guía de atención médica de otitis media aguda

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
Código: GBE.19
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE OTITIS
MEDIA AGUDA
Revisó
Jefe DBU/ Jefe SSISDP
Aprobó
Rector
Versión: 02
Página 1 de 8
Fecha de aprobación
Febrero 27 de 2008
Resolución N° 294
1. OBJETIVO
El objetivo de la presente guía es asistir a los médicos de atención primaria de Bienestar Universitario
en la toma de decisiones sobre el manejo inicial de la otitis en el adulto. Estos criterios técnicos y
recomendaciones también tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia
actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la
atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
2. ALCANCE
La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo
completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su
matrícula.
3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
OTITIS MEDIA AGUDA: Inflamación del oído medio de manera rápida y usualmente con síntomas
locales (siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del oído afectado) y los signos
sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de
síntomas del tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
OTITIS MEDIA AGUDA PERSISTENTE: Si hay recaída antes de 7 días de concluido el
tratamiento, sería el mismo episodio.
OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE: Cuando se presentan 3 episodios o más de OMA en los
últimos 6 meses o 4 en 12 meses.
OTITIS MEDIA EXUDATIVA: La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación del
oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de inflamación aguda.
La OME es generalmente asintomática y el dolor de oído es poco frecuente.
4. CONTENIDO DE LA GUÍA
4.1 INDICACIONES
Comunidad Estudiantil.
4.2 ETIOLOGÍA
Los gérmenes más comúnmente asociados a esta patología son el Streptococcus pneumoniae el agente
más frecuente (± el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes, la
Moraxella catarrhalis y virus como rinovirus y adenovirus.
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La OMA usualmente es ocasionada por la obstrucción de la trompa de Eustaquio causada por una
infección del tracto respiratorio superior, provocando aumento de la permeabilidad vascular y
extravasación de líquido seroso. A medida que evoluciona, la permeabilidad capilar se hace más severa,
convirtiendo el líquido seroso en un exudado y produciendo un aumento de la presión hidrostática que
conlleva a una perforación de la membrana timpánica.
4.3 FACTORES DE RIESGO
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Alergias.
Inmunosupresión.
Fumador pasivo.
Posición prono al dormir.
Tumores nasofaríngeos
Barotrauma
Pacientes que hayan recibido radioterapia de faringe.
4.4 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas más comunes de la otitis media son otalgia, eritema timpanico (membrana
timpánica opaca abombada, enrojecida o perforada) y otorrea, malestar general (taquicardia, fiebre y
diaforesis), hipoacusia (sensación de oído lleno o tapado) que en la población infantil puede pasar
inadvertida, cefalea, otorrea, anorexia y vomito. Normalmente alcanza una duración de 2 semanas o
menos.
Se han identificado 4 fases clínicas:
• Fase hiperémica: Enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa.
• Fase de transudado: Se aprecia burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio, con limitación de
la movilidad de la membrana timpánica.
• Fase de exudado: Abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura
radiada.
• Fase de supuración: Otorrea purulenta que sale a través de una perforación de la membrana
timpánica.
4.5 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece en la mayoría de la ocasiones por medio del cuadro clínico, examen físico y
la visualización del oído mediante un otoscopio.
4.5.1 Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio y de esta manera la otoscopia y los
síntomas deben ser congruentes con la presencia de fluido y asociados con signos sistémicos. Estos
síntomas incluyen dolor de oído, prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden
presentar historia de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal puede ser el síntoma más
importante.
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La apariencia típica de la OMA incluye el abultamiento de la membrana timpánica con pérdida de la
estructura normal, cambio de color (típicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad.
4.5.2 Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME)
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:

Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento, ámbar o azul;
opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de la movilidad).

Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con diferente coloración
(amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de burbujas de aire o un nivel aire-líquido e
incluso una membrana llena o abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminución de
la movilidad.
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición en conjunto con un pobre control
del equilibrio o “torpeza”, los cuales pueden ser también relevantes.
Esta pérdida de audición es mucho más fácil de ser identificada en Adultos.
Diagnóstico de Diferencial de Otitis Media
OMA
OME
Otalgia
Fiebre
Irritabilidad
Presente
Ausente
Exudado
Membrana
opaca
Presente
Presente
Presente
Probable
Membrana
llena
Disminución
de la
movilidad
Probable
Presente
Usualmente
Presente
ausente
4.6 COMPLICACIONES
4.6.1 Óticas
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Perforación de la membrana timpánica.
Otitis media supurativa crónica.
hipoacusia neurosensorial o conductiva.
Mastoiditis.
Parálisis del nervio facial.
Colesteatoma.
Absceso de Bezold.
Retraso del desarrollo intelectual y problemas de aprendizaje.
