Valoración por RM de la patología biliar.Correlación con CPRE y

Valoración por RM de la patología biliar.Correlación con
CPRE y hallazgos quirúrgicos.
Poster no.:
S-0303
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
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E. González de las Heras , J. Sánchez Hernández , B. R. Arenas
1
3
3
García , M. Á. Martín Pérez , I. Martín García , R. De la Fuente
1 1
2
Olmos ; Aranda de Duero/ES, Aranda de Duero (Burgos)/ES,
3
Zamora/ES
Palabras clave:
RM, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0303
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Objetivo docente
Mostrar la técnica de exploración y los hallazgos de la patología de la vía biliar en los
estudios de RM.
Revisión de las exploraciones de colangio-RM y correlacion con los hallazgos CPRE y
quirúrgicos.
Añadimos una breve revisión bibliográfica acerca del aspecto típico en RM de las
principales entidades patológicas de la vía biliar presentadas.
Revisión del tema
Todas las exploraciones de la vía biliar se realizaron en un equipo RM de 1,5 T de GE.
El estudio básico de colangio-RM constaba de secuencias T2 BH en cortes gruesos
oblicuos de 30 mm y T2 RG en cortes finos de 3 mm en plano axial y/o coronal. El
estudio adicional de RM hepato-pancreática añadía secuencias FSE T2 BH en plano
coronal, T1* fase - fuera de fase BH y T2 sat grasa RG en plano axial, y tras contraste
paramagnético FAME o LAVA dinámica en plano axial.
En nuestra revisión, todos los pacientes disponen de un diagnóstico definitivo. En el caso
de masas de partes blandas fue de carácter histológico tras biopsia durante una CPRE o
una cirugía. En el caso de las litiasis se alcanzó la certeza tras su extracción por CPRE.
En otras ocasiones, se consiguió mediante controles evolutivos mantenidos en el tiempo.
Mostramos los hallazgos en RM de las diferentes patologías de la vía biliar encontradas
en nuestro estudio retrospectivo clasificadas según afecten a la vía biliar intrahepática,
a la vía biliar extrahepática o a ambas.
Afectando a la vía biliar intrahepática:
- invasión local por hepatoca
- colangiocarcinoma central
Afectando a la vía biliar extrahepática:
- litiasis en: colédoco, Wirsung
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- colangiocarcinoma del colédoco
- estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático
-engrosamiento circunferencial del colédoco por carcinomatosis peritoneal
- estenosis benigna del colédoco (por fibrosis)
- ampuloma (benigno)
Afectando a la vía biliar intrahepática y a la extrahepática:
- colangitis esclerosante primaria
Invasión local por hepatocarcinoma (Figuras 1 y 2)
El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario hepático más frecuente y
habitualmente se desarrolla en hígados cirróticos por hepatitis crónica viral (VHB o
VHC) o alcoholismo. La imagen radiológica clásica es la de una masa hipervascular
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heterogénea que invade la vena porta trombosándola . Típicamente muestra un intenso
realce precoz e hipocaptación en fase tardía con persistencia de una fina cápsula
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hipercaptante .
Colangiocarcinoma central (Figuras 3 y 4)
El colangiocarcinoma central (tumor de Klatskin) es generalmente una lesión pequeña
difícil de detectar en ecografía y TC. La RMes útil para conocer la severidad de la
dilatación de la vía biliar intrahepática y la localización y extensión de la obstrucción
detectando segmentos no opacificados. Típicamente los colangiocarcinomas aparecen
2
hipo-isointensos en T1 . Son variables en T2, existiendo tumores escirros de baja señal
2
central y tumores bien diferenciados hiperintensos . Tras la administración de contraste
intravenoso inicialmente son hipocaptantes y muestran un lento realce progresivo,
2
máximo a los 120 segundos de la inyección .
Litiasis en el colédoco (Figura 5). Litiasis en el conducto de Wirsung (Figura 6)
La eficacia en la detección de coledocolitiasis mediante colangiopancreatografía por
RM (CPRM) es superior a la de la TCo ecografía, con una sensibilidad del 81-100% y
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especificidad del 85-100% . Los cálculos son identificados como un defecto de señal
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en el interior de la alta señal del líquido. Pueden visualizarse de hasta 2 mm de
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diámetro. Cuando son pequeños es mejor utilizar las imágenes axiales de cortes finos .
