Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited Primary Care Respiratory Journal (2011); 20(1): 15-22 Primary Care RESPIRATORY JOURNAL www.thepcrj.org REVISIÓN Diagnóstico y tratamiento precoz de la EPOC en atención primaria * David Pricea, Daryl Freemana, Jen Clelanda, Alan Kaplanb y Frank Cerasolic a Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen, RU Chairperson, Family Physician Airways Group of Canada, Richmond Hill, Ontario, Canadá c Pfizer Inc, New York, NY, EEUU b K Enviado originalmente el 31 de marzo de 2010; vuelto a enviar el 2 de junio de 2010; versión revisada recibida el 23 de julio de 2010; aceptado el 29 de julio de 2010 U Resumen rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o ci et y La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno progresivo que suele empezar muchos años antes de su diagnóstico. La necesidad de un diagnóstico precoz y confirmado es en este caso cada vez más valorada por los médicos de atención primaria, en cuyas manos reside en gran parte la capacidad para introducir mejoras al respecto. Probablemente la manera más práctica de conseguir un diagnóstico precoz consiste en identificar a los pacientes con síntomas de limitación de su modo de vida. La evidencia indica que la EPOC en fase temprana constituye una carga para el paciente y para su familia. Si se alienta de forma precoz la cesación tabáquica, al mismo tiempo que se tratan en una fase lo más temprana posible los síntomas, la limitación de las actividades y las exacerbaciones mediante un abordaje tanto farmacológico como no farmacológico apropiado, se puede influir positivamente en el impacto y la progresión de la enfermedad. © 2011 Primary Care Respiratory Society UK. Reservados todos los derechos. D Price y cols. Prim Care Resp J 2011; 20(1): 15-22. doi:10.4104/pcrj.2010.00060 Palabras clave COPD, early diagnosis, early treatment, primary care Índice C op y rig ht P Introducción ................................................................................................................................................................................. La EPOC en fase temprana y la carga que supone . ................................................................................................................... Predicción de la progresión de la EPOC . .................................................................................................................................... Desafíos que plantea el diagnóstico precoz de la EPOC ........................................................................................................... Identificación precoz de pacientes con EPOC . ..................................................................................................................... Métodos para la detección precoz de la EPOC . ................................................................................................................... Confirmación del diagnóstico de EPOC ................................................................................................................................ Recomendación actual para el tratamiento de la EPOC en fase temprana ............................................................................. Tratamiento no farmacológico . ............................................................................................................................................ Tratamiento farmacológico ................................................................................................................................................... Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana ................................ Consideraciones para futuras investigaciones sobre el tratamiento de mantenimiento precoz . .......................................... Conclusiones ................................................................................................................................................................................. Bibliografía ................................................................................................................................................................................... Introducción 15 16 16 17 17 17 18 18 18 20 20 20 21 21 impacto de las exacerbaciones1. Muchos casos quedan sin diagnosticar y posiblemente pasan inadvertidos para los profesionales sanitarios hasta fases más avanzadas de la enfermedad1. El retraso del diagnóstico induce síntomas y limitaciones La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debilita a los pacientes de manera progresiva, con la consecuencia de una discapacidad cada vez mayor y el empeoramiento del *Autor para correspondencia: Professor David Price, Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Westburn Road, Aberdeen, Scotland, AB25 2AY, RU. Tfno.: +44(0)1224 554588. Fax: +44(0)1224 840683. Correo electrónico: david@respiratoryresearch.org PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org doi: 10.4104/pcrj.2010.00060 15 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited D. Price y cols. EPOC. En este artículo, al hablar de “EPOC en fase temprana” nos referimos a los estadios iniciales e insidiosos de la enfermedad caracterizados por una limitación moderada del flujo aéreo (Estadio II de la GOLD), es decir, a la fase más precoz en la que muchos pacientes buscan normalmente por primera vez asistencia médica. Y al aludir al “diagnóstico más precoz” nos referimos a la identificación y diagnóstico de la EPOC antes de que la limitación del flujo aéreo sea tal que induzca al paciente a buscar asistencia médica por ese motivo. La EPOC en fase temprana se puede expresar de distintas maneras. Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin embargo, examinados con más precisión, se observará que están afectados de un modo que es difícil de percibir o de medir y que puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse al envejecimiento. Una EPOC en Estadio I de la GOLD no diagnosticada puede presentar ya signos de deterioro de las actividades cotidianas y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).2 La limitación no detectada de la actividad da lugar a modificaciones en el estilo de vida, a descondicionamiento y a aumento del riesgo de aislamiento social y de depresión12,13. A la inversa, es posible que pacientes con procesos patológicos que pueden dar lugar a una EPOC tengan síntomas claros pero no presenten signos externos de obstrucción de las vías respiratorias. Entre esos síntomas cabe citar una tos persistente (asociada a un mayor riesgo de aparición de la EPOC)14, una producción excesiva de esputos o infecciones torácicas recurrentes, ninguno de los cuales son específicas de la EPOC y que vienen a sumarse así al problema del diagnóstico correcto, especialmente si no se utiliza la espirometría15,16. Las exacerbaciones de la EPOC suelen darse en pacientes con mayor afectación; sin embargo, también producirse en otros con EPOC más leve17. Las exacerbaciones frecuentes implican una pérdida acelerada de la función pulmonar, una progresión más rápida de la enfermedad y una disminución de la calidad de vida en comparación con las poco frecuentes18,19. Las exacerbaciones pueden ser especialmente llamativas y debilitantes en pacientes con EPOC leve e influyen sustancialmente en la productividad laboral y en el uso de los recursos sanitarios. Por ello, no debe infravalorarse su importancia clínica, social y económica y se debería prestar atención a su prevención20,21. Además, su incidencia en la EPOC en fase temprana puede ser mucho mayor de la prevista, ya que posiblemente muchas de ellas no se notifican en pacientes con EPOC más leve17,22. C op y rig ht P rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o ci et y U K que se podrían aliviar con el tratamiento. Además, es posible que se pierdan oportunidades de alterar el carácter progresivo de la EPOC. La evidencia reciente indica que en España quedan sin diagnosticar una gran mayoría de pacientes con EPOC; una vez identificados, resultó que casi el 95 % tenían una EPOC en fase temprana leve o moderada (56,4 % y 38,3 % en los Estadios I y II de la Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease [Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica] [GOLD], respectivamente) 2. En el RU, un estudio realizado en adultos de más de 35 años de edad indicó que no se había hecho un diagnóstico de enfermedad respiratoria a más del 80 % de los que cumplían los criterios espirométricos GOLD para la EPOC3. Incluso entre los casos con obstrucción grave o muy grave del flujo aéreo, estaban diagnosticados menos de la mitad3. A pesar de ser enfermedades distintas, la EPOC se diagnostica a menudo de manera incorrecta como asma debido a la superposición de los síntomas4,5. En el estudio de Tinkelman y colaboradores4 realizado en el RU y EEUU, se diagnosticó EPOC durante el ensayo a uno de cada cuatro pacientes que habían sido diagnosticados previamente de asma. Muchos países están elaborando métodos para ayudar a la identificación y confirmación de la EPOC en fase temprana6. Se han lanzado campañas para la sensibilización pública sobre la enfermedad y para inducir a los pacientes a comunicar los síntomas al médico. Es posible que estos esfuerzos estén surtiendo efecto, ya que hay evidencias recientes de un posible aumento del porcentaje de pacientes diagnosticados en Estadio I de la GOLD7. En este artículo se comentan las cuestiones ligadas a la EPOC en fase temprana, como la carga que supone, los desafíos que plantea su diagnóstico y la necesidad de identificación en esa fase, y se subrayan los efectos beneficiosos que podrían obtener los pacientes con un tratamiento no farmacológico y farmacológico de mantenimiento. La EPOC en fase temprana y la carga que supone La EPOC en fase temprana, cuyos síntomas pueden identificarse o no, se pueden expresar de muchas maneras. Independientemente de esta expresión, se puede caracterizar por un daño variable del tejido pulmonar o por inflamación de las vías respiratorias8, y cualquiera de estos hechos puede dar lugar a alteraciones de la espirometría9-11. Las guías GOLD definen la gravedad de la EPOC atendiendo principalmente a la obstrucción del flujo aéreo, utilizando parámetros como el volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1) y otros de carácter espirométrico1. Aunque estos parámetros son sin duda útiles para la estadificación de la enfermedad, hay que señalar que un cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias no supone el comienzo de una PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org Predicción de la progresión de la EPOC En el trabajo precursor de Fletcher y Peto se demostró que el signo distintivo de la progresión de la EPOC es la disminución progresiva y rápida del FEV1 23. En este estudio clave, realizado en trabajadores ingleses, las tasas medias de disminución del FEV1 en la población dependían del tabaquismo de los 16 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC Identificación más precoz de pacientes con EPOC pacientes. En estudios más recientes se han confirmado y ampliado estos resultados; por ejemplo, en el Lung Health Study y en otros se demostró que la tasa media lineal de disminución del FEV1 en la EPOC es de 60 ml/año aproximadamente24-27, el doble de la tasa en los sujetos sin EPOC24. Aunque en el estudio de Fletcher y Peto se observó que la tasa de disminución del FEV1 se acelera a medida que envejecen los pacientes con EPOC23, evidencias recientes señalan que esa tasa es mayor en los pacientes con enfermedad menos grave que en los más afectados. Los datos de los apéndices del ensayo Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT®)28 muestran que la tasa es más rápida después de la administración del broncodilatador en pacientes con Estadio II de la GOLD que en pacientes con Estadios III y IV 29. En un análisis secundario del estudio TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH), realizado en pacientes distribuidos en grupos según el FEV1 basal, se observó un patrón semejante30,31. La vinculación de la tasa de disminución del FEV1 y de la progresión de la EPOC con la intensidad de los síntomas es un artificio racional y atractivo para los médicos. Evidencias de estudios recientes demuestran que en los pacientes sintomáticos con EPOC en el Estadio I de la GOLD esa tasa de disminución del FEV1 es más rápida que en los asintomáticos que se encuentran en el mismo estadio, en quienes la disminución del FEV1 no es mayor que en un grupo de referencia “normal”32. No obstante, se debe tener precaución, porque a menudo la disminución del FEV1 o de la gravedad de las limitaciones de FEV1 es un factor predictivo imperfecto de los síntomas24,33. También es cierto lo contrario; por ello, la progresión de la EPOC en lo que respecta a los síntomas puede ser más compleja que la disminución aislada del FEV1. Por ejemplo, se sabe que la tolerancia al ejercicio34 y la CVRS35 disminuyen con el paso del tiempo y con una relación solo débil con el FEV1. C op y rig ht P rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o ci et y U K A muchos pacientes se les diagnostica la EPOC cuando sus pulmones han sufrido ya un daño considerable. Este daño se produce lentamente y los síntomas asociados sólo suelen reconocerse en fases más graves (Estadios III a IV de la GOLD). Incluso entonces es posible que el diagnóstico de EPOC no sea el que se considera en primer o segundo lugar. Así se reconoce en iniciativas de sensibilización sobre la EPOC como la GOLD y la COPD Coalition de EEUU1,6, que intentan mejorar esa sensibilización en la población general y en los profesionales médicos. Por otra parte, las estrategias adoptadas en atención primaria, tales como una identificación de casos activos (por ejemplo, dirigida a fumadores de más de 40 años de edad mediante cuestionarios de identificación de casos), tienen una repercusión importante36-38. Los esfuerzos que se realizan en todo el mundo para identificar a pacientes con EPOC están dando resultados alentadores. El proyecto Detection, Interaction and Monitoring of COPD and Asthma (DIMCA), actualmente en curso en Holanda, implica una detección selectiva de la EPOC39 y del asma en la población adulta general, mientras que el proyecto polaco “Conozca la edad de sus pulmones” va más dirigido a las poblaciones de riesgo y estudian a fumadores y ex fumadores de más de 40 años de edad40. Los programas de sensibilización pueden estar limitados por el coste; por ejemplo, el coste por caso detectado en el proyecto polaco mencionado oscila entre 500 y 1000 dólares, dependiendo del método de detección aplicado41. En cambio, en el proyecto DIMCA no se ha observado nada que indique un aumento de los costes por encima de los correspondientes a la asistencia más la detección41. Más aún, en el Reino Unido se ha comprobado que la identificación de casos oportunistas en atención primaria es coste-efectiva cuando se utiliza la espirometría vinculada con la cesación tabáquica42. Métodos para la detección precoz de la EPOC El método más fiable de detección de la EPOC es la espirometría. Utilizada para la identificación de casos, puede mejorar la detección y el tratamiento precoces (incluido la cesación tabáquica intensiva) al excluir a los pacientes con función pulmonar normal e identificar a los que pueden precisar de más evaluaciones mediante la