100 Boletín Oficial Provincia de Ourense n.º 80 · Luns, 7 abril 2014 Anexo VII Informe social Institución: Informe emitido por: Fecha: Dirigido a: Motivo del informe: Datos de identificación de la persona usuaria Apellidos y nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: N.º colegiado/a: DNI o n.º pasaporte: Teléfono: Persona que solicita el servicio: Persona usuaria Familia/persona cercana Persona vecina Otra/o profesional Otras _________________ Características del grupo de convivencia: Composición del grupo de convivencia Apellidos parentesco o relación nombre con la persona usuaria edad estado civil profesión ingresos/mes Persona usuaria Familiares o personas cercanas que no conviven Apellidos nombre parentesco o relación con la persona usuaria dirección teléfono Relaciones familiares: (implicación, colaboración, reparto de responsabilidades de la familia o personas cercanas, qué necesidades están cubiertas, cual es la persona familiar o allegado que asume el rol de cuidador principal…). Relaciones con el entorno: (con amistades, con personas vecinas, nivel de participación social, utilización de recursos/servicios, si existe aislamiento o rechazo social….). Situación de la vivienda: Ubicación de la vivienda: Urbana Rural Vivienda aislada Régimen de tenencia: Importe alquiler/hipoteca por mes: Barreras arquitectónicas: Sí. Señalar___________________________________________ No Habitabilidad: Soleada Sí No Ventilación Sí No Humedad Sí No Estado de deterioro: Goteras Sí No Grietas Sí No Amenaza ruina Sí No Boletín Oficial Provincia de Ourense n.º 80 · Luns, 7 abril 2014 Comunicación (medios de transporte): Situación económica/laboral de la unidad de convivencia: (….Ingresos familiares y su procedencia, situaciones de desempleo, prestaciones económicas, gastos fijos y extraordinarios que influyan en la situación económica….). Situación de la salud de la persona/familia usuaria del SAD Situación salud física y psíquica (….diagnóstico, tratamiento, y asistencia médica que recibe la persona…). Situación funcional (…autonomía personal para realizar actividades de la vida diaria, situación de discapacidad, grado…). Datos salud (física, psíquica y funcional) del resto del grupo de convivencia: Persona cuidadora habitual de las personas en situación de dependencia: Otros datos de interés: (Información relevante para determinar la concesión del SAD como por ejemplo, si la persona acepta o no el servicio…). Valoración profesional: (Relacionar e interpretar las variables anteriores para sintetizar la situación- problema…). Propuesta de intervención: (Recoge la idoneidad o no del SAD, la necesidad de otros recursos complementarios…). A la vista de la documentación aportada por el/la solicitante y tras las entrevistas y visitas realizadas, se emite la siguiente valoración: Puntos Situación de salud Informe médico Autonomía personal Anexo VIII – Sección 1 Situación familiar Anexo VIII – Sección 2 Situación de vivienda Anexo VIII – Sección 3 Situación económica Anexo VIII – Sección 4 Total puntos En consecuencia, este/a trabajador/a social propone a la Junta de Gobierno la siguiente resolución: Conceder a don/doña …………………………………………..el servicio de ayuda en el hogar, por cuanto reúne los requisitos establecidos y ello con el siguiente detalle: - Prestaciones: - Aportación económica: - Intensidad Denegar a don/doña…………………………………………………….el servicio de ayuda en el hogar solicitado por no reunir todos los requisitos establecidos a tal fin y que se especifican: -No obstante, la Junta de Gobierno adoptará la resolución que estime oportuna. _________________, _____ de _______________ de 20___ El/la trabajador/a social. Fdo.: ________________________ N.º coleg.: (sello de la institución o entidad). 101