Editorial Ayudar a morir

nado c o n las vidas de pacientes quienes,
a la vez q u e sus familiares, lo han p e d i d o por un dolor físico o m e n t a l t e r m i n a l .
La respuesta se refiere t a n sólo a a q u e llos casos en q u e solicitan la a y u d a para
morir los e n f e r m o s q u e s o n c o m p e t e n tes, no los n i ñ o s , e n f e r m o s i n c o n s c i e n tes o aquéllos q u e son incapaces de hacer una s o l i c i t u d válida: t a m p o c o se discute la ley ni los l l a m a d o s t e s t a m e n t o s
vitales en que se expresan deseos por
a d e l a n t a d o , ni las a c c i o n e s de profesionales sanitarios d i s t i n t o s de los m é d i c o s .
« A y u d a r a morir» son los t é r m i n o s usad o s para significar el a c t o que un m é d i co realiza c o n la i n t e n c i ó n deliberada de
acelerar la m u e r t e de un paciente a f e c t o
de una e n f e r m e d a d t e r m i n a l . La palabra
«terminal» i m p l i c a una e n f e r m e d a d progresiva, c u y o s s í n t o m a s d o l o r o s o s no
p u e d e n ser aliviados por n i n g u n a m o d i ficación del t r a t a m i e n t o . Tales e n f e r m o s
suelen estar p r ó x i m o s a la m u e r t e , pero
a l g u n o s de ellos p u e d e n tener q u e enfrentar meses o aún años de creciente dolor o a f l i c c i ó n . El a c t o de ayudar a morir
c u a n d o el paciente lo solicita, p u e d e ser
d e s c r i t o c o n otras palabras que el Instit u t o evitó d e l i b e r a d a m e n t e , c o m o suicidio asistido, h o m i c i d i o solicitado o eutanasia activa. T a m b i é n rechazó la palabra
matar, p o r q u e ésta se usa para indicar
una a c c i ó n v i o l e n t a , m á s que para describir el a c t o b e n é v o l o q u e f o r m a parte
de un c u i d a d o clínico m i s e r i c o r d i o s o .
Se d i s c u t i e r o n las o b j e c i o n e s que habit u a l m e n t e se e n a r b o l a n c o n t r a ayudar a
morir y q u e son las c u a t r o siguientes. Si
se a c e p t a n estos casos, e n f e r m o s ancianos y frágiles c o n familiares sin escrúpulos se sentirían obligados a pedir la muerte para aliviar las cargas familiares; sin
e m b a r g o , para el m é d i c o no sería difícil
descubrir estas razones y por otra parte
la d e p r e s i ó n es un t r a s t o r n o susceptible
de ser t r a t a d o . Si los m é d i c o s t i e n e n la
o p c i ó n de ayudar a m o r i r , se reduciría la
presión para descubrir mejores m e d i o s
para controlar los s í n t o m a s de estos pacientes o de prever recursos para su cuid a d o ; pero el fracaso a solucionar el su-
Editorial
Ayudar a morir
A. Caralps
En el d e b a t e internacional sobre el derec h o a morir y sobre la eutanasia, se han
p r o d u c i d o r e c i e n t e m e n t e a l g u n o s hec h o s , q u e han sido p u b l i c a d o s en revistas m é d i c a s del m a y o r prestigio y q u e
c o n s i d e r o de interés poner de relieve. M i
papel en esta carta es de m e r o e x p o s i t o r
de la c u e s t i ó n .
El I n s t i t u t o de Etica M é d i c a del Reino
U n i d o , c o n s t i t u i d o por v e i n t e m i e m b r o s
c o n la i n t e n c i ó n de asegurar un a m p l i o
e s p e c t r o de o p i n i o n e s , c o n t e s t ó finalm e n t e por m a y o r í a a una p r e g u n t a que
se le había d i r i g i d o en repetidas ocasiones. «Las vidas de un n ú m e r o creciente de e n f e r m o s , e s p e c i a l m e n t e , pero no
de t o d o s , a n c i a n o s , están ahora siendo
prolongadas por la medicina m o d e r n a en
estados de c o m a , i n c a p a c i d a d severa o
dolor, q u e se c o n s i d e r a n no aliviables y
de los que ellos buscan liberarse. Los médicos q u e a t i e n d e n a estos pacientes tienen q u e decidir no sólo si están moralm e n t e obligados a continuar el tratamient o q u e p r o l o n g a la v i d a , sino t a m b i é n si
y en q u é c i r c u n s t a n c i a s es ético acelerar
sus muertes con la administración de medicamentos hipnóticos».
