Boletín Oficial Provincia de Ourense n.º 27 · Luns, 3 febreiro 2014 ANEXO V INFORME SOCIAL (SAH) INSTITUCIÓN AYUNTAMIENTO DE CASTRELO DE MIÑO EMITIDO POR N.º COLEGIADO/A FECHA MOTIVO DEL INFORME DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA USUARIA Apellidos y nombre: Fecha de nacimiento: Teléfono: DNI/NIE/N.º pasaporte: Dirección: PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO: Persona usuaria Familia/ persona allegada Persona vecina Otra/el profesional Otras _________________ CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE CONVIVENCIA Y RED SOCIOFAMILIAR DE APOYO: Composición del grupo de convivencia Apellidos Relación Fecha de EC Profesión Teléfono Nombre de parentesco nacimiento de contacto Familiares o personas allegadas que no conviven Apellidos Nombre Parentesco o relación Dirección con la persona usuaria Teléfono Relaciones familiares: (…..implicación, colaboración, reparto de responsabilidades de la familia o personas allegadas, qué necesidades están cubiertas, cuál es la persona familiar o allegada que asume el papel de cuidadora principal…) Relaciones con el entorno: (con amistades, con personas vecinas, nivel de participación social, utilización de recursos/servicios, si existe aislamiento o rechazo social.) 43 44 Boletín Oficial Provincia de Ourense n.º 27 · Luns, 3 febreiro 2014 SITUACIÓN DE LA VIVIENDA: UBICACIÓN Rural aislada Urbano Vivienda RÉGIMEN TENENCIA Propiedad pagada Alquiler Propiedad pagándose Cedida Otra:____________________________________________________ BARRERAS ARQUITECTÓNICAS HABITABILIDAD ESTADO DE DETERIORO COMUNICACIONES SITUACIÓN ECONÓMICA/LABORAL DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA: (….ingresos familiares y su origen, situaciones de desempleo, prestaciones económicas, gastos fijos y extraordinarios que influyan en la situación económica.) SITUACIÓN DE LA SALUD DE LA PERSONA/FAMILIA USUARIA DEL SAH Situación salud física y psíquica (….diagnóstico, tratamiento, y asistencia médica que recibe la persona) Situación funcional (…autonomía personal para realizar actividades de la vida diaria, situación de discapacidad grado) Datos salud (física, psíquica y funcional) del resto del grupo de convivencia: Persona cuidadora habitual de las personas en situación de dependencia: OTROS DATOS DE INTERÉS: (….información relevante para determinar la concesión del SAH, como por ejemplo, si la persona acepta o no el servicio, disponen de otros recursos/servicios de atención...) VALORACIÓN PROFESIONAL: (… relacionar e interpretar las variables anteriores para sintetizar la situación- problema) PROPUESTA DE INTERVENCIÓN: (...recoge la idoneidad o no del SAH, la necesidad de otros recursos complementarios,...) Fdo.: Castrelo de Miño, 15 de enero de 2014. El alcalde. Fdo.: Xurxo Rodríguez Méndez.