Matricula:______________________ FORMATO DE INSCRIPCIÓN Programa de Formación Competencial MARACAS (Motivando la Adecuada Recreación Activa y la Correcta Alimentación Saludable) Campamento de Verano Escuelas Deportivas Año: 201 Datos del menor Apellido Materno: Edad: Género: H M Mes: Año: Colonia Grado escolar: Código postal: Apellido Paterno: Nombre: Fecha de nacimiento : Día: Domicilio: Escuela: Ciudad y Estado: Nacionalidad: Facebook: e-mail: El padre o madre labora en la UACJ: Si No o Estudia en la UACJ: Si No Has participado anteriormente en MARACAS: Si No Escuela Deportiva/Campamento de VeranoEdición: 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Datos de la madre Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre: Edad: Peso: Talla: Domicilio (en caso de que sea diferente): Colonia: Lugar de Trabajo: Teléfonos de Casa: Cel: Trabajo: Escolaridad: Menos de preparatoria Preparatoria Licenciatura Maestría Doctorado: Practica algún deporte: No /Si Especifique: Datos de Padre o tutor Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre: Edad: Peso: Talla: Domicilio (en caso de que sea diferente): Colonia: Lugar de Trabajo: Teléfonos Casa: Cel: Trabajo: Escolaridad: Menos de preparatoria Preparatoria Licenciatura Maestría Doctorado: Practica algún deporte: No Si Especifique: Historial Deportivo del(a) Participante Deporte Favorito: ¿Ha participado su hijo(a) en alguna liga, escuela o club deportivo? Si No ¿Cuántas veces por semana realiza su hijo(a) actividad física o Deporte? 1 2 3 4 5 6 7 ¿Cuánto tiempo realiza actividad física o Deporte? 15 a 30 min 30-45 min 45-60 min 60-2hrs Más de 2 horas Nota: Entregar el formato en la coordinación de Entrenamiento deportivo Edificio C1 del ICB. Tel: 611-5945*Sujeto a cambio sin previo aviso Aviso de privacidad Los datos proporcionados en esta sección es para uso exclusivo del área de nutrición y psicología a fín de brindarle un mejor servicio, toda la información que usted proporcione es estrictamente confidencial. Matricula:______________________ Historial Nutricional En la siguiente lista de alimentos anote que tan seguido su hijo consume cada uno de los siguientes alimentos. Alimento ¿Cuántas veces por semana? Leche 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Carne de res 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Pollo 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Fruta 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Verdura 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Tortilla 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Pan 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Sopa o arroz 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Frijoles o lentejas 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Galletas 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Cereal 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 Dulces 1 2 3 4 5 6 7 más de 7 DESARROLLO EDUCATIVO ¿Cómo considera el desempeño escolar de su hijo? Excelente Bueno Regular Bajo Promedio del último año escolar: ¿Cómo considera el comportamiento de su hijo? Excelente Bueno Regular Malo ¿Qué habilidades considera usted que tiene su hijo(a): ¿Qué le interesa conocer más acerca de su hijo(a)? Su estilo de aprendizaje Estado Psicológico Estado Nutricional Habilidades Deportivas DESARROLLO FISICO ¿Dificultad en el desarrollo? ¿Dificultades al nacer? ¿Su nacimiento fue por parto normal o cesarea? ¿Gateo? No si Mes: ¿A qué edad empezó a caminar? ¿Presentó alguna dificultad física para caminar? ANTECEDENTES DEL NIÑO ¿Ha recibido en alguna ocasión atención psicológica? No si ¿Cuál fue el motivo de la consulta? En caso de haber recibido un diagnóstico psicológico mencione cual fue: ¿Utiliza algún medicamento para controlar lo diagnosticado? ¿Qué tipo de medicamento es? Agradecemos su cooperación para la recolección de la información, le recordamos que es estrictamente confidencial y será utilizada con fines académicos y de investigacoión a fín de brindarle un mejor servicio. Matricula:______________________ INFORMACION MÉDICA Nombre delparticipante__________________________________Grupo___________________ Servicio o seguro médico _____________________________________Tels.