Simpatectomía Química Lumbar (SQL)

N O TA CLÍNICA
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R ev. Soc. Esp. Dolor
8: 23-28, 2001
Simpatectomía Química Lumbar (SQL), bajo control
radiológico (TAC helicoidal), en el tratamiento
del dolor de origen isquémico
C. Sanz*, C. López*, M. A. Quevedo**, A. Fernández-Esplá**, M. I. To r res*** y M. Lamas***
Sanz C, López C, Quevedo MA, Fernández-Esplá A,
Torres MI and Lamas M. Lumbar Chemical Sympat hectomy (LCS), under radiological control (helicoidal
TAC), for the management of ischemic pain. Rev Soc
Esp Dolor 2001; 8: 23-28.
The site of entry and exact needle placement was guided by realtime images from helicoidal CT scan (SOMATON PLUS 4® by Siemens). 15 ml of 50% absolute ethanol was administere d .
Post pro c e d u re patients were observed in the post anaesthetic recovery unit.
Results:
SUMMARY
Objectives:
The aim of the study is to evaluate the eficacy and safety of chemical lumbar epidural fentanyl.
Method:
Six patients, aged 65 to 88, 3 male and 3 female, in
whom chemical lumbar sympathectomy (CLS) was indicated
for intractable ischemic lower limb pain were studied.
In all cases the pain was unilateral. Ischemia was graded
a c c o rding to the Leriche classification and severity of pain
evaluated according to the VA S .
A lumbar epidural catheter was placed prior to the procedure and appropriate sympathetic blockade confirmed using
-1
continuous infusion of bupivacaine 0,125% at 2 ml.h .
All patients studied presented good tolerance of the
technique. No immediate complications occured. Pain was
c o n t roled for over six months in 50% of the patients. Tw o
re q u i red subsequent supracondylar amputation of the ischemic limb due to pro g ression of the baseline disease.
Conclusions:
T h e re are no easily elicited clinical signs to assure cor rect needle placement and confirm immediate succes of
the neurolysis. The agents used are irreversible, thus optimal placement is of utmost importance. High re s o l u t i o n
image guidance is desirable and helicoidal CT scan fulfills
this role rendering the pro c e d u re safer and more efficacy.
© 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.A.
Key words: P e rmanent lumbar pharmacological sympathectomy. Helicoidal CT. Ischemic pain. Epidural fentanyl.
Alcohol.
Te ch n i q u e :
The patients were placed prone in the CT tunnel. Stan2
d a rd anaesthetic monitoring was applied (ECG, SpO , B P ) .
To avoid patient discomfort i.v. propofol ± midazolam were used. Optimal analgesia was achieved using bolus epidural lidocaine 1%, 6 ml with 75 µg fentanyl.
RESUMEN
Objetivo:
Este trabajo pretende evaluar la eficacia y la seguridad
clínica de la Simpatectomía Química Lumbar (SAL), re a l izada con TAC helicoidal y fentanilo epidural.
Métodos:
* Médico Residente. Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor.
** Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor.
*** Médico Adjunto. Servicio de Radiología.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Recibido: 1 9 - 1 0 - 9 9 .
Aceptado: 4 - 1 0 - 0 0 .
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Se estudian 6 casos (3 hombres y 3 mujeres) con indicación de SQL, para tratamiento del dolor isquémico en
MMII, con edades comprendidas entre 65 y 88 años. La
clínica de todos ellos era unilateral. Se valoró el grado de
dolor según EVA y el grado de isquemia según clasificación
de Leriche.
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C. SANZ ET A L .
P revio a la realización de la técnica, se comprueba la
eficacia del bloqueo simpático colocando un catéter epidural a nivel lumbar por el que se administra bupivacaína
-1
0,125% en perfusión continua a 2 ml.h .
