INTRODUCCIÓN - lesión cerebral traumática (TBI) es común y
Anuncio
INTRODUCCIÓN - lesión cerebral traumática (TBI) es común y, aunque es generalmente benigno, tiene un riesgo de secuelas graves a corto y largo plazo. Como resultado de ello, es uno de los más importantes problemas de salud pública. Consideraciones importantes en la gestión de la LCT leve incluyen [1]: * Identificación de inmediato las situaciones de emergencia neurológica * Identificación de individuos de alto riesgo para el síndrome del segundo impacto * Reconocimiento y gestión de las secuelas neurológicas * Prevención de lesiones cerebrales crónicas y acumulativo Una visión general de la presentación clínica, evaluación y gestión de la LCT leve en adultos se presenta aquí. La lesión cerebral traumática en niños se tratan por separado. (Ver "lesiones leves de la cabeza en los bebés y los niños" y "enfoque inicial al traumatismo craneoencefálico grave en los niños".) DEFINICIONES - lesión cerebral traumática (TBI) se presenta con lesiones en la cabeza debido a un contacto y / o la aceleración / desaceleración de las fuerzas. Generalmente se define como leve por una Escala de Coma de Glasgow (GCS) Promedio de 13 a 15, medido en aproximadamente 30 minutos después de la lesión (cuadro 1). Algunos recomiendan clasificar a los pacientes con una puntuación de 13, como lesión en la cabeza moderada (score de 9 a 12), ya que parecen más similares en relación con el pronóstico y la incidencia de anomalías intracraneales [2-5]. La conmoción término se utiliza a menudo en la literatura médica como un sinónimo de traumatismo cerebral leve, pero es probable que se describe un subconjunto de la lesión cerebral leve. El Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología se define como una conmoción cerebral inducida por trauma alteración en el estado mental que puede o no puede implicar la pérdida de la conciencia [1]. Una conferencia internacional sobre la concusión multidisciplinario convocado en 2004 y reafirmó la siguiente definición [6]: "Conmoción cerebral se define como un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. Varias características en común que incorporen clínicos, patológicos y lesiones biomecánicas construcciones que pueden ser utilizados en la definición de la naturaleza de una lesión en la cabeza conmoción son las siguientes: * Conmoción cerebral puede ser causada por un golpe directo a la cabeza, cara, el cuello o en otras partes del cuerpo con una "fuerza impulsora" de transmisión a la cabeza. * Concusión típicamente resulta en el rápido inicio de la corta duración deterioro de la función neurológica que se resuelve espontáneamente. * Conmoción cerebral puede resultar en cambios neuropatológicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida una alteración funcional en lugar de la lesión estructural. * Los resultados de Concusión en una serie gradual de los síndromes clínicos que pueden o no implicar la pérdida de la conciencia. Resolución de los síntomas clínicos y cognitivos generalmente sigue un curso secuencial. * Conmoción cerebral se asocia típicamente con macroscópicamente normal de estudios de neuroimagen estructural ". Es importante destacar que la alteración en las características del estado mental de la conmoción cerebral puede ocurrir sin la pérdida de la conciencia. De hecho, la mayoría de las conmociones cerebrales en el deporte ocurren sin pérdida de conciencia y son a menudo no reconocido [7]. Epidemiología - Hay aproximadamente 1,4 millones de incidentes de la lesión cerebral traumática (TBI) en los Estados Unidos cada año [8]. La mayoría, 75 a 95 por ciento, son leves [9,10]. La incidencia anual de traumatismo craneoencefálico leve por 100.000 habitantes se ha estimado en 131 para el Condado de San Diego, California [11], 149 para el Condado de Olmsted, Minnesota [12] y 511 de Auckland, Nueva Zelanda [13]. Sin embargo, la incidencia del traumatismo craneoencefálico leve puede ser tan alto como 640 personas por cada 100.000 habitantes, en muchos casos no se denuncian [14]. Para un país industrializado como los Estados Unidos, las estimaciones de las causas respecto de la LCT son los siguientes: accidentes automovilísticos (45 por ciento), caídas (30 por ciento), accidentes de trabajo (10 por ciento), los accidentes de recreo (10 por ciento), y asaltos (5 por ciento) [15]. En los ancianos, las caídas son