Cáncer De Cervix - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2008
Cáncer de cérvix
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER DE CÉRVIX.
Angel Santalla Hernandéz
INTRODUCCIÓN
1.- IMPORTANCIA DEL PROBLEMA.
Desde mediados de siglo XX se ha producido un importante descenso
en la incidencia de lesiones malignas cervicales. Varios motivos justifican este
hecho: la extensión de uso del preservativo (que impide la transmisión del
HPV) y la introducción de citología cérvico vaginal como procedimiento
sistemático de cribaje que permite el diagnóstico de lesiones en etapas
preinvasoras.
A pesar de ello, el cáncer de cérvix permanece como una importante
causa de muerte sobretodo en países del tercer mundo. A nivel mundial, el
cáncer de cérvix sigue siendo el tumor más frecuente del tracto genital
femenino (11,6% del total de cánceres de la mujer). Cada años se diagnostican
437000 nuevos casos. En España, ocupa el lugar 3º en los cánceres genitales
femeninos (4,5 % del total) . Al año se diagnostican alrededor de 2500 nuevos
casos, cifrándose el número total de casos prevalentes en 50.000. La
incidencia varía, según las distintas comunidades, entre 5 y 13 por 100.000
mujeres/año.
Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4-5 casos por
100000 habitantes y la provincia con mayor incidencia es Baleares (Mallorca),
con 13,6 casos por 100000 habitantes. Esta variabilidad podría explicarse por
las diferencias socioculturales de la población (hábitos sexuales, mayor número
de parejas, dificultades para desarrollar los programas de screening, etc.).
2.- ANATOMÍA PATOLÓGICA
Existen múltiples variables histológicas que se recogen en la
clasificación de la OMS en 1994.
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En la mayoría de los casos ( 95%-98%) la lesión aparece en la llamada
zona de trasformación. (área surgida tras la migración fisiológica de la unión
escamo columnar desde su posición primitiva en el periodo reproductor hasta
su posición definitiva en la menopausia)
2.a.- Carcinoma epidermoide.
Es el tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide, que
representa alrededor del 60%- 70% de los cánceres de cérvix. Estos tumores
se caracterizan por la existencia de queratina en mayor o menor proporción lo
cual permite su gradación histológica. Sus principales variantes son :
-
Carcinoma
Verrucoso:
Tumor
papilar
exofítico
que
macroscópicamente parece un condiloma. Se asocia a HPV, no metastatiza
pero si recidiva con facilidad.
- Carcinoma Condilomatoso: Parecido a los condilomas vulvares.
Presenta mayor atipicidad que el verrucoso.
- Carcinoma papilar escamoso: Similar histologicamente al carcinoma
papilar transicional de vejiga. Muestra crecimiento exofítico y es de buen
pronóstico.
- Carcinoma linfoepitelial: Se caracteriza por la presencia de un
infiltrado inflamatorio entremezclado con las células tumorales.
2.b.- Adenocarcinoma.
Esta variante representa el 20 %- 25 % de los cánceres de cérvix. Su
forma de presentación es variable pudiendo hacerlo como una formación
polipoide, exofítica y papilar o como una ulceración a nivel cervical.
Microscopicamente se aprecia una proliferación glandular que puede ser
variable según el grado de diferenciación y el tipo de adenocarcinoma. Sus
principales variantes histológicas son:
- Adenocarcinoma mucinoso: Es el tipo más frecuente. Se divide en
tres tipos en función de sus características histológicas: Tipo endocervical, tipo
intestinal y patrón de células en anillo de sello.
- Adenocarcinoma endometrioide: Desde el punto de vista citológico y
arquitectural se parece al adenocarcinoma de endometrio. Requiere hacer
diagnóstico diferencial con la extensión de un tumor endometrial. Este tipo se
puede asociar a un adenocarcinoma endometrioide de ovario.
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- Adenocarcinoma de células claras: En la mitad de los casos se
asocia a la exposición a dietilbestrol. Afecta a mujeres de 7 a 30 años y puede
presentar distintos patrones arquitecturales. Las formaciones tumorales están
cubiertas por células claras, en tachuela, ricas en glucógeno.
-Adenocarcinoma
de
mínima
invasión:
Se
trata
de
un
adenocarcinoma bien diferencia do en el que las células no muestran
características de malignidad.
