Diagnóstico y tratamiento precoz de la EPOC en atención primaria

Anuncio
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
Primary Care Respiratory Journal (2011); 20(1): 15-22
Primary Care
RESPIRATORY JOURNAL
www.thepcrj.org
REVISIÓN
Diagnóstico y tratamiento precoz de la EPOC
en atención primaria
* David Pricea, Daryl Freemana, Jen Clelanda, Alan Kaplanb y Frank Cerasolic
a
Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen, RU
Chairperson, Family Physician Airways Group of Canada, Richmond Hill, Ontario, Canadá
c Pfizer Inc, New York, NY, EEUU
b
K
Enviado originalmente el 31 de marzo de 2010; vuelto a enviar el 2 de junio de 2010; versión revisada recibida el 23 de julio de 2010;
aceptado el 29 de julio de 2010
U
Resumen
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
ci
et
y
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno progresivo que suele empezar muchos años antes de su diagnóstico. La
necesidad de un diagnóstico precoz y confirmado es en este caso cada vez más valorada por los médicos de atención primaria, en cuyas
manos reside en gran parte la capacidad para introducir mejoras al respecto. Probablemente la manera más práctica de conseguir un diagnóstico precoz consiste en identificar a los pacientes con síntomas de limitación de su modo de vida. La evidencia indica que la EPOC en fase
temprana constituye una carga para el paciente y para su familia. Si se alienta de forma precoz la cesación tabáquica, al mismo tiempo que se
tratan en una fase lo más temprana posible los síntomas, la limitación de las actividades y las exacerbaciones mediante un abordaje tanto
farmacológico como no farmacológico apropiado, se puede influir positivamente en el impacto y la progresión de la enfermedad.
© 2011 Primary Care Respiratory Society UK. Reservados todos los derechos.
D Price y cols. Prim Care Resp J 2011; 20(1): 15-22.
doi:10.4104/pcrj.2010.00060
Palabras clave COPD, early diagnosis, early treatment, primary care
Índice
C
op
y
rig
ht
P
Introducción .................................................................................................................................................................................
La EPOC en fase temprana y la carga que supone . ...................................................................................................................
Predicción de la progresión de la EPOC . ....................................................................................................................................
Desafíos que plantea el diagnóstico precoz de la EPOC ...........................................................................................................
Identificación precoz de pacientes con EPOC . .....................................................................................................................
Métodos para la detección precoz de la EPOC . ...................................................................................................................
Confirmación del diagnóstico de EPOC ................................................................................................................................
Recomendación actual para el tratamiento de la EPOC en fase temprana .............................................................................
Tratamiento no farmacológico . ............................................................................................................................................
Tratamiento farmacológico ...................................................................................................................................................
Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana ................................
Consideraciones para futuras investigaciones sobre el tratamiento de mantenimiento precoz . ..........................................
Conclusiones .................................................................................................................................................................................
Bibliografía ...................................................................................................................................................................................
Introducción
15
16
16
17
17
17
18
18
18
20
20
20
21
21
impacto de las exacerbaciones1. Muchos casos quedan sin
diagnosticar y posiblemente pasan inadvertidos para los profesionales sanitarios hasta fases más avanzadas de la enfermedad1. El retraso del diagnóstico induce síntomas y limitaciones
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debilita a
los pacientes de manera progresiva, con la consecuencia de
una discapacidad cada vez mayor y el empeoramiento del
*Autor para correspondencia: Professor David Price, Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Westburn
Road, Aberdeen, Scotland, AB25 2AY, RU. Tfno.: +44(0)1224 554588. Fax: +44(0)1224 840683. Correo electrónico: david@respiratoryresearch.org
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
doi: 10.4104/pcrj.2010.00060
15
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
D. Price y cols.
EPOC. En este artículo, al hablar de “EPOC en fase temprana”
nos referimos a los estadios iniciales e insidiosos de la enfermedad caracterizados por una limitación moderada del flujo
aéreo (Estadio II de la GOLD), es decir, a la fase más precoz en
la que muchos pacientes buscan normalmente por primera vez
asistencia médica. Y al aludir al “diagnóstico más precoz” nos
referimos a la identificación y diagnóstico de la EPOC antes de
que la limitación del flujo aéreo sea tal que induzca al paciente
a buscar asistencia médica por ese motivo.
La EPOC en fase temprana se puede expresar de distintas
maneras. Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin embargo, examinados con más precisión, se observará que están afectados de un modo que es difícil de percibir o
de medir y que puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse
al envejecimiento. Una EPOC en Estadio I de la GOLD no diagnosticada puede presentar ya signos de deterioro de las actividades cotidianas y de la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS).2 La limitación no detectada de la actividad da lugar a
modificaciones en el estilo de vida, a descondicionamiento y a
aumento del riesgo de aislamiento social y de depresión12,13. A
la inversa, es posible que pacientes con procesos patológicos
que pueden dar lugar a una EPOC tengan síntomas claros pero
no presenten signos externos de obstrucción de las vías respiratorias. Entre esos síntomas cabe citar una tos persistente (asociada a un mayor riesgo de aparición de la EPOC)14, una producción excesiva de esputos o infecciones torácicas recurrentes,
ninguno de los cuales son específicas de la EPOC y que vienen
a sumarse así al problema del diagnóstico correcto, especialmente si no se utiliza la espirometría15,16.
Las exacerbaciones de la EPOC suelen darse en pacientes
con mayor afectación; sin embargo, también producirse en
otros con EPOC más leve17. Las exacerbaciones frecuentes
implican una pérdida acelerada de la función pulmonar, una
progresión más rápida de la enfermedad y una disminución de
la calidad de vida en comparación con las poco frecuentes18,19.
Las exacerbaciones pueden ser especialmente llamativas y
debilitantes en pacientes con EPOC leve e influyen sustancialmente en la productividad laboral y en el uso de los recursos
sanitarios. Por ello, no debe infravalorarse su importancia clínica, social y económica y se debería prestar atención a su prevención20,21. Además, su incidencia en la EPOC en fase temprana puede ser mucho mayor de la prevista, ya que
posiblemente muchas de ellas no se notifican en pacientes con
EPOC más leve17,22.
C
op
y
rig
ht
P
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
ci
et
y
U
K
que se podrían aliviar con el tratamiento. Además, es posible
que se pierdan oportunidades de alterar el carácter progresivo
de la EPOC.
La evidencia reciente indica que en España quedan sin
diagnosticar una gran mayoría de pacientes con EPOC; una
vez identificados, resultó que casi el 95 % tenían una EPOC en
fase temprana leve o moderada (56,4 % y 38,3 % en los
Estadios I y II de la Global initiative for chronic Obstructive
Lung Disease [Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica] [GOLD], respectivamente) 2. En el RU, un
estudio realizado en adultos de más de 35 años de edad indicó que no se había hecho un diagnóstico de enfermedad respiratoria a más del 80 % de los que cumplían los criterios espirométricos GOLD para la EPOC3. Incluso entre los casos con
obstrucción grave o muy grave del flujo aéreo, estaban diagnosticados menos de la mitad3.
A pesar de ser enfermedades distintas, la EPOC se diagnostica a menudo de manera incorrecta como asma debido a
la superposición de los síntomas4,5. En el estudio de Tinkelman
y colaboradores4 realizado en el RU y EEUU, se diagnosticó
EPOC durante el ensayo a uno de cada cuatro pacientes que
habían sido diagnosticados previamente de asma.
Muchos países están elaborando métodos para ayudar a la
identificación y confirmación de la EPOC en fase temprana6.
Se han lanzado campañas para la sensibilización pública sobre
la enfermedad y para inducir a los pacientes a comunicar los
síntomas al médico. Es posible que estos esfuerzos estén surtiendo efecto, ya que hay evidencias recientes de un posible
aumento del porcentaje de pacientes diagnosticados en
Estadio I de la GOLD7. En este artículo se comentan las cuestiones ligadas a la EPOC en fase temprana, como la carga que
supone, los desafíos que plantea su diagnóstico y la necesidad
de identificación en esa fase, y se subrayan los efectos beneficiosos que podrían obtener los pacientes con un tratamiento
no farmacológico y farmacológico de mantenimiento.
La EPOC en fase temprana y la carga
que supone
La EPOC en fase temprana, cuyos síntomas pueden identificarse o no, se pueden expresar de muchas maneras.
Independientemente de esta expresión, se puede caracterizar
por un daño variable del tejido pulmonar o por inflamación
de las vías respiratorias8, y cualquiera de estos hechos puede
dar lugar a alteraciones de la espirometría9-11.
