guía de actuación en cáncer de cérvix

GUÍA DE ACTUACIÓN EN
CÁNCER DE CÉRVIX
AUTORES
• Este documento es un protocolo consensuado que ha sido elaborado por
miembros de los comités multidisciplinares de cáncer de cervix de cuatro
hospitales de la comunidad canaria.
• Se ha basado en las últimas Guías de práctica clínica publicadas de las
diferentes sociedades científicas implicadas y según la evidencia científica
conocida en este momento.
• Las disciplinas médicas implicadas son: Ginecología, Anatomía
Patológica, Radiodiagnóstico, Oncología médica, Oncología Radioterápica,
Rehabilitación y Psicooncología.
• Los responsables de contenido son:
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Gran
Canaria
• Amina Lubrano. Ginecología Oncológica
• Miguel Andujar. Anatomía Patológica
• Fernando Molano. Oncología Médica
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria
• Marta Mori. Oncología Médica
• Beatriz Pinar. Oncología Radioterápica
• Isabel Montes. Rehabilitación
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife
• José Luis Trujillo. Ginecología
• Carmen Dolado. Oncología Radioterápica
• Sonia García. Anatomía Patológica
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife
• Javier Martin. Oncología Radioterápica
• Santiago Iglesias. Ginecología
COORDINACIÓN
• Servicio de Programas Oncológicos.
• Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la
Salud.
Fecha de aprobación: enero-2013
Período de vigencia: 2 años
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cérvix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados
y conocidos, quizás debido a su relativamente fácil identificación y abordaje
terapéutico desde hace años. No obstante sigue siendo el segundo cáncer
más común entre las mujeres a nivel mundial.
Cada año se diagnostican aproximadamente unos 500.000 nuevos
casos en el mundo, un 80% de estos casos ocurre en los países del tercer
mundo.
El conocimiento de la historia natural y la existencia de fases premalignas
con tratamiento efectivo y sencillo, confieren la posibilidad de instaurar
medidas de cribado frente al cáncer de cérvix. (VER ANEXO IV y V)
Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está directamente
relacionado con el estadío en el momento del diagnostico.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de cáncer de cérvix a nivel mundial es aproximadamente
un 16,1 por 100.000 habitantes/año, siendo la incidencia para países
desarrollados de un 11,6/100.000 habitantes/ año frente a un 18,1/100.000
habitantes/ año para los países en vías de desarrollo.
La incidencia de cáncer de Cérvix en España es de 7,2 por 100.000
mujeres/ año, y en Canarias de 7,9 / 100.000.
La tasa de mortalidad a nivel mundial es de 7,7/100.000 habitantes/
año, siendo de 6,4 en los países desarrollados y de 8,1 en los países en
vías de desarrollo. En España es de 2,7 por 100.000 mujeres/año.
Las tendencias temporales en la mortalidad indican, que en la mayor
parte de los países desarrollados, la mortalidad atribuible al cáncer
cervical desciende de forma sostenida desde prácticamente la segunda
mitad del siglo. A este patrón general se le superponen en los últimos
años de la década de los 80 una tendencia creciente de la mortalidad
entre mujeres jóvenes en países como Reino Unido, EEUU, Australia. Este
aumento es atribuible en gran parte al aumento en el subgrupo histológico
de adenocarcinomas, y carcinomas adenoescamosos y no al grupo de
los carcinomas escamosos. Los adenocarcinomas, por un crecimiento
frecuente en el canal endocervical, escaparían más fácilmente al muestreo
con espátula, tal y como se realiza habitualmente en los programas de
cribado.
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PLAN ASISTENCIAL
Atención Primaria
CAE
Urgencias
Otras Consultas
Hospital
PAP patológico
Cérvix clinicamente patológico
Unidad de Ginecología Oncológica
Anamnesis y exploración
Confirmación de la lesión
Estudio de extensión
(Según disponibilidad)
TAC
RMN
PET
Rectoscopia y
Cistoscopia
Comité de Tumores
S. Radiodiagnóstico
S. Oncología médica
S. Oncología
radioterápeutica
Atención Psicológica
S. Anatomía patológica
T. localmente avanzado
T. inicialmente Qx
T. No Qx
C. Informado
C. Anestesia
Radioterapia
Quimioterapia
U. Paliativos
CIRUGÍA
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HISTORIA CLINICA
Anamnesis
1. Antecedentes Familiares
• Carcinoma de mama
• Carcinoma de ovario
• Carcinoma de endometrio
• Carcinoma digestivo (Ca de colon)
2. Antecedentes Personales
• Menarquia y Menopausia
• Tipo menstrual y Ultima regla
• Cirugía previa
• Nivel socioeconómico
• Hábitos tóxicos
3. Antecedentes Ginecoobstétricos
• Paridad
• Vida sexual
• Enfermedades de transmisión sexual
• Contracepción
• Tratamiento hormonal sustitutivo
• Otros antecedentes ginecoobstétricos
Exploración Física
1. Inspección cuidadosa de los genitales externos, vagina y cuello
uterino:
Debe ponerse particular atención en el examen de las superficies
mucosas de la vagina, rotando el espéculo para visualizar las áreas que
pueden quedar tapadas por las hojas del espéculo . Si todavía no se ha
realizado un diagnóstico histológico se realizará una biopsia. Si la lesión
no es visible a simple vista, la colposcopia puede ser útil.
2.- Examen digital vaginal: Permite detectar cualquier irregularidad
de la mucosa vaginal. Deberían apreciarse también el tamaño y la
configuración de las lesiones cervicales exofíticas.
3.- Examen bimanual: Se valorará el tamaño y la forma del útero así
como cualquier nodulación existente. Se examinarán cuidadosamente los
anexos en busca de cualquier masa o molestia.
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4.- Examen rectovaginal: Los parametrios y la pared pélvica se
evaluarán por tacto rectal o rectovaginal. Debería detectarse la presencia
de nodularidad paracervical, fijación y distorsión de la anatomía.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
En los últimos 20 años, los avances técnicos relacionados con la
modalidad de toma de imágenes por secciones transversales como la
ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) han supuesto unos cambios muy importantes en la evaluación de los
cánceres del tracto genital inferior.
1.- Ecografía: La utilidad de la ecografía para la evaluación de la
extensión de la enfermedad está limitada por la escasa resolución de
contraste de esta técnica y a pesar de que se han publicado tasas de
precisión de la ecografía transrectal de hasta el 83%, estos resultados no
han sido confirmados y actualmente no se recomienda la ecografía para la
estadificación del cáncer de cuello uterino.
2.- Tomografía Computerizada: La precisión global de la TC en la
predicción del estadío patológico de los cánceres de cuello uterino varía
entre el 55 y el 88 %. Aunque su precisión puede ser mayor en pacientes
con enfermedad más avanzada, su principal inconveniente es el gran
número de falsos positivos que sugieren invasión parametrial.
La evaluación de los ganglios linfáticos mediante TC se basa en el
tamaño ganglionar. El aumento de tamaño de los ganglios, sin embargo,
puede deberse tanto a procesos inflamatorios o reactivos como al tumor.
Los ganglios linfáticos de tamaño normal también pueden contener
metástasis que no son detectadas por TC.
Si para definir un ganglio linfático como normal se utiliza el criterio por
el cual su tamaño debe ser inferior a 1 cm. en el eje corto, la TC tiene una
alta especificidad (92%) pero una baja sensibilidad (44%) para detectar la
afectación tumoral.
La precisión global de la TC para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas varía del 70 al 85%.