Té c n i c a :
Colocado el paciente en decúbito prono, se monitoriza
como para cualquier intervención quirúrgica. Para evitar los
movimientos del mismo, utilizamos bolos i.v. de propofol
y/o midazolam como sedación y por catéter epidural administramos 6 ml de lidocaína al 1% con 75 µg de fentanilo
que proporcionan la analgesia adecuada para realizar la técnica. La localización del lugar de punción se consigue gracias al TAC helicoidal (SOMATON PLUS 4® de Siemens),
así como la comprobación de la localización precisa de la
punta de la aguja tras su introducción.
P o s t e r i o rmente se administran 15 ml de alcohol absoluto al 50%. Una vez finalizada la técnica continuamos el
c o n t rol de las posibles complicaciones en la unidad de re animación.
Resultados:
Todos los pacientes estuvieron tranquilos durante la técnica. Ninguno presentó complicaciones inmediatas. El dolor isquémico se controló durante más de 6 meses en el
50% de los casos. Dos enfermos pre c i s a ron la amputación
supracondílea del miembro corre s p o n d i e n t e .
Conclusión:
La SQL con TAC helicoidal es una técnica segura en el
tratamiento del dolor isquémico de miembros inferiores, ya
que no existen signos clínicos fácilmente objetivables que
c o n f i rmen la precisa colocación de la aguja y la efectividad
del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL). Por otra parte esta
técnica utiliza habitualmente agentes neurolíticos cuyos
efectos son irreversibles lo que apoya la utilización de una
técnica más precisa. © 2001 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Simpatectomía química lumbar. TAC helicoidal. Dolor isquémico. Fentanilo epidural. Alcohol absoluto.
INTRODUCCIÓN
Los efectos de la inervación simpática sobre el tono vascular se conocen desde 1852 gracias a los trabajos de Claude Bernard (1). Bakey en 1950 (1) describió la simpatectomía quirúrgica; posteriormente
esta técnica se ha llevado a cabo en numerosas ocasiones para la curación de úlceras por isquemia y para mejorar el dolor isquémico en reposo.
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
La técnica del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL)
fue descrita por Mandl en 1926 (1), y es similar a la
técnica de bloqueo del plexo celíaco descrita por
Kappis en 1919 (1).
Además del control radiológico, la SQL en decúbito prono, según la técnica clásica descrita por
Mandl, exige que el paciente esté sin dolor y tranquilo para evitar sus movimientos, asegurar la precisión
de la misma y disminuir los riesgos.
Los cuerpos celulares preganglionares de la cadena simpática toracolumbar se sitúan en la columna
intermedio lateral de la médula desde D1 a L2 (2).
Los axones abandonan el canal medular, junto a los
correspondientes nervios espinales anteriores, por el
agujero de conjunción dirigiéndose hacia los ga nglios simpáticos formando los ramos comunicantes
blancos, donde hacen sinapsis. Los axones postga nglionares salen de la cadena formando un plexo difuso alrededor de las arterias ilíacas y femoral o, más
frecuentemente, con el ramo comunicante gris para
combinarse con los nervios espinales del plexo lumbar y lumbosacro y terminar en los vasos correspondientes.
La mayor parte de las fi b ras preg a n g l i o n a re s
a t raviesan el 2° y 3° ganglio lumbar, por lo que el
bloqueo de estos ganglios provoca denervación de la
extremidad inferior.
Otra posibilidad es que las fibras prega n g l i onares se dirijan a ganglios más periféricos, donde
se realizara el relevo con la fibra postga n g l i o n a r
(2-4).
La cadena simpático lumbar está situada a lo larg o
de la columna vertebral, en la parte anterolateral de
los cuerpos vertebrales lumbares, por dentro de la
i n s e rción del músculo del psoas. Comienza a nivel de
los pilares del diafragma y termina sobre el promontorio lumbosacro comprendiendo 3 ó 4 ganglios fusiformes.