El diagnóstico diferencial principal debe hacerse con burbujas de aire, que al contrario
de las litiasis no dependen de la porción declive del conducto biliar.
Colangiocarcinoma del colédoco estenosante infiltrante (Figuras 7 y 8).
Colangiocarcinoma del colédoco obstructivo con masa predominante intraluminal
(Figuras 9, 10 y 11).
El colangiocarcinoma tipo infiltrante se caracteriza por un crecimiento a lo largo del
conducto biliar sin clara formación de masa visible. En TC y RM aparece como un
engrosamiento periductal que capta contraste iv debido a la infiltración tumoral y
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que condiciona estrechamiento del conducto y dilatación ductal retrógrada . Plantea
diagnóstico diferencial con afectación linfática metastásica periportal pero ayuda a
distinguirla del colangiocarcinoma la ausencia de dilatación ductal y la afectación difusa
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de ambos lóbulos hepáticos . El diagnóstico precoz del colangiocarcinoma infiltrante
puede ser muy difícil y se realiza en base a la detección de una estenosis de aspecto
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maligno: larga, de margen irregular, asimétrica y con realce ductal .
El colangiocarcinoma de crecimiento intraductal es de crecimiento lento por lo que
tiene un pronóstico relativamente favorable. Puede presentar aspecto muy variado y
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los patrones en imagen más frecuentes incluyen : a) dilatación difusa y marcada del
árbol biliar con una gran masa papilar visible, b) dilatación del árbol biliar sin visualizarse
masa y c) pequeña masa polipoidea intraductal sin dilatación ductal. Pueden clasificarse
también como microscópicos o macroscópicos.
Estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático (Figuras 12 y 13)
La obstrucción de la vía biliar causada por una linfadenopatía regional es una
causa común de ictericia en pacientes con neoplasias malignas de abdomen superior
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especialmente de vesícula biliar, páncreas, estómago o colon . Indica habitualmente un
2
estadío avanzado de la enfermedad, frecuentemente incurable . En consecuencia, la
terapia en estos pacientes se limita a procedimientos paliativos como drenaje biliar o
colocación de un stent en estenosis focales.La RM muestra hallazgos relacionados con
la localización y extensión de la obstrucción biliar y con el tamaño y localización de la
linfadenopatía regional.
Engrosamiento circunferencial del colédoco por carcinomatosis peritoneal en
paciente con carcinoma gástrico (Figuras 14, 15 y 16)
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La carcinomatosis peritoneal secundaria a neoplasias malignas abdomino-pélvicas en
estadío avanzado afecta con relativa frecuencia a la vía biliar. En imagen, la afectación
de la vía biliar por carcinomatosis peritoneal plantea diagnóstico diferencial con el
colangiocarcinoma de tipo infiltrante.
Estenosis benigna del colédoco por fibrosis (Figura 17):
Más del 80% de las estenosis de la vía biliar ocurren tras una lesión a los conductos
extrahepáticos durante una colecistectomía, existiendo una minoría atribuíble a otras
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causas benignas como infección, traumatismo, isquemia, … La CPRM es comparable
con la ERCP en la demostración de la localización y extensión de las estenosis de la vía
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biliar extrahepática con una sensibilidad del 91-100% .
Ampuloma benigno, adenoma (Figuras 18 y 19)
Los ampulomas representan el 4% de los tumores periampulares. Nacen del epitelio
glandular de la ampolla de Vater y actualmente son considerados tumores duodenales.
Suelen ser pequeños en el momento del diagnóstico por producir una ictericia precoz
y tienden a crecer hacia la luz duodenal, siendo muy rara la extensión extraluminal
y excepcional la invasión perineural o linfática. En imagen, es rara la posibilidad de
distinguir entre un carcinoma y un adenoma salvo que existan signos de infiltración locoregional o metástasis a distancia. Los ampulomas dilatan el árbol biliar aparenciendo
un signo característico que es el "signo del doble conducto", que consiste en dilatación
tanto del colédoco como del conducto pancreático; aunque no se observa siempre y
también puede estar presente en el cáncer de páncreas. En CPRM se objetiva una
terminación abrupta del colédoco. En otras secuencias de RM típicamente se visualiza
una masa nodular que protruye hacia la luz duodenal en la unión biliopancreática, de
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señal hipointensa en T2 y de realce variable tras la administración de contraste i.v.