Globalmente, la utilidad principal de la TC está en la evaluación de la
enfermedad más avanzada (estadio IIB a IV) y en la detección y biopsia de
metástasis ganglionares linfáticas. La invasión parametrial no puede ser
evaluada de forma fiable por TC.
3.- Resonancia Magnética: La RM es la mejor técnica de estudio
para la evaluación del tamaño y la extensión tumoral, en comparación con
la TC o la ecografía, gracias a que proporciona un contraste mayor de los
tejidos blandos.
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En hasta el 93 % de los casos, el tamaño tumoral evaluado por RM
difiere en menos de 0,5 cm. de las medidas obtenidas de los especímenes
quirúrgicos. La RM posibilita también una evaluación precisa de la
profundidad de invasión del estroma.
La detección de afectación parametrial de la RM está entre el 87 % y
el 94%.
En la evaluación de la afectación ganglionar linfática, la precisión de la
RM (72 a 93%) es similar a la de la TC.
4.- Tomografía por emisión de positrones: La PET TC es una
modalidad que está ganando importancia en el campo de las técnicas
oncológicas de imagen. La PET detecta cambios bioquímicos que con
frecuencia anteceden a los cambios anatómicos detectables por TC o RM.
En la actualidad, el agente más utilizado en la PET es un análogo de la
glucosa, la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FGD). La tasa de glucólisis en las
células neoplásicas es superior a la normal, y por lo tanto utilizan más FDG
que los tejidos normales. La magnitud de este efecto se correlaciona con
el grado de malignidad.
Comparada con el método de estadificación quirúrgica, la PET tiene
una sensibilidad del 72% y una especificidad del 92 % en la detección de
adenopatías paraaórticas.
5.- Estudios endoscópicos: La cistoscopia y la rectoscopia son
aceptadas por la Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) como estudios para la estadificación. Sin embargo, el rendimiento
es extremadamente bajo para las pacientes con cáncer cervical precoz.
La cistoscopia está indicada en las pacientes que presentan enfermedad
extensa que compromete la pared vaginal anterior, síntomas sugestivos de
fístula u otros síntomas del tracto urinario.
Las imágenes de RM o TC que sugieren compromiso vesical deberían
confirmarse mediante cistoscopia y biopsia. El recto está comprometido
en menos del 1% de los casos, pero se recomienda una rectoscopia si la
paciente presenta rectorragia u otros síntomas que sugieran compromiso
rectal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Marcadores Tumorales
Los marcadores séricos más relevantes estudiados en el carcinoma de
cérvix son:
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1.-Antígeno carcinoma de células escamosas (AgSCS): Algunos
investigadores han observado que la concentración sérica de este antígeno
se relaciona con el estadío y el tamaño de los carcinomas cervicales
escamosos y con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, sin
embargo existe controversia en cuanto al valor predictivo independiente
de este antígeno.
2.- Ca 125: Es una glicopoteína de elevado peso molecular que
se encuentra distribuida en los tejidos del adulto y del feto. Se puede
detectar el Ca 125 en los Carcinomas de ovario, Adenocarcinoma de
trompa, endometrio y endocérvix. Y en otras patologías tanto malignas
(Páncreas, Pulmón y Colorectal) como benignas (leiomiomas, adenomiosis
y endometriosis).
Se ha observado aumento de los niveles de Ca 125 en cáncer de cérvix
cuando existe recidiva local o a distancia.
Se solicitaran inicialmente como marcadores el AgSCC en casos de
estirpe escamosa y Ca 125 en los adenocarcinomas.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Los métodos diagnósticos de que disponemos tanto clínicos como
mediante imagen para el estudio de extensión del cáncer de cérvix, quedan
expresados en el siguiente cuadro:
EVALUACIÓN DEL ESTADIAJE
Rx. de tórax
TAC Toracoabdominopélvico
Resonancia Magnética
Tomografía por emisión de positrones
Determinaciones analíticas
Las técnicas de imagen, en la estadificación y seguimiento del cáncer
de cérvix, deben de ser utilizadas para confirmar las metástasis o para
detectar otra patología.
Las principales vías de diseminación son: mucosa vaginal, miometrio
del segmento uterino inferior (sobre todo en lesiones originadas en
endocérvix), ganglios linfáticos paracervicales y desde allí
a los
ganglios linfáticos obturadores, hipogástricos e ilíacos externos y por
extensión directa, a estructuras adyacentes o parametrios, que pueden
alcanzar la fascia obturadora y la pared. La extensión a ganglios ilíacos
comunes y aórticos, así como la diseminación hemática y las metástasis
intraperitoneales, ocurren de forma tardía en el curso de la enfermedad.
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Se recomienda en el estadiaje inicial del cáncer de cérvix realizar TC
toracoabdominal y RM pélvica. La PET se reserva para aquellos casos
donde existan dudas en el TC y/o RM.
COMITÉ MULTIDISCIPLINAR
Todos los casos se deben presentar en un Comité Interdisciplinar
de Tumores Ginecológicos, compuesto por al menos un especialista
en Ginecología Oncológica, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico,
Oncología Médica y Oncología Radioterápica. La decisión terapéutica es
consensuada entre todos los especialistas implicados, siempre basándose
en el protocolo conjunto. Cualquier modificación de dicho protocolo se
realiza previa revisión y discusión en el Comité.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CERVIX
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico
(Nivel de evidencia IB), aunque la radioterapia es una alternativa válida en
función de las condiciones de la paciente. El tratamiento quirúrgico ofrece
algunas ventajas como:
1.- Un tratamiento más corto
2.- La capacidad de mantener una función ovárica natural
3.- Menor interferencia con la función vaginal
4.- Facilita el conocimiento de los factores pronósticos
anatomopatólogicos.
El éxito de la terapia quirúrgica depende siempre de que la enfermedad
esté confinada en el lugar de origen y de que el cáncer sea resecado con
un margen limpio de tejido normal no involucrado. Cuando la enfermedad
se disemina al tejido blando adyacente, órganos colindantes o ganglios
linfáticos regionales, el potencial curativo de la resección quirúrgica
disminuye.
Consideramos que la terapia quirúrgica sólo es una opción para las
pacientes con tumores en estadíos Ia1, Ia2, Ib1 y IIA1. Se debe seleccionar
para tratamiento quirúrgico aquellos casos que sea factible tratar de forma
curativa sin terapia adicional. Es preferible evitar la combinación de cirugía
radical seguida de irradiación pélvica, ya que la morbilidad del tratamiento
es excesiva.
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Finalmente, la elección de un enfoque terapéutico específico debería
adaptarse a los factores inherentes al cáncer de las pacientes, a las
preferencias de tratamiento, y a la posibilidad de curación a largo plazo.
- Extensión de la resección
Depende del volumen del tumor. Se correlaciona directamente con los
subestadíos.
•Ia1 sin invasión vascular: Conización
•Ia2 sin invasión vascular: Conización
•Ia1 o Ia2 con invasión vascular, Ib1, IIa1: Histerectomía radical.
•Ib2 o más: Linfadenectomía paraórtica extraperitoneal.
- Estructuras anexiales
La decisión sobre si preservar o no uno o ambos ovarios se reservará
para el caso de las mujeres premenopáusicas. Algunos autores han
sugerido que, dado que el riesgo de metástasis ocultas en los ovarios es
mayor en las mujeres con adenocarcinoma ( 6,3% frente a 1%), no deberian
conservarse en estos tumores, sin embargo, los datos son demasiados
limitados para permitir una evaluación objetiva del tema. La conservación
de los ovarios sólo ha de considerarse cuando la apariencia total de uno o
de ambos es normal.