la causa más probable, y los accidentes de tráfico son más comunes en los jóvenes. LCT leve se produce también en los deportes de contacto, el fútbol americano, hockey sobre hielo, fútbol, boxeo, y el rugby tienen una incidencia especialmente alta. En el fútbol, se estima que 10 por ciento de la universidad de EE.UU. y 20 por ciento de los jugadores de las escuelas de alta EE.UU. sufren lesiones cerebrales cada temporada [16,17]. LCT leve también es una lesión común entre los soldados que han participado en el combate. En una encuesta de 2525 soldados de infantería del Ejército realizaron tres o cuatro meses después de su regreso de un despliegue de año en Irak, el 5 por ciento informó de lesiones con pérdida de conciencia y el 10 por ciento de los daños reportados, con alteración de la conciencia [18]. Los mecanismos de la lesión (en orden de frecuencia) incluyen explosiones o explosiones, caídas, accidentes de vehículos de motor, y fragmento de metralla, y heridas de bala. Los varones son la cabeza con más frecuencia con lesiones, con una relación de 2,0:1 y 2,8:1 entre [10]. Cerca de la mitad de todos los pacientes con TCE leves son entre las edades de 15 y 34. Los pacientes con riesgo moderado son los menores de 5 años y los mayores de 60 años [10]. Bajo nivel socioeconómico es también un factor de riesgo de lesión en la cabeza. FISIOPATOLOGÍA - traumatismo craneoencefálico leve puede producir contusiones corticales debido al golpe y contragolpe lesiones [19]. Si bien la ruptura axonal de las fuerzas de cizallamiento y tracción puede ocurrir en el momento de la lesión grave en la cabeza, los grados más leves de daño axonal se postulan para desempeñar un papel en la lesión cerebral traumática (LCT). Perturbaciones en la organización neurofilamento axonal altera el transporte axonal que conduce a la inflamación axonal, la degeneración walleriana, y la sección transversal [20]. La liberación de neurotransmisores excitatorios acetilcolina, el glutamato y el aspartato y la generación de radicales libres pueden contribuir a la lesión secundaria [21]. Uno de ellos, algo controvertido, la teoría sobre la explosión trauma es que la transferencia de energía cinética a través del sistema vascular del cerebro puede conducir a la LCT en la ausencia de una lesión en la cabeza directo [22]. De que estos procesos ocurren en una LCT leve es apoyada por los resultados en modelos animales de lesión cerebral [20,23]. La evidencia de lesión axonal microscópico, los bulbos de retracción axonal y agrupaciones de la microglia, también se han descrito en el examen patológico de los pacientes con lesión en la cabeza menor de edad que murió a causa de otras lesiones [24,25]. Tensor de difusión de estudios de resonancia magnética del cuerpo calloso en los pacientes con TCE leves muestran una mayor anisotropía fraccional y la disminución de la difusividad sugestivos de edema citotóxico [26]. Otros estudios de neuroimagen han mostrado que los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve puede tener áreas más frecuentes y más extensas de la anormalidad, medida por SPECT, PET y resonancia magnética funcional que puede ser visto en la TC, el apoyo a un papel para difundir estructural y / o los trastornos fisiológicos en LCT leve [27-32]. CLÍNICA - los síntomas de conmoción cerebral son la confusión y amnesia, a menudo sin precedentes pérdida de la conciencia [1]. Estos pueden ser evidentes inmediatamente después de la lesión en la cabeza, o pueden aparecer unos minutos más tarde [33]. La amnesia casi siempre implica la pérdida de la memoria para el evento traumático, pero con frecuencia incluye la pérdida de recordar a los acontecimientos inmediatamente antes y después del trauma en la cabeza. Un atleta con la amnesia puede ser incapaz de recordar los detalles sobre las obras recientes en el juego o los detalles de la actualidad bien conocido en las noticias. La amnesia también puede ser evidenciado por el paciente en varias ocasiones de hacer una pregunta que ya ha sido contestada. Los detalles relativos a la presencia y la duración de la pérdida de la conciencia, confusión, amnesia y se consideran potencialmente importantes para entender la gravedad de la lesión y el riesgo de complicaciones posteriores. Síndrome del segundo impacto (ver 'más abajo.) Otros signos y síntomas de una conmoción cerebral puede seguir inmediatamente el