Colangitis esclerosante primaria (Figura 20)
Los hallazgos en RM dependen del estadío de la enfermedad. Inicialmente, estenosis
intrahepáticas cortas alternan con segmentos de calibre normal o levemente dilatados.
Según avanza el proceso de fibrosis las estenosis aumentan y los ductos periféricos
6
se obliteran adquiriendo aspecto de árbol podado . Como clave de los hallazgos, se
describe la discreta dilatación ductal incluso ante estenosis severas, probablemente por
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6
la inflamación y fibrosis periductal que impide que los ductos se dilaten . Se puede
asociar a la presencia de membranas de 1-2 mm de espesor, divertículos o litiasis.
Images for this section:
Fig. 1: Invasión local por hepatocarcinoma. Masa intrahepática que reemplaza gran parte
del LHD incluyendo la vía biliar que no se identifica. En el límite de la masa se observa
la infiltración focal de la vía biliar (flechas rojas).
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Fig. 2: Invasión local por hepatocarcinoma. Masa intrahepática que reemplaza gran parte
del LHD incluyendo la vía biliar que no se identifica. En el límite de la masa se observa la
infiltración focal de la vía biliar (flechas rojas). En la secuencia LAVA se objetiva además
recanalización de la vena umbilical en un hígado cirrótico (flecha verde).
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Fig. 3: Colangiocarcinoma central. Dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda
y derecha sin visualizarse su confluencia que se encuentra sustituida por un área
imprecisa que realza tardíamente donde se asienta el colangiocarcinoma central (flechas
rojas). Caudal a la lesión se identifica parcialmente el conducto hepático común (flecha
verde).
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Fig. 4: Colangiocarcinoma central. Dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda
y derecha sin visualizarse su confluencia que se encuentra sustituida por un área
imprecisa que realza tardíamente donde se asienta el colangiocarcinoma central (flechas
rojas). Caudal a la lesión se identifica parcialmente el conducto hepático común (flecha
verde).
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Fig. 5: Litiasis en el colédoco. Defecto de señal ovoideo rodeado de líquido en relación
a litiasis en el colédoco distal (flechas rojas) que condiciona dilatación proximal de la vía.
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Fig. 6: Litiasis en el conducto de Wirsung. Defecto de señal por litiasis en el conducto
de Wirsung (flechas rojas) que lo dilata retrógradamente.
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Fig. 7: Colangiocarcinoma del colédoco estenosante de crecimiento infiltrante. Estenosis
del colédoco larga filiforme e irregular visible en la colangio-RM y en una imagen
similar de la CPRE, producida por una masa de partes blandas circundante que realza
tardíamente (flechas rojas). Dilatación de la vía biliar proximal a la masa.
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Fig. 8: Colangiocarcinoma del colédoco estenosante de crecimiento infiltrante. Estenosis
del colédoco larga filiforme e irregular visible en la colangio-RM y en una imagen
similar de la CPRE, producida por una masa de partes blandas circundante que realza
tardíamente (flechas rojas). Dilatación de la vía biliar proximal a la masa.
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Fig. 9: Colangiocarcinoma del colédoco obstructivo de crecimiento intraductal. Se
observa dilatación de la vía biliar intrahepática y colédoco proximal existiendo una
amputación brusca del colédoco medio a expensas de una masa endoluminal (flechas
rojas) que es hipocaptante tras la administración de contraste iv más evidente en fase
tardía.
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Fig. 10: Colangiocarcinoma del colédoco obstructivo de crecimiento intraductal. Se
observa dilatación de la vía biliar intrahepática y colédoco proximal existiendo una
amputación brusca del colédoco medio a expensas de una masa endoluminal (flechas
rojas) que es hipocaptante tras la administración de contraste iv más evidente en fase
tardía.
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Fig. 11: Colangiocarcinoma del colédoco obstructivo de crecimiento intraductal. Se
observa dilatación de la vía biliar intrahepática y colédoco proximal existiendo una
amputación brusca del colédoco medio a expensas de una masa endoluminal (flechas
rojas) que es hipocaptante tras la administración de contraste iv más evidente en fase
tardía.