-Adenocarcinoma seroso: Tipo histológico muy raro cuyo aspecto
histológico remeda al de ovario, endometrio o vejiga. Muy agresivo con
metástasis ganglionares precoces.
-Adenocarcinoma mesonéfrico: Tumores muy poco frecuentes que se
desarrollan donde se localizan los resto mesonéfricos.
-Adenocarcinoma
villoglandular:
Es
una
adenocarcinoma
bien
diferenciado, polipoide, de crecicimiento exofítico típico de mujeres jóvenes que
presenta muy buen pronóstico sin apenas evolución metastásica.
2.c. Otros:
-Carcinoma adenoescamoso: Tumor mixto (componente escamoso y
adenomatoso) que supone el 20% -25% de los tumores cervicales. Tiene mal
pronóstico. Es el tipo que más frecuentemente aparece en embarazadas.
-Carcinoma de células vítreas o "glassy cell" carcinoma: Tumor muy
poco frecuente. Mal diferenciado y muy agresivo.
-Carcinoma adenoide quístico: Tumor poco frecuente que aparece en
pacientes mayores frecuentemente asociado a CIN. Mal pronóstico.
-Carcinoma adenoide basal: Muy parecido al anterior. Se diferencia en
la presentación en forma de cordones celulares. Buen pronóstico.
-Tumor carcinoide, carcinoma de células pequeñas, carcinoma
diferenciado: tumor de diferenciación endocrina. Se presenta como nódulo
cervical indurado. Puede presentarse sincrónicamente con tumores hepáticos,
óseos y cerebrales de la misma extirpe.
3.- CLINICA
Frecuente presentación asintomática, sobretodo en forma preinvasoras e
in situ. La mayoría de los cánceres de cérvix invasivos ( 80%) debutan con
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hemorragia vaginal como primera manifestación de la enfermedad. Se describe
clásicamente como una hemorragia indolora, irregular, acíclica, intermitente,
que muchas veces aparece tras el coito o por una acción mecánica directa obre
la superficie cervical. Otras veces aparece como una secreción acuosa teñida
de sangre que se puede transformar en leucorrea si existe sobreinfección.
En estadios avanzados podemos encontrar síntomas por compresión o
infiltración de las estructuras cercanas: dolor que irradie en distintas
direcciones,
disuria,
hematuria,
rectorragia,
estreñimiento,
edemas
de
miembros inferiores...
El aspecto macroscópico más frecuente es el de una lesión exofítica
mamelonada, irregular, friable, a menudo ulcerada que sangra profusamente al
contacto. En ocasiones esta masa pude crecer hacia el interior del canal
cervical distendiendo el cuello confiriéndole una apariencia "en barril".
4.- VÍAS DE DISEMINACIÓN
4.a.- Extensión local
La afectación vaginal suele producirse en etapas precoces de
enfermedad. Se inicia por los fondo de sacos vaginales pudiendo llegar hasta el
tercio inferior de la misma. La extensión microscópica suele ser mayor que la
macroscópica.
Los parametrios se pueden afectar por contiguidad o por extensión
linfática directa, provocando un endurecimiento tisular progresivo a ese nivel,
que puede alcanzar la fascia obturatriz y la pared pélvica, dando lugar a lo que
se conoce como pelvis congelada.
También es posible, en función de la localización de la tumor, la
afectación directa vesical o rectal.
4.b.- Extensión linfática
La diseminación linfática comienza a través de los plexos cervicales y
parametriales, y desde allí se extiende a los grupos ganglionares obturadores,
hipogástricos y iliacos externos. En casos avanzados alcanza ganglios de la
iliaca común y paraaórticos.
4.c.- Diseminación vascular.
Pueden encontrase en estadios avanzados de enfermedad metástasis
pulmonares, hepáticas, óseas y raramente cerebrales.
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5. ESTADIAJE DEL CANCER DE CERVIX
5.a.- Consideraciones generales.