Las guías GOLD definen la gravedad de la EPOC atendiendo principalmente a la obstrucción del flujo aéreo, utilizando
parámetros como el volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1) y otros de carácter espirométrico1. Aunque estos
parámetros son sin duda útiles para la estadificación de la
enfermedad, hay que señalar que un cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias no supone el comienzo de una
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
Predicción de la progresión de la EPOC
En el trabajo precursor de Fletcher y Peto se demostró que el
signo distintivo de la progresión de la EPOC es la disminución
progresiva y rápida del FEV1 23. En este estudio clave, realizado
en trabajadores ingleses, las tasas medias de disminución
del FEV1 en la población dependían del tabaquismo de los
16
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC
Identificación más precoz de pacientes con EPOC
pacientes. En estudios más recientes se han confirmado y
ampliado estos resultados; por ejemplo, en el Lung Health
Study y en otros se demostró que la tasa media lineal de disminución del FEV1 en la EPOC es de 60 ml/año aproximadamente24-27, el doble de la tasa en los sujetos sin EPOC24.
Aunque en el estudio de Fletcher y Peto se observó que la
tasa de disminución del FEV1 se acelera a medida que envejecen los pacientes con EPOC23, evidencias recientes señalan
que esa tasa es mayor en los pacientes con enfermedad menos
grave que en los más afectados. Los datos de los apéndices del
ensayo Understanding Potential Long-term Impacts on
Function with Tiotropium (UPLIFT®)28 muestran que la tasa es
más rápida después de la administración del broncodilatador
en pacientes con Estadio II de la GOLD que en pacientes con
Estadios III y IV 29. En un análisis secundario del estudio
TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH), realizado en
pacientes distribuidos en grupos según el FEV1 basal, se observó un patrón semejante30,31.
La vinculación de la tasa de disminución del FEV1 y de la
progresión de la EPOC con la intensidad de los síntomas es un
artificio racional y atractivo para los médicos. Evidencias de
estudios recientes demuestran que en los pacientes sintomáticos con EPOC en el Estadio I de la GOLD esa tasa de disminución del FEV1 es más rápida que en los asintomáticos que se
encuentran en el mismo estadio, en quienes la disminución
del FEV1 no es mayor que en un grupo de referencia “normal”32. No obstante, se debe tener precaución, porque a
menudo la disminución del FEV1 o de la gravedad de las limitaciones de FEV1 es un factor predictivo imperfecto de los síntomas24,33. También es cierto lo contrario; por ello, la progresión de la EPOC en lo que respecta a los síntomas puede ser
más compleja que la disminución aislada del FEV1. Por ejemplo, se sabe que la tolerancia al ejercicio34 y la CVRS35 disminuyen con el paso del tiempo y con una relación solo débil
con el FEV1.
C
op
y
rig
ht
P
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
ci
et
y
U
K
A muchos pacientes se les diagnostica la EPOC cuando sus
pulmones han sufrido ya un daño considerable. Este daño
se produce lentamente y los síntomas asociados sólo suelen
reconocerse en fases más graves (Estadios III a IV de la
GOLD). Incluso entonces es posible que el diagnóstico de
EPOC no sea el que se considera en primer o segundo lugar.
Así se reconoce en iniciativas de sensibilización sobre la
EPOC como la GOLD y la COPD Coalition de EEUU1,6, que
intentan mejorar esa sensibilización en la población general
y en los profesionales médicos. Por otra parte, las estrategias adoptadas en atención primaria, tales como una identificación de casos activos (por ejemplo, dirigida a fumadores
de más de 40 años de edad mediante cuestionarios de identificación de casos), tienen una repercusión importante36-38.
Los esfuerzos que se realizan en todo el mundo para identificar a pacientes con EPOC están dando resultados alentadores. El proyecto Detection, Interaction and Monitoring of COPD
and Asthma (DIMCA), actualmente en curso en Holanda,
implica una detección selectiva de la EPOC39 y del asma en la
población adulta general, mientras que el proyecto polaco
“Conozca la edad de sus pulmones” va más dirigido a las
poblaciones de riesgo y estudian a fumadores y ex fumadores
de más de 40 años de edad40. Los programas de sensibilización pueden estar limitados por el coste; por ejemplo, el coste
por caso detectado en el proyecto polaco mencionado oscila
entre 500 y 1000 dólares, dependiendo del método de detección aplicado41. En cambio, en el proyecto DIMCA no se ha
observado nada que indique un aumento de los costes por
encima de los correspondientes a la asistencia más la detección41. Más aún, en el Reino Unido se ha comprobado que la
identificación de casos oportunistas en atención primaria es
coste-efectiva cuando se utiliza la espirometría vinculada con
la cesación tabáquica42.
Métodos para la detección precoz de la EPOC
El método más fiable de detección de la EPOC es la espirometría. Utilizada para la identificación de casos, puede mejorar la
detección y el tratamiento precoces (incluido la cesación tabáquica intensiva) al excluir a los pacientes con función pulmonar normal e identificar a los que pueden precisar de más evaluaciones mediante la espirometría diagnóstica 36-38. El
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) recomienda actualmente la espirometría para la identificación de
casos en todos los pacientes de más de 35 años que presentan
síntomas respiratorios y factores de riesgo tales como tabaquismo previo o actual38.
La espirometría diagnóstica que utiliza criterios más estrictos (cociente FEV1/capacidad vital máxima (CVM) después de
la administración del broncodilatador de < 0,7 1 frente a un
FEV1/CVM ≤ 0,8 en la espirometría para la identificación de
Desafíos que plantea el diagnóstico
precoz de la EPOC
Tal como se señaló anteriormente, el diagnóstico precoz de la
EPOC implica varios desafíos clave. El primero consiste en alentar a los pacientes para que reconozcan y comuniquen sus síntomas (como la tos, la disminución de la actividad física o del
ejercicio y una dificultad respiratoria leve), en lugar de pasarlos
por alto por considerar que se deben cambios fisiológicos normales (por ejemplo, los ligados al envejecimiento o al aumento
de peso). Otro desafío concierne al médico y es el referido a la
necesidad por su parte de reconocer la tendencia a no tener
en cuenta los síntomas precoces de la EPOC y a centrarse
exclusivamente en los síntomas molestos agudos. Un tercer
desafío consiste en distinguir la EPOC en fase temprana del
asma o de otras enfermedades con síntomas parecidos.
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
17
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
D. Price y cols.
casos38) se debería ofrecer a los pacientes en los que no quepa
excluir la posibilidad de una EPOC.
A pesar de la importancia de la espirometría en la identificación de pacientes con EPOC39,43, muchos médicos de atención primaria deciden evitar su coste; otros acaso se sientan
intimidados por la complejidad de la técnica, el significado de
los resultados y su interpretación para los pacientes, o carezcan del tiempo y de la motivación precisos2,44,45. Como instrumento eficaz, alternativo o complementario, para diferenciar a
personas con y sin EPOC se dispone de cuestionarios para los
pacientes 36,38,46-49. Éstos incluyen preguntas sobre la edad, el
índice de masa corporal (IMC), la magnitud del tabaquismo, la
tos, las flemas, la disnea de esfuerzo y las sibilancias, así como
sobre los diagnósticos previos compatibles con asma o
EPOC50,51. Todas estas preguntas, salvo la relativa a la disnea,
figuran en el cuestionario de EPOC recomendado en las guías
del IPCRG38 para el diagnóstico de enfermedades respiratorias
en atención primaria (Tabla 1) 52. Una vez determinado, por
uno u otro método, que una persona está en riesgo de tener
una EPOC en fase temprana, debería remitírsele a una evaluación diagnóstica, que quizá exija la intervención de servicios de
espirometría especializados.
Confirmación del diagnóstico de EPOC
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
ci
et
y
U
K
El diagnóstico diferencial de la EPOC puede ser complejo.
Hay varios trastornos que presentan síntomas, signos y resultados espirométricos semejantes (Tabla 2), como el asma, la
bronquiectasia y el carcinoma bronquial1,42. Además, muchos
de ellos pueden coexistir con la EPOC, particularmente los asociados al tabaquismo. La mayor parte de las guías recomiendan una radiografía de tórax para apoyar el diagnóstico diferencial (véase la Tabla 2) 1,42,53,54.
El asma sigue siendo el diagnóstico diferencial más frecuente y es difícil de distinguir de la EPOC en fase temprana.
La diferenciación entre las dos enfermedades se confirma
por el cociente FEV1/CVM después de la inhalación de un
broncodilatador1,42. Tal como se describió anteriormente, un
cociente menor de 0,70 es indicativo de EPOC1. Es importante la broncodilatación con un agonista beta-2 de acción
breve, porque si se utiliza la espirometría sin broncodilatación se puede sobrestimar la prevalencia de EPOC en un
27 %55. Para distinguir la EPOC del asma deben tenerse en
cuenta, siempre que sea posible, los datos de los antecedentes y de la exploración, empleando métodos tales como el
cuestionario para el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva recomendado en las guías del
IPCRG (Tabla 3) 38,56.