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Fig. 12: Estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático en paciente con carcinoma
de mama. Se observa dilatación de la vía biliar. En la secuencia T2-cortes finos en plano
coronal se objetiva como causa de la misma un afilamiento inicial y una compresión
extrínseca después del colédoco medio (flechas rojas).
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Fig. 13: Estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático en paciente con carcinoma
de mama. Se observa dilatación de la vía biliar. En la secuencia T2-cortes finos en plano
coronal se objetiva como causa de la misma un afilamiento inicial y una compresión
extrínseca después del colédoco medio (flechas rojas). Tras contraste paramagnético
no se identifica claramente la causa de la compresión, que se vé mucho mejor en la TC
contrastada (flechas rojas).
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Fig. 14: Discreto estrechamiento segmentario de la luz del colédoco a expensas de
un leve engrosamiento de la pared (flechas rojas) visible en los cortes finos-T2 pero
especialmente tras la administración de contraste paramagnético como un intenso realce
mural circunferencial. Se asocia a hiperseñal del tejido circundante en T2-saturación
grasa.
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Fig. 15: Discreto estrechamiento segmentario de la luz del colédoco a expensas de
un leve engrosamiento de la pared (flechas rojas) visible en los cortes finos-T2 pero
especialmente tras la administración de contraste paramagnético como un intenso realce
mural circunferencial. Se asocia a hiperseñal del tejido circundante en T2-saturación
grasa.
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Fig. 16: Discreto estrechamiento segmentario de la luz del colédoco a expensas de
un leve engrosamiento de la pared (flechas rojas) visible en los cortes finos-T2 pero
especialmente tras la administración de contraste paramagnético como un intenso realce
mural circunferencial. Se asocia a hiperseñal del tejido circundante en T2-saturación
grasa.
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Fig. 17: Afilamiento progresivo y liso del colédoco distal hasta su desembocadura, de
aspecto benigno.
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Fig. 18: Ampuloma benigno (adenoma). Marcada dilatación del conducto de Wirsung
hasta su desembocadura donde se observa una masa que se proyecta hacia la luz
duodenal y que realza precozmente tras la administración del contraste iv (flechas rojas).
El colédoco tiene calibre normal, sugiriendo una desembocadura en la papila duodenal
independiente a la del Wirsung.
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Fig. 19: Ampuloma benigno (adenoma). Marcada dilatación del conducto de Wirsung
hasta su desembocadura donde se observa una masa que se proyecta hacia la luz
duodenal y que realza precozmente tras la administración del contraste iv (flechas rojas).
El colédoco tiene calibre normal, sugiriendo una desembocadura en la papila duodenal
independiente a la del Wirsung.
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Fig. 20: Colangitis esclerosante primaria. Irregularidad del árbol biliar con pequeñas
dilataciones intrahepáticas (flechas rojas) que alternan con estenosis cortas (flecha
verde) proporcionándolo un aspecto arrosariado.
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Conclusiones
Familiarizarse con los hallazgos en RM de la patología de la vía biliar puede ser
complicado, por ello resulta fundamental la experiencia del radiólogo en la interpretación
de las imágenes dela RM siendo de gran ayuda su correlación con las dela CPRE y/o
las de la TC.
Frecuentemente las secuencias básicas de colangio-RM (con cortes gruesos oblicuos
y finos axiales y/o coronales) no son suficientes para realizar un diagnóstico por
imagen, debiendo añadir otras secuencias empleadas en el protocolo de estudio hepatopancreático incluyendo una secuencia dinámica tras la administración de contraste
paramagnético a pesar de la penalización de tiempo que esto conlleva.
A pesar de ello, debemos tener en cuenta que en la vía biliar la falta de visualización de
masas de partes blandas no excluye su presencia, lo que en no pocas ocasiones obliga
a recurrir a otras técnicas diagnósticas más invasivas.
BIBLIOGRAFÍA:
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Elsevier. Edición en Español 2004
2.- J.A. Soto, O. Alvarez, J.E. Loper.Biliary obstruction:
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3.-K.M. Vitellas, M.T. Keogan, C.E. Spritzer, R.C Nelson. MR Cholangiopancreatography
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