espirometría diagnóstica 36-38. El International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) recomienda actualmente la espirometría para la identificación de casos en todos los pacientes de más de 35 años que presentan síntomas respiratorios y factores de riesgo tales como tabaquismo previo o actual38. La espirometría diagnóstica que utiliza criterios más estrictos (cociente FEV1/capacidad vital máxima (CVM) después de la administración del broncodilatador de < 0,7 1 frente a un FEV1/CVM ≤ 0,8 en la espirometría para la identificación de Desafíos que plantea el diagnóstico precoz de la EPOC Tal como se señaló anteriormente, el diagnóstico precoz de la EPOC implica varios desafíos clave. El primero consiste en alentar a los pacientes para que reconozcan y comuniquen sus síntomas (como la tos, la disminución de la actividad física o del ejercicio y una dificultad respiratoria leve), en lugar de pasarlos por alto por considerar que se deben cambios fisiológicos normales (por ejemplo, los ligados al envejecimiento o al aumento de peso). Otro desafío concierne al médico y es el referido a la necesidad por su parte de reconocer la tendencia a no tener en cuenta los síntomas precoces de la EPOC y a centrarse exclusivamente en los síntomas molestos agudos. Un tercer desafío consiste en distinguir la EPOC en fase temprana del asma o de otras enfermedades con síntomas parecidos. PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org 17 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited D. Price y cols. casos38) se debería ofrecer a los pacientes en los que no quepa excluir la posibilidad de una EPOC. A pesar de la importancia de la espirometría en la identificación de pacientes con EPOC39,43, muchos médicos de atención primaria deciden evitar su coste; otros acaso se sientan intimidados por la complejidad de la técnica, el significado de los resultados y su interpretación para los pacientes, o carezcan del tiempo y de la motivación precisos2,44,45. Como instrumento eficaz, alternativo o complementario, para diferenciar a personas con y sin EPOC se dispone de cuestionarios para los pacientes 36,38,46-49. Éstos incluyen preguntas sobre la edad, el índice de masa corporal (IMC), la magnitud del tabaquismo, la tos, las flemas, la disnea de esfuerzo y las sibilancias, así como sobre los diagnósticos previos compatibles con asma o EPOC50,51. Todas estas preguntas, salvo la relativa a la disnea, figuran en el cuestionario de EPOC recomendado en las guías del IPCRG38 para el diagnóstico de enfermedades respiratorias en atención primaria (Tabla 1) 52. Una vez determinado, por uno u otro método, que una persona está en riesgo de tener una EPOC en fase temprana, debería remitírsele a una evaluación diagnóstica, que quizá exija la intervención de servicios de espirometría especializados. Confirmación del diagnóstico de EPOC rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o ci et y U K El diagnóstico diferencial de la EPOC puede ser complejo. Hay varios trastornos que presentan síntomas, signos y resultados espirométricos semejantes (Tabla 2), como el asma, la bronquiectasia y el carcinoma bronquial1,42. Además, muchos de ellos pueden coexistir con la EPOC, particularmente los asociados al tabaquismo. La mayor parte de las guías recomiendan una radiografía de tórax para apoyar el diagnóstico diferencial (véase la Tabla 2) 1,42,53,54. El asma sigue siendo el diagnóstico diferencial más frecuente y es difícil de distinguir de la EPOC en fase temprana. La diferenciación entre las dos enfermedades se confirma por el cociente FEV1/CVM después de la inhalación de un broncodilatador1,42. Tal como se describió anteriormente, un cociente menor de 0,70 es indicativo de EPOC1. Es importante la broncodilatación con un agonista beta-2 de acción breve, porque si se utiliza la espirometría sin broncodilatación se puede sobrestimar la prevalencia de EPOC en un 27 %55. Para distinguir la EPOC del asma deben tenerse en cuenta, siempre que sea posible, los datos de los antecedentes y de la exploración, empleando métodos tales como el cuestionario para el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva recomendado en las guías del IPCRG (Tabla 3) 38,56. Tabla 1. Cuestionario de EPOC a utilizar en pacientes con antecedentes indicativos de EPOC y en los que no se sospecha la existencia de asma52. Puntos 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70 años o más ¿Cuál es su estatura en metros? ¿Cuál es su peso en kilogramos? Cálculo del IMC < 25,4 5 Cálculo del IMC 25,4-29,7 1 Cálculo del IMC > 29,7 0 ¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año) 0-14 paquetes año 15-24 paquetes año 25-49 paquetes año 50 o más paquetes año 0 2 3 7 ¿Le afecta el tiempo atmosférico a la tos? Sí No 3 0 ¿Tiene alguna vez flemas (esputos) Sí al toser cuando no está resfriado? No 3 0 ¿Suele tener flemas (esputos) al toser cuando se levanta por la mañana? 0 3 C op y ht P ¿Qué edad tiene? rig Sí No 0 4 8 10 ¿Con qué frecuencia tiene Nunca silbidos al respirar? Ocasionalmente o más a menudo 0 4 ¿Tiene o ha tenido alergias? 