Tabla 1. Cuestionario de EPOC a utilizar en pacientes con
antecedentes indicativos de EPOC y en los que no se
sospecha la existencia de asma52.
Puntos
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 años o más
¿Cuál es su estatura en metros?
¿Cuál es su peso en kilogramos?
Cálculo del IMC < 25,4
5
Cálculo del IMC 25,4-29,7 1
Cálculo del IMC > 29,7
0
¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año)
0-14 paquetes año
15-24 paquetes año
25-49 paquetes año
50 o más paquetes año
0
2
3
7
¿Le afecta el tiempo atmosférico a la tos?
Sí
No
3
0
¿Tiene alguna vez flemas (esputos) Sí
al toser cuando no está resfriado? No
3
0
¿Suele tener flemas (esputos) al toser cuando se levanta por la mañana?
0
3
C
op
y
ht
P
¿Qué edad tiene?
rig
Sí
No
0
4
8
10
¿Con qué frecuencia tiene Nunca
silbidos al respirar?
Ocasionalmente o más a menudo
0
4
¿Tiene o ha tenido alergias?
0
3
Sí
No
Recomendación actual para el
tratamiento de la EPOC en fase temprana
Las guías basadas en la evidencia recomiendan un abordaje
gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y farmacológicas1,42,53,54.
Tratamiento no farmacológico
Los tratamientos no farmacológicos especialmente importantes para el éxito inicial son la formación del paciente y la prevención de factores de riesgo; sin embargo, no siempre se les
ofrecen a los pacientes que se encuentran en la fase temprana de la enfermedad57. La vacunación frente al neumococo y
a los virus de la gripe está recomendada en todos los
casos1,42,53,54.
Lo fundamental en las intervenciones no farmacológicas es
la cesación tabáquica, que es esencial para la reducción de la
disminución de la función pulmonar y se ha demostrado que
es beneficioso incluso en grandes fumadores24,33. Sus efectos
beneficiosos, particularmente en la supervivencia y la progresión de la enfermedad, pueden ser menos evidentes en caso
de enfermedad más consolidada, y es posible que se restrinjan
a los pacientes asintomáticos con afectación más leve y con
una alteración cuantificable de la función pulmonar58. Así se
demostró en los datos de seguimiento durante un período de
Sistema de puntuación:
Sume el número total de puntos sobre la base de las respuestas
del paciente.
• 16 puntos o menos indican un diagnóstico diferente a EPOC,
probablemente asma
• 17 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
18
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC
Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para
distinguir entre la EPOC y el asma38,56.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la EPOC*.
Comienzo en las primeras etapas
de la vida (a menudo en la infancia)
Los síntomas varían de un día para otro
Síntomas nocturnos y a primera hora
de la mañana
También hay alergia, rinitis o eccema
Antecedentes familiares de asma
Limitación del flujo aéreo en gran
parte irreversible
Insuficiencia cardiaca •
congestiva
•
•
Crepitaciones basales finas
a la auscultación
En la radiografía de tórax se observa
dilatación cardiaca y edema pulmonar
Las pruebas de función pulmonar
indican la existencia de una
restricción de volumen, no de
limitación del flujo aéreo
Bronquiectasia
•
•
•
•
Grandes volúmenes de esputo purulento
Con frecuencia se asocia a infección
bacteriana
Crepitantes gruesos y timpanismo
a la auscultación
En la radiografía o en la TC de tórax se
observa dilatación de los bronquios y
engrosamiento de su pared
Tuberculosis
•
•
•
•
Comienzo en todas las edades
En la radiografía de tórax se observa
un infiltrado pulmonar
Confirmación microbiológica
Elevada prevalencia local
de la tuberculosis
Bronquiolitis obliterativa •
•
•
Comienzo en edades más jóvenes,
no fumadores
Pueden tener antecedentes de artritis
reumatoide o de exposición a humos
La TC en espiración presenta áreas
hipodensas
Panbronquiolitis difusa •
•
•
La mayoría de los pacientes son varones
y no fumadores
Casi todos tienen sinusitis crónica
En la radiografía y en la TCAR de tórax
se observan pequeñas opacidades
nodulares centrilobulares difusas
e insuflación
Respuestas posibles
Puntos
¿Qué edad tiene?
40-49 años
50-59 años
60-69 años
0
5
9
¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año)
0-14 paquetes año
15-24 paquetes año
25-49 paquetes año
50 o más paquetes año
0
3
7
9
¿Ha tosido más en los últimos años?
Sí
No
0
1
Durante los últimos 3 años, ¿ha Sí
tenido problemas respiratorios No
que le hayan impedido trabajar
o que le hayan mantenido sin salir
a la calle, en su casa o en la cama?
0
3
¿Ha sido hospitalizado alguna vez por problemas respiratorios?
Sí
No
6
0
¿Ha tenido con frecuencia en los Sí
últimos años dificultad para No
respirar?
1
0
Por término medio, cuánta flema Nada o menos de una
(esputos) arroja con la tos la cucharada (15 ml o
mayor parte de los días? 1/2 onza) al día
1 cucharada (15 ml o 1/2 onza) o más al día
0
Si se resfría, ¿le suele afectar al pecho?
Sí
No
4
0
¿Toma algún tratamiento para ayudarle a respirar?
Sí
No
5
0
U
Asma
•
•
•
•
•
•
y
Comienzo en la edad adulta
Los síntomas progresan lentamente
Disnea de esfuerzo
Limitación del flujo aéreo en gran
parte irreversible
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
EPOC
•
•
•
•
K
Signos indicativos
ci
et
Diagnóstico
op
y
rig
ht
P
Sistema de puntuación:
Sume el número total de puntos sobre la base de la respuesta del
paciente.
• 18 puntos o menos indican un diagnóstico de asma
• 19 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC
C
30 años de una cohorte del estudio Seven Countries59, en el
que se observaron reducciones significativas de la mortalidad
en varones de 40 a 59 años de edad con alteración de la función pulmonar que habían dejado de fumar. El estudio demostró los cambios que es probable que se produzcan en los
pacientes tras el cese del tabaquismo; sin embargo, cabe que
tales efectos beneficiosos no alcancen a todos y que algunos
no experimenten ningún cambio, independientemente del
estadio de su EPOC.
Todas las guías recomiendan el aumento de la actividad física1,42,53,54. Los programas de ejercicios estructurados mejoran
la capacidad de ejercicio en los pacientes más afectados60, al
disminuir la insuflación y el condicionamiento muscular; cuando se inicia en las primeras fases de la enfermedad, es probable
que el ejercicio mejore la futura discapacidad61. No obstante,
es posible que el valor de la actividad física no sea bien comunicado o resulte infravalorado por los médicos prescriptores, o
* Estos rasgos tienden a ser característicos de las enfermedades respectivas,
pero no aparecen en todos los casos. Por ejemplo, una persona que no ha
fumado nunca puede presentar una EPOC (especialmente en los países en
desarrollo en los que es posible que otros factores de riesgo sean más importantes que el tabaquismo); el asma puede aparecer en pacientes adultos e
incluso en ancianos.
TC = tomografía computadorizada; TCAR = tomografía computadorizada de
alta resolución.
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
4
19
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
D. Price y cols.
del FEV1 en respuesta al tratamiento de mantenimiento crónico fueron mayores en los pacientes con Estadio II de la GOLD
que en los pacientes con Estadios III o IV 31. Las mejoras de la
función pulmonar indujeron asimismo mejoras en el riesgo de
exacerbaciones29, en el número de exacerbaciones por año29,31
y en las hospitalizaciones causadas por las exacerbaciones29
que fueron mayores asimismo en los pacientes con Estadio II.
También los tratamientos farmacológicos de mantenimiento
administrados en la EPOC en fase temprana pueden mejorar la
tasa de disminución del FEV128-31. En otros análisis secundarios
de UPLIFT® se observaron mejoras del FEV1, de la tasa de disminución mencionada después de la administración del broncodilatador y de los síntomas en los pacientes con EPOC
menores de 50 años de edad67, así como en los que recibieron
tiotropio como tratamiento de mantenimiento de primera
línea de la enfermedad68.
que lo olviden los propios pacientes, ya que solo una minoría de
éstos señalan que han recibido tal consejo57. Las intervenciones
en la EPOC en fase temprana han de cambiar sus actitudes ante
el tabaquismo y el ejercicio. La mejora funcional a través del
ejercicio puede inducir una mejora de la sensación de salud de
los pacientes e iniciar un círculo positivo de actividad y bienestar
que, en otro caso, constituiría un círculo de deterioro.