trauma en la cabeza o evolucionar gradualmente durante varios minutos hasta horas. Los primeros síntomas de conmoción cerebral (en cuestión de minutos a horas) incluyen dolor de cabeza, mareo, vértigo o desequilibrio, falta de conciencia de los alrededores, y las náuseas y vómitos [33]. Durante las próximas horas y días, los pacientes también se quejan del estado de ánimo y los trastornos cognitivos, la sensibilidad a la luz y el ruido, y los trastornos del sueño [34]. Los signos observados en una persona con una conmoción cerebral pueden incluir los siguientes [33]: * Mirada perdida (confundido la expresión facial) * Expresión verbal Tardías (más lento para responder preguntas o seguir las instrucciones) * Incapacidad para concentrar la atención (se distrae fácilmente y es incapaz de seguir adelante con las actividades normales) * Desorientación (caminar en la dirección equivocada, sin saber la hora, fecha, lugar) * Arrastrada o habla incoherente (toma de declaraciones inconexas o incomprensibles) * Falta de coordinación bruto observables (tropezando, incapacidad para caminar en tándem / línea recta) * La emotividad fuera de proporción con las circunstancias (que figura angustiada, llorando sin razón aparente) * Déficit de la memoria (expuesto por el paciente en varias ocasiones la misma pregunta que ya ha sido contestada o la incapacidad para memorizar y volver tres de tres palabras y tres de tres objetos durante cinco minutos) * La duración de la pérdida de la conciencia (coma, falta de respuesta a los estímulos) En ocasiones, los déficit neurológicos transitorios asociados corticales, como la amnesia global o ceguera cortical, puede ocurrir. Estos déficit se piensa que son secundarias a la hiperreactividad vascular y puede ser inducida por el trauma, los fenómenos de la migraña equivalente [35-37]. Convulsiones - Early post-traumático son las convulsiones que ocurren dentro de la primera semana después de la lesión craneal. Estas crisis se consideran incidentes agudos sintomáticos y la epilepsia. Post-traumático convulsiones ocurren en menos del 5 por ciento de intensidad leve o moderada lesión traumática del cerebro (TBI), y son más comunes con TBI más graves, especialmente si se complica por un hematoma intracraneal [38,39]. Alrededor de la mitad ocurren en las primeras 24 horas de la lesión; cuarto lugar dentro de la primera hora [39,40]. Cuanto antes se inicia una crisis, más probable será generalizado en el inicio, después de la primera hora más de la mitad son parciales simples (motor puro) o convulsiones focales con generalización secundaria [38,39]. Las convulsiones parciales complejas son raras en este contexto. Las primeras ocupaciones de aumentar el riesgo de epilepsia postraumática por cuadruplicado, a más de 25 por ciento [39]. Aunque los anticonvulsivantes pueden ser utilizados en el tratamiento de crisis convulsivas tempranas, que no son útiles en la prevención de la epilepsia postraumática. (Véase "Post-traumático convulsiones y epilepsia".) Una conmoción cerebral complicada - Con complicaciones, LCT leve, limitada lesión axonal estructurales puede estar presente, pero no evidente en el diagnóstico por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI). Sin embargo, LCT leve puede complicarse por la coexistencia de contusiones corticales y el desarrollo de hemorragia intracraneal. Contusiones cerebrales son las áreas de hematomas con isquemia localizada asociados, edema y efecto de masa [41]. Son el resultado directo de las fuerzas de contacto externo o desde el cerebro que se golpeó contra intracraneal superficies con aceleración / desaceleración trauma. Los signos de contusiones corticales variar en función de su número, tamaño y ubicación dentro del cerebro, pero son signos de focalidad neurológica, así como la confusión y la alteración de la conciencia. Contusiones cerebrales pueden retrasar la recuperación de una conmoción cerebral. Deterioro neurológico después de la LCT leve es altamente sugestiva de un hematoma intracraneal en evolución, que puede ser intracerebral o sub-o epidural y generalmente es secundaria a un desgarro en una vena o la arteria intracraneal [42]. Los signos incluyen empeoramiento de la cefalea, síntomas neurológicos focales, confusión y somnolencia, que puede progresar a la pérdida de la conciencia o incluso la muerte. Hemorragia subdural se produce cuando los resultados