Para c o n t e s t a r a esta p r e g u n t a , el Instit u t o consideró m u c h a s publicaciones sobre la eutanasia y la práctica actual de
H o l a n d a , en d o n d e no s o n p e r s e g u i d o s
los m é d i c o s q u e a d m i t e n q u e han t e r m i 1
J e f e d e l S e r v i c i o de N e f r o l o g í a .
H o s p i t a l d e B a d a l o n a « G e r m a n s Trias i Pujol».
A c a d é m i c o C o r r e s p o n d e n t e d e la Real A c a d e m i a de
M e d i c i n a y Cirugía d e P a l m a d e M a l l o r c a .
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curso de matar y dejar morir s o n e q u i v a lentes (en cada caso una buena intención
y un curso fatal), son las c i r c u n s t a n c i a s
el factor más i m p o r t a n t e a la hora de evaluar m o r a l m e n t e el a c t o o la e m i s i ó n .
¿En q u é c i r c u n s t a n c i a s , por lo t a n t o , estaría m o r a l m e n t e j u s t i f i c a d o q u e el m é dico ayudara a morir? En el i n f o r m e se rec o n o c e la naturaleza e x c e p c i o n a l de la
responsabilidad del m é d i c o . Los m é d i c o s
c o n s i d e r a n q u e aliviar el s u f r i m i e n t o de
sus pacientes es su p r i m e r y más g r a t i f i cante deber. Esta es la principal razón de
que c o n t e m p l e n d e s f a v o r a b l e m e n t e la
inútil p r o l o n g a c i ó n de una v i d a miserable y se p l a n t e e n ayudar a morir. Pero
para cumplir este aspecto de su deber los
m é d i c o s t i e n e n q u e tener en c u e n t a las
seis reservas s i g u i e n t e s . El respeto a la
a u t o n o m í a del e n f e r m o , o sea asegurar
q u e lo que hacen por sus p a c i e n t e s está
de a c u e r d o c o n sus deseos. El deber de
tomar en consideración c o n los e n f e r m o s
el balance entre el b e n e f i c i o y el perjuicio de los p r o c e d i m i e n t o s d i a g n ó s t i c o s
y t e r a p é u t i c o s . La justicia en la d i s t r i b u ción de los recursos. Garantizar al enferm o que solicita q u e se t e r m i n e c o n su
vida q u e no hay d u d a a l g u n a sobre el
d i a g n ó s t i c o y el p r o n ó s t i c o , ni otras posibles m e d i d a s más eficaces de curar o
aliviar. Pedir la colaboración de los m i e m bros del c u e r p o asistencial, de la f a m i l i a
y de los a m i g o s del e n f e r m o , de acuerd o c o n el j u i c i o m á s e s c r u p u l o s o y resp e t a n d o por e n c i m a de t o d o la c o n f i a n za y el deseo del e n f e r m o . Y, f i n a l m e n t e , si el m é d i c o t i e n e
profundas
o b j e c i o n e s de c o n c i e n c i a , c o m o o c u r r e
por e j e m p l o c o n el a b o r t o , debería r e m i tir el e n f e r m o al c u i d a d o de o t r o m é d i co.