Tratamiento farmacológico
U
K
El tratamiento farmacológico es crucial para el éxito del tratamiento de la EPOC. En la dificultad respiratoria o en la disminución de la capacidad para el ejercicio, independientemente
de la obstrucción de las vías respiratorias, se recomiendan los
broncodilatadores de acción breve, usados a demanda1,42,53,54.
Para tratar la limitación crónica del flujo aéreo y sus síntomas
está recomendado el tratamiento de mantenimiento con
broncodilatadores de acción prolongada (los que se administran regularmente cuando los síntomas son más que intermitentes)1,42,53,54. Las exacerbaciones, si se producen durante el
tratamiento de mantenimiento con uno o más broncodilatadores de acción prolongada, se pueden evitar además mediante la administración regular de corticosteroides inhalados1,42,53,54.
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
ci
et
y
Consideraciones para futuras
investigaciones sobre el tratamiento
de mantenimiento precoz
A pesar del aumento del interés por el tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana, hay que seguir trabajando para disponer de guías basadas en la evidencia que consigan evaluar su potencial de manera adecuada. En ensayos
futuros podrían investigarse con rigor los efectos combinados
del tratamiento farmacológico de mantenimiento, de la formación y de los programas de ejercicios en pacientes con
EPOC leve. Además, se necesitan más estudios en pacientes
con Estadio I de la GOLD sintomáticos con respecto a la calidad de vida, a la limitación de la actividad y a la respuesta al
tratamiento. Podrían realizarse investigaciones en pacientes
“con riesgo” de EPOC que les sigan longitudinalmente durante varios años para poder reevaluar la progresión de la enfermedad en el contexto de recientes investigaciones longitudinales diseñadas con finalidades diferentes.
La EPOC se asocia con frecuencia a varias comorbilidades,
como enfermedades vasculares, osteoporosis, desequilibrios
metabólicos y depresión69. Aunque no está totalmente clara la
relación causal que pueda existir al respecto, se ha sugerido
que la inactividad y la inflamación sistémica forman parte del
mecanismo de esas comorbilidades asociadas a la EPOC y pueden estar relacionadas con la evolución natural de la enfermedad14,69-73. Por ejemplo, la incidencia de la enfermedad vascular precoz es mayor en las personas con EPOC que en los
fumadores sin EPOC o en los no fumadores74. Las investigaciones centradas en la vinculación entre la EPOC en fase temprana y la aparición de comorbilidades pueden tener un valor clínico considerable. Finalmente, otra cuestión que podía
estudiarse es la relativa es la influencia del tratamiento de
mantenimiento en comportamientos de los pacientes como
los referidos al ejercicio y al tabaquismo.
Posibles ventajas e inconvenientes
del tratamiento de mantenimiento
de la EPOC en fase temprana
C
op
y
rig
ht
P
Muchos de los datos en que se basan las guías sobre intervenciones farmacológicas proceden de estudios con tres años de
antigüedad por lo menos, realizados muy a menudo en pacientes con EPOC grave. Con todo, hay investigaciones recientes
que indican la existencia de mayores efectos beneficiosos
cuando la identificación y el tratamiento son precoces29,31,62.
Las muchas publicaciones que demuestran las mejoras de la
función pulmonar, de la disnea y de la calidad de vida, así como
la reducción del riesgo de exacerbaciones y posiblemente la
disminución de la tasa de deterioro de la función pulmonar con
una intervención farmacológica más precoz van en contra de la
opinión pesimista tradicional de que la EPOC es una enfermedad que responde mal al tratamiento63. Lo dicho vale, sobre
todo, para la EPOC en fase temprana. El tratamiento broncodilatador de mantenimiento en pacientes con un FEV1 ≥ 50 %
previsto (Estadio II de la GOLD) mejora claramente la función
pulmonar (FEV1) en comparación con placebo62,64, y lo mismo
se aplica a los pacientes con un FEV1 ≥ 60 % previsto65. Se
señala asimismo una disminución de la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con una EPOC más leve62,64,66.
Los subanálisis del estudio UPLIFT® llegaron a conclusiones
semejantes. Por ejemplo, las mejoras del FEV1 fueron mayores
en pacientes con EPOC en Estadio II de la GOLD29 que en la
población total del estudio28. Estos resultados fueron similares
a los observados en el estudio TORCH, en el que las mejoras
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
20
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
rbidities,
balances
n COPD
systemic
nism for
e to the
dence of
ompared
tigations
lopment
al value.
be to
ment on
agnosis,
References
1.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2009 update. www.goldcopd.com. Last accessed 1-12-2009.
2.
Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, et al. Prevalence of COPD in Spain:
impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax
2009;64:863-8.
3.
Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. Prevalence, diagnosis and relation to
tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally
representative population sample. Thorax 2006;61:1043-7. http://dx.doi.org/
10.1136/thx.2006.064410
4.
Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, Halbert RJ. Misdiagnosis of COPD and
asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma 2006;
43:75-80. http://dx.doi.org/10.1080/02770900500448738
5.
Chang J, Mosenifar Z. Differentiating COPD from asthma in clinical practice. J
Intensive
Care
Med
2007;
6.
7.
Zielinski J, Bednarek M, Gorecka D, et al. Increasing COPD awareness. Eur
Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, et al. Recent trends in COPD prevalence
in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J 2009 [Epub
K
ahead of print].
Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in
U
8.
ci
et
y
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:2645-53.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa032158
Pratt PC, Kilburn KH. A modern concept of the emphysemas based on
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
9.
correlations of structure and function. Hum Pathol 1970;1:443-63.
10. Holme J, Stockley RA. Radiologic and clinical features of COPD patients with
discordant pulmonary physiology: lessons from alpha1-antitrypsin deficiency.
Chest 2007;132:909-15. http://dx.doi.org/10.1378/chest.07-0341
11. Omori H, Nakashima R, Otsuka N, et al. Emphysema detected by lung cancer
screening with low-dose spiral CT: prevalence, and correlation with smoking
habits and pulmonary function in Japanese male subjects. Respirology 2006;
AHEAD OF PRINT - ARTI
11:205-10. http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1843.2006.00827.x
12. Wagena EJ, Kant I, van Amelsvoort LG, Wouters EF, van Schayck CP, Swaen
Earlier
and treatment
COPD with chronic bronchitis: the
GM.diagnosis
Risk of depression
and anxiety inof
employees
modifying effect of cigarette smoking. Psychosom Med 2004;66:729-34.
http://dx.doi.org/10.1097/01.psy.0000138127.00991.cf
13. Katz P, Julian L, Omachi TA, et al. The impact of disability on depression among
individuals with COPD. Chest 2009;137:838-45.
xx Lindberg A, Larsson LG, Ronmark E, Jonsson AC, Larsson K, Lundback B.
14.
Decline in FEV1 in relation to incident chronic obstructive pulmonary disease in
rig
ht
P
the manuscript’s development. The authors received no compensation related to the
development
of the manuscript.
Declaraciones
de conflictos de intereses
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
David
Price
tiene
www.thepcrj.org acuerdos de asesoría con Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Dey
Conflict
of interest
declarations
Pharmaceuticals,
GlaxoSmithKline,
Merck, Sharpe and Dohme, Novartis, ScheringDavid
has Ha
consultant
Boehringer
Dey
PloughPrice
y Teva.
recibido arrangements
becas y apoyowith
paraAerocrine,
la investigación
sobre Ingelheim,
enfermedades
Pharmaceuticals,
GlaxoSmithKline,
Merck,
and Dohme,
Novartis,Boehringer
Scheringrespiratorias del National
Health Service
delSharpe
RU, Aerocrine,
AstraZeneca,
Plough
andGlaxoSmithKline,
Teva. He has received
grants and
research Novartis,
support Pfizer,
for research
in
Ingelheim,
Merck, Sharpe
and Dohme,
Schering
respiratory
diseaseHafrom
National Health
Aerocrine,
AstraZeneca,
Plough y Teva.
dadoUKconferencias
para Service,
Boehringer
Ingelheim,
Chiesi,
Boehringer
Ingelheim,
GlaxoSmithKline,
Merck,Pfizer
Sharpe
and Dohme,
Novartis,
GlaxoSmithKline,
Merck,
Sharpe and Dohme,
y Teva.
Daryl Freeman
noPfizer,
tiene
Schering
Plough
and farmacéuticas.
Teva. He has Ha
spoken
for honorarios
Boehringerpor
Ingelheim,
Chiesi,
acciones de
empresas
recibido
conferencias
en
GlaxoSmithKline,
Merck,por
Sharpe
and Dohme,
Pfizer and
Teva. Daryl Freeman
has no
reuniones patrocinadas
las siguientes
empresas
comercializadoras
de productos
shares
in pharmaceutical
companies. She
has received
speaker's honoraria
para enfermedades
respiratorias:
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim for
y
speaking
at sponsored
meetings
the por
following
companies
marketing
GlaxoSmithKline.