El estadiaje del cáncer de cérvix es clínico, basado en los exámenes
practicados antes del tratamiento. Los hallazgos posteriores, obtenidos durante
la cirugía o el análisis de la pieza quirúrgica no deben hacer variar el estadio en
el que se ha clasificado a la paciente preoperatoriamente. En los casos en que
se realice tratamiento quirúrgico, será el estudio anatomopatológico el que
establezca el estadiaje definitivo, lo cual no cambiará la clasificación clínica
pero podrá ser utilizado para el tratamiento adyuvante de la paciente y aportará
parámetros pronósticos de interés. Cuando existan dudas sobre el estadio de la
enfermedad, deberá asignarse el más precoz.
La F.I.G.O. sólo permite la utilización de la exploración clínica , la
urografía intravenosa, enema opaco, radiografía de tórax y radiografía de
esqueleto para estadiar la enfermedad.
Diversos estudios han publicado que existe una discrepancia entre el
estadiaje clínico previo a la cirugía y el postquirúrgico que oscila entre el 30 % y
el 70 %. ( 29% estadíos "Ib" y 77% en III-IV). Para intentar resolver este
problema, se ha propuesto en algunos centros la realización de cirugía
laparoscópica o laparotómica exploradora previa al tratamiento. Se ha
comunicado que la exploración laparoscópica y la extracción de ganglios
pélvicos y paraaórticos posee una sensibilidad del 92 % para identificación de
enfermedad, lo cual podría modificar el tratamiento propuesto. Esta actitud no
está actualmente recomendada por las principales sociedades científicas ya
que expone a la paciente a demasiado riesgo y demora el tratamiento.
Otra de las soluciones propuestas consiste en el uso de diversas
técnicas de imagen ( TAC, RMN, PET) con el fin de caracterizar lo mejor
posible la extensión del proceso mediante procedimientos no invasivos.
5.b.- Papel de las técnicas de imagen en el cáncer de cérvix.
La S.E.G.O. en sus protocolos recoge que técnicas adicionales a las
permitas por la FIGO como la TAC, RMN, PET-TAC.... aunque no sirven para
asignar el estadio clínico, si permiten una mejor evaluación del tratamiento.
La cuestión más importante en el estadiaje del cáncer de cuello uterino
es distinguir las fases precoces de enfermedad (estadios IA y IB) que pueden
ser tratados con cirugía de los avanzados que deben ser tratados con
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radioterapia sola o combinada con quimioterapia. Las técnicas de imagen
usadas deben dirigirse a resolver esta importante cuestión.
El TAC es de gran utilidad para la valoración del estado ganglionar
pélvico y paraaórtico. El valor predictivo positivo del diagnóstico de afectación
ganglionar por TAC es del 65% con un valor predictivo negativo del 85%. Esta
técnica tiene dificultad para diferenciar tumor de estroma o de tejido parametrial
por lo que para valorar la infiltración parametrial es más sensible la RMN. Su
precisión global para estadiar la enfermedad se sitúa entre el 30 % y el 80 %.
La RMN es útil para determinar la localización, tamaño e invasión
estromal del cáncer. Esta técnica es más precisa que la exploración clínica
para la evaluación del tamaño tumoral. La caracterización ganglionar es casi
tan precisa como la ofrecida por la TAC pero aporta más exactitud en la
determinación de la afectación parametrial. La precisión global de esta técnica
para estadiar la enfermedad es del 75% -95%.
Según diversos estudios el PET es capaz de detectar lesiones no
visualizadas con el TAC y la RMN. La PET (Tomografía por Emisión de
Positrones), consiste en inyectar moléculas de azúcar radioactivo en el
cuerpo. Las células cancerosas absorben el azúcar con más rapidez que las
células
sanas,
de
forma
tal
que
se
iluminan
en
el
PET.
Esta exploración se puede utilizar para completar la información obtenida a
través del estudio por TAC, RMN y el examen físico. Esta técnica es
especialmente precisa en la detección de afectación ganglionar ( sensibilidad
del 95%) y la detección de recurrencias. Probablemente su unión al TAC aporte
nuevos beneficios en la caracterización tumoral. Otras técnicas de interés en
función de la localización del tumor son la urografía intravenosa, cistografía,
rectoscopia, linfografía.....
La necesidad de un método de estadificación que pueda usarse
internacionalmente (en diversidad de situaciones socio-económicas) y que
pueda aplicarse igualmente bien a pacientes cuyo tratamiento consista en
cirugía, radioterapia o quimioterapia lleva a la FIGO a aceptar únicamente
como métodos de estadificación complementarios a la exploración clínica la
cistoscopia, rectosigmoidoscopia y la urografía intravenosa. Las razones para
rechazar el uso de TAC y RMN parecen exclusivamente económicas y
probablemente sean discutibles en nuestro entorno.