Una i m p o r t a n t e y f r e c u e n t e o c a s i ó n en
que se d u d a sobre p r o l o n g a r una vida es
c u a n d o el e n f e r m o sufre una parada cardíaca. A n t e s , esta c o m p l i c a c i ó n era irrem e d i a b l e m e n t e f a t a l , pero ahora la resucitación cardiopulmonar permite que m u c h o s corazones p u e d a n ponerse en
m a r c h a otra vez y la v i d a sea preservada. Pero c u a n d o la vida del e n f e r m o está
f r i m i e n t o t e r m i n a l m a n t e n d r í a sin d u d a
la d e m a n d a de una i n v e s t i g a c i ó n c o n t i n u a d a . P u d i e n d o ayudar a morir se erosionaría la confianza de los e n f e r m o s en
sus m é d i c o s ; pero esto no parece haber
o c u r r i d o en Holanda y, por otra parte, lo
que puede erosionar la confianza es el tem o r de q u e los m é d i c o s alarguen la vida
contra los deseos del e n f e r m o o p u e d a n
acabar c o n sus vidas sin su c o n s e n t i m i e n t o . Finalmente, ayudar a morir por
s o l i c i t u d del e n f e r m o , podría c o n d u c i r a
una p e n d i e n t e inmoral hacia una no solicitada t e r m i n a c i ó n de las v i d a s de enferm o s i n c o n s c i e n t e s o m e n t a l m e n t e trast o r n a d o s ; pero ello parece i m p r o b a b l e
p o r q u e la d e s a p r o b a c i ó n de la t e r m i n a ción no solicitada de la vida de los enferm o s está f u e r t e m e n t e enraizada en los
c o n c e p t o s de la gran m a y o r í a de m é d i cos y de p r o f a n o s . En d e f i n i t i v a , c o n c l u ye el I n s t i t u t o de Etica M é d i c a , permitir
q u e los m é d i c o s a y u d e n a m o r i r , pero
sólo en c i r c u n s t a n c i a s c o n v e n i d a s y def i n i d a s , p u e d e ser c o n s i d e r a d o un avance moral más q u e un d e c l i v e . Un acuerd o p ú b l i c o , e x p l í c i t o , sobre las circunstancias en q u e este acto de misericordia
estuviera p e r m i t i d o , beneficiaría y protegería a los e n f e r m o s y a sus m é d i c o s . Incluso el c o n o c i m i e n t o por parte de los enf e r m o s de esta p o s i b i l i d a d , c o n t r a r r e s t a ría su t e m o r a encontrarse en situaciones
e x t r e m a s de dolor físico o m e n t a l sin posibilidad de t e r m i n a r c o n el s u f r i m i e n t o ,
lo que permitiría que ellos y sus m é d i c o s
se c o n c e n t r a r a n mejor y m á s e f i c a z m e n te en el alivio de los s í n t o m a s . Y, parad ó j i c a m e n t e , permitir a los m é d i c o s a y u dar a morir p o d r í a c o n t e m p l a r s e c o m o
una f o r m a de c u m p l i r c o n su o b l i g a c i ó n
de prolongar las vidas a c e p t a b l e s y d i g nas.
La decisión ética de ayudar a morir plantea la c u e s t i ó n de si existe alguna diferencia moral entre t e r m i n a r c o n la vida
o dejar morir. La m a y o r parte de la g e n t e
c o n t e m p l a estas d o s s i t u a c i o n e s , q u e se
a c o m p a ñ a n del m i s m o resultado f a t a l ,
c o m o separadas por un límite moral i m p o r t a n t e . Pero c u a n d o la i n t e n c i ó n y el
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perder la fe en sus m é d i c o s c o n m o t i v o
de su insistencia paternalista y a v e c e s
cruel en mantener la vida a cualquier pre­
c i o . Un debate público y profesional po­
dría resultar en la limitación eficaz del sui­
cidio asistido a casos e v i d e n t e m e n t e
a p r o p i a d o s , y en un a u m e n t o del respe­
t o público hacia los m é d i c o s . El rechazo
de los m é d i c o s a enfrentarse c o n sus pa­
cientes al nivel de la c o m p r e n s i ó n perso­
nal de la v i d a y d e la m u e r t e , es un refle­
jo de cuan estéril y t e c n o l ó g i c a ha llega­
do a ser nuestra p r o f e s i ó n . El a p o y o
h u m a n o , la c o n s e c u c i ó n del bienestar y
el v e r d a d e r o respeto por los deseos t e ­
rapéuticos de los e n f e r m o s , p e r m i t i r í a n
reducir la d e m a n d a de un suicidio asisti­
d o o de la eutanasia. Sin e m b a r g o , en al­
g u n a s circunstancias c u i d a d o s a m e n t e
definidas puede ser a d e c u a d o reconocer
la inevitabilidad de la m u e r t e de un ser
afectado por un s u f r i m i e n t o insoportable
y ayudar a hacer m á s fácil este t r á n s i t o .