0 3 Sí No Recomendación actual para el tratamiento de la EPOC en fase temprana Las guías basadas en la evidencia recomiendan un abordaje gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y farmacológicas1,42,53,54. Tratamiento no farmacológico Los tratamientos no farmacológicos especialmente importantes para el éxito inicial son la formación del paciente y la prevención de factores de riesgo; sin embargo, no siempre se les ofrecen a los pacientes que se encuentran en la fase temprana de la enfermedad57. La vacunación frente al neumococo y a los virus de la gripe está recomendada en todos los casos1,42,53,54. Lo fundamental en las intervenciones no farmacológicas es la cesación tabáquica, que es esencial para la reducción de la disminución de la función pulmonar y se ha demostrado que es beneficioso incluso en grandes fumadores24,33. Sus efectos beneficiosos, particularmente en la supervivencia y la progresión de la enfermedad, pueden ser menos evidentes en caso de enfermedad más consolidada, y es posible que se restrinjan a los pacientes asintomáticos con afectación más leve y con una alteración cuantificable de la función pulmonar58. Así se demostró en los datos de seguimiento durante un período de Sistema de puntuación: Sume el número total de puntos sobre la base de las respuestas del paciente. • 16 puntos o menos indican un diagnóstico diferente a EPOC, probablemente asma • 17 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org 18 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para distinguir entre la EPOC y el asma38,56. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la EPOC*. Comienzo en las primeras etapas de la vida (a menudo en la infancia) Los síntomas varían de un día para otro Síntomas nocturnos y a primera hora de la mañana También hay alergia, rinitis o eccema Antecedentes familiares de asma Limitación del flujo aéreo en gran parte irreversible Insuficiencia cardiaca • congestiva • • Crepitaciones basales finas a la auscultación En la radiografía de tórax se observa dilatación cardiaca y edema pulmonar Las pruebas de función pulmonar indican la existencia de una restricción de volumen, no de limitación del flujo aéreo Bronquiectasia • • • • Grandes volúmenes de esputo purulento Con frecuencia se asocia a infección bacteriana Crepitantes gruesos y timpanismo a la auscultación En la radiografía o en la TC de tórax se observa dilatación de los bronquios y engrosamiento de su pared Tuberculosis • • • • Comienzo en todas las edades En la radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar Confirmación microbiológica Elevada prevalencia local de la tuberculosis Bronquiolitis obliterativa • • • Comienzo en edades más jóvenes, no fumadores Pueden tener antecedentes de artritis reumatoide o de exposición a humos La TC en espiración presenta áreas hipodensas Panbronquiolitis difusa • • • La mayoría de los pacientes son varones y no fumadores Casi todos tienen sinusitis crónica En la radiografía y en la TCAR de tórax se observan pequeñas opacidades nodulares centrilobulares difusas e insuflación Respuestas posibles Puntos ¿Qué edad tiene? 40-49 años 50-59 años 60-69 años 0 5 9 ¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año) 0-14 paquetes año 15-24 paquetes año 25-49 paquetes año 50 o más paquetes año 0 3 7 9 ¿Ha tosido más en los últimos años? Sí No 0 1 Durante los últimos 3 años, ¿ha Sí tenido problemas respiratorios No que le hayan impedido trabajar o que le hayan mantenido sin salir a la calle, en su casa o en la cama? 0 3 ¿Ha sido hospitalizado alguna vez por problemas respiratorios? Sí No 6 0 ¿Ha tenido con frecuencia en los Sí últimos años dificultad para No respirar? 1 0 Por término medio, cuánta flema Nada o menos de una (esputos) arroja con la tos la cucharada (15 ml o mayor parte de los días? 1/2 onza) al día 1 cucharada (15 ml o 1/2 onza) o más al día 0 Si se resfría, ¿le suele afectar al pecho? Sí No 4 0 ¿Toma algún tratamiento para ayudarle a respirar? Sí No 5 0 U Asma • • • • • • y Comienzo en la edad adulta Los síntomas progresan lentamente Disnea de esfuerzo Limitación del flujo aéreo en gran parte irreversible rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o EPOC • • • • K Signos indicativos ci et Diagnóstico op y rig ht P Sistema de puntuación: Sume el número total de puntos sobre la base de la respuesta del paciente. • 18 puntos o menos indican un diagnóstico de asma • 19 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC C 30 años de una cohorte del estudio Seven Countries59, en el que se observaron reducciones significativas de la mortalidad en varones de 40 a 59 años de edad con alteración de la función pulmonar que habían dejado de fumar. El estudio demostró los cambios que es probable que se produzcan en los pacientes tras el cese del tabaquismo; sin embargo, cabe que tales efectos beneficiosos no alcancen a todos y que algunos no experimenten ningún cambio, independientemente del estadio de su EPOC. Todas las guías recomiendan el aumento de la actividad física1,42,53,54. Los programas de ejercicios estructurados mejoran la capacidad de ejercicio en los pacientes más afectados60, al disminuir la insuflación y el condicionamiento