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El uso de ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de cérvix está
aún en proceso de validación. Su aplicación parece estar en tumores en fase
precoz. Hasta ahora en los estudios realizados se han usado sistemas mixtos
para señalar el ganglio centinela tanto radiactivos (Tn 99)
como mediante
colorante que ese inyecta percutaneamente en el cérvix. En un 30-40% de los
casos existen ganglios centinelas
bilaterales. Las localizaciones más frecuentes son: ilíaca externa (45-60%),
obturatriz (38-50%), interilíacas o en ilíaca común (4-8%), presacros (4%) e
intraparametriales (4%). La mayoría de las series muestran más de 2 ganglios
centinelas de media y la tasa de detección se halla entre el 70% y el 100%.Su
VPN está entre el 0,5 y 10 %.
5.b Sistemática de la exploración clínica en el cáncer de cervix.
Preferiblemente se realizará bajo anestesia, por personal con la
suficiente experiencia. Se debe hacer una exploración sistemática de la pelvis:
1.-Inspección cuidadosa de genitales externos, vagina y cuello: visualización
cuidadosa de vagina, moviendo el espéculo para examinar áreas que puedan
quedar tapadas por las palas.
2.- Examen digital vaginal: Permite detectar cualquier irregularidad en la
mucosa vaginal. A menudo esta exploración es más sensible que la
visualización directa.
3.- Examen bimanual: Determina posición y características uterinas. Detecta
posible nódulos y permite palpación anexial.
4.- Examen rectovaginal: Los parametrios y la pared pélvica se evaluarán con
el dedo índice en vagina y el dedo medio en el ano. Los dedos examinadores
se utilizan para palpar los ligamentos paracervicales y la pared pélvica. Debería
detectarse la presencia de nodularidad paracervical, fijación y distorsión de la
anatomía normal.
5.c.- Estadios FIGO.
Estadio 0. Carcinoma in situ (preinvasor)
Estadio I. Carcinoma cervical limitado al cérvix
Estadio IA1. Invasión estroma 3 mm en prof y 7 mm en anchura
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Estadio IA2. Invasión estroma 3-5 mm en prof y anchura 7 mm
Estadio IB1. Lesiones clínicas de hasta 4 cm
Estadio IB2. Lesiones clínicas > 4 cm
Estadio II. Cáncer de cérvix que invade más allá del útero sin invadir pared
pélvica o tercio inferior de la vagina
Estadio IIA. No invasión de parametrios
Estadio IIB. Afectación de parametrios evidente
Estadio III.: Extensión pared pélvica o tercio inferior de vagina.
Estadio IIIA: extensión a tercio inferior vaginal sin afectar pared
Estadio IIIB: Extensión a pared pélvica
Estadio IV. Invasión de la mucosa vesical o rectal (IVA) o metástasis a
distancia (IVB)
6.- FACTORES PRONÓSTCOS
La supervivencia global del cáncer de cérvix tratado correctamente es
del 65 %. Entre los factores pronósticos más importantes se encuentran:
- Estadio clínico: Es el factor pronóstico más significativo.
- Tamaño tumoral: Los tumores de más de 4 cm tienen un riesgo de
recidiva hasta 3 veces superior a los de menor tamaño.
- Afectación ganglionar: Uno de los factores más importantes. La
supervivencia a los 5 años pasa del 88% en casos con ganglios negativos al 54
% si estos son positivos. Cuanto más extensa sea la afectación ganglionar más
se ensombrece el pronóstico.
- Profundidad de la invasión tumoral: Íntimamente relacionada con la
posibilidad de afectación ganglionar.
- Tipo histológico: Clásicamente se ha considerado el adenocarcinoma
como de peor pronóstico. En los últimos años no se ha demostrado diferencias
en las curvas de supervivencia entre ambos tumores.