La relación anatómica fundamental es el músculo
psoas, que separa la columna simpática lumbar de las
a p ó fisis transversas y los nervios somáticos. Así, por
delante están los grandes vasos y estructuras retroperitoneales (a la derecha la vena cava inferior y a la
izquierda la aorta con los ganglios linfáticos láteroaórticos); arriba el pedículo renal y abajo los va s o s
ilíacos primitivos. El simpático lumbar está situado
en un espacio re t roperitoneal virtual, localizado anterior y medial al psoas, y anterolateral al cuerpo
vertebral (un producto inyectado en este espacio, por
delante de la fascia del psoas, difunde en él siempre
que se alcance un volumen suficiente, aproximadamente 15 ml) (2,4). Basándonos en este dato en nuestra Unidad se inyecta el agente neurolítico a travé s
40
S I M PAT E C TOMÍA QUÍMICA LUMBAR (SQL), BAJO CONTROL RADIOLÓGICO (TAC HELICOIDA L ) ,
EN EL T R ATA M I E N TO DEL DOLOR DE ORIGEN ISQU É M I C O
de una sola punción, aunque hay autores (3,4) que recomiendan la técnica tradicional, inyectando los
agentes neurolíticos a través de 2 ó 3 agujas colocadas en L2, L3, y L4 (4,5).
Varias son las indicaciones de la SQL (1,6,7), sin
e m b a rgo en nuestros casos se ha utilizado para el
control del dolor isquémico por enfermedad va s c u l a r
periférica avanzada.
La utilización de la radioscopia con inyección de
contraste, o más recientemente el TAC helicoidal ha
permitido mejorar sustancialmente la localización
del simpático a bloquear, minimizándose las complicaciones, dado que no existen signos clínicos objetivos fáciles de detectar y reg i s t r a r, capaces de confi rmar la efectividad BSL; además habitualmente esta
técnica se aplica utilizando agentes neurolíticos cuyos efectos son irreversibles (3). Sin embargo es preciso contemplar normas básicas de seguridad. A s í :
debe comprobarse la correcta posición de la aguja
mediante la técnica de pérdida de resistencia, con
una jeringa llena de aire o de suero fisiológico (la
pérdida de resistencia se puede producir también en
un plano más superficial entre los músculos psoas y
cuadrado lumbar, de manera que la inyección en esta
zona de anestésicos locales producirá un bloqueo del
p l exo lumbar); se deben efectuar aspiraciones repetidas en los cuatro cuadrantes para comprobar que no
se ha puncionado ningún vaso sanguíneo ni la duramadre (una inyección de prueba con un anestésico
local y adrenalina evita una posible localización intramedular o intravascular); la punción nunca se debe realizar por debajo de la altura de L3, para ev i t a r
una difusión lateral con el riesgo de afectación del
nervio genitocrural; la aguja se retira tras inyectar 2
ml de aire y una inyección continua de suero fi s i o l ógico durante toda la extracción, pues debido al gran
calibre de la misma se pueden producir fenómenos
de microaspiración de alcohol a lo largo de todo su
trayecto (1).
Dado el riesgo de complicaciones, algunas de ellas
g r aves, es preciso hacer una referencia explícita de
ellas (6,7):
1. Punción de grandes vasos o pelvis renal.
2. Inyección subaracnoidea.
3. Neuralgia del nervio genitocrural (5-10% dolor
inguinal).
4. Lesión o neuralgia de un nervio somático.
5. Perforación de un disco interve r t e b r a l .
6. Estenosis de uréter tras inyección de fenol o alcohol.
7. Infección tras técnica de cateterización.
8. Imposibilidad de ey a c u l a c i ó n .
41
25
9. Dolor lumbar crónico.
10. Persistencia de la hipotensión arterial en ancianos, arterioscleróticos o deshidratados.
Además de la técnica ya descrita, otra posibilidad
es la colocación de un catéter permanente para la
aplicación de pequeñas cantidades de anestésico local, e incluso si surte efecto, se puede inyectar a través de él una solución neurolítica sin que sea necesario realizar más punciones. El problema más
frecuente en las situaciones en las que el catéter tiene
que estar situado mucho tiempo es el desplazamiento
posterior hacia el músculo psoas que se manifi e s t a
por debilidad del cuádriceps y pérdida de sensibilidad en esa zona (5).