________________ Como considera el estado de salud de su hijo (a):______________________________________ Enfermedades o padecimientos: ___________________________________________________ Alergias: ________________________________________Tipo de sangre__________________ En caso de fiebre o dolor autoriza suministrarle al alumno paracetamol, Tylenol o Tempra? ____ En caso de dolor de estomago autoriza suministrarle Pepto Bismol o té de manzanilla? _______ Teléfonos en caso de emergencia: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Mencione cualquier otra información que considere importante sobre su hijo (a), a fín de brindarle un mejor servicio ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ INFORMACION ADICIONAL Personas autorizadas en caso de que los padres no estén disponibles en caso de emergencia y/o recoger al niño durante las escuelas deportivas: Persona 1: ___________________________Parentesco______________Tel:____________ Persona 2: ___________________________Parentesco______________Tel:____________ Persona 3: ___________________________Parentesco______________Tel:____________ ____________________________ Nombre y firma del Padre, Madre o Tutor Fecha: ______________________ Matricula:______________________ REGLAMENTO Programa Competencial MARACAS (Motivando la Adecuada Recreación Activa y la Correcta Alimentación Saludable) Del Participante Ser respetuoso con los profesores, tutores y demás participantes. Obedecer las instrucciones de los profesores, tutores y personal administrativo. No dañar el material deportivo o maltratar las instalaciones deportivas. No golpear o agredir a tus compañeros. Participar activamente todas las actividades programadas. Del Padre, madre o tutor legal Ser respetuoso con los profesores, tutores y demás participantes. Ser puntual con los horarios de entrada (7:30 a 8:00 am) y salida de los niños (12:00 a 12:30 pm). Que mi hijo(a) lleve puesto ropa deportiva (short, playera y tenis) todos los días. Llevar a su hijo desayunado, con refrigerio y agua natural (mínimo 1.5 lts.) Informar al responsable de grupo la ausencia de su hijo(a). Participar en las actividades programadas al final del campamento. La entrada y salida del niño(a) será únicamente con el tarjetón oficial MARACAS Sanciones En caso de hacer omisión a cualquiera de las reglas establecidas se procederá de la siguiente manera. o 1ª incidencia. Amonestación verbal al niño y al padre de familia. o 2ª incidencia. Advertencia por escrito. o 3ª incidencia. Suspensión por un día, dos días o Baja definitiva. Yo _____________________________________ tutor legal de _________________________ estoy de acuerdo con el reglamento y sanciones del Programa MARACAS y procuraré también que mi hijo(a) siga las reglas establecidas. Nombre y Firma:_____________________________________Fecha:_____________________ Matricula:______________________ Programa Competencial MARACAS (Motivando la Adecuada Recreación Activa y la Correcta Alimentación Saludable) RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD Al aceptar participar en el campamento de verano MARACAS de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, estoy consciente de que el deporte y la actividad física como cualquier otra actividad no están excentas de alguna lesión o accidente durante la práctica deportiva. En caso de ser necesario, se le brindará unicamente atención de primeros auxilios en cada disciplina deportiva y posteriormente se calnalizará a la Unided de Atención Medica Inicial (UAMI) dentro del Complejo Deportivo Universitario. En caso de atención médica mayor, estoy consicente como padre de familia que cuento con seguridad social y que mi hijo esta registrado y cubierto por un seguro médico que los padres les brindan por sus trabajos o de forma particular. En pleno conocimiento de lo anterior, acepto no poner ningún cargo, indemnización o daño al programa MARACAS-UACJ o cualquier otro representante por ninguna acción, reclamo, demanda o cualquier tipo