de trauma en el desgarro de las venas puente o la duramadre. La presentación puede ser aguda, subaguda o crónica. Epidural o hemorragia intracerebral suele arterial en origen y tiene una enfermedad aguda, de presentación brusca, lo que podría ser retrasado por minutos a horas de la lesión original. Se estima que antes de que el deterioro neurológico, de 20 a 50 por ciento de las personas con hemorragia epidural tienen un "intervalo lúcido" tras una breve pérdida de consciencia o período de confusión. En el contexto de la hemorragia secundaria de fondo con el deterioro en la GCS, la LCT sería reclasificada como moderados o severos. Además de la conmoción cerebral, traumatismo craneal puede dar lugar a lesiones en otras partes de la cabeza o cuello, incluyendo cráneo o fracturas de los huesos faciales, la columna o lesiones de la médula espinal, lesiones en los ojos, y daño a los vasos sanguíneos principales en el cuello. Una fractura de cráneo puede ir acompañada de hallazgos patológicos subyacentes, incluidas las contusiones cerebrales, desgarros de la duramadre, y el trauma vascular [43]. EVALUACIÓN Y GESTIÓN DE GRAVE - Los pacientes que han tenido una conmoción cerebral o lesión cerebral traumática (LCT) debería ser evaluado médicamente. La evaluación aguda de una persona incluye una evaluación neurológica y las pruebas del estado mental [6]. La inconsciencia prolongada, la persistencia de las alteraciones del estado mental, o anormalidades en el examen neurológico requieren de neuroimagen y la consulta de neurocirugía de urgencia [1]. La evaluación cognitiva - LCT leve y conmoción cerebral puede ser reconocida tanto por los heridos y no médico de observadores capacitados, en particular si no hay pérdida de conciencia. Las preguntas simples de la orientación tienen una sensibilidad adecuada para detectar después de una LCT leve lesión en la cabeza [44]. Algunas encuestas han encontrado que más del 80 por ciento de las personas con una conmoción cerebral el pasado no lo reconocieron como tal [45,46]. Evaluación estandarizada de Concusión - La evaluación estandarizada de Conmoción (SAC) fue desarrollado como una herramienta estandarizada para la evaluación del margen de los atletas que sufren una lesión en la cabeza [1,44]. El SAC incluye medidas de orientación, memoria inmediata, la concentración, retraso recordar, el examen neurológico, y las maniobras de esfuerzo (tabla 2). Los pacientes con conmoción cerebral tienen puntuaciones significativamente más bajos que los que no [44]. El SAC se ha evaluado en dos cohortes prospectivas de los jugadores de fútbol: * Una investigación del SAC administra la universidad a 1313 hombres y atletas de secundaria antes de la temporada de competición, entonces reanalizada 68 atletas no lesionada 60 a 120 días más tarde, y comparó la diferencia de puntaje con la diferencia obtenida por repetir las pruebas 50 atletas heridos inmediatamente después de conmoción cerebral [47 ]. Un descenso de 1 punto en el SAC a nuevas pruebas clasificadas lesionado y no lesionado atletas con una sensibilidad y especificidad de 94 y 76 por ciento, respectivamente. * En un National Collegiate Athletic Association (NCAA) estudio patrocinado, 1631 jugadores fueron estudiados en tres temporadas [48]. Los 79 jugadores con conmoción cerebral había una disminución en la puntuación de SAC de 2,94 puntos menos que los no-con traumatismo craneal compañeros de equipo también examinó de forma aguda. En los exámenes de serie, la función cognitiva, medida por el SAC volvió a los niveles de referencia dentro de siete días. El SAC puede ser utilizado como una herramienta para la evaluación de pacientes con sospecha de conmoción cerebral, pero no debe utilizarse de forma aislada para determinar la disposición de los atletas para volver a jugar. Volver (Ver 'jugar' a continuación.) Otras medidas - Otras medidas estandarizadas para evaluar la amnesia post-traumática y otros déficits cognitivos asociados con TCE leves incluyen el puesto de Westmead escala amnesia traumática (WPTAS) y la orientación de Galveston y prueba de amnesia, pero estos no han sido validados [49, 50]. Dos estudios han demostrado que una versión revisada de la WPTAS es simple de realizar, en menos de un minuto en el servicio de urgencias, y se correlaciona con los resultados en las pruebas neuropsicológicas más detallado [49,51]. Esta versión