También ha
recibido from
honorarios
su participación
en grupos
aserespiratory
products: AstraZeneca,
Ingelheim,
GlaxoSmithKline.
She has
sores de AstraZeneca,
así comoBoehringer
ayuda para
proyectos
de investigación
de
received
honoraria
for advisory
panels
with AstraZeneca,
help
with research
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim
y GlaxoSmithKline.
Daryland
recibe
financiación
por
projects
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim
andy recientemente
GlaxoSmithKline.
Daryl
un puestofrom
clínico
en AstraZeneca
y Boehringer
Ingelheim,
Nycomed
receives
funding
for a clinical
from AstraZeneca
Boehringer
Ingelheim,
and
y Boehringer
Ingelheim
le han post
financiado
su asistencia &
a una
conferencia
internaciohas
been funded
to attend
international formativa
conference
Nycomedde
&
nal. recently
Jennifer Cleland
ha recibido
becas an
de investigación
sinby
condiciones
Boehringer
Ingelheim. yJennifer
Cleland
has received
unconditional
educational
Pfizer, GlaxoSmithKline
Boehringer
Ingelheim.
Alan Kaplan
ha asesorado
o ha traresearch
grants
from Pfizer,
GlaxoSmithKline
andBayer,
Boehringer
Ingelheim.
Alan
bajado con
las empresas
siguientes:
AstraZeneca,
Boehringer
Ingeleheim,
Kaplan
has worked
or consulted
for the following
AstraZeneca,
GlaxoSmithKline,
Merck
Frost, Novartis,
Nycomed, companies:
Pfizer, Purdue
y Talecris. Bayer,
Frank
Boehringer
Ingeleheim,
Merck Frost, Novartis, Nycomed, Pfizer,
Cerasoli es empleado
de GlaxoSmithKline,
Pfizer Inc.
Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc.
http://dx.doi.org/10.1177/
Respir J 2006;27:833-52. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00025905
Agradecimientos
Acknowlegements
Los
autores desean expresar su reconocimiento al Dr. Bartolome Celli por su valiosa
The authors
wouldde
like
to acknowledge
for his
valuable input
ayuda
y aportación
ideas
durante la faseDrdeBartolome
concepciónCelli
de este
artículo.
and contribution
of ideas
the concept
stage ofDavid
this manuscript.
Prestaron ayuda
paraduring
la redacción
y corrección
Macari, PhD, y Claire
Writing and
editorial
assistance
was
providedpara
by David
Macari, por
PhDBoehringer
and Claire
Scarborough,
PhD,
de PAREXEL,
que fue
contratada
estos servicios
Scarborough,
of PAREXEL,
was contracted
Boehringer
Ingelheim
for
Ingelheim.
LosPhD
autores
cumplen which
los criterios
de autoríaby
que
recomienda
el Comité
Internacional
deThe
Directores
Revistas
Médicas
(ICMJE) y son
totalmente responsathese services.
authorsdemeet
criteria
for authorship
as recommended
by the
bles
del contenido
íntegro y of
de las
decisiones
de redacción,
participaron
todasfully
las
International
Committee
Medical
Journal
Editors (ICMJE)
andenwere
fases
de elaboración
del artículo
y no recibieron
por and
ello ninguna
compensación.
responsible
for all content
and editorial
decisions,
were involved
at all stages of
22:300-09.
0885066607304445
risk of COPD, who often present for other ailments.
RINT - ARTICLE IN PRESS
a cohort with respiratory symptoms. COPD 2007;4:5-13.
op
y
15. van der Molen T, Willemse
BWM, Schokker S, Ten Hacken NHT, Postma DS,
Copyright PCRS-UK, reproduction
prohibited
C
ntenance
gement
hermore,
ptomatic
activity
tions in
tudinally
n be retigations
Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc.
early vascular disease is increased in people with COPD compared
with smokers without COPD or non-smokers.74 Investigations
that
focus onythe
link between
COPDdeand
the development
Diagnóstico
tratamiento
másearly
precoces
la EPOC
of co-morbid conditions may be of considerable clinical value.
Finally, another important question for study may be to
determine the impact of the use of maintenance treatment on
Conclusiones
patient
behaviours
such as exercise
smoking. el diagnóstico
Hay
cada
vez más evidencias
de queand
la detección,
y el tratamiento de mantenimiento precoces de la EPOC, junto
con
la cesación tabáquica y el ejercicio, pueden ayudar al mejor
Conclusions
control
de los
síntomas,
de la progresión
la enfermedad
(ya
Mounting
evidence
suggests
that early de
detection,
diagnosis,
sea
y de
los resultados
en la
EPOC.
andespirométrica
maintenanceo sintomática)
treatment of
COPD,
alongside
smoking
Habría
queand
realizar
investigaciones
rigurosas
y específicas
cessation
exercise,
may helpclínicas
provide
the best
symptom
para
comprobar
esta
hipótesis
y
consolidar
tales
evidencias.
control, disease progression (whether spirometric or
Debería
considerarse
el diagnóstico
la EPOC como
un
symptomatic)
and outcomes
in precoz
COPD.deSpecific,
rigorous,
componente
esencial detesting
su tratamiento;
la atención
primaria
clinical investigations
this hypothesis
should
now es
be
el
ámbito clínico
más pragmático
el que podría
conducted
to solidify
the existingenevidence.
Early conseguirse.
diagnosis of
La
vía más
práctica
de conseguir
un diagnóstico
precoz
COPD
should
be viewed
as an essential
component
of puede
COPD
ser
la identificación
con factores
de riesgo
y síncare;
primary carede
is los
thepacientes
most pragmatic
clinical
setting
in
tomas
Paraachieved.
ello se requiere
un cambio deof
actitud
en
which de
thisEPOC.
can be
Case identification
patients
los
médicos
pacientes,
como un aumento
la sensiwith
COPDy en
risklosfactors
andasísymptoms
may bedethe
most
bilización
respecto
a
la
EPOC.
El
reconocimiento
de
los
síntomas
practical way to achieve early diagnosis. This requires
de
la enfermedad,
incluidas
las limitaciones
la actividad
changing
attitudes
of both
physicians leves
and de
patients,
and
física,
como otrosofque
se pasan
por alto en
primeras
fases,
raisingasíawareness
COPD.
Recognition
of sus
COPD
symptoms,
debe
estarmild
en lalimitations
primera línea
pensamiento
al
including
of del
physical
activity, de
as los
wellmédicos
as others
examinar
a
los
pacientes
con
riesgo
de
EPOC
que
a
menudo
which are overlooked in early disease, needs to be at the
consultan
otras enfermedades.
forefront por
of physicians’
minds when examining patients at
1.
3.
life
33. Anth
and impaired quality of life in COPD GOLD stage 0: a pilot study. COPD 2007;
4:313-20.
estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Resp J 2006;
15:346-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2006.08.009
Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. Prevalence, diagnosis and relation to
decline in COPD: new insights in current and ex-smokers. Respir Med 2007;
101:1305-312. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.10.012
19. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship
between exacerbation frequency and lung function decline in chronic
pulmonary
disease.
Thorax
representative population sample. Thorax 2006;61:1043-7. http://dx.doi.org/
dete
2005
2002;57:847-52.
patie
2001
36. Price
iden
18:2
37. Soria
obst
20. Andersson F, Borg S, Jansson SA, et al. The costs of exacerbations in chronic
http:
obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2002;96:700-08.
38. Levy
http://dx.doi.org/10.1053/rmed.2002.1334
21. Niewoehner DE. The impact of severe exacerbations on quality of life and the
clinical course of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2006;
21
119:38-45. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.08.006
22. Langsetmo L, Platt RW, Ernst P, Bourbeau J. Underreporting exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit
http://www.thepcrj.org
1290OC
tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally
166:
35. Spen
18. Makris D, Moschandreas J, Damianaki A, et al. Exacerbations and lung function
obstructive
Heal
34. Oga
17. O'Reilly JF, Williams AE, Holt K, Rice L. Defining COPD exacerbations: impact on
Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, et al. Prevalence of COPD in Spain:
impactCARE
of undiagnosed
COPD
on quality
PRIMARY
RESPIRATORY
JOURNAL
of life and daily life activities. Thorax
www.
thepcrj.org
2009;64:863-8.