de juicio debido a una lesión física o monetaria a cualquiera de los participantes mencionados anteriormente. Las Condiciones del clima son actos de la naturaleza y se aceptaran las decisiones del coordinador en cuanto a suspensión o cancelación del día o los días durante el campamento MARACAS por condiciones climatológicas, salvaguardando siempre y en todo momento la integridad de los participantes. Yo _____________________________________ tutor legal de _________________________ estoy de acuerdo con la Renuncia de Responsabilidad del Programa MARACAS-UACJ y para que así conste, firmo este documento. Nombre y Firma:____________________________________ Fecha:_____________________ Matricula:______________________ RECOMENDACIONES GENERALES Programa Competencial MARACAS Se recomienda que el niño siempre desayune antes de iniciar el campamento. El niño obligadamente debe traer un refrigerio y abundantes líquidos para consumir durante toda su estancia (termos de 1.5 o 2 litros preferentemente agua natural). Traer sus alimentos en una lonchera o bolsa, de preferencia térmica. Todos los alimentos, utensilios y pertenencias deben estar marcados con el nombre, apellido y grupo del niño. No traer envases de vidrio o cuchillos. Se revisara la lonchera a la llegada y si se detecta alguno de estos utensilios, serán retirados de su alcance. Se sugiere proporcionar al niño alimentos de fácil manejo y que no pierdan sus propiedades con el paso del tiempo, por ejemplo: fruta, barras de granola, galletas, sándwich de jamón, jugos, agua, etc. Evitar mandar lácteos o productos que requieran refrigerarse, ya que pueden ser susceptibles de contaminación por altas temperaturas del clima. Asistir diariamente con ropa deportiva (short, tenis, cachucha, playera en colores claros) Respetar los horarios de entrada 7:30 a 8:00 am y salida de 12:00 a 12:30 pm. No asistir con objetos de valor (celular, joyería, dinero, Ipads, laptops, etc.) Solo se recibirán al campamento los niños y jóvenes inscritos con tarjetón MARACAS. Los padres de familia no deberán permanecer durante las actividades del campamento. Se aplicará el reglamento sin excepción alguna. La actividad física para padres de familia se llevara a cabo de manera gratuita de lunes a Viernes de 8:00 a 9:00 y de 9:00 a 10:00 de la mañana. Recomendaciones para el Centro Acuático Universitario: Para la clase de natación, es obligatorio: Traje de baño, gorra, juggles, sandalias y toalla. Deberán llevar el traje de baño puesto los días de sus clases. Los niños y niñas que no saben nadar, deberán llevar sus flotadores sin excepción y comunicarlo a su tutor de natación. Matricula:______________________ JUNTA INFORMATIVA CON PADRES DE FAMILIA Estimado padre de familia: Le agradecemos que haya elegido el campamento de verano MARACAS-UACJ como una opción alternativa para el periodo vacacional de sus hijos. Estamos convencidos que será una experiencia muy enriquecedora, en donde jugaran, se divertiran y aprenderan a través de la actividad física y el deporte. Con el objetivo de brindarle un mejor servicio, solicitamos su puntual asistencia a la reunión informativa que tendrá lugar el día: 11 de Julio a las 18:00 horas en el Edificio C1 del ICB. Donde se trataran asuntos relacionados a sus hijos y el desarrollo del campamento de verano en el Complejo Deportivo Universitario. Atentamente Cómite Organizador MARACAS JUNTA INFORMATIVA CON PADRES DE FAMILIA Estimado padre de familia: Le agradecemos que haya elegido el campamento de verano MARACAS-UACJ como una opción alternativa para el periodo vacacional de sus hijos. Estamos convencidos que será una experiencia muy enriquecedora, en donde jugaran, se divertiran y aprenderan a través de la actividad física y el deporte. Con el objetivo de brindarle un mejor servicio, solicitamos su puntual asistencia a la reunión informativa que tendrá lugar el día: 11 de Julio a las 18:00 horas en el Edificio C1 del ICB. Donde se trataran asuntos relacionados a sus hijos y el desarrollo del campamento de verano en el Complejo Deportivo Universitario. Atentamente Cómite Organizador MARACAS