- Factores moleculares: En los últimos años, se está empezando a
identificar aquellos factores moleculares que dotan a los tumores de una mayor
agresividad y por tanto de peor pronóstico. Esta caracterización podría
seleccionar a aquellas pacientes que se beneficiarían de un tratamiento inicial
más agresivo. Los principales marcadores identificados son la sobreexpresión
de distintos genes (VEGF,FGF,PDGF) relacionados con una mayor capacidad
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angiogénica lo que se relaciona con mayor recidiva local y metástasis a
distancia. La sobreexpresión de c-erb-B2 que se asocia a menor supervivencia.
La presencia de metaloproteinasa 72 Kda que se relaciona con mayor
afectación ganglionar. En estadios precoces de enfermedad, la presencia de
anticuerpos específicos frente a la proteína supresora de tumores E7 del HPV
16 se asocia con mayor invasión ganglionar y tasas más bajas de
supervivencia.
7.- TRATAMIENTO
Los diferentes estudios encaminados a evaluar las distintas opciones
terapéuticas en oncología en general y el cáncer de cérvix en particular a
menudo ofrecen resultados contradictorios e imprecisos. La dificultad a la hora
de seleccionar la población de estudio por existir pocos casos y muy
heterogéneos (resulta difícil encontrar una cohorte de pacientes con estado
tumoral idéntico en cuanto a extensión, tamaño etc) frecuentemente resta
validez a los resultados. Asimismo,
el uso habitual de varias variables
resultado ( supervivencia, tiempo libre de enfermedad, tasa de recurrencia...) y
el hecho de que las mismas pueden ser influidas por otras muchas causas
diferentes al tratamiento aplicado ( patología concomitante, tratamiento
quirúrgico empleado, afectación órganos vitales) hace que tratamientos
aparentemente eficaces no sean capaces de disminuir todas las tasas
estudiadas lo que dificultad su aceptación por todos los expertos. Con el fin de
uniformar criterios y homogeneizar el tratamiento recibido por las pacientes
conforme a la mejor evidencia disponible, varias instituciones publican
regularmente recomendaciones y documentos de consenso entre expertos. Las
más importantes son las del National cancer institute (NCI), National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) y American Society of Clinical
Oncology (ASCO).
Bases generales del tratamiento del cáncer de cérvix.
Las distintas opciones terapéuticas en el tratamiento del cáncer de cérvix
varían en función del tamaño tumoral, condiciones clínicas de la paciente,
deseos genésicos y medios materiales y humanos disponibles. Existen tres
opciones terapéuticas básicas: la cirugía cuya principal aplicación está en los
estadios iniciales de la enfermedad, la radioterapia como tratamiento único en
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tumores pequeños o de manera adyuvante y la quimioterapia para estadios
más avanzados.
Recordando la necesidad de individualización del tratamiento en función
de las condiciones específicas de cada caso las directrices generales de
tratamiento en cada estadio de la FIGO son:
Estadio O:
Si se tratan adecuadamente, el control tumoral de carcinomas cervicales in situ
deberá estar cerca del 100%. Se requiere una biopsia con dirección
colposcópica o una biopsia en cono realizada por expertos para excluir la
enfermedad invasora antes de iniciar terapia.
1ª opción terapéutica: Conización con asa de diatermia.
En casos excepcionales en los que haya dificultad en la identificación de
la enfermedad, adenocarcinoma in situ, falta de correlación citológica o
extensión a canal cervical puede ser necesario la realización de conización con
bisturí frío.
2ª opción terapéutica: - Histerectomía abdominal o vaginal.
- Braquiterapia intracavitaria.
La histerectomía vaginal o abdominal total es una terapia aceptada para
el grupo en edad postreproductiva y se recomienda particularmente cuando el
proceso neoplásico se extiende al margen interno del cono.
Para pacientes médicamente inoperables, se puede usar una sola inserción
intracavitaria con tándem y ovoides de 5.000 mg horas (80 Gy dosis de
superficie vaginal).
Estadio I
Estadio IA1:
1ª opción terapéutica:
Conización: es una opción válida sobretodo en pacientes que desean
preservar fertilidad sólo si se cumplen las siguientes condiciones: Márgenes
negativos en el cono,
legrado cervical negativo, invasión
linfovascular ausente, y es posible un seguimiento riguroso: trimestral durante 1
año, semestral durante 2 años y desde entonces anual.