Roch
http:
10.1186/1477-7525-1-13
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
2.
from
32. Bride
Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2003;1:1-10. http://dx.doi.org/
16. Maleki-Yazdi MR, Lewczuk CK, Haddon JM, Choudry N, Ryan N. Early detection
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
disease. 2009 update. www.goldcopd.com. Last accessed 1-12-2009.
prop
Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD
http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.10.847
Bibliografía
References
http:
31. Jenk
Care Med 2008;177:396-401. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200708-
Prim
disea
http:
39. van
dete
popu
Resp
40. Zielin
Thorax
obstructive
pulmonary
disease.
http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.10.847
2002;57:847-52.
37. Soriano
JB, Zielinski
J, Price D. Screening
early detection
of chronic
obstructive
pulmonary
disease. for and
Lancet
2009;374:721-32.
pulmonary
disease.
Lancet
2009;374:721-32.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61290-3
Copyright PCRS-UK - reproduction38. obstructive
prohibited
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61290-3
Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International
20. http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.10.847
Andersson F, Borg S, Jansson SA, et al. The costs of exacerbations in chronic
20. Andersson
S, Jansson
SA, et(COPD).
al. The costs
of exacerbations
in chronic
obstructiveF, Borg
pulmonary
disease
Respir
Med 2002;96:700-08.
D. Price
y cols.
obstructive
pulmonary disease (COPD). Respir Med 2002;96:700-08.
http://dx.doi.org/10.1053/rmed.2002.1334
38. Levy
ML, Care
Fletcher
M, PriceGroup
DB, Hausen
Halbert RJ, diagnosis
Yawn BP. of
International
Primary
Respiratory
(IPCRG)T, Guidelines:
respiratory
21. http://dx.doi.org/10.1053/rmed.2002.1334
Niewoehner DE. The impact of severe exacerbations on quality of life and the
21. Niewoehner
DE. of
Thechronic
impactobstructive
of severe exacerbations
on quality
and2006;
the
clinical course
pulmonary disease.
AmofJ life
Med
Primary
diagnosis
of respiratory
diseasesCareinRespiratory
primary Group
care. (IPCRG)
Prim Guidelines:
Care Resp
J 2006;15:20-34.
diseases
in primary care. Prim Care Resp J 2006;15:20-34.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2005.10.004
clinical
course
of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2006;
119:38-45.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.08.006
22. 119:38-45.
Langsetmo http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.08.006
L, Platt RW, Ernst P, Bourbeau J. Underreporting exacerbation of
22. Langsetmo
L, Platt RW,
Ernst P,disease
Bourbeau
J. Underreporting
of
chronic obstructive
pulmonary
in a longitudinal
cohort.exacerbation
Am J Respir Crit
39. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2005.10.004
van den Boom G, van Schayck CP, Rutten-van Molken MPMH, et al. Active
39. van
den Boom
G, vanobstructive
Schayck CP,
Rutten-van
Molken
MPMH, inetthe
al. general
Active
detection
of chronic
pulmonary
diseas
and asthma
chronic
obstructive
pulmonary diseasehttp://dx.doi.org/10.1164/rccm.200708in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit
Care Med
2008;177:396-401.
Care
Med 2008;177:396-401. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.2007081290OC
23. 1290OC
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J
23. Fletcher
C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J
1977;1:1645-8.
24. 1977;1:1645-8.
Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, et al. Smoking cessation and lung function
24. Scanlon
PD, Connett JE,
Wallerobstructive
LA, et al. Smoking
cessation
function
in mild-to-moderate
chronic
pulmonary
disease.and
Thelung
Lung
Health
detection
of Results
chronic and
obstructive
pulmonary
diseasofand
the general
population.
economic
consequences
the asthma
DIMCA in
program.
Am J
population.
Results
and1998;158:1730-8.
economic consequences of the DIMCA program. Am J
Respir Crit Care
Med
CritJ,Care
Med 1998;158:1730-8.
40. Respir
Zielinski
Bednarek
M. Know the Age of Your Lung Study Group. Early
40. Zielinski
Bednarek
Know the
Age ofusing
Your spirometric
Lung Study
Group. Chest
Early
detectionJ, of
COPD in M.
a high-risk
population
screening.
detection
of COPDhttp://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.731
in a high-risk population using spirometric screening. Chest
2001;119:731-6.
41. 2001;119:731-6.
van den Boom G,http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.731
Rutten-van Molken MP, Folgering H, van Weel C, van Schayck
41. van
G, Rutten-van
Molken
MP, Folgering
H, van Weel
C, van
Schayck
CP. den
TheBoom
economic
effects of
screening
for obstructive
airway
disease:
an
CP.
The economic
screening
for obstructive
airway
disease: an
economic
analysis effects
of theofDIMCA
program.
Prev Med
2000;30:302-08.
economic
analysis of the DIMCA program. Prev Med 2000;30:302-08.
http://dx.doi.org/10.1006/pmed.2000.0633
inStudy.
mild-to-moderate
chronic
pulmonary disease. The Lung Health
Am J Respir Crit
Care obstructive
Med 2000;161:381-90.
inhaled
in mild controlled
and moderate
pulmonary
disease:budesonide
a randomised
trial.chronic
Lancetobstructive
1999;353:1819-23.
disease:
a
randomised
controlled
trial.
Lancet
1999;353:1819-23.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)10019-3
26. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)10019-3
Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled
26. Pauwels
RA, Lofdahl
CG,with
Laitinen
et al.obstructive
Long-term pulmonary
treatment with
inhaled
budesonide
in persons
mild LA,
chronic
disease
who
budesonide
persons with Nmild chronic
disease who
continue in smoking.
Engl obstructive
J
Med pulmonary
1999;340:1948-53.
continue
smoking.
N
Engl
J
Med
1999;340:1948-53.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199906243402503
primary
care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen
Pract 2004;54:201-06.
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00066607
45. 2008;31:197-203.
Lusuardi M, De Benedetto
F, Paggiaro P, et al. A randomized controlled trial on
45. Lusuardi
M,
De
Benedetto
F, Paggiaro
P, in
et standard
al. A randomized
controlled
trialfrom
on
office spirometry in asthma
and COPD
general practice:
data
ci
et
y
U
Randomised,
double
blind, to
placebo
study of fluticasone
in patients with
moderate
severe controlled
chronic obstructive
pulmonary propionate
disease: the
inISOLDE
patients
with
moderate
to
severe
chronic
obstructive
pulmonary
disease: the
trial. BMJ 2000;320:1297-303.
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
office
spirometry
in asthma
and COPD
in standardevaluation
general practice:
data from
spirometry
in Asthma
and COPD:
a comparative
Italian study.
Chest
spirometry
in Asthma
and COPD: a comparative evaluation Italian study. Chest
2006;129:844-52.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.129.4.844
obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0805800
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0805800
29. Decramer M, Celli B, Kesten S, Lystig T, Mehra S, Tashkin DP. Effect of
29. Decramer M, Celli B, Kesten S, Lystig T, Mehra S, Tashkin DP. Effect of
tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive
tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive
pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised
pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised
controlled trial. Lancet 2009;374:1171-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140controlled trial. Lancet 2009;374:1171-8. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(09)61298-8
6736(09)61298-8
30. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of
30. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of
decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from
decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from
the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-8.
the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-8.
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200712-1869OC
http://dx.doi.org/10.1378/chest.129.4.844
46. 2006;129:844-52.
Calverley PM, Nordyke
RJ, Halbert RJ, Isonaka S, Nonikov D. Development of a
46. Calverley PM, Nordyke RJ, Halbert RJ, Isonaka S, Nonikov D. Development of a
population-based screening questionnaire for COPD. COPD 2005;2:225-32.
population-based screening questionnaire for COPD. COPD 2005;2:225-32.
47. van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ.
47. van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ.
Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary
Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary
disease in general practice: cross sectional case finding study. Br Med J 2002;
disease in general practice: cross sectional case finding study. Br Med J 2002;
324:1370-4.
324:1370-4.
D Price
et al. C, Levy M, Chen J, Isonaka S, Halbert R. Coodinated diagnostic
48.
van Schayck
48. van Schayck C, Levy M, Chen J, Isonaka S, Halbert R. Coodinated diagnostic
approach for adult obstructive lung disease in primary care. Prim Care Resp J
approach for adult obstructive lung disease in primary care. Prim Care Resp J
2004;13:218-21. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2004.07.001
2004;13:218-21. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2004.07.001
49. Price DB, Tinkelman DG, Nordyke RJ, Isonaka S, Halbert RJ, for the COPD
31.
JenkinsCARE
CR, Jones
PW, Calverley
PM, et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone
PRIMARY
RESPIRATORY
JOURNAL
PRIMARY
CARE RESPIRATORY JOURNAL
www.thepcrj.org
propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis
www.thepcrj.org
from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Res 2009;10:59.
xx
xx diagnostic
ht
P
dback B.
accessedO.
16Early
July detection
2010.
