Servei de Serveis Socials Targeta de permissibilitat d’aparcament per a persones amb disminució Tarjeta de permisividad de aparcamiento para personas con disminución QÜESTIONARI PER A MODALITAT NO CONDUCTOR CUESTIONARIO PARA MODALIDAD NO CONDUCTOR Modalitat: no conductor Motiu pel qual es demana la targeta / Motivo por el cual se pide la tarjeta: per a desplaçaments a l’escola o a centres formatius por desplazamientos al colegio o a centros formativos per a desplaçaments al lloc de treball por desplazamientos al lugar de trabajo per a desplaçaments a activitats d’oci, esport, etc. Por desplazamientos a actividades de ocio, deporte, etc. per a desplaçaments a tallers, centres de dia o d’altres centres d’atenció per a desplaçaments a revisions mèdiques, rehabilitació, ... por desplazamientos a talleres, centros de día o a otros centros de atención por desplazamientos a revisiones médicas, rehabilitación, ... altres/otros Freqüència dels desplaçaments / Frecuencia de los desplazamientos: cada dia cada setmana cada quinze dies cada mes esporàdicament Horaris habituals dels desplaçaments / Horarios habituales de los desplazamientos: matí dies laborables tarda dies festius nit El/la sotasignat/ada es compromet a utilitzar la targeta d’aparcament per als motius indicats abans i a fer-ne un ús adequat. El/la abajo firmante se compromete a utilizar la tarjeta de aparcamiento para los motivos antes indicados y ha hacer un uso adecuado. Nom i cognoms del titular / Nombre y apellidos del titular Data/Fecha __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signatura/Firma DNI