Histerectomía total extrafascial: si existe un cono con márgenes claros y no
se observa invasión del canal vascular ni del linfático, la frecuencia de
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complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea
necesaria la disección de ganglios linfáticos. La ooforectomía es opcional y
debe posponerse para mujeres jóvenes.
Histerectomía radical modificada tipo II + linfadenectomía pélvica. Es la
opción terapéutica de elección si existen márgenes positivos en el cono o
invasión del espacio linfovascular.
2ª opción terapéutica:
Radioterapia intracavitaria sola: Si no se observa invasión del espacio capilar
linfático, la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo
suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. Se
recomiendan una o dos inserciones con tandem y ovoides de 6.500 mg a 8.000
mg horas (100 Gy–125 Gy dosis de superficie vaginal). La radioterapia deberá
reservarse para mujeres que no son buenas candidatas quirúrgicas.
Estadio IA2:
1ª opción terapéutica
Histerectomía radical: para pacientes con invasión tumoral entre 3 mm y 5
mm se recomienda la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos
pélvicos debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metástasis de los
ganglios linfáticos
2ª opción terapéutica
Radioterapia intracavitaria y radioterapia pélvica si existe contraindicación
para la cirugía.
Estadio IB
En este estadio cobra importancia para la elección del tratamiento el tamaño de
la masa tumoral ya que determinan la teórica resecabilidad quirúrgica.
IB1: Lesiones de menos de 4 cm
1ª opción terapéutica: Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica
Radioterapia
Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de
ganglios linfáticos, en manos de un experto, resultan en un porcentaje de
curación del 85% al 90% para pacientes con enfermedad de poco volumen. La
selección de uno de estos tratamientos dependerá de los factores particulares
en la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. Landoni y
colaboradores publicaron en Lancet un estudio aleatorio que informó de tasas
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idénticas de supervivencia en general y sin enfermedad a 5 años cuando se
comparó la terapia de radiación con la histerectomía radical. Se debe realizar
una histerectomía radical tipo III con disección de ganglios pélvicos y
eventualmente paraaórticos. (El protocolo de la SEGO no recoge la obligación
de realizar linfadenectomía paraaórtica
aunque otros como los del NCI y
NCCN si lo hacen.) La histerectomía podrá ser vía laparotómica, laparoscópica
o vaginal asistida por laparoscopia.
Para adenocarcinomas que expanden el cérvix en más de 3 cm, el
tratamiento primario deberá ser la radioterapia
Radioterapia tras cirugía:
No es necesaria si : ganglio son negativos, parametrios no se encuentran
afectados y los márgenes quirúrgicos están libres.
Será necesaria si los ganglios, parametrios o bordes quirúrgicos se encuentran
infiltrados.
Puede ser recomendable si existe invasión profunda o invasion linfovascular
2ª opción terapéutica: Radioterapia
Radioterapia pélvica y braquiterapia en pacientes o candidatas a cirugía.
Traquelectomía
La traquelectomía o cervicectomía radical inventada por Dargent
consiste en la extirpación amplia del cuello uterino y disección de ganglios
pélvicos. Esta indicada como alternativa a la histerectomía en mujeres con
tumores menores de 2 cm que desean preservar la fertilidad. consiste en la
realización de una linfadenectomía pélvica laparoscópica seguida de la
resección vaginal del cuello uterino, 2-3 cm superiores de la cúpula vaginal y de
la porción media de los ligamentos uterosacros y cardinales. Se procede a la
transección del segmento uterino inferior y a la colocación de un cerclaje
profiláctico en el omento de la cirugía.
Los resultados publicados hasta el momento muestran una tasa de
recidivas comparables a las de la histerectomía radical y una probabilidad de
embarazo a término cercana al 50 %. Se han comunicado la existencia de
abortos y partos pretérmino como sus principales complicaciones.
Estadio IB2 Tumores de más de 4 cm
1ª opción terapéutica
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Radioterapia + Braquiterapia + Quimioterapia.
En tumores de más de 4 cm la cirugía no se acepta como primera opción
terapéutica ya que en este estadio siempre va a ser necesaria la administración
de radioterapia y la aplicación conjunta de ambos no ha demostrado una
ventaja en la supervivencia.
Si los ganglios aórticos están infiltrados también se administrará
radioterapia aórtica.
