Designación de un representante personal

Designación de un representante personal
Su información de salud y registros personales están protegidos por leyes federales y estatales. No podemos
suministrar su información de salud personal ni información sobre sus beneficios a ninguna otra persona a menos que
usted nos dé su permiso. El objetivo de solicitarle que designe un representante personal es permitir que otra persona
actúe en su nombre en relación con el pedido o la divulgación de su información privada de salud.
Puede elegir darle a un familiar, como su cónyuge o hijo adulto, o a alguna otra persona acceso a su información
personal de salud y beneficios. Si desea designar un representante personal, complete este formulario. Tanto usted
como su representante personal deben firmar el formulario.
Este formulario también le permite especificar o limitar la información que se le proporcionará a su representante
personal. Además, la simple designación de una persona como su representante personal no le dará necesariamente a
dicha persona la autoridad para tomar decisiones en su nombre sobre su atención médica. Solo le dará acceso a la
información que usted designe sin que HealthyCT tenga que solicitar su permiso cada vez.
Envíe el formulario completo y firmado a:
HealthyCT
P.O. Box 190
Wallingford, CT 06492
ATTN: Compliance
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al afiliado al número que figura en su tarjeta de identificación.
Conserve una copia del formulario completo para su registro personal.
Ind110814125v2.0
Designación de un representante personal
Entiendo que por medio de la firma voluntaria de este formulario identifico, autorizo y le concedo permiso al
representante designado a continuación, de conformidad con HIPAA, para que tenga autoridad para acceder a mi
información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) para ayudar con mi atención. También comprendo que
puedo limitar el acceso a mis registros si así lo especifico a continuación.
Información del afiliado
Sección I.
Nombre del afiliado (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)
Dirección
Ciudad, estado, código postal
Fecha de nacimiento del afiliado
Sección II.
HealthyCT ID#
Persona a la cual desea otorgarle acceso a su información de salud
Representante personal (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)
Dirección (en caso de ser distinta de la anterior)
Ciudad, estado, código postal
Relación con el afiliado
Teléfono
Sección III.
Fecha de nacimiento
Información que podemos compartir con su permiso
Otorgo al representante designado anteriormente, de conformidad con HIPAA, acceso a lo siguiente: (marque una opción)
□
Toda mi PHI con excepción de la “información delicada” — Consulte el casillero que solicita aprobación por separado en el
caso de la información delicada
□ Otra información — Especifique las limitaciones o incidentes de atención médica específicos _________________________
Sección IV.
Información delicada que podemos compartir con su permiso
No podremos compartir la siguiente información con su representante personal sin su permiso incluso si usted marcó “Toda mi
PHI” en el punto anterior. Indique los tipos de información delicada que sí nos da permiso de compartir con su representante
personal, marcando los casilleros que se encuentran junto a cada categoría a continuación. Si los casilleros no están marcados,
no podremos compartir esa información con su representante personal.
□ Pruebas y tratamientos contra el SIDA/CRS/VIH
□ Tratamientos contra el abuso de alcohol y sustancias
□ Pruebas genéticas
□ Tratamientos de salud mental
□ Violencia doméstica
□ Salud reproductiva; abortos; enfermedades de transmisión sexual

Entiendo que puedo revocar esta designación de un representante de conformidad con HIPAA en cualquier momento por medio de una
notificación por escrito a HealthyCT a la dirección que se incluye más abajo.

Entiendo que mi tratamiento o pagos no pueden verse condicionados por mi decisión de firmar, o no, este formulario.

Entiendo que la información que se divulgue de conformidad con este formulario puede ser divulgada nuevamente por el representante
y, en dicho caso, dejará de estar cubierta por las normas de privacidad federales o estatales.

Entiendo que esta autorización: (marque una opción)
□ caducará transcurrido 1 año a partir de la fecha en la que se ejecute O BIEN □ permanecerá en vigencia durante toda la vida del afiliado a
menos que se revoque por escrito
Firma del afiliado_________________________________________________
Fecha ________________
Acepto desempeñarme como el representante personal del anteriormente mencionado afiliado de HealthyCT. Actuaré en su nombre y
tomaré decisiones acerca de la atención médica, la cobertura y todos los niveles de apelación. Esto incluye el uso y la divulgación de su
información de salud protegida.
Firma del representante____________________________________________
Envíe su formulario a: HealthyCT
Attention: Compliance
P.O. Box 190
Fecha ________________
¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con Servicios al afiliado llamando al número
que figura en su tarjeta de identificación.