Los agentes neurolíticos más usados son el alcohol y el fenol (8). El alcohol actúa sobre la neurona
por extracción del colesterol, fosfolípidos y cerebrósidos, así como por precipitación de las lipoproteínas y amino proteínas. Se usan concentraciones al
50 y al 100%. El fenol (al 5-10%) actúa de manera
similar al alcohol, es potente y no selectivo (9), y
para muchos autores es el agente de elección para la
neurolisis, por tener una menor incidencia de neuralgias que usando alcohol absoluto si una mala colocación de la aguja produjera una difusión lateral
del fármaco hacia el nervio genitocrural y raíz raquídea de L1 (4). Con el TAC helicoidal, nosotros
estamos aplicando, en inyección única, 15 ml de alcohol al 50% (más eficaz como agente neurolítico
que el fenol) pues al presentarnos una localización
precisa del espacio retroperitoneal a nivel L2-L3, se
evita este problema.
Entre los signos de eficacia, se encuentran (1):
1. Disminución del tiempo de relleno capilar debido a la caída de resistencias regionales sin modifi c ación de la presión de perfusión, lo que implica un aumento del flujo sanguíneo capilar en gran parte
limitado a la piel.
2. Aumento de la temperatura cutánea y sensación
de calor.
3. Desaparición del dolor en reposo.
4. Disminución del tamaño e incluso desaparición
de las úlceras.
5. Aumento de amplitud de pulso periférico.
OBJETIVO
E valuar la eficacia y la seguridad clínica de la
SQL realizada con TAC helicoidal y fentanilo epidural.
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C. SANZ ET A L .
MÉTODOS
Presentamos los seis casos (3 varones y 3 mujeres)
con indicación de SQL, remitidos por el servicio de
cirugía va s c u l a r, para tratamiento del dolor isquémico entre febrero de 1997 y marzo de 1999, con edades comprendidas entre los 65 y 88 años. Se valora el
grado de isquemia (clasificación de Leriche) y el
grado de dolor según la escala visual analógica
( E VA). Todos los pacientes presentaban clínica unilateral.
Requerido el consentimiento informado previo, al
paciente se le coloca un catéter epidural tunelizado a
n ivel lumbar administrándose bu p ivacaína al 0,125%
-1
en perfusión continua a 2 ml.h (no superando posteriormente concentraciones superiores al 0,25%). Tr a s
comprobar la eficacia en el control del dolor y el aumento de la temperatura cutánea, se programa la
SQL, como técnica electiva, de acuerdo con el Servicio de Radiología.
TÉCNICA
—Técnica anestésica: El paciente permanece en
ayunas 6 horas antes de la intervención, suspendiéndose la perfusión continua de bu p ivacaína por el catéter epidural 2 horas antes de realizar la técnica. Se
2
monitoriza la presión arterial, ECG y Satpo . Se infunden a través de la vía venosa periférica 14G o
16G 500 a 1.000 ml de solución Ringer Lactado o
Suero Fisiológico.
Tras colocar al enfermo en decúbito prono, con
protección a nivel de cabeza y abdomen y ligera elevación de MMII, aseguraremos la administración de
O2 a través de catéter binasal o mascarilla tipo ve n t imask durante todo el procedimiento. Para la sedación y analgesia, que nos permita evitar los mov imientos del paciente, se utilizan bolos i.v. de
propofol y/o midazolam, y a través de catéter epidural se infunden 6 ml de lidocaína al 1% con 75 µg de
fentanilo.
—Técnica ra d i o l óg i c a : Se ha utilizado un SOMATON PLUS 4® de Siemens (TAC helicoidal) que
tiene la ventaja de la rapidez y la menor radiación.
Para la localización del espacio L2-L3 se realiza una
espiral a nivel lumbar. Con un marcador radio opaco
se señala en la piel el punto de entrada de la aguja,
midiendo posteriormente la distancia entre la piel y
el plexo simpático a bloquear, para conocer ex a c t amente los centémetros que se debe introducir la misma.
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
I n filtramos la piel y planos musculares profundos
con anestésicos locales para evitar que una contracción dolorosa coincidente con la punción desvíe la
trayectoria de la aguja. Utilizamos una aguja de calibre 20-22G y más de 12 cm de longitud y comprobamos a continuación, a través del TAC, la localización
precisa de la punta antes de administrar el agente
neurolítico.