La transposición de los ovarios conservados en la gotera parietocólica
debería realizarse de forma rutinaria para evitar la pérdida de su función en
casos de que fuese necesaria la irradiación pélvica postoperatoria. Cuando
se coloca el ovario derecho de esta manera, los síntomas de la ovulación
pueden simular los de una apendicitis, por lo cual se recomienda en estos
casos realizar una apendicectomía.
- Diseminación ganglionar linfática
El riesgo de diseminación ganglionar linfática puede correlacionarse
directamente con un aumento de la profundidad de invasión del estroma y
del volumen tumoral. La incidencia de metástasis ganglionares en mujeres
con cánceres en estadio Ia1 es menor del 1%. En estos casos no se
recomienda la disección linfática.
Las metástasis a los ganglios linfáticos se han observado en el 3-5 %
de las mujeres con cáncer de cérvix en estadio Ia2 y no existe unanimidad
en la literatura de si realizar o no la linfadenectomía.
La incidencia de la diseminación ganglionar en los cánceres en estadio
Ib1 es del 5-15%. A todas las pacientes de estas categorías se les practica
linfadenectomía pélvica como parte de la terapia quirúrgica.
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Debido a que las metástasis linfáticas tienden a seguir una progresión
por etapas desde los ganglios linfáticos pélvicos a los ilíacos comunes y
a los paraaórticos, no suele llevarse a cabo la linfadenectomía del nivel
superior. Las mujeres sin compromiso ganglionar linfático pélvico casi
nunca presentan metástasis que hayan llegado a los grupos ganglionares
más altos. Las pacientes con enfermedad ganglionar metastásica
clínicamente evidente se tratarán mejor con quimiorradiación.
Cuando durante una operación se encuentra una adenopatía positiva
se debe abortar el procedimiento quirúrgico primario.
- Niveles de radicalidad quirúrgica
Histerectomía radical.
Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirúrgicos, la
GCC-EORTC (Gynecologycal Cáncer Group of the European Organization
for Researchand Treatment of Cancer) publica en 2007 una modificación
de la clasificación de Piver (ver tabla 1).
La histerectomía radical tipo III ha sido, clásicamente, el procedimiento
indicado para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix (FIGO IB-IIA1).
En la actualidad, estudios randomizados demuestran claramente que la
histerectomía tipo II es igualmente efectiva pero con una disminución
significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones
urinarias.
Traquelectomía
Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel de la arteria uterina.
Indicada en pacientes con deseo genésico con tumores menores de 2
cm sin invasión vascular, sin afectación endocervical y ganglios linfáticos
negativos,
1.- Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral del tejido ganglionar
desde la arteria iliaca cómun hasta la vena circunfleja, incluyendo
fosa obturatriz; y lateralmente desde la porción media del músculo
psoas hasta el uréter.
2.- Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde
la arteria iliaca común hasta la arteria mesentérica inferior.
3.- Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía
aórtica hasta la altura de los vasos renales.
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Tabla 1. Niveles de radicalidad quirúrgica
EORTC (Piver)
Tipo
EORTC (Piver)
Límites anatómicos
Querleu-Morrow
Querleu-Morrow
Límites anatómicos
(No histerectomía
radical)
Tipo A
Resección mínima
del ligamento
cardinal
Resección medial al
uréter sin movilización
de éste de su lecho.
No resección de
úterosacro ni pilar
vesical
Tipo I
Histerectomía
simple
Extrafascial
Tipo II
Histerectomía
radical
Modificada
Disección del uréter
en el punto de
entrada en vejiga.
Exéresis de vagina
superior, tejido
paracervical
y mitad medial
de parametrio y
uterosacro
Tipo B 1
Resección a nivel
del
túnel del uréter
Tipo B 2
Tipo C
Tipo III
Histerectomía radical
Exéresis de 1/3
superior de vagina
y parametrio y
uterosacro en su
totalidad Ligadura de
vasos uterinos en su
origen
Sección de
ligamento cardinal
hasta el sistema
vascular de iliaca
interna
Movilización
completa del uréter y
sección de ligamento
cardinal, pilar vesical
y uterosacro, con
20 mm de vagina
(con paracolpos
correspondiente)
C1
Preservación
nerviosa
C2
Tipo D
Tipo IV
Histerectomía
radical extendida
Tipo III pero con
exéresis de ¾ partes
superiores de vagina
Extensión de la
resección lateral.
D1
D2
Tipo D
Tipo V
Exenteración
parcia
Exéresis de uréter
Terminal y/o
resección parcial de
vejiga o recto
Extensión de la
resección lateral.
D1
D2
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Movilización lateral del
uréter y resección a nivel
de su lecho. Resección
parcial de pilar vesical y
uterosacro Con
linfadenectomía
paracervical
No preservación
nerviosa
Cirugías de exenteración
pelviana
Exéresis total del
paracérvix
Incluye fascias
musculares
Cirugías de exenteración
Pelviana
Exéresis total del
paracérvix
Incluye fascias
musculares
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PROTOCOLO DE GANGLIO CENTINELA (actualmente en
fase de validación)
Para la realización del mapa linfático preoperatorio del ganglio
centinela se procede el día previo de la intervención a la administración
de 4 inyecciones de 0.2 ml de suero salino con 70 mBq de Tecnecio99
nanocoloide. La inyección se realiza alrededor del cérvix a nivel submucoso,
en los cuatro puntos cardinales peritumorales, utilizándose una aguja
de 27G con presión continua para intentar prevenir la extravasación del
tecnecio. La linfogammagrafía se realiza con la gammacámara a los 10
minutos y a las 2-3 horas de la inyección del Tc99, obteniéndose un mapa
linfático preoperatorio que facilita la localización intraoperatoria del ganglio
centinela. Se considera ganglio centinela el primer ganglio visualizado con
la linfogammagrafía en la zona ganglionar pélvica y aórtica y con mayor
actividad.
Para la identificación del ganglio centinela tecnecio positivo se utiliza
intraoperatoriamente una sonda polar detectora de rayos gamma adaptada
al campo quirúrgico laparoscópico dirigiéndo el colimador al mismo nivel
de los ganglios retroperitoneales pélvicos o paraaórticos. Se consideró
ganglio centinela si el contaje fue al menos 10 veces mayor que el nivel
inicial de irradiación.
Los ganglios considerados centinela son inspeccionados y analizados
minuciosamente por el patólogo. Los ganglios que se reciben en fresco se
cortan en secciones perpendiculares al eje mayor cada 2-3 mm. De cada
sección se hace impronta citológica. Las improntas se secan, rehidratan
y tiñen con hematoxilina-eosina. Cada sección de 2-3 mm se procede
a dos cortes de 4 μm en congelación en 3 niveles separados por 200
μm. Si la sección inicial fue negativa, se prepararon para el análisis con
citokeratinas-inmunohistoquímica.
Si de forma intraoperatoria se informa de Ganglio centinela positivo se
realiza la linfadenectomía pélvica, se debe practicar una linfadenectomía
paraórtica y se suspende la cirugía radical ya que la paciente debe recibir
radio-quimioterapia.
Actualmente, al estar en fase de validación se realiza la linfadenectomía
pélvica sistemática y bilateral desde la arteria iliaca común hasta la vena
circunfleja caudalmente Eventualmente se realiza una linfadenectomía
paraaórtica en los casos en que la linfogammagrafía orienta la localización
del ganglio centinela a este nivel y si existe sospecha de afectación de
ganglios pélvicos macroscópicamente.
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GRUPOS
DE
RIESGO
DE
RECIDIVA:
criterios
anatomopatológicos tras la cirugía (nivel de evidencia 1 C)
Alto Riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno de estos
criterios:
1.- Márgenes quirúrgicos positivos
2.- Afectación ganglionar
3.- Afectación parametrial microscópica
Deben recibir radio-quimioterapia concomitante adyuvante.
Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de
los criterios:
1.- Tumores de tamaño mayores de 4 cm
2.- Infiltración profunda del estroma ( >1/3 estroma )
3.- Afectación del espacio linfovascular
Deben recibir radioterapia concomitante adyuvante.
Riesgo bajo de recidiva: en ausencia de criterios anteriores.
No tratamiento complementario.
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO
RADIOTERAPIA EXTERNA
Se considera estandar la utilización de planificación guiada por TC y la
protección conformada a volúmenes. A pesar de ello, la mejor modalidad
de imagen para definir la afectación de parametrios y tejidos blandos es
la RM y para aquellas pacientes en las que no se realiza linfadenectomía
para-aórtica de estadiaje, el PET es una ayuda básica para definir el
volumen ganglionar a cubrir.
VOLÚMENES:
El volumen a tratar incluye la enfermedad tumoral macroscópica (si
existe), parametrios, ligamentos uterosacros, al menos 3 cm de margen
vaginal desde la afectación macroscópica, ganglios presacros y otros
ganglios con riesgo de afectación:
- Pacientes con ganglios negativos en cirugía de estadiaje y
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técnicas de imagen se incluyen las cadenas ilíacas internas,
externas y obturatrices.
- Pacientes con tumores muy grandes (bulky) y con sospecha o
confirmación de afectación de cadenas pélvicas bajas el volumen a
tratar debe ampliarse hasta incluir ilíacas comunes también.
- Pacientes con confirmación de afectación para-aórtica o ilíaca,
el volumen se amplia incluyendo cadenas para-aórticas, al menos
hasta por encima de la salida de los vasos renales.
DOSIS:
El tratamiento profiláctico de la posible enfermedad microscópica
ganglionar requiere dosis de 45 Gy con fraccionamiento standar (1.8-2
Gy/día, 5 días/semana), con una sobredosificación (boost) de 10-15 Gy
altamente conformada sobre volúmenes limitados a adenopatías afectas
no resecadas concomitante a 2.2 Gy/día o posterior al volumen pélvico
con fraccionamiento standard.
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y otros métodos
similares altamente conformados a volúmenes pueden ayudar en la
reducción de las dosis en intestino y otros órganos de riesgo en pacientes
histerectomizadas o en aquellas en las que haya que irradiar las cadenas
para-aórticas. También son muy útiles cuando haya que administrar dosis
altas a enfermedad ganglionar macroscópicamente afecta. En ningún
caso estas técnicas altamente conformadas pueden sustituir de rutina a
la braquiterapia para el tratamiento de la enfermedad centropelviana en
pacientes con cérvix íntegro.
BRAQUITERAPIA
La braquiterapia es el punto clave en el tratamiento radioterápico radical
de las pacientes no candidatas a tratamiento quirúrgico. Habitualmente se
realiza según una técnica intracavitaria con un tándem intrauterino y unos
colpostatos vaginales. Según la anatomía de la paciente, el componente
vaginal se puede tratar con aplicadores tipo colpostatos, tipo anillo o con
un cilindro vaginal.
En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el
tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una
técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia
y en manos expertas.
En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el
tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una
técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia
y en manos expertas.
En pacientes operadas que necesiten tratamiento adyuvante, se
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utilizará cilindro vaginal como sobreimpresión de la cúpula y cicatriz de
colpotomía tras la RT externa.
CONSIDERACIONES DOSIMÉTRICAS
Los parámetros dosimétricos más utilizados históricamente han sido
puntos teóricos definidos a partir del implante (punto A, punto B) dónde
prescribir la dosis, o definidos a partir de los órganos de riesgo (puntos de
recto y vejiga) para estimar las dosis máximas a recibir relacionadas con la
posible toxicidad tardía.
Las dosis habituales cuando se utiliza baja tasa de dosis (LDR) son de
40 Gy prescritas a puntos A. Cuando utilizamos alta tasa de dosis (HDR)
los fraccionamientos deben adecuarse a las dosis equivalentes calculadas
mediante el modelo lineal cuadrático. Los fraccionamientos más habituales
rondan los 500-700 cGy por aplicación y 4-6 aplicaciones, administrando
una dosis nominal de 30 Gy equivalentes a los 40 Gy de LDR.
Las ventajas fundamentales de la HDR son la no necesidad de ingreso
de las pacientes, disminución de complicaciones debido a la inmovilidad
prolongada, mejor protección radiológica del personal y mejor optimización
de la distribución de la dosis, sin aumentar de forma significativa las
complicaciones tardías en tejidos sanos.
Actualmente la braquiterapia guiada con imágenes 3D (TC o mucho
mejor RM) pretende optimizar la cobertura dosimétrica del tumor,
reduciendo potencialmente las dosis recibidas por vejiga, recto e intestino.
Ello conllevaría unos resultados clínicos en términos de respuesta y
supervivencia iguales o superiores, disminuyendo las tasas de toxicidad
tardía.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
La RT intraoperatoria (IORT) es una técnica especializada que administra
una dosis única de radiación al lecho quirúrgico de riesgo o sobre zonas
limitadas de tumor irresecables, durante un procedimiento quirúrgico
abierto (laparotómico), habitualmente asociado a exenteración pélvica en
pacientes con recidiva tras cirugía o radio-quimioterapia radicales. Los
porcentajes de supervivencia son pobres y en los estudios publicados el
valor de la radioterapia intraoperatoria es incierto, dado que no existen
ensayos comparativos adecuados.
19
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
BRAQUITERAPIA GUIADA POR IMAGEN: NUEVA LÍNEA EN
DESARROLLO
Debido a los claros beneficios de la BT-HDR guiada por imagen, se ha
iniciado en un centro de la comunidad, para las pacientes diagnosticadas
de carcinoma de cérvix, que van a recibir tratamiento radioterápico radical,
un protocolo de braquiterapia guiada por imagen, basado en el protocolo
desarrollado por la European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology, ESTRO.
Una vez diagnosticada la paciente, es necesaria una RM previa al
inicio del tratamiento para la posterior valoración de respuesta inicial preBT. Dicha RM inicial se fusiona con el TC de dosimetría para una mejor
valoración de los volúmenes de tratamiento y de los órganos de riesgo.
Tras completar el tratamiento radioterápico externo (con QT
concomitante), se planifica todo el procedimiento a seguir durante la
braquiterapia. Se planifican 4 aplicaciones de 7 Gy.
TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
La asociación de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad
en las siguientes indicaciones:
1.-Tratamiento de los estadíos iniciales (IB-IIA) con criterios de alto
riesgo de recidiva postcirugía.
Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino
(CDDP). Esquema de QT estándar en la actualidad es el CDDP 40mg/m2
semanal, por seis semanas, como radiosensibilizador.
Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1º día y 5-Fu 1g/ m2, 1º a 4º día, cada
21 días como radiosensibilizador; en estadios avanzados no existen
diferencias entre ambos esquemas, siendo la combinación de fármacos
más tóxica.
2.-Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA). La
asociación de RDT-QMT muestra una mejoría en la supervivencia del 50%
frente a la RDT sola (Evidencia 1A) Estándar: CDDP 40mg/m2 semanal
(70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador, durante 6
semanas coincidiendo con la RDT externa.
3.-Recurrencias y enfermedad metastásica: la quimioterapia
constituye una opción terapéutica importante en este grupo de pacientes
aunque siempre, con carácter exclusivamente paliativo. Estándar de
20
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia
1B).
Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de
la combinación de Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008)
(Evidencia 1A). Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la
Vinorelbina, con respuestas que oscilan en torno al 18%. Estos agentes
no-platino son considerados tratamiento de elección en aquellas mujeres
que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes,
que debido su pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal
severa y/o neurotoxicidad, no son candidatas a recibir tratamiento con
platino. La elección de uno u otro de estos agentes deberá individualizarse
con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo.
TRATAMIENTO CÁNCER DE CÉRVIX ESTADIO IVB
Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que permita curación
de pacientes en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el
dolor o el sangrado vaginal y mejorar la calidad de vida. En esta condición
es útil el empleo adecuado de fármacos analgésicos, así como radioterapia
paliativa, lo mismo es aplicable en aquellas pacientes que desarrollan
recidivas postratamiento, ya sea locales o a distancia. Independientemente
del tratamiento elegido se debe realizar control de síntomas conjunto con
la Unidad de Cuidados Paliativos.
21
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO 1. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadío IA1
Conización
Márgenes negativos
Márgenes positivos
legrado endocervical negativo
Ia1 sin invasión vascular
Estadio IA1
Estadio IA2 o IA1
Sin invasión vascular con invasión vascular
No deseo fertilidad
Control clínico
Histerectomia radical
con linfadenectomía
pélvica (Piver II)
Terapeutica
Adyuvante
Dependiendo
factores de riesgo
22
Reconización
Histerectomía
Deseo fertilidad
Linfadenectomia
pélvica
Ganglios
negativos
Vigilancia
Traquelectomia
Ganglios
positivos
RadioQuimioterapia
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO2. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadíos
IA2, IB1 y IIA1
Histerectomia radical
Linfadenectomia pélvica1
Ganglios
negativos
Observación
Ganglios
negativos
Ganglios
positivos
e invasión
profunda
del estroma2
e invasión
linfovascular
y/o Parametrios
positivos y/o
márgenes
quirúrgicos
positivas o
próximos3
Ganglios
negativos
Ganglios
positivos
e invasión
profunda del
estroma2
e invasión
linfovascular
y/o Parametrios
positivos y/o
márgenes
quirúrgicos
positivas o
próximos3
Ganglios
lumboaórticos
positivos
Ganglios
lumboaórticos
positivos
1.- Mínimo ganglios exigibles de 10 (5 en cada lado)
2.- Invasión profunda del estroma (≥ 15mm)
3.- Márgenes próximos (< 5 mm)
23
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO 3. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadios
IB2-IIA-III y IVA
TAC tóraco-abdomino-pélvico
Ganglios lumboaórticos positivos
Ganglios lumboaórticos negativos
Quimiorradioterapia pélvica y RT
campo ampliado
Linfadenectomía laparoscópica
extraperitoneal
Ganglios
lumboaórticos
positivos
Ganglios
lumboaórticos
negativos
Quimiorradioterapia pélvica
24
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Tiempo
Periodicidad
En cada visita
Según protocolos
0-2 años
3-4 meses
EF
PAP
MT
MX
2-5 años
6 meses
EF
PAP
MT
MX
A partir del 5º año
12 meses
EF
PAP
MT
MX
EF: exploración física y ginecológica; PAP: citología; MT: marcadores tumorales;
MX: mamografía
El TC o RM así como la RX de Tórax se solicitan dependiendo de la
clínica y/o de la elevación de los marcadores.
Los marcadores ( AgSCC y Ca 125) sólo se seguirán solicitando en
aquellos casos con elevación de los mismos previo al tratamiento.
Se dará el ALTA de la unidad de Ginecología Oncológica a los 5 años,
en los casos de bajo y moderado riesgo de recidiva y a los 10 años en los
tumores con alto riesgo de recidiva.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX RECURRENTE
Aproximadamente el 35% de las pacientes que tienen cáncer cervical
invasor presentará enfermedad persistente o recurrente después de
completar la terapia.
El 75% de las recurrencias ocurren durante los 2 primeros años
siguientes a la finalización de la terapia. Transcurridos 5 años, el 95% de las
pacientes que presentan enfermedad recurrente habrá tenido una recaída.
En la gran mayoría de pacientes, la enfermedad recurrente es incurable.
La recidiva en su gran mayoría es local o loco regional, y lo habitual es
que la detección se haga por sintomatología. Esto hace plantear que
el diagnóstico de recidiva, no es un diagnóstico precoz. Se carece de
estudios randomizados que hayan evaluado este problema, sin embargo
esto no descarta que puedan existir opciones terapéuticas en situaciones
individuales.
Para poder enfrentar este problema es necesario tipificar la recidiva, de
acuerdo a la situación anatómica específica esta pueden ser:
25
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
a) Local
b) Regional (linfática)
c) A distancia
d) Combinación
En la actualidad no se dispone de tratamiento efectivo para la
enfermedad diseminada en esta neoplasia, por lo que para las situaciones
c) y d), la quimioterapia solo se considera paliación (Grado A).
En la recidiva loco-regional, la elección de tratamiento está condicionada
fuertemente por el tratamiento inicial del tumor primario.
Si este ha sido quirúrgico, radioterapia es la primera opción, y dados
los resultados obtenidos recientemente, este tratamiento se combina con
quimioterapia en base a Cisplatino.
Si el tratamiento inicial ha sido radioterapia, la elección terapéutica es
el rescate quirúrgico. Las condiciones para plantear un rescate quirúrgico
deben ser cuidadosamente evaluadas por el comité multidisciplinar (Nivel
de evidencia IIA).
En pacientes previamente irradiadas es crucial realizar un cuidadoso
estudio diagnóstico si hay recurrencia pélvica para descartar metástasis
extrapélvicas. Después de la confirmación de la recurrencia mediante
biopsia debe realizarse una reestadificación inicial que incluya como
mínimo TC pélvico y abdomen y tórax. Pruebas adicionales como estudio
óseo o RM, están indicadas según la sintomatología u otros hallazgos
ambiguos.
El PET es una modalidad nueva y prometedora de técnica de imagen
que, según se ha señalado en distintos estudios, tienen una mayor
sensibilidad y especificidad que la TC para la detección de metástasis
retroperitoneales en cáncer de cérvix avanzado.
1.-Exenteración pélvica: En la mayoría de las pacientes con cáncer
cervical irradiado previamente que desarrollan una recurrencia pélvica
central, la única opción con posibilidades curativas es la exenteración
pélvica (resección en bloque de las vísceras de la pelvis), donde se alcanzan
unas tasas de supervivencia global a los 5 años de aproximadamente del
50%.
Contraindicaciones
• Afectación de la pared lateral de la pelvis
• Ganglios linfáticos pélvicos positivos: está controvertido si esto es
una contraindicación clara, algunos autores han sugerido que esta
cirugía tiene aún cierto potencial curativo en las pacientes con un
número limitado de ganglios linfáticos con afectación microscópica.
26
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
2.-Radioterapia intraoperatoria como adyuvante a la exenteración:
Las pacientes con márgenes positivos o proximidad microscópica a los
márgenes tienen unas bajas tasas de supervivencia tras la exenteración.
Para estas pacientes se ha utilizado la radioterapia a alta dosis en el lecho
quirúrgico (IORT).
3.-Reirradación radical: La preocupación por las complicaciones
derivadas de la radiación han limitado los intentos de reirradiación radical
en pacientes con cáncer cervical recurrente. Sin embargo en algunas
pacientes con recurrencia limitada a la pelvis se pueden reirradiar con
extrema precaución intentando llegar a un equilibrio entre el deseo de
alcanzar dosis tumoricidas suficientes y la comprensión de que la relación
dosis-efecto de la radiación en tejidos normales es acumulativa.