muscular; cuando se inicia en las primeras fases de la enfermedad, es probable que el ejercicio mejore la futura discapacidad61. No obstante, es posible que el valor de la actividad física no sea bien comunicado o resulte infravalorado por los médicos prescriptores, o * Estos rasgos tienden a ser característicos de las enfermedades respectivas, pero no aparecen en todos los casos. Por ejemplo, una persona que no ha fumado nunca puede presentar una EPOC (especialmente en los países en desarrollo en los que es posible que otros factores de riesgo sean más importantes que el tabaquismo); el asma puede aparecer en pacientes adultos e incluso en ancianos. TC = tomografía computadorizada; TCAR = tomografía computadorizada de alta resolución. PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org 4 19 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited D. Price y cols. del FEV1 en respuesta al tratamiento de mantenimiento crónico fueron mayores en los pacientes con Estadio II de la GOLD que en los pacientes con Estadios III o IV 31. Las mejoras de la función pulmonar indujeron asimismo mejoras en el riesgo de exacerbaciones29, en el número de exacerbaciones por año29,31 y en las hospitalizaciones causadas por las exacerbaciones29 que fueron mayores asimismo en los pacientes con Estadio II. También los tratamientos farmacológicos de mantenimiento administrados en la EPOC en fase temprana pueden mejorar la tasa de disminución del FEV128-31. En otros análisis secundarios de UPLIFT® se observaron mejoras del FEV1, de la tasa de disminución mencionada después de la administración del broncodilatador y de los síntomas en los pacientes con EPOC menores de 50 años de edad67, así como en los que recibieron tiotropio como tratamiento de mantenimiento de primera línea de la enfermedad68. que lo olviden los propios pacientes, ya que solo una minoría de éstos señalan que han recibido tal consejo57. Las intervenciones en la EPOC en fase temprana han de cambiar sus actitudes ante el tabaquismo y el ejercicio. La mejora funcional a través del ejercicio puede inducir una mejora de la sensación de salud de los pacientes e iniciar un círculo positivo de actividad y bienestar que, en otro caso, constituiría un círculo de deterioro. Tratamiento farmacológico U K El tratamiento farmacológico es crucial para el éxito del tratamiento de la EPOC. En la dificultad respiratoria o en la disminución de la capacidad para el ejercicio, independientemente de la obstrucción de las vías respiratorias, se recomiendan los broncodilatadores de acción breve, usados a demanda1,42,53,54. Para tratar la limitación crónica del flujo aéreo y sus síntomas está recomendado el tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada (los que se administran regularmente cuando los síntomas son más que intermitentes)1,42,53,54. Las exacerbaciones, si se producen durante el tratamiento de mantenimiento con uno o más broncodilatadores de acción prolongada, se pueden evitar además mediante la administración regular de corticosteroides inhalados1,42,53,54. rim R a ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o ci et y Consideraciones para futuras investigaciones sobre el tratamiento de mantenimiento precoz A pesar del aumento del interés por el tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana, hay que seguir trabajando para disponer de guías basadas en la evidencia que consigan evaluar su potencial de manera adecuada. En ensayos futuros podrían investigarse con rigor los efectos combinados del tratamiento farmacológico de mantenimiento, de la formación y de los programas de ejercicios en pacientes con EPOC leve. Además, se necesitan más estudios en pacientes con Estadio I de la GOLD sintomáticos con respecto a la calidad de vida, a la limitación de la actividad y a la respuesta al tratamiento. Podrían realizarse investigaciones en pacientes “con riesgo” de EPOC que les sigan longitudinalmente durante varios años para poder reevaluar la progresión de la enfermedad en el contexto de recientes investigaciones longitudinales diseñadas con finalidades diferentes. La EPOC se asocia con frecuencia a varias comorbilidades, como enfermedades vasculares, osteoporosis, desequilibrios metabólicos y depresión69. Aunque no está totalmente clara la relación causal que pueda existir al respecto, se ha sugerido que la inactividad y la inflamación sistémica forman parte del mecanismo de esas comorbilidades asociadas a la EPOC y pueden estar relacionadas con la evolución natural de la enfermedad14,69-73. Por ejemplo, la incidencia de la enfermedad vascular precoz es mayor en las personas con EPOC que en los fumadores sin EPOC o en los no fumadores74. Las investigaciones centradas en la vinculación entre la EPOC en fase temprana y la aparición de comorbilidades pueden tener un valor clínico considerable. Finalmente, otra cuestión que podía estudiarse es la relativa es la influencia del tratamiento de mantenimiento en comportamientos de los pacientes como los referidos al ejercicio y al tabaquismo. Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana C op y rig ht P Muchos de los datos en que se basan las guías sobre intervenciones farmacológicas proceden de estudios con tres años de antigüedad por lo menos, realizados muy a menudo en pacientes con EPOC grave. Con todo, hay investigaciones recientes que indican la existencia de mayores efectos beneficiosos cuando la identificación y el tratamiento son precoces29,31,62. Las muchas publicaciones que demuestran las mejoras de la función pulmonar, de la disnea y de la calidad de vida, así como la reducción del riesgo de exacerbaciones y posiblemente la disminución de la tasa de deterioro de la función pulmonar con una intervención farmacológica más precoz van en contra de la opinión pesimista tradicional de que la EPOC es una enfermedad que responde mal al tratamiento63. Lo dicho vale, sobre todo, para la EPOC en fase temprana. El tratamiento broncodilatador de mantenimiento en pacientes con un FEV1 ≥ 50 % previsto (Estadio II de la GOLD) mejora claramente la función pulmonar (FEV1) en comparación con placebo62,64, y lo mismo se aplica a los pacientes con un FEV1 ≥ 60 % previsto65. Se señala asimismo una disminución de la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con una EPOC más leve62,64,66. Los subanálisis del estudio UPLIFT® llegaron a conclusiones semejantes. Por ejemplo, las mejoras del FEV1 fueron mayores en pacientes con EPOC en Estadio II de la GOLD29 que en la población total del estudio28. Estos resultados fueron similares a los observados en el estudio TORCH, en el que las mejoras PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org 20 http://www.thepcrj.org Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited rbidities, balances n COPD systemic nism for e to the dence of ompared tigations lopment al value. be to ment on agnosis, References 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009 update. www.goldcopd.com. Last accessed 1-12-2009. 2. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:863-8. 3. Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. 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Declaraciones de conflictos de intereses PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL David Price tiene www.thepcrj.org acuerdos de asesoría con Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Dey Conflict of interest declarations Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, Merck, Sharpe and Dohme, Novartis, ScheringDavid has Ha consultant Boehringer Dey PloughPrice y Teva. recibido arrangements becas y apoyowith paraAerocrine, la investigación sobre Ingelheim, enfermedades Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, Merck, and Dohme, Novartis,Boehringer Scheringrespiratorias del National Health Service delSharpe RU, Aerocrine, AstraZeneca, Plough andGlaxoSmithKline, Teva. He has received grants and research Novartis, support Pfizer, for research in Ingelheim, Merck, Sharpe and Dohme, Schering respiratory diseaseHafrom National Health Aerocrine, AstraZeneca, Plough y Teva. dadoUKconferencias para Service, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck,Pfizer Sharpe and Dohme, Novartis, GlaxoSmithKline, Merck, Sharpe and Dohme, y Teva. Daryl Freeman noPfizer, tiene Schering Plough and farmacéuticas. Teva. He has Ha spoken for honorarios Boehringerpor Ingelheim, Chiesi, acciones de empresas recibido conferencias en GlaxoSmithKline, Merck,por Sharpe and Dohme, Pfizer and Teva. Daryl Freeman has no reuniones patrocinadas las siguientes empresas comercializadoras de productos shares in pharmaceutical companies. She has received speaker's honoraria para enfermedades respiratorias: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim for y speaking at sponsored meetings the por following companies marketing GlaxoSmithKline. También ha recibido from honorarios su participación en grupos aserespiratory products: AstraZeneca, Ingelheim, GlaxoSmithKline. She has sores de AstraZeneca, así comoBoehringer ayuda para proyectos de investigación de received honoraria for advisory panels with AstraZeneca, help with research AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y GlaxoSmithKline. Daryland recibe financiación por projects AstraZeneca, Boehringer Ingelheim andy recientemente GlaxoSmithKline. Daryl un puestofrom clínico en AstraZeneca y Boehringer Ingelheim, Nycomed receives funding for a clinical from AstraZeneca Boehringer Ingelheim, and y Boehringer Ingelheim le han post financiado su asistencia & a una conferencia internaciohas been funded to attend international formativa conference Nycomedde & nal. recently Jennifer Cleland ha recibido becas an de investigación sinby condiciones Boehringer Ingelheim. yJennifer Cleland has received unconditional educational Pfizer, GlaxoSmithKline Boehringer Ingelheim. Alan Kaplan ha asesorado o ha traresearch grants from Pfizer, GlaxoSmithKline andBayer, Boehringer Ingelheim. Alan bajado con las empresas siguientes: AstraZeneca, Boehringer Ingeleheim, Kaplan has worked or consulted for the following AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck Frost, Novartis, Nycomed, companies: Pfizer, Purdue y Talecris. Bayer, Frank Boehringer Ingeleheim, Merck Frost, Novartis, Nycomed, Pfizer, Cerasoli es empleado de GlaxoSmithKline, Pfizer Inc. Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc. http://dx.doi.org/10.1177/ Respir J 2006;27:833-52. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00025905 Agradecimientos Acknowlegements Los autores desean expresar su reconocimiento al Dr. Bartolome Celli por su valiosa The authors wouldde like to acknowledge for his valuable input ayuda y aportación ideas durante la faseDrdeBartolome concepciónCelli de este artículo. and contribution of ideas the concept stage ofDavid this manuscript. Prestaron ayuda paraduring la redacción y corrección Macari, PhD, y Claire Writing and editorial assistance was providedpara by David Macari, por PhDBoehringer and Claire Scarborough, PhD, de PAREXEL, que fue contratada estos servicios Scarborough, of PAREXEL, was contracted Boehringer Ingelheim for Ingelheim. LosPhD autores cumplen which los criterios de autoríaby que recomienda el Comité Internacional deThe Directores Revistas Médicas (ICMJE) y son totalmente responsathese services. authorsdemeet criteria for authorship as recommended by the bles del contenido íntegro y of de las decisiones de redacción, participaron todasfully las International Committee Medical Journal Editors (ICMJE) andenwere fases de elaboración del artículo y no recibieron por and ello ninguna compensación. responsible for all content and editorial decisions, were involved at all stages of 22:300-09. 0885066607304445 risk of COPD, who often present for other ailments. RINT - ARTICLE IN PRESS a cohort with respiratory symptoms. COPD 2007;4:5-13. op y 15. van der Molen T, Willemse BWM, Schokker S, Ten Hacken NHT, Postma DS, Copyright PCRS-UK, reproduction prohibited C ntenance gement hermore, ptomatic activity tions in tudinally n be retigations Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc. early vascular disease is increased in people with COPD compared with smokers without COPD or non-smokers.74 Investigations that focus onythe link between COPDdeand the development Diagnóstico tratamiento másearly precoces la EPOC of co-morbid conditions may be of considerable clinical value. Finally, another important question for study may be to determine the impact of the use of maintenance treatment on Conclusiones patient behaviours such as exercise smoking. el diagnóstico Hay cada vez más evidencias de queand la detección, y el tratamiento de mantenimiento precoces de la EPOC, junto con la cesación tabáquica y el ejercicio, pueden ayudar al mejor Conclusions control de los síntomas, de la progresión la enfermedad (ya Mounting evidence suggests that early de detection, diagnosis, sea y de los resultados en la EPOC. andespirométrica maintenanceo sintomática) treatment of COPD, alongside smoking Habría queand realizar investigaciones rigurosas y específicas cessation exercise, may helpclínicas provide the best symptom para comprobar esta hipótesis y consolidar tales evidencias. control, disease progression (whether spirometric or Debería considerarse el diagnóstico la EPOC como un symptomatic) and outcomes in precoz COPD.deSpecific, rigorous, componente esencial detesting su tratamiento; la atención primaria clinical investigations this hypothesis should now es be el ámbito clínico más pragmático el que podría conducted to solidify the existingenevidence. Early conseguirse. diagnosis of La vía más práctica de conseguir un diagnóstico precoz COPD should be viewed as an essential component of puede COPD ser la identificación con factores de riesgo y síncare; primary carede is los thepacientes most pragmatic clinical setting in tomas Paraachieved. ello se requiere un cambio deof actitud en which de thisEPOC. can be Case identification patients los médicos pacientes, como un aumento la sensiwith COPDy en risklosfactors andasísymptoms may bedethe most bilización respecto a la EPOC. El reconocimiento de los síntomas practical way to achieve early diagnosis. This requires de la enfermedad, incluidas las limitaciones la actividad changing attitudes of both physicians leves and de patients, and física, como otrosofque se pasan por alto en primeras fases, raisingasíawareness COPD. Recognition of sus COPD symptoms, debe estarmild en lalimitations primera línea pensamiento al including of del physical activity, de as los wellmédicos as others examinar a los pacientes con riesgo de EPOC que a menudo which are overlooked in early disease, needs to be at the consultan otras enfermedades. forefront por of physicians’ minds when examining patients at 1. 3. life 33. Anth and impaired quality of life in COPD GOLD stage 0: a pilot study. COPD 2007; 4:313-20. estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Resp J 2006; 15:346-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2006.08.009 Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. Prevalence, diagnosis and relation to decline in COPD: new insights in current and ex-smokers. Respir Med 2007; 101:1305-312. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.10.012 19. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic pulmonary disease. 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