—Técnica neurolítica: Utilizamos 15 ml de alcohol
al 50%. Antes de su aplicación descartamos la situación intravascular de la aguja aspirando a través de la
misma; posteriormente de forma lenta y con una fijación exquisita de la misma inyectamos el agente neurolítico. Por último, se administra a través de la aguja
y durante su retirada, suero fisiológico para evitar la
lesión de partes blandas por la solución neurolítica.
Comprobada la estabilidad clínica del paciente se
traslada a éste a la unidad de reanimación donde permanecerá aproximadamente 1 hora en decúbito prono. Si mantiene la normalidad hemodinámica, se pasa
gradualmente a decúbito supino y posición semiincorporada. Tras confirmar las constantes vitales, diuresis, tolerancia a líquidos y ausencia de lesión de
nervios periféricos en 3 ó 4 horas el enfermo, es trasladado a su habitación.
Los pacientes fueron dados de alta hospitalaria,
después de ve r i ficar la eficacia analgésica y estabilidad clínica del bloqueo neurolítico. El Servicio de
Cirugía Vascular ha continuado los controles periódicos de los enfermos. La clínica, pletismografía y
e c o d o p p l e r, han sido las pruebas complementarias
utilizadas.
RESULTADOS
Todos los enfermos se mantuvieron tranquilos e inm óviles durante la técnica, no precisando dosis intravenosas elevadas de propofol (20-60 mg) y/o midazolam (1-3 mg). Tampoco observamos complicaciones
hemodinámicas ni neurológicas durante la realización
del bloqueo y durante la estancia en reanimación.
Todos los pacientes fueron dados de alta de reanimación en un periodo de 1 a 6 días.
En los meses siguientes se ha observado que 4 enfermos no han presentado complicaciones, con bu e n
control del dolor, el caso n° 1 lo presentó a los 4 meses, los casos 3, 4 y 6 permanecían asintomáticos a
los 6 meses. Los pacientes n° 2 y n° 5 precisaron una
amputación supracondílea, realizada a los 60 y 40 días respectivamente de la SQL (Tabla I).
42
S I M PAT E C TOMÍA QUÍMICA LUMBAR (SQL), BAJO CONTROL RADIOLÓGICO (TAC HELICOIDA L ) ,
EN EL T R ATA M I E N TO DEL DOLOR DE ORIGEN ISQU É M I C O
27
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO
N°
1
2
3
4
5
6
S ex o
Edad
(años)
L e r i ch e
Alta
(días)
Complicaciones
( t a rd í a s )
Amputación
(días)
V
M
V
M
M
V
65
76
88
81
83
71
IIb (D)
III (D)
III (D)
III (I)
III (I)
IV (D)
1
2
6
3
1
Sí
Sí
No
No
Sí
No
No
Sí (60)
No
No
Sí (40)
No
DISCUSIÓN
En una persona normal el bloqueo simpático lumbar completo se sigue de una dilatación venosa ev idente a simple vista y de un aumento del flujo sanguíneo. Este aumento es más importante en la piel
con aumento de la temperatura cutánea y sensación
de calor; si el bloqueo simpático es extenso y bilateral, puede provocar un almacenamiento periférico de
sangre, con disminución del retorno venoso, ga s t o
cardiaco y presión arterial.
El flujo sanguíneo muscular está regulado automáticamente por su metabolismo y puede no afectarse
por el bloqueo simpático, ni en reposo ni en activ idad ni tras isquemia.
Tras lo expuesto anteriormente parece lógico pensar en la utilización del bloqueo simpático para mejorar únicamente el flujo sanguíneo cutáneo. Sin emb a rgo es imposible predecir los efectos del bloqueo
simpático en pacientes con enfermedad va s c u l a r
periférica debido al fenómeno de robo sanguíneo q u e
se produce cuando la vasodilatación no se restringe
sólo a las ramas colaterales del vaso obstruido y a los
vasos distales a dicha obstrucción, habiéndose demostrado un descenso del flujo sanguíneo cutáneo
tras SQL en pacientes con enfermedad vascular severa de EEII, en los que disminuyó la presión de perfusión en los tobillos debido al fenómeno de robo sanguíneo proximal a las lesiones vasculares periféricas,
con empeoramiento del dolor y la ga n g r e n a .