En pacientes no irradiadas con cáncer cervical en estadio temprano
tratadas exclusivamente con cirugía primaria y que han presentado
recurrencias posteriores el tratamiento será radioterapia + quimioterapia
La radioterapia posee un claro potencial curativo en las pacientes con
cáncer de cérvix recurrente confinado a la pelvis y aparecido tras la cirugía
inicial.
RECURRENCIA SISTÉMICA
Una situación también especial, la constituye la recidiva aislada en
ganglios paraaórticos, situación infrecuente pero que existe. En este caso,
los mejores resultados reportados han sido usando una combinación de
radio-quimioterapia con Cisplatino.
27
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO 4. Tratamiento en recurrencia pélvica
Recurrencia pélvica
Con RT anterior
Recurrencia
no central
Sin RT anterior
Recurrencia
central
Exenteración
pélvica
Recurrencia
En pacientes
seleccionadas con
lesiones < 2 cm.
Histerectomía
Cuidados paliativos
radical
28
Quimiorradioterapia
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO 5. Carcinoma de cérvix en pieza de
histerectomía
≥ Estadio IB1
TC y/o RM abdominopélvica
Sin enfermedad fuera del útero
Márgenes
negativos
Con enfermedad fuera del útero
Márgenes positivos
RT pélvica +
braquiterapia o
Parametrectomia
+ linfadenectomia
pélvica
Ganglios
negativos
Observación
Linfadenectomía
Laparoscópica
Quimiorradioterapia
lumboaórtica
Ganglios positivos o
parametrios positivos
Quimiorradioterapia
29
Quimiorradioterapia
pélvica y RT campo
ampliado
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ALGORITMO 6. CÁNCER DE CÉRVIX Y GESTACIÓN
Ca Cervix > IB1 y gestación
Gestación < 24 semanas
Gestación > 24 semanas
(Consensuando con la paciente)
(Consensuando con la paciente)
Madurez fetal
Extracción fetal
Tratar de acuerdo con protocolo de
ca de cérvix
Tratar de acuerdo con protocolo de
ca de cérvix
30
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DE SUELO PÉLVICO
EN CÁNCER DE CÉRVIX
La rehabilitación del suelo pélvico en las pacientes afectadas de cáncer
de cérvix se indica para la prevención y el tratamiento de la sintomatología
que pueda presentarse tras la radioterapia. Entre las patologías más
frecuentes se encuentran: la incontinencia urinaria y fecal, las disfunciones
de vaciado (síndrome de micción no coordinada y anismo), la patología
dolorosa del periné y las disfunciones sexuales que impliquen una
alteración en la calidad de vida de la paciente.
Se incluirán todas las pacientes afectadas de carcinoma de cérvix
antes de la radioterapia o una vez hayan concluido el tratamiento.
• Patologías:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo leve-moderada, IU de urgencia,
IU Mixta.
- Incontinencia Fecal.
- Patología dolorosa: estenosis vaginales, síndrome del elevador,
coccigodinias…
- Disfunciones de vaciado urinario y rectal.
• Criterios de exclusión:
- Procesos infecciosos agudos.
- Déficit cognitivo que impida colaboración.
- No aceptación del tratamiento por parte del paciente.
- Trastornos psiquiátricos que comporten alteraciones graves en la
conducta.
- Síndromes paralizantes graves u otros procesos mórbidos que
comporten elevados niveles de incapacidad para realizar las A.V.D
básicas, transferencias y la deambulación.
Valoración Inicial de la paciente en consulta médica: se realizará
historia clínica completa, con:
• Anamnesis y antecedentes familiares y personales (comorbilidad,
historia laboral, deportes de impacto, antecedentes ginecobstétricos,
anorrectales…).
• Exploración física general y neurológica.
• Exploración ginecológica, urológica y digestiva. Valoración de la
toxicidad por radioterapia.
31
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
• Valoración de pruebas complementarias (pruebas de imagen, pruebas
funcionales urodinámicas, manometría ano-rectal…) y solicitud de
nuevas pruebas si fuese necesario.
• Valoración del resultado de los cuestionarios autocumplimentados de
calidad de vida para incontinencia urinaria y anal (SANDVIK y WEXNER).
• Información del procedimiento a realizar: pautas de tratamiento en
domicilio (reeducación vesical, ejercicios de suelo pélvico, uso de
dilatadores vaginales).
Programa de Rehabilitación del Suelo Pélvico (PRSP).
• Medidas generales
- Cambios del estilo de vida:
• Pérdida de peso: La obesidad es un factor de riesgo
independiente de la IU en la mujer.
• Cambios en la dieta: reducción de la ingesta excesiva de
líquidos y excitantes.
- Reeducación vesical: Incluye todas las pautas de control de
la micción que tienen por objetivo la educación de los hábitos
miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual
consiste en realizar micciones programadas. El tratamiento
conservador debería ofrecerse como tratamiento de primera línea.
• Medidas Específicas:
- Técnicas de Rehabilitación del Suelo Pélvico:
• Cinesiterapia pelviperineal
• Biofeedback
• Electroestimulación
El PRSP se desarrolla en distintas etapas, en relación con el momento
de la radioterapia:
- Pretratamiento: una vez que se ha establecido el diagnóstico de
carcinoma y la indicación de la radioterapia y la paciente haya sido
vista por el Médico Rehabilitador, se inicia en el aprendizaje de los
ejercicios de suelo pélvico. El objetivo es preparar a la paciente
para los posibles efectos locales secundarios a la radioterapia.
- Ambulatoria: el programa continúa de manera ambulatoria una
vez la paciente ha finalizado la radioterapia. Tras pasar por consulta
médica, en función de la sintomatología existente y de la exploración
32
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
física, se inicia el tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria, 1
o 2 veces por semana, durante un periodo de tiempo aproximado
de 2-3 meses hasta la resolución de la sintomatología y/o correcto
aprendizaje por parte de la paciente del tratamiento a realizar en su
domicilio.
Se insiste a la paciente en la necesidad de continuar con las medidas
aprendidas durante el PRSP una vez que finaliza con éxito el mismo. Será
citada nuevamente en consulta a los 2-3 meses, a los 6-8 meses y al año
para control de la evolución.
APOYO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE
CÉRVIX
• Se debe derivar al psicooncólogo del servicio de psiquiatría, para
valoración y apoyo psicológico ante la presencia de:
- Dificultades en la comprensión de la información o falta de
colaboración en los tratamientos
- Síntomas de ansiedad, angustia o depresión tanto en paciente
como en familiares directos
- Dificultades de adaptación a la vida cotidiana, falta de apoyo
familiar
- Antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica
- Conflicto entre la paciente o los familiares y los profesionales
sanitarios
- Otro síntoma o situación que precisa valoración psicológica.
• ¿Cuando se debe derivar?
- En cualquiera de las fases del proceso puede ser necesario:
• Durante el proceso diagnóstico
• Durante la fase de tratamiento
• En las revisiones posteriores
• En la recidiva de la enfermedad
• En la enfermedad avanzada o terminal
• La atención puede ser solicitada por la paciente, la familia o el
profesional médico.
33
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ANEXO I. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX.
(FIGO. 2009)
Estadio I
El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix.
• Estadio IA: Carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. La invasión se limita
a la invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7mm de ancho.
[Nota: *La profundidad de la invasión debe ser 5 mm o menos desde la base del epitelio, ya
se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o
linfático, no debe alterar la clasificación.]
- Estadio IA1: Invasión medida del estroma 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o
menos de diámetro.