El debate sobre algunos casos que se han
h e c h o p ú b l i c o s c o m o el de KerverkianA d k i n s o el de Nancy Cruzan (que se des­
cribe más adelante), ha m o s t r a d o un de­
seo sustancial de la p o b l a c i ó n de c o n t r o ­
lar más las circunstancias de la m u e r t e .
Estos t e m a s m e r e c e n un análisis p r o f u n ­
d o y c o m p r e n s i b l e y no deberían ser me­
n o s p r e c i a d o s por reglas inflexibles q u e
a m e n u d o t i e n e n p o c o q u e ver c o n los
deseos de los e n f e r m o s a los q u e preten­
den servir.
p r o f u n d a m e n t e afectada, los médicos de­
ciden a m e n u d o «no resucitar» y colocan
su deber de ahorrar el dolor t e r m i n a l por
e n c i m a de su deber de prolongar la v i d a .
Esta s i t u a c i ó n es m o r a l m e n t e e q u i v a l e n ­
te a ayudar a m o r i r , a pesar de que esas
decisiones son habitualmente paternalis­
tas p o r q u e el e n f e r m o no a c o s t u m b r a a
haber sido i n f o r m a d o p r e v i a m e n t e sobre
ello.
En la mayoría de los e n f e r m o s c o n enfer­
medad t e r m i n a l , no se plantea la cuestión
de ayudar a morir y los s í n t o m a s d o l o r o ­
sos suelen ser aliviados c o n el t r a t a m i e n ­
t o . Pero si este alivio no es posible, el do­
lor es severo y el e n f e r m o solicita q u e se
acabe c o n su v i d a , el equilibrio del argu­
m e n t o m o r a l se inclina hacia preguntar­
se por qué no ayudar a morir. Cuanto ma­
yor es el dolor no aliviable, más ética es
la decisión del m é d i c o de ayudar a morir
si el e n f e r m o lo desea. En tal decisión de­
ben insertarse d o s juicios de valor. El pri­
mero es q u e la e n f e r m e d a d sea verdade­
ramente t e r m i n a l , a u n q u e la mayor o me­
nor p r o x i m i d a d de la m u e r t e no tiene
p o r q u e afectar la m o r a l i d a d de ayudar a
morir si los e n f e r m o s t i e n e n un dolor se­
vero e irremediable. El s e g u n d o es poder
atestiguar la realidad y la severidad del
s u f r i m i e n t o del e n f e r m o .
En otra p u b l i c a c i ó n se ha d i s c u t i d o re­
c i e n t e m e n t e el «suicidio a s i s t i d o » . Las
circunstancias inhabituales de casos que
han r e c i b i d o una g r a n p u b l i c i d a d , c o m o
la m á q u i n a del suicidio del Dr. Kevorkian
c o n la q u e la e n f e r m a J a n e t A d k i n s ter­
m i n ó c o n su v i d a , no deberían ocultar el
s u f r i m i e n t o p r o f u n d o y g e n u i n o , ni de­
sautorizar el deseo de liberación que m o ­
tiva q u e a l g u n o s e n f e r m o s piensen en el
s u i c i d i o . El rechazo r e p e t i d o y f i r m e de
la p r o f e s i ó n m é d i c a a asistir al suicidio
para servir a una e s c r u p u l o s i d a d profe­
sional q u e es sorda a las nacesidades ex­
presadas por los pacientes, que sienten
t e m o r y a n s i e d a d p e n s a n d o en q u e las
e n f e r m e d a d e s crónicas y debilitantes se­
rán p r o l o n g a d a s por la t e c n o l