de la WPTAS consta de las preguntas siguientes tareas: * ¿Cuál es tu nombre? * ¿Cuál es el nombre de este lugar? * ¿Por qué estás aquí? * ¿En qué mes estamos? * ¿En qué año estamos? * ¿En qué ciudad / barrio se encuentra usted? * ¿Qué edad tienes? * ¿Cuál es su fecha de nacimiento? * ¿A qué hora es? (mañana, tarde, noche) * Tres fotos se presentan para su recuerdo posterior Cualquier respuesta es incorrecta, se considera una prueba positiva para el deterioro cognitivo después de un traumatismo craneal. Neuroimagen - Mientras que la neuroimagen es normal en pacientes con traumatismo cerebral o una conmoción cerebral leve, existe una incidencia de anomalías definidas, algunas de las cuales son clínicamente importantes, aunque indica una intervención neuroquirúrgica. Una revisión sistemática de la literatura estima una prevalencia de TC anomalías del 5 por ciento entre los pacientes que acuden a un hospital con un GCS por ciento = 15 y 30 para los que presentan un GCS = 13 [52]. La incidencia de anomalías que conducen a una intervención neuroquirúrgica es de aproximadamente 1 por ciento. Comparado con la TC, la RM es más sensible al mostrar pequeñas áreas de contusión o hemorragia petequial, lesión axonal, y los pequeños hematomas extra-axiales [28,53,54]. En la serie de casos de pacientes con traumatismo cerebral leve, anomalías en la RM fueron reportados en el 30 por ciento de los casos con una CT normal [28,55]. La mayoría de estas anomalías adicionales fueron las lesiones "compatibles con lesión axonal." Estos hallazgos no son específicos, puede estar relacionado con TBI, y no tienen una correlación significativa con la gravedad de TBI o resultado. Estos datos indican que la TC cerebral es la prueba de elección para la evaluación de urgencias. Si bien la RM es más sensible, de mayor importancia clínica y de todas las anomalías de neurocirugía son visibles en la TC [56]. La RM puede tener un papel más importante en la evaluación de pacientes con secuelas post-traumáticas persistentes. (Véase: "Secuelas" a continuación.) Hay pruebas de que los pacientes con TCE leves pueden ser seleccionados para tomografía computarizada basada en criterios clínicos. Dos de esos criterios se han desarrollado y validado de forma prospectiva. La norma canadiense TC de la cabeza requiere una TC de la cabeza para los pacientes con traumatismo cerebral leve y alguno de los siguientes: * GCS <15 dos horas después de la lesión * Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimido * Cualquier signo de fractura de base de cráneo: hemotímpano, ojos de mapache (intraorbitaria hematomas), signo de Battle (equimosis retroauricular), o pérdida de líquido cefalorraquídeo, oto-o rinorrea * Dos o más episodios de vómitos * 65 años de edad o más * Amnesia antes del impacto de 30 o más minutos * El mecanismo de peligrosas (peatón golpeado por los automóviles, los ocupantes expulsados de vehículo de motor, caída de ≥ 3 pies o ≥ 5 escaleras) Los pacientes con déficit neurológico, convulsiones, presencia de diátesis hemorrágica, o el uso con anticoagulantes orales, se excluyeron de la población en la que estos criterios fueron desarrollados y probados. La presencia de cualquiera de ellos es también una indicación de TC de la cabeza. Los criterios de Nueva Orleans se aplican a pacientes con GCS de 15 y requieren TC si hay dolor de cabeza, vómitos, edad> 60 años, intoxicación por drogas o alcohol, amnesia anterógrada persistente, o trauma visible por encima de la clavícula. Dos estudios han validado y comparó estos criterios dentro de las poblaciones de un mismo paciente: * En un departamento de emergencia basado en el estudio de 2707 pacientes con TCE leve (GCS 13 a 15), ambos criterios se alta sensibilidad (100 por ciento) para la detección de neurocirugía y alteraciones clínicamente importantes lesiones cerebrales [57]. La norma canadiense TC de la cabeza fue significativamente más específica que resulta en menores tasas de CT (52,1 frente a 88,0 por ciento). * Otro estudio realizado en 3181 pacientes con TCE leves presentar a los hospitales universitarios neerlandesa también ha demostrado una sensibilidad del 100 por ciento para la detección de anomalías de neurocirugía [58]. En este estudio, la sensibilidad de cualquier anormalidad intracraneal (incluidos los resultados no se consideran clínicamente importantes en el estudio anterior) fue mayor