- Estadio IA2: Invasión medida del estroma más de 3 mm pero 5 mm o menos de
profundidad y 7 mm o menos de diámetro.
• Estadio IB: Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor
extensión que el estadio IA.
- Estadio IB1: Lesiones clínicas de 4 cm. o menos de tamaño.
- Estadio IB2: Lesiones clínicas de más de 4 cm.
Estadio II
En el estadio II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido a
la pared pélvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la sección tercia inferior.
• Estadio IIA: No hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior
de la vagina se encuentran afectados.
- IIA1: tumor menor o igual a 4 cm
- IIA2: tumor mayor de 4 cm
• Estadio IIB: Complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral.
Estadio III
El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica o implica el tercio
inferior de la vagina. Acorde al examen rectal, no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared
pélvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se
sepa que se deben a otras causas.
• Estadio IIIA: Sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina.
• Estadio IIIB: Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
Estadio IV
El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado
clínicamente la mucosa vesical o rectal.
• Estadio IVA: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.
• Estadio IVB: Propagación a órganos distantes.
34
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ANEXO II. INFORME ANATOMIA PATOLOGICA
CÉRVIX
UTERINO:
TRAQUELECTOMÍA,
EXENTERACION PÉLVICA:
HISTERECTOMÍA,
1) Tipo de muestra:
ii) Endometrioide
a) Cérvix
iii) Células claras
b) Cuerpo Uterino
iv) Otro (especificar)
c) Ovario derecho
c)Otros (especificar):
d) Ovario izquierdo
d) Carcinoma, NOS
6) Grado histológico:
opcional actualmente)
e) Trompa derecha
f) Trompa izquierda
(se
considera
Para carcinoma escamoso:
g) Vagina
a) No aplicable
h) Vejiga urinaria
b) GX: No se puede determinar
i) Recto
c) G1: Bien diferenciado
j) Otros (especificar): ________
d) G2: Moderadamente diferenciado
k)No especificado
e) G3: Pobremente diferenciado
2) Tipo de procedimiento:
Para adenocarcioma:
a) Traquelectomía
a) No aplicable
b) Histerectomía radical
b) GX: No se puede determinar
c) Exenteración pélvica
c) G1: Pequeño componente de
crecimiento sólido y leve o moderada
atipia nuclear
d) Otros (especificar): _________
e) No especificado
3) Localización del tumor:
d) G2: Intermedio entre grado 1 y 3
a) Cuadrante superior izquierdo (123h)
e) G3: Patrón sólido con atipia nuclear
severa
b) Cuadrante inferior izquierdo (3-6h)
Los carcinomas indiferenciados (OMS) se
categorizan como grado 4
c) Cuadrante inferior derecho (6-9h)
7) Extensión del tumor:
d) Cuadrante superior derecho (9-12h)
e) Otros (especificar)
a) Vagina
f) No especificado
b) Cuerpo uterino
4) Tamaño tumoral:
c) Trompa derecha
a) Dimensión mayor: ______cm
d) Trompa izquierda
b) Dimensiones adicionales: __x____
cm
e) Ovario derecho
c) No se puede determinar
g) Vejiga
f) Ovario izquierdo
5) Tipo histológico: (se recomienda la
clasificación histológica de la OMS para el
carcinoma cervical y sus lesiones precursoras)
h) Recto
i) Otros:
8) Parametrios:
a) Carcinoma epidermoide:
a) Ambos libres
i) Queratinizante
b) Derecho afectado
ii) No queratinizante
c) Izquierdo afectado
iii) Otro (especificar)
d) Ambos afectados
b) Adenocarcinoma:
e) No remitidos
i) Mucinoso:
9) Márgenes de resección:
(1) Tipo endocervical
-Distal (vaginal):
(2) Tipo intestinal
a) No se pueden determinar (artefactos
(3) Otro
35
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
por electrcoagulación)
DE
CÉRVIX
posible:
b) Márgenes no afectados por
carcinoma invasivo:
i) Distancia del carcinoma
invasivo al margen más
próximo: _____
ii) Especificar margen, si es
posible:_
(1) Carcinoma in situ no
identificado en el margen
distal
(2) Carcinoma in situ
presente en el margen
distal
c) Margen/Márgenes afectados
por carcinoma invasivo:
i)
Especificar
margen/
márgenes, si es posible:
______
d) No aplicable
(1) Carcinoma in situ no
identificado en el margen
distal
(2) Carcinoma in situ
presente en el margen
distal
c) Margen/Márgenes afectados
por carcinoma invasivo:
i)
Especificar
margen/
márgenes, si es posible:
______
d) No aplicable
10) Invasión linfo-vascular:
a) No identificada
b) Presente
c) Indeterminada
11) Invasión perineural:
a) No identificada
b) Presente
-Profundo o radial:
a) No se pueden determinar
(artefactos por electrcoagulación)
b) Márgenes no afectados por
carcinoma invasivo:
i) Distancia del carcinoma
invasivo al margen más
próximo: __
c) Indeterminada
12) Estadio
(pTNM) /FIGO:
patológico
AJCC
-m (múltiples tumores primarios)
-r (recurrente)
-y (post-tratamiento)
ii) Especificar margen, si es
TUMOR PRIMARIO:
-pTX [-]: No se puede determinar:
-pT1 [I]: Carcinoma cervical confinado al útero
pT1a [IA]: Carcinoma invasivo diagnosticado solo microscópicamente. Todas las lesiones
macroscópicamnte visibles (incluso con invasión superficial) son pT1b
pT1a1 [IA1]: Invasión estromal ≤3.0 mm en profundidad y extensión horizontal ≤7.0 mm
pT1a2 [IA2]: Invasión estromal >3.0 mm pero no más de 5.0 mm en profundidad y extensión
horizontal ≤7.0 mm
pT1b [IB]: Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor de pT1a2
pT1b1 [IB1]: Lesión clínicamente visible ≤4.0 cm en la dimensión mayor
pT1b2 [IB2]: Lesión clínicamente visible >4.0 cm en la dimensión mayor
-pT2 [II]: Tumor invade más allá del útero pero no la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina
pT2a [IIA]: Tumor sin invasión parametrial
pT2a1 [IIA1]: Lesión clínicamente visible de ≤4 cm en la dimensión mayor
pT2a2 [IIA2]: Lesión clínicamente visible de >4 cm en la dimensión mayor
pT2b [IIB]: Tumor con invasión parametrial
-pT3 [III]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis
o riñón no funcionante
pT3a [IIIA]: Tumor invade el tercio inferior de la vagina, pero no la pared pélvica
pT3b [IIIB]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante
-pT4 [IVA]: Tumor invade la mucosa de la vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera
36
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES:
-pNX: No se puede determinar
-pN0: No metástasis
-pN1: Metástasis
-Adenopatías no aisladas en la pieza o no remitidas
-Número de ganglios examinados:
Especificar cadena y lado: ________
Especifica número: _____
No se puede determinar el número de ganglios (explicar): ______
-Número de ganglios afectados:
Especificar cadena y lado: ________
Especifica número: _____
No se puede determinar el número de ganglios (explicar)
METÁSTASIS A DISTANCIA:
-No aplicable
-pM1 [IVB]: Metástasis a distancia:
Especificar sitio, si es posible: _____
13)Hallazgos adicionales:
a)Ninguno identificado:
b)Neoplasia intraepitelial (especificar tipo y grado): _____
c)Adenocarcinoma in situ
d)Coilocitosis
e)Inflamación
f) Otros (especificar): ________
14) Estudios complementarios: (inmunohistoquimia, biología molecular…)
a)Especificar: _____
15) Comentarios:
37
DE
CÉRVIX
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ANEXO III. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA
OMS DEL CARCINOMA CERVICAL Y SUS LESIONES
PRECURSORAS:
Lesiones Escamosas:
-Lesiones intraepiteliales escamosas (neoplasia cervical intraepitelial/ lesión intraepitelial
escamosa [CIN/SIL]):
-Displasia leve (CIN 1/lesión intraepitelial escamosa de bajo grado [LSIL])
-Displasia moderada (CIN 2/lesión intraepitelial escamosa de alto grado [HSIL])
-Displasia severa (CIN 3/HSIL)
-Carcinoma in situ (CIN 3/HSIL)
-Carcinoma escamoso con invasión incipiente
-Carcinoma escamoso, NOS:
-Queratinizante
-No queratinizante
-Basaloide
-Verrucoso
-Condilomatoso (warty)
-Papilar
-Tipo linfoepitelioma
-Escamotransicional
Lesiones glandulares:
-Adenocarcinoma in situ
-Adenocarcinoma con invasión incipiente
-Adenocarcinoma:
-Adenocarcinoma Mucinoso:
-Endocervical
-Intestinal
-De células en anillo de sello
-De desviación mínima
-Villoglandular
-Adenocarcinoma Endometrioide
-Adenocarcinoma Células claras
-Adenocarcinoma Seroso
- Adenocarcinoma Mesonéfrico
Otros tumores epiteliales:
-Carcinoma adenoescamoso: -Variante de células esmeriladas (glassy)
-Carcinoma adenoide quístico
-Carcinoma adenoide basal
-Tumores neuroendocrinos:
-Carcinoide
-Carcinoide atípico
-Carcinoma de células pequeñas
-Carcinoma neuroendocrino de células grandes
-Carcinoma indiferenciado
38
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
ANEXO IV. CRIBADO DE CÁNCER DE CERVIX:
39
CÉRVIX
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ANEXO V. MANEJO DE LESIONES PRECURSORAS DE
CÁNCER DE CÉRVIX (SEGO)
40
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
41
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
ANEXO VI. ALGORITMO PAP ANORMAL Y GESTACION
PAP anormal / gestación
Colposcopia y biopsia
No legrado endocervical
Colposcopia satisfactoria y
Sospecha de lesión de alto grado
Biopsia
CIN II/III
Sospecha de microinvasor o de
invasión
- Vigiancia colposcópica regular
- NO contraindicación para parto
vaginal
Conización
2º trimestre
Estadio IA2
CIN
Estadio IA1
Carcinoma Invasor
- NO contraindicación para parto
vaginal
Tratamento
- Tratamiento 6 semanas
42
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM: Globocan 2002: Câncer incidence, mortality and
prevalence worldwide. IARC Cancer base N.5, version 2.0 Lyon, IARC Press, 2004.
2. Globocan 2002. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC.
3. Ruanne V. Bamabas, Katherine M. French, Paivi Laukannen, Osuno Konkula, Matti Sehtinen,
Geoff P. Garnet HIV vaccination:Unresolved Issues and Future Expectations
Monsonego J. (ed): Emerging Issues on HPV Infections:Fron Science to Practice. Basel, Kerger,
2006, 242-252.
4. Narayan K, Hicks RJ, Jobling T, Bernshaw D, McKenzie AF. A comparison of MRI and PET
scan¬ning in surgically staged locoregionally advanced cervical cancer: potential impact on
treatment. Int J Gynecol Cancer 2001;11:263-271.
5. Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F. Lymph node staging by positron emission tomography
in patients with carcinoma of the cervix. J CUn Oncol2001;19:3745-3749
6.Lai C-H, Huang K-G, Hong J-H, Lee C-L, Chou H-H, Chang T-C, et ai. Randomized trial
of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced
cervical cancer. GynecolOncol2003;89:160-167.
7. Kim SM, Choi HS, Byun JS. OveraII 5-year survival rate and prognostic factors in patients
with stage IB and lIA cervical cancer treated by radical hysterectomy and pelvic Iymph node
dissection. lnt J Gynecol Cancer 2000;10:305-312.
8. Farley JH, Hickey KW, Carlson JW, Rose GS, Kost ER, Harrison TA. Adenosquamous
hystology predicts a poor outcome for patients with advanced-stage, but not early-stage
cervical carcinoma. Cancer 2003;97:2196-2202.
9. Peters WA III, Liu PY, Barrett RJ, Gordon W Jr, Stock R, Berek JS, et al. Cisplatin and 5-FU
plus ¬radiation therapy are superior to radiation therapy as adjunctive in high- risk early-stage
c arcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: report of a
phase III intergroup study J Clin Oncol 2000;18:1606-1613.
10. Rose PG, Bundy B, Watkins EB, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA, et al. Concurrent
cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl
J Med 1144-1153.
11. Duyn A, van Eijkeran M, Kenter G, Zwinderman K, Ansink A. Recurrent cervical cancer:
detection and prognosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:759-763.
12. Caluwoerst s, Van Colsteren K., Merttens L. , Lagae L. , Mouman P. ,Hanssens M., Wuyts K.
, Vergote I. , Aman F. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive
cervical cancer diagnosed during pregnancy:report a case and review of the literature. Int J
Gynecol. Cancer. 2006 Mar.Apr; 16(2) :905-8.
13. Stewart LA, Stewart LA, Tierney JF. Neoadjuvant chemotherapy and surgery versus
standard radio¬therapy for locally advanced cervix cancer: a metaana1ysis using individual
patient data from random¬ized controlled trials. Int J Gynecol Cancer 2002;15:579(abst).
14. Harry J. Long III, Brian N. Bundy, Edward C. Grendys Jr, Jo Ann Benda, D. Scott McMeekin,
Joel Sorosky, David S. Miller, Lynne A. Eaton, and James V. Fiorica. Randomized phase III trial
of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a gynecologic oncology
group study. J Clin Oncol 2005;23:4626-4633.
15. Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without
paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a
gynecologic oncology group study. . J Clin Oncol 2004; 22: 3113-3119.
16.Aukee P et al. Increase en pelvic floor muscle activity after 12 weeks’ training: a randomized
prospective pilot study. Urology. 2002 Dec;60(6):1020-3
17.Aukee P et al. The effect of home biofeedback training on stress incontinence. Acta Obstet
43
GUÍA
DE
ACTUACIÓN
EN
CÁNCER
DE
CÉRVIX
Gynecol Scand. 2004 Oct;83 (10):973-7.
18.Aksac et al. Biofeedback and pelvic floor exercises for the rehabilitation of urinary stress
incontinence. Gynec Obstet Invest. 2003;56(1):23-7.
19.Morkved S et al. Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat
urodynamic stress incontinence. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):730-9.
20.Berghmans LC et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise
treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn. 1996;15(1):37-52
21Barroso JC et al. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence.
BJU Int. 2004 Feb;93(3):319-23
22.Wang AC et al. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedbackassisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive
bladder. Urology. 2004 Jan;63(1):61-6
23.Goode PS et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation
on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Jul 16;290
(3):345-52
24.Ingvild Vistad et al. A study of chronic pelvic pain after radiotherapy in survivors of locally
advanced cervical cancer. J Cancer Surviv (2011) 5:208–216.
25.Miles T, Johnson N. Vaginal dilator therapy for women receiving pelvic radiotherapy (Review).
2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
26.Ana Claudia Rodrigues et al. Impact of pelvic radiotherapy on female sexuality. Arch Gynecol
Obstet.
27.B Sharma et al. Radiation Proctitis. JIACM 2005; 6(2): 146-51
44