4.6.2 Extraóticas
a)
b)
c)
d)
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
Osteomielitis craneofacial.
Trombosis del seno lateral.
Pérdida
auditiva
Presente
Usualmente
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4.7 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La otoscopia neumática convencional sigue siendo el método diagnóstico de elección. Esta efectúa
presión positiva y negativa al tímpano, siendo un método bastante útil, ya que se comprueba la escasa
movilidad de la membrana ante la presencia de líquido o pus. Es aconsejable un otoscopio de luz
halógena, con baterías nuevas, así como un conducto libre de cerumen para visualizar el tímpano.
4.7.1 Procedimientos especializados
La timpanometría utiliza puente de impedancia acústica para registrar la distensibilidad de la membrana
timpánica y la presión del oído medio. Este método nos informa la presencia de líquido en el oído
medio, con un porcentaje alto de sensibilidad y especificidad.
La reflectometría acústica (impedanciometria, audiometria) son métodos que determinan la cantidad
de sonido reflejado desde la membrana timpánica, que aumentará ante la presencia de líquido. Está
indicada cuando existe alguna duda diagnóstica con la otoscopia neumática y no están aconsejadas para
el diagnostico de otitis media aguda.
Las imágenes diagnosticas se usan solo en caso de signos o síntomas que hagan sospechar otra
enfermedad diferente, y no se utilizan en el manejo agudo. Se solicitan de acuerdo a criterio del
especialista.
4.8 MANEJO Y TRATAMIENTO
4.8.1 Terapia antibiótica Otitis Media Aguda
El uso de los antimicrobianos, ayudan a disminuir las complicaciones y mejoran más rápido los síntomas
de la enfermedad reduciendo el riesgo de dolor en un 40%. Los antibióticos también reducen la OMA
contralateral pero presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes de otitis media o en la
pérdida de la audición.
Prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los pacientes con
OMA.
Considere la presencia de síntomas sistémicos como factores decisivos para prescribir
antibióticos a los pacientes con OMA.
Los antibióticos de amplio espectro como amoxicilina son los antibióticos de elección (500 mg cada 8
horas VO por 7 días).
Cefaclor, cotrimazol, cefixime, cefuroxime, cefpodoxime, macrólidos como la azitromicina,
trimetroprim (800 mg cada 12 horas) y eritromicina (500 mg cada 6 horas u 800 mg cada 12 horas)
pueden ser efectivos pero son menos seguros que el Amoxacilina.
Las drogas de segunda línea se reservan para:
a)
b)
c)
d)
Fracaso del tratamiento inicial (persistencia de fiebre u otalgia 48-72 horas).
Infección persistente a pesar del tratamiento inicial 10 días.
Poca tolerancia a antibióticos de primera línea.
Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad.
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e) Cultivo de secreción ótica positivo para organismos resistentes, mediante antibiograma.
f) Coexistencia de conjuntivitis ipsilateral.
Drogas consideradas de tercera línea incluyen medicamentos que son muy efectivos contra
neumococos altamente resistentes a penicilina, como clindamicina, que logra altos niveles en el oído
medio y ceftriaxona.
Los antibióticos tópicos pueden tener una mayor efectividad que los antibióticos sistémicos.
Considere un ciclo de 5-7 días en los pacientes con OMA si ha decido prescribir antibióticos.
Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos adversos, los datos no justifican el uso
de antihistamínicos, descongestionantes o la combinación de ambos en pacientes con OMA.
Para brindar analgesia se recomienda el uso de acetaminofén (500mg cada 6 horas) o ibuprofeno
(400mg cada 8 horas).
4.8.2 Terapia antibiótica Otitis Media Exudativa
La magnitud del efecto beneficioso por el uso de antibióticos en OME es pequeña y la incidencia de
efectos adversos como diarrea, salpullidos, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas resistentes es
considerable. Es recomendable NO prescribir antibióticos de manera rutinaria a los pacientes
con OME.
No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de antihistamínicos, descongestionantes o
mucolíticos en el manejo de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos. Igualmente,
no utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME.
4.8.3 Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento anterior, debe considerarse la terapia
inicial con la que se mostraron buenos resultados. Según el consenso, en estos casos particulares debe
utilizarse una dosis alta de amoxicilina por 10 días como una primera línea. Si la recurrencia se presenta
en menos de 6 meses del evento anterior, debe considerarse una terapia de segunda línea como
eritromicina por 10 días.
4.9 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
Es de vital importancia tener en cuenta los factores que contribuyen al aumento de la resistencia
bacteriana, antes de formular un antibiótico, por lo que se debe recalcar al paciente:
• No incumplir el tratamiento.
• Asistir a los controles ordenados por el médico.
La vacuna antineumocócica protege contra las cepas incluidas en ella, pero no disminuye la incidencia
de otitis media aguda.