43. http://guidance.nice.org.uk/CG101.
Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S,Last
Zetterstrom
of COPD in
43. Stratelis
Jakobsson
P, by
Molstad
S, Zetterstrom
Early
of COPD
in
primary G,
care:
screening
invitation
of smokersO.
aged
40detection
to 55 years.
Br J Gen
2004;54:201-06.
44. Pract
Derom
E, van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J
44. Derom
E, van Weelhttp://dx.doi.org/10.1183/09031936.00066607
C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J
2008;31:197-203.
NT - ARTICLE IN PRESS
disease in
disease:
of chroniccare.
obstructive
in adults
in
primary management
and secondary
2010 pulmonary
update. disease
Available
from:
primary
and secondary care.Last2010
update.
Available from:
http://guidance.nice.org.uk/CG101.
accessed
16 July 2010.
27. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199906243402503
Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK.
27. Burge
PS, Calverley
PW,
Spencer study
S, Anderson
JA, Maslen
TK.
Randomised,
doublePMA,
blind, Jones
placebo
controlled
of fluticasone
propionate
28. ISOLDE
Tashkintrial.
DP, BMJ
Celli2000;320:1297-303.
B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic
28. Tashkin
DP, Celli
B, Senn S,
et al. AN 4-year
of tiotropium
in chronic
obstructive
pulmonary
disease.
Engl trial
J Med
2008;359:1543-54.
n among
42. http://dx.doi.org/10.1006/pmed.2000.0633
National Institute for Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary
42. National
Institute for of
Clinical
Excellence.
obstructive
pulmonary
disease: management
chronic
obstructiveChronic
pulmonary
disease in
adults in
K
J Respir Crit
Care Med
2000;161:381-90.
25. Study.
VestboAm
J, Sorensen
T, Lange
P, Brix
A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of
25. Vestbo
Sorensen T, Lange
Brix A,
Torre P, Viskum
Long-termpulmonary
effect of
inhaledJ, budesonide
in mildP, and
moderate
chronic K.
obstructive
rig
Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of
al COPD
life
x.doi.org/
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.093724
stage
1
Thorax
COPD.
op
y
GOLD
2008;63:768-74.
Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;
PD 2007;
166:675-9. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.2112096
34. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T, Mishima M. Exercise capacity
mpact on
deterioration in patients with COPD: longitudinal evaluation over 5 years. Chest
p J 2006;
2005;128:62-9. http://dx.doi.org/10.1378/chest.128.1.62
35. Spencer S, Calverley PMA, Burge PS, Jones PW. Health status deterioration in
function
ed 2007;
50. Freeman D, Nordyke RJ, Isonaka S, et al. Questions for COPD diagnostic
http://
Med 2005;99:1311-18.
63. Celli B
36. Price D, Crockett A, Arne M, et al. Spirometry in primary care case-
ationship
chronic
:847-52.
n chronic
:700-08.
e and the
ed 2006;
bation of
espir Crit
200708-
Br Med J
18:216-23. http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00055
37. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic
pulmonary
Lancet
disease.
the
Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory
primary
in prim
care.
Prim
Care
Resp
J
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2005.10.004
detection of chronic obstructive pulmonary diseas and asthma in the general
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
population.
Results and economic consequences of the DIMCA program. Am J
www.
thepcrj.org
Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8.
40. Zielinski J, Bednarek M. Know the Age of Your Lung Study Group. Early
general
practice
setting.
Respirology
tiotrop
52. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for
http://
identifying
COPD
in
smokers.
Respiration
diseas
2006;73:285-95.
http://dx.doi.org/10.1159/000090142
65. Johans
Bronch
53. O'Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society
Prim C
recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease -
66. Dusser
2008 update. Can Respir J 2008;15 Suppl A:1A-8A.
airflow
54. Celli BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur
Respir J 2004;23:932-46. http://dx.doi.org/10.1183/ 09031936.04.00014304
55. Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility
patien
Respir
68. Trooste
disease: a community study. Thorax 2005;60:842-7. http://dx.doi.org/
mainte
Am J R
10.1136/thx.2005.043943
56. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for
differentiating
COPD
and
asthma.
Respiration
2006;73:296-305.
http://dx.doi.org/10.1159/000090141
57. Hyland ME, Jones RC, Hanney KE. The Lung Information Needs Questionnaire:
22
http://
67. Morice
testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary
Development, preliminary validation and findings. Respir Med 2006;100:180716. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.01.018
58. Anthonisen NR. Smoking, lung function, and mortality. Thorax 2000;55:72934. http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.729
59. Pelkonen M, Tukiainen H, Tervahauta M, et al. Pulmonary function, smoking
http://www.thepcrj.org
detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest
http://
64. Beeh K
2005;10:323-33.
2006;15:20-34.
39. van den Boom G, van Schayck CP, Rutten-van Molken MPMH, et al. Active
eviden
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1843.2005.00720.x
2009;374:721-32.
38. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International
in
2006;129:1531-9.
Comparison of existing symptom-based questionnaires for identifying COPD in
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61290-3
diseases
Chest
51. van Schayck CP, Halbert RJ, Nordyke RJ, Isonaka S, Maroni J, Nonikov D.
identification, diagnosis and management of COPD. Prim Care Resp J 2009;
obstructive
questionnaires.
10.1378/chest.129.6.1531
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;163:122-8.
10.101
62. Freem
33. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung
detection
manag
http://dx.doi.org/
C
modified
Questionnaire Study Group. Scoring system and clinical application of COPD
screening in a primary
care setting. Respir
Copyright PCRS-UK,
PCRS-UK, reproduction
reproduction
prohibited
Copyright
prohibited
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2005.02.037
32. Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C, Gaspoz JM,
stma DS,
in
AHEAD OF PRINT - ARTIC
69. Crocke
Int J C
70. Decram
conseq
interve
71. Fabbri
Eur Re
72. Watz
Extrap
on prevalence
andRJ,risk
factorsRJ,forIsonaka
chronicS, obstructive
pulmonary
51. testing
van Schayck
CP, Halbert
Nordyke
Maroni J, Nonikov
D.
68. Troosters
T, Kesten S, Burkhart D, et al. Effectiveness of tiotropium as first
http://dx.doi.org/10.1513/pats.200510-111JH
10.1136/thx.2005.043943
the
general
practice
setting.
Respirology
2005;10:323-33.
Diagnóstico
y tratamiento más precoces de la EPOC
56. Tinkelman
DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1843.2005.00720.x
COPD
and asthma.
Respiration 2006;73:296-305.
52. differentiating
Price DB, Tinkelman
DG, Halbert
RJ, et al. Symptom-based
questionnaire for
Am
J Respir bromide
Crit Care (Spiriva)
Med 2009;179,
A2467.
tiotropium
in patients
with chronic-obstructive pulmonary
69. Crockett
Price D.
in COPD
– more than2006;60:341-6.
a coincidence.
disease AJ,
(COPD)
of Co-morbid
different disease
severities].
Pneumologie
Int
J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2:399-400.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2005-919145
disease:
a community
study. Thoraxquestionnaires
2005;60:842-7.
http://dx.doi.org/
maintenance
drug
patients
with COPD. Secondary
of the
trial.
Comparison
of existing
symptom-based
for identifying
COPD in
64.
Beeh KM, Beier
J, in
Buhl
R, Stark-Lorenzen
P, Gerken analysis
F, Metzdorf
N.UPLIFT
[Efficacy
of
Copyright
PCRS-UK
- reproduction
prohibited
2006;73:285-95.
65. Decramer
JohanssonM,G,Rennard
Lindberg
A, Romberg
K, COPD
Nordstrom
L, Gerken
F, Roquet
A.
70.
S, Troosters
T, et al.
as a lung
disease with
systemic
http://dx.doi.org/10.1159/000090142
57. Hyland
ME, Jones RC, Hanney KE. The Lung Information Needs Questionnaire:
53. Development,
O'Donnell DE,preliminary
Hernandez
P, Kaplan
et al. Respir
Canadian
Thoracic Society
validation
and A,
findings.
Med 2006;100:1807recommendations
for management of chronic obstructive pulmonary disease 16.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.01.018
Bronchodilator efficacy ofimpact,
tiotropium
in patients with
to moderate
consequences--clinical
mechanisms,
andmild
potential
for COPD.
early
Prim Care Resp
J 2008;17:169-75.
intervention.
COPD
2008;5:235-56.http://dx.doi.org/10.3132/pcrj.2008.00037
identifying
COPD
in
smokers.
http://dx.doi.org/10.1159/000090141
Respiration
2008 update.
Respir J lung
2008;15
Suppland
A:1A-8A.
58. Anthonisen
NR.Can
Smoking,
function,
mortality. Thorax 2000;55:72954. 34.