Cinco ensayos clínicos aleatorios en fase III, han mostrado que existe
una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una
terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. La
realización de cirugía tras finalizar el tratamiento es controvertida. LA cirugía
permite la realización de un muestro linfático pélvico y paraaórtica para valorar
infiltración y administrar tratamiento complementario. La SEGO, NCCN y el
NCI no recogen específicamente la recomendación de este tratamiento
mientras que en los protocolos de nuestro servicio si se recomienda.
Estadio II.
Estadio IIa. El tratamiento depende del tamaño tumoral:
- menos de 4 cm: Mismo enfoque terapéutico que IB1: Histerectomía radical
con linfadenectomía o radioterapia.
- más de 4 cm : Radioterapia + Braquiterapia + Quimioterapia
Estadios IIb, III y IVa
En estos estadios de enfermedad el tratamiento será siempre
radioterapia y quimioterapia. La valoración mediante pruebas de imagen o
durante la estadificación quirúrgica de la afectación ganglionar aórticas
determina,
en
caso
de
sospecha
de
afectación,
la
administración
complementaria de radioterapia preaórtica.
Los principales factores pronósticos son el tamaño tumoral y la afectación
regional.
La bilateralidad de la afectación de parametrios o pared pélvica
implica un peor pronóstico que la unilateralidad.
Particularidades del estadio IVa:
Si existe fístula vésico vaginal o recto vaginal valorar exenteración pélvica en
función de la afectación preaórtica y parametrial. Otras opciones incluyen la
derivación fecal o urinaria previa a la quimioterapia.
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Estadio IV b
Radioterapia pélvica paliativa seguida de quimioterapia pélvica paliativa.
Si existe fístula urinaria o fecal es recomendable realizar primero la derivación
correspondiente.
8.- RECURRENCIA DE CANCER DE CERVIX
No hay tratamiento estándar para el cáncer cervical recurrente. Como norma
general, si en el tratamiento inicial no se usó radioterapia se recomienda el uso
de ésta junto con quimioterapia que tendrá como componente fundamental
platino (cisplatino-pacitaxel, cislatino-topotecan o cisplatino gemcitabina). En el
resto de casos, la exenteración pélvica puede conducir a una tasa de
supervivencia de 5 años de un 32% a 62% en pacientes selectas. En caso de
recurrencia pélvica, después de cirugía posradical, radioterapia en combinación
con quimioterapia (fluorouracilo con o sin mitomicina) puede curar 40% a 50%
de las pacientes.
9.- SEGUIMIENTO
La NCCN recomienda seguimiento mediante exploración y citología vaginal
cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el segundo, cada 6 meses los 3
siguientes y desde entonces anualmante. La petición de pruebas de imagen se
hará en función de la clínica existente.
10.-SITUACIONES ESPECIALES
Hallazgo de cáncer de cérvix tras histerectomía simple.
La actitud terapéutica tras el hallazgo accidental de un cáncer de cervix tras la
realización de una histerectomía por otra causa depende de
la extensión
del tumor. Si se trata de un tumor microinvasivo y no existe afectación
linfovascular, la histerectomía simples es tratamiento suficiente. En aquellos
casos en los que se trate de un estadio Ia1 con invasión linfovascular o
cualquier estadio superior se deberá realizar un estudio de extensión mediante
técnicas de imagen y aplicar tratamiento complementario que consistirá
basicamente en radioterapia y braquiterapia. Si los márgenes quirúrgicos están
muy afectos se debe considerar completar la cirugía con parametrectomía,
vaginectomía parcial y linfadenectomía.
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Cáncer de cérvix
Diagnóstico de cáncer de cérvix en el embarazo.
El tratamiento del tumor y el momento para efectuarlo, dependerá del estadío
de la enfermedad, fase del embarazo y deseos de la paciente. Deberá de
tomarse la decisión más adecuada a cada situación , previo consenso con la
paciente.
La conización diagnóstica puede demorarse al segundo trimestre. Se admite el
parto vaginal con histerectomía a las 6 semanas postparto para estadio IA1 con
espacio linfovascular negativo. En cualquier otro estadio se debe realizar parto
mediante cesárea y histerectomía radical con linfadenectomía pélvica.
BIBLIOGRAFÍA
1.-Bover I. Cáncer de cervix. Documentos de consenso de la Sociedad
Española de Oncología Medica. Disponible en www.seom.es
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