Se debe evitar la exposición a humo de cigarrillo y en los nadadores prohibir el baño en piscinas o
albercas. Durante la enfermedad en niños evitar el uso prolongado de piscina en días fríos.
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4.10 SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
Debido a que algunos pacientes pueden presentar una curación incompleta, desarrollo de efusión
persistente o perforación timpánica debe considerarse una consulta de control en 1 mes después de la
OMA para valorar la evolución si los síntomas permanecen.
En la OME suelen ser frecuentes las recurrencias por lo tanto el paciente debe ser observado para
evaluar la severidad, las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista. Debe
considerarse una consulta de control en 1 mes después de la OME para valorar la evolución si los
síntomas permanecen.
Remita al especialista en los siguientes casos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Fracaso del tratamiento que ha sido enviado y seguido por el paciente adecuadamente.
Presencia de otorrea serosa o purulenta persistente.
Perforación timpánica.
Complicaciones: mastoiditis, parálisis facial, mareos, síntomas meníngeos.
Hipoacusia conductiva luego del tratamiento o manejo.
Signos de derrame en caja timpánica (burbujas, nivel hidroaéreo).
Imposibilidad de observar la membrana timpánica por detritus, tapones o exudados.
Cuadros recurrentes 3 o más en 6 meses, 4 o más en 1 año.
5. BIBLIOGRAFÍA
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica
Clínica: Tratamiento de la Otitis Media Aguda en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Dirección de Medicamentos y Terapéutica, Departamento de Farmacoepidemiología, Caja
Costarricense de Seguro Social, 2.005.
Guías de práctica Clínica Basadas en la evidencia, Proyecto ISS-ASCOFAME. Infección Respiratoria
Aguda “Otitis Media Aguda”. Pag 30-33. 1998.
Guías oficiales para manejo de las patologías mas frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de
otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial. Pág. 11-14 Junio 2007.
Guía para manejo de otitis media aguda de la asociación colombiana de otorrinolaringología. Acta de
otorrinolaringología & cirugía de cabeza y cuello. Volumen 28, Numero 4, diciembre de 2000.
HARKER, Hernando. Guía de Otitis. Oficina de Recursos Educacionales
http://www.aibarra.org/guias/8-6.htm.
– FEPAFEM.
JORQUERA Montoya, Alexis: Protocolo de referencia y contrareferencia otitis media aguda, Complejo
asistencial Dr. Victor Ríos Ruiz“Los Ángeles, 2011.
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6. ANEXOS
6.1 RESUMEN
Diagnóstico
Evaluación
1. Síntomas: dolor de oído
intenso (signo del trago
positivo), hipoacusia
conductiva, otorrea en fase
secretora, pus pulsatil no
fetida, fiebre.
2. Examen: membrana
timpánica (MT) congestiva,
epitelio descamado, MT
bullosa, líquido en oído 1/2.
Otitis
Media
Aguda
(OMA)
3. Audiología: no es
necesaria si A y B son
positivos. La curva de la
Timpanometría puede
mostrar presión positiva o
negativa.
Un conducto auditivo
externo edematizado y
congestivo habitualmente
indica una Otitis Externa
más que una Otitis Media.
Secreción Mucosa mas CAE
cerrado indica OMA +
O.Ext.
Opciones para el diagnóstico
y tratamiento
Tratamiento Inicial:
- Antibióticos de amplio
espectro con cobertura para
Estreptococo Pn
(Pneumococo), Haemophilus In.
y Moraxela Catharralis
(Amoxicilina,Amoxi-clavulanico,
cefalosporinas, macrolidos).
- Si hay asociación de cuadro
alérgico indicar Antihistamínicos
o corticoides tópicos.
Tratamiento secundario: Si
el primer tratamiento falla
indicar antibióticos no sensibles
a las blactamasas.
Indicación de
derivación
- Fracaso del
tratamiento
secundario.
- Presencia de
otorrea persistente.
- Perforación
timpánica.
- Inminente viaje en
avión.
Complicaciones:
Mastoiditis.
Paresia Facial.
Mareos.
Síntomas meníngeos,
etc.
- Hipoacusia
conductiva luego de
la recuperación.
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7. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA DE
APROBACIÓN
01
Febrero 27 de
2008
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creación del Documento





02
Mayo 14 de
2014
Modificación del objetivo.
Inclusión de Definiciones.
Ampliación de información en la etiología.
Inclusión de Factores de Riesgo.
Aclaración acerca del tiempo que duran las manifestaciones
clínicas más comunes.
 Se complementó la información del Diagnóstico.
 Modificación del Manejo y tratamiento.
 Ampliación de información del Seguimiento y derivación al
especialista.
 Inclusión de bibliografía.