Cellihttp://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.729
BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and
treatmentM,
of patients
a summary
of the
ATS/ERS function,
position paper.
Eur
59. Pelkonen
Tukiainenwith
H, COPD:
Tervahauta
M, et al.
Pulmonary
smoking
Respir J 2004;23:932-46.
http://dx.doi.org/10.1183/
09031936.04.00014304
cessation
and 30 year mortality
in middle aged Finnish
men. Thorax 2000;55:
55. 746-50.
Johannessen
A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility
http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.746
testing on
risk CB,
factors
for TJJr,
chronic
obstructive
pulmonary
60. Casaburi
R, prevalence
Kukafka D, and
Cooper
Witek
Kesten
S. Improvement
in
disease:
a
community
study.
Thorax
2005;60:842-7.
http://dx.doi.org/
exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary
RINT - ARTICLE
IN PRESS
10.1136/thx.2005.043943
Nonikov D.
ng COPD in
10:323-33.
onnaire for
73:285-95.
U
K
Am J Respir Crit Care Med 2009;179, A2467.
rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127:809-17.
obstructive pulmonary disease. J Physiol Pharmacol 2008;59 Suppl 6:297-301.
56. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for
69. Crockett AJ, Price D. Co-morbid disease in COPD – more than a coincidence.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.3.809
74. Eickhoff P, Kiss D, Kohansal R, Valipour A, Geyer K, Burghuber C. Endothelial
differentiating COPD and asthma. Respiration 2006;73:296-305.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2:399-400.
61. Price D, Freeman D, Kaplan A, Ostrem A, Reid J, Molen T. Progressive
dysfunction in stable COPD - a link between systemic inflammation and
http://dx.doi.org/10.1159/000090141
70. Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systemic
breathlessness in COPD - the role of hyperinflation and its pharmacological
cardiovascular morbidity? Eur Respir J 2006;28 Suppl 50:116s.
57. Hyland ME, Jones RC, Hanney KE. The Lung Information Needs Questionnaire:
consequences--clinical impact, mechanisms, and potential for early
management. Prim Care Resp J 2005;14:285-93. http://dx.doi.org/
Development, preliminary validation and findings. Respir Med 2006;100:1807intervention. COPD 2008;5:235-56.
10.1016/j.pcrj.2005.08.005
Available online at http://www.thepcrj.org
16. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.01.018
71. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD.
62. Freeman D, Lee A, Price D. Efficacy and safety of tiotropium in COPD patients
58. Anthonisen NR. Smoking, lung function, and mortality. Thorax 2000;55:729Eur Respir J 2008;31:204-12. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00114307
in primary care – the SPiRiva Usual CarE (SPRUCE) study. Respir Res 2007;8:45
34. http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.729
72. Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H.
http://dx.doi.org/10.1186/1465-9921-8-45
59. Pelkonen M, Tukiainen H, Tervahauta M, et al. Pulmonary function, smoking
Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical
63. Celli BR. Chronic obstructive pulmonary disease: from unjustified nihilism to
cessation and 30 year mortality in middle aged Finnish men. Thorax 2000;55:
activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:743-51.
evidence-based
optimism. Proc Am Thorac Soc 2006;3:58-65.
746-50. http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.746
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200707-1011OC
y
diagnostic
9:1311-18.
Respir Med 2010 [Epub ahead of print].
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200707-1011OC
68. Grabicki
TroostersM,
T, Kesten
D, et al.
tiotropium as
73.
Parysek S,H,Burkhart
Batura-Gabryel
H, Effectiveness
Brodnicka I. of
Comorbidities
as first
an
maintenance
drug
in
patients
with
COPD.
Secondary
analysis
of
the
UPLIFT
trial.
element of multidimensional prognostic assessment of patients with chronic
60. http://dx.doi.org/10.1513/pats.200510-111JH
Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJJr, Kesten S. Improvement in
64. Beeh
KM, tolerance
Beier J, Buhl
R, Stark-Lorenzen
P, Gerken
F, Metzdorfand
N. [Efficacy
of
exercise
with
the combination
of tiotropium
pulmonary
ci
et
dx.doi.org/
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00062705
72. Watz
H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H.
67. Extrapulmonary
Morice AH, Cellieffects
B, Kesten
S, Lystigobstructive
T, Tashkin D,
Decramerdisease
M. COPD
young
of chronic
pulmonary
on in
physical
patients:
A
pre-specified
analysis
of
the
four-year
trial
of
tiotropium
(UPLIFT).
activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:743-51.
73. Grabicki M, Parysek H, Batura-Gabryel H, Brodnicka I. Comorbidities as an
rim
R a
ep ry
ro C
du ar
ct e R
io e
n sp
pr ir
oh at
ib ory
ite S
d
o
the COPD
n of COPD
66. Fabbri
DusserLM,
D, Bravo
Iacono
P. The
of tiotropium
on exacerbations
and
71.
Luppi F,ML,
Beghe
B, Rabe
KF.effect
Complex
chronic comorbidities
of COPD.
airflow
patients withhttp://dx.doi.org/10.1183/09031936.00114307
COPD. Eur Respir J 2006;27:547-55.
Eur
Respir in
J 2008;31:204-12.
tiotropium
bromide
with chronic-obstructive
pulmonary
rehabilitation
in (Spiriva)
patientsin patients
with COPD.
Chest 2005;127:809-17.
disease
(COPD)
of
different
severities].
Pneumologie
2006;60:341-6.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.3.809
element of multidimensional prognostic assessment of patients with chronic
obstructive pulmonary disease. J Physiol Pharmacol 2008;59 Suppl 6:297-301.
74. Eickhoff P, Kiss D, Kohansal R, Valipour A, Geyer K, Burghuber C. Endothelial
61. http://dx.doi.org/10.1055/s-2005-919145
Price D, Freeman D, Kaplan A, Ostrem A, Reid J, Molen T. Progressive
65. Johansson
G, Lindberg
Romberg
Nordstrom L,and
Gerken
F, Roquet A.
breathlessness
in COPDA,- the
role ofK,hyperinflation
its pharmacological
dysfunction in stable COPD - a link between systemic inflammation and
cardiovascular morbidity? Eur Respir J 2006;28 Suppl 50:116s.
Bronchodilator efficacy of tiotropium in patients with mild to moderate COPD.
cic Society
ry disease -
Prim Care Resp J 2008;17:169-75. http://dx.doi.org/10.3132/pcrj.2008.00037
Available online at http://www.thepcrj.org
66. Dusser D, Bravo ML, Iacono P. The effect of tiotropium on exacerbations and
airflow
gnosis and
n paper. Eur
00014304
in
patients
with
COPD.
Eur
Disponible en línea en http://www.thepcrj.org
Respir
J
2006;27:547-55.
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00062705
67. Morice AH, Celli B, Kesten S, Lystig T, Tashkin D, Decramer M. COPD in young
patients: A pre-specified analysis of the four-year trial of tiotropium (UPLIFT).
onnaire for
69. Crockett AJ, Price D. Co-morbid disease in COPD – more than a coincidence.
pulmonary
Am J Respir Crit Care Med 2009;179, A2467.
rig
Copyright PCRS-UK, reproduction prohibited
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2:399-400.
op
y
3:296-305.
xx
ht
P
dx.doi.org/
Respir Med 2010 [Epub ahead of print].
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
68. Troosters T, Kesten S, Burkhart D, et al. Effectiveness of tiotropium as first
www.thepcrj.org
maintenance drug in patients with COPD. Secondary analysis of the UPLIFT trial.
reversibility
70. Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systemic
100:1807-
consequences--clinical impact, mechanisms, and potential for early
C
estionnaire:
intervention. COPD 2008;5:235-56.
71. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD.
00;55:729-
Eur Respir J 2008;31:204-12. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00114307
72. Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H.
n, smoking
Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical
2000;55:
activity:CARE
a cross-sectional
study.
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:743-51.
PRIMARY
RESPIRATORY
JOURNAL
www.thepcrj.org
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200707-1011OC
ovement in
73. Grabicki M, Parysek H, Batura-Gabryel H, Brodnicka I. Comorbidities as an
pulmonary
element of multidimensional prognostic assessment of patients with chronic
27:809-17.
obstructive pulmonary disease. J Physiol Pharmacol 2008;59 Suppl 6:297-301.
Progressive
macological
xx
Copyright PCRS-UK, reproduction prohibited
74. Eickhoff P, Kiss D, Kohansal R, Valipour A, Geyer K, Burghuber C. Endothelial
dysfunction in stable COPD - a link between systemic inflammation and
cardiovascular morbidity? Eur Respir J 2006;28 Suppl 50:116s.
line at http://www.thepcrj.org
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
23
http://www.thepcrj.org
Descargar