Al contrario de lo expuesto anteriormente hay casos en los que la SQL mejora cuadros de claudicación intermitente. Esto se explica por el bloqueo de
la hiperactividad simpática estimulada por el dolor,
la cual produciría vasoconstricción en vasos colaterales musculares con empeoramiento de la perfusión.
Por otra parte, se ha demostrado que las eferencias
simpáticas pueden influir sobre la percepción dolorosa, ya que la noradrenalina, o más probablemente la
dopamina, aumenta la sensibilidad de los nocicepto43
res periféricos, además de los cambios que en la microcirculación produce la hiperactividad simpática
que pueden alterar el entorno bioquímico aumentando la actividad nociceptiva.
De todo lo expuesto se deduce que los efectos clínicos de un bloqueo simpático no pueden predecirse
a priori, sino que los estudios fisiológicos de cada
caso particular y la experiencia clínica permitirán
i d e n t i ficar y seleccionar a los pacientes en los que
esté verdaderamente indicado. Dada la imposibilidad
de diseñar estudios fisiológicos en todos los pacientes, la selección de los mismos se puede llevar a cabo
por la valoración de los efectos clínicos producidos
por el bloqueo simpático mediante cateterización
continua, bloqueo simpático regional i.v. o bloqueo
diagnóstico mediante anestésicos locales de larga duración. En este sentido nosotros hemos indicado la
realización de la SQL después de comprobar la efi c acia de la analgesia lograda con la administración de
anestésico local en perfusión continua, a traves del
catéter epidural lumbar colocado días prev i o s .
La duración de los efectos deseados tras la SQL
oscila entre 2 a 6 meses, no obstante esto es muy variable y se han visto desaparecer los efectos de la
neurolisis tras 48 horas o durar más de 6 meses (3,9).
El 50% de nuestros casos (3/6) presentaron un resultado satisfactorio superior a los 6 meses.
En nuestra Unidad y con la colaboración del Servicio de Radiología, hemos logrado evitar complicaciones inmediatas y, además administrar alcohol al
50% gracias al TAC helicoidal, que es una técnica de
fácil realización, alta precisión y en manos ex p e r t a s
de rápida ejecución, ayudados también por la sedación i.v. y la analgesia epidural durante la realización
de la técnica.
En cualquier caso, actualmente, todo paciente con
enfermedad vascular periférica avanzada y dolor en
reposo, úlceras o situación pregangrenosa, nocandidato a intervención quirúrgica, al menos a corto plazo obtiene unos buenos resultados tras simpatecto-
28
C. SANZ ET A L .
mía química percutánea, con escasas complicaciones
al utilizar las nuevas técnicas radiológicas (10) (hace
años la simpatectomía quirúrgica presentaba unos índices de mortalidad perioperatoria del 3%). Por otra
parte, la neuralgia del nervio genitocrural, la complicación más habitual de la SQL, superior al 15%, se
ha visto reducida a menos del 4% con la técnica de
i nyección única (5).
Es evidente que el número de casos es insufi c i e n t e
para sacar conclusiones defi n i t ivas. Son precisos estudios amplios y rigurosos, pero hemos presentado
los únicos 6 enfermos que nos fueron remitidos por el
servicio de Cirugía Va s c u l a r, para realizar una SQL
cuyo objetivo era controlar el dolor isquémico. Con el
TAC helicoidal la SQL es más precisa y seg u r a .
CORRESPONDENCIA:
Cristina Sanz
Unidad del Tratamiento del Dolor
Servicio de Anestesiología y Reanimación (HRT )
Hospital U. La Pa z
Paseo de la Castellana, n° 261
28046 Madrid
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
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