con los criterios de Nueva Orleans (99,4 frente a 87,2 por ciento), y la especificidad fue mayor con el Estado canadiense TC de la cabeza (39,7 frente a 3,0 por ciento). La menor especificidad asociados con los criterios de Nueva Orleáns es probable que en gran parte debido a la inclusión de los pacientes intoxicados. El Colegio Americano de Médicos de Emergencia ha aprobado la indicación de los criterios de Nueva Orleans de neuroimagen [59]. Un enfoque conservador de la selección de personas para la neuroimagen basada en estos criterios se presenta (algoritmo 1). Los factores de riesgo señalados por estos criterios para predecir clínicamente importantes CT scan anomalías también se aplican a pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico leve, sin conmoción (sin pérdida de conciencia o la amnesia post-traumática) [60]. Mientras que la odds ratio para los factores de riesgo individuales son similares, la incidencia global de CT scans anormal es menor en este grupo, y de la sensibilidad y la especificidad de estos criterios de neuroimagen en este grupo de pacientes no se han evaluado de forma prospectiva. Además de la utilidad de diagnóstico, la TC es útil para el pronóstico y para determinar el destino del paciente. Pacientes neurológicamente normal, con un TC normal están en bajo riesgo de deterioro neurológico posterior [2,61,62]. En un estudio, por ejemplo, ninguno de los 542 pacientes ingresados en el hospital con una "lesión leve" la cabeza y una exploración normal TC inicial mostró un deterioro posterior, y ninguno requirió cirugía [2]. La observación y la disposición - de observación se recomienda por lo menos 24 horas después de un traumatismo cerebral leve a causa del riesgo de complicaciones intracraneales [61,63]. El ingreso hospitalario se recomienda para pacientes con riesgo de complicaciones inmediatas de la lesión en la cabeza [2,43,64]. Estas incluyen pacientes con: * GCS <15 * Anormal TC: hemorragia intracraneal, edema cerebral, * Convulsiones * Sangrado anormal de los parámetros de diátesis hemorrágica subyacente o la anticoagulación oral Si bien el servicio de neurocirugía del hospital disponibles en la admisión puede ser preferible, puede no ser necesarias, en particular si el TC es normal. Las decisiones relativas a la transferencia a un hospital con servicio de neurocirugía debe ser individualizado. La mayoría de los pacientes con un CT scan anormal debe tener un estudio de seguimiento dentro de las 24 horas, independientemente de los cambios clínicos [65]. La admisión también debe ser considerado responsable si no se encuentra disponible en el hogar para vigilar al paciente para la progresión de los síntomas. En estos pacientes, una TC normal puede obviar la necesidad de ingreso y se debe considerar específicamente para este propósito, aunque no se indique lo contrario, según los criterios discutidos anteriormente. En un estudio, 575 pacientes con GCS = 15 fueron aleatorizados a CT scan inmediata versus en la observación de un hospital. Similares resultados clínicos se observaron en los dos grupos de la tomografía axial computerizada es la estrategia más costo-efectiva [62,66]. Ningún paciente con una tomografía inmediata exploración normal, las complicaciones neurológicas después sufrió. La observación de pacientes ambulatorios se podrá permitir que el paciente cuyo estado neurológico es muy poco probable que se deterioran. Hay pruebas sustanciales de que los pacientes con un examen GCS = 15, normal y la TC de la cabeza, y sin predisposición a la hemorragia no sufren un deterioro neurológico posterior [59,61,63,67]. El observador debe ser explícita y comprensible dado instrucciones sobre el control de los pacientes y cómo y cuándo buscar ayuda médica [63]. El paciente debe ser despertado de su sueño cada dos horas para la primera noche y debe evitar la actividad vigorosa durante al menos 24 horas. Las siguientes señales de advertencia que el cuidador debe llevar a buscar ayuda médica inmediata: * Incapacidad para despertar al paciente * Dolor de cabeza severo o que empeora * Somnolencia o confusión * Inquietud, falta de equilibrio o convulsiones * Dificultades con la visión * Cuello, vómitos, fiebre, rigidez o * La incontinencia urinaria o intestinal * Debilidad o entumecimiento de que impliquen en cualquier parte del cuerpo Estos signos pueden indicar que la hemorragia intracraneal o la evolución de edema cerebral asociado con contusiones en el cerebro que está ocurriendo. Si la condición del paciente se deteriora durante la observación, un examen neurológico completo debe ser realizado, y el cerebro de inmediato la TC se debe realizar una vez que la condición del paciente se ha estabilizado [61]. Consulta con subespecialistas caso se debe obtener si un TAC cerebral repetir análisis indica nuevos hallazgos patológicos intracraneales. Un enfoque conservador para el enfoque inicial para la evaluación y la disposición de los pacientes con TCE leves se presenta (algoritmo 1) [9,52]. SECUELAS - El pronóstico de recuperación completa es bueno de una conmoción cerebral gestión adecuada [68,69]. Sin embargo, hay una variedad de corto y secuelas a largo plazo que tienen implicaciones importantes. En segundo lugar síndrome de impacto - difuso edema cerebral es una complicación rara pero generalmente mortales de traumatismo craneoencefálico leve [70,71]. La causa es la hipótesis de que la autorregulación cerebral con trastornos cerebrovasculares causan la congestión y edema cerebral maligno con la presión intracraneal [33,72]. El término "síndrome del segundo impacto" se utiliza cuando el edema cerebral difuso se produce después de una conmoción cerebral en segundo lugar, mientras que un atleta es aún sintomático de una conmoción cerebral anterior [73-75]. El síndrome del segundo impacto es una complicación poco frecuente y algo controvertido [76,77]. Una revisión de 1998 de los 17 casos publicados hasta la fecha reveló que en 12 de estos casos, no había documentación insuficiente de un segundo impacto y / o patología cerebral de tal manera que el diagnóstico de síndrome del segundo impacto parecía cuestionable [76]. Por otra parte, no está claro por qué esto no es una ocurrencia más frecuente en los boxeadores que parece un riesgo muy alto para las conmociones cerebrales repetidas en un período de tiempo corto. Volver a jugar - A pesar de esta incertidumbre, la sugerencia de que un segundo impacto puede ser un factor de riesgo para esta complicación grave, ha llevado al desarrollo de una serie de pautas que la gravedad de conmoción dirección y volver a jugar para los atletas [74]. Tres de las directrices más comúnmente utilizados son los siguientes: * Las directrices Cantú fueron desarrollados para proporcionar una orientación básica para la gestión en materia de concusión (Tabla 3) [34,78]. Estas directrices se basan en la experiencia de Cantú como un neurocirujano y una revisión de la literatura sobre el traumatismo craneoencefálico leve. * Las Directrices de Colorado fueron publicados por la Sociedad Médica de Colorado después de la muerte de un jugador de fútbol (Tabla 4) [79]. * Las Directrices de Colorado fueron modificados por un panel de expertos en múltiples especialidades reunidos por la Academia Americana de Neurología (AAN) (tabla 5) [1]. Cada uno de estos grados de las directrices de la gravedad de la lesión de acuerdo con medidas que incluyen la presencia y la duración de pérdida de la conciencia y amnesia post-traumática. Todas las directrices de acuerdo en que los atletas sospechosos de haber una conmoción cerebral debe ser removido de la participación deportiva de inmediato, que los atletas no deben volver a jugar mientras que los signos o síntomas de conmoción cerebral están presentes, y que los atletas que tienen pérdida de la conciencia, los síntomas duran más de una conmoción cerebral de 15 minutos, o que tienen amnesia post-traumática, no se debe permitir a reanudar la participación en deportes asintomática hasta por lo menos una semana. Un servicio de evaluación de emergencia está indicada para cualquier atleta que sufre la pérdida de la conciencia [1,79]. Ninguna de las orientaciones se basan en sólidos datos científicos, y ninguna ha sido validada de forma prospectiva. Ellos no permiten la variabilidad individual en la presentación de los síntomas, ni de los diferentes vulnerabilidades a las lesiones en las diferentes edades. Las pautas difieren con respecto a la gestión de una conmoción cerebral de segundo o tercero del mismo grado que en un atleta. Como ejemplos, las directrices recomiendan Cantú concluido para la temporada después de una concusión tercio de todos los grados, mientras que el AAN permite volver al juego después de un intervalo de tres y cincuenta y nueve minutos a la semana (dependiendo de la calidad de la conmoción cerebral) [1,34]. No hay recomendaciones se ofrecen en volver a jugar para los atletas que han sufrido conmociones cerebrales en serie de varios grados. Una Declaración de Consenso sobre la concusión en el deporte, escrito por un multi-disciplinaria, propone un grupo internacional de seis días se graduó volver a jugar protocolo en el que el atleta hace un aumento gradual en la actividad funcional, se evalúa a los síntomas, y se le permite pasar a la siguiente etapa cada día sucesivos si asintomáticos (cuadro 6) [80]. Aunque estas directrices sugieren además que un regreso más rápido al juego puede ser posible que los atletas adultos asintomáticos, sugieren que un enfoque más conservador debe seguirse para adolescentes y niños. (Ver "lesiones leves de la cabeza en los bebés y los niños", sección "volver a jugar.) Como ocurre con las otras directrices publicadas en volver a jugar, se basan en la opinión de consenso y no el bien validados los estudios. Otras consideraciones importantes son el hecho de que el regreso prematuro a jugar por un atleta lugares sintomático que el atleta en mayor riesgo de conmoción cerebral y lesiones cerebrales posteriores acumulativo [7,33,81]. Deterioro neuropsicológico (Véase «en cascada» a continuación.) En un estudio prospectivo de cohorte de 2.905 jugadores de fútbol americano, 1 de cada 15 jugadores con conmoción cerebral había contusiones adicionales en la misma temporada, la mayoría se producen 7 a 10 días después de la primera conmoción cerebral [82]. Con cada conmoción cerebral, el riesgo de conmociones futuras aumentado. Las personas con tres conmociones cerebrales tenían tres veces más riesgo de conmoción cerebral futuro, en comparación con aquellos sin conmoción cerebral. Síndrome posconmoción - Post Conmoción síntomas puede ser consecuencia de una lesión cerebral o de un traumatismo de cabeza y participación de las estructuras del cuello [69]. Estos incluyen dolor de cabeza, mareos, síntomas neuropsiquiátricos, y el deterioro cognitivo [83]. Estas se desarrollan típicamente en los primeros días después de lesión cerebral traumática (TBI) y generalmente se resuelven en pocas semanas a algunos meses. (Véase el "síndrome de Post Conmoción".) Los dolores de cabeza post-traumático - dolores de cabeza ocurren en 25 a 78 de los pacientes después de una LCT leve [84-86]. Según la International Headache Society (IHS) los criterios, el inicio de la cefalea post-traumática debe ser el plazo de siete días después de la lesión [87]. El inicio de siete días es arbitraria, algunos sugieren que tres meses es un tiempo de latencia más razonable para el inicio que lo hace siete días [88]. Los dolores de cabeza puede representar un daño específico a la cabeza o el cuello, puede ser de carácter no específico, y puede tener un patrón de síntomas indistinguibles de otros síndromes de dolor de cabeza no traumáticas, como la migraña y la cefalea tensional. (Véase el "síndrome de Post Conmoción", la sección sobre "Los dolores de cabeza".) La epilepsia postraumática - LCT leve se asocia con un incremento del doble en el riesgo de epilepsia durante los primeros cinco años después de la lesión [89]. Epilepsia, convulsiones que ocurren dentro de la primera semana de la lesión son eventos agudos sintomático y no son considerados. La mitad de las incautaciones de conformidad con la epilepsia postraumática se producirá en el primer año, el 80 por ciento se producirá dentro de dos años. El tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes no impide que la epilepsia postraumática y no es recomendable. (Véase "Posttraumático convulsiones y epilepsia".) Post-traumático vértigo - La incidencia de vértigo post-traumático no ha sido bien caracterizada en estudios prospectivos. Lesión en la cabeza puede llevar al vértigo por una variedad de mecanismos [90,91]: * La lesión directa a la cóclea y / o estructuras vestibulares ocurre generalmente en la fijación de las fracturas transversales del hueso temporal. Hemotímpano y la pérdida neurosensorial ocurren a menudo. Los síntomas son máximos en el inicio y mejorar progresivamente en la mayoría de los pacientes durante las últimas semanas y meses, debido a los sistemas CNS indemnización. * Concusión laberíntica se puede producir de una lesión contuso en el laberinto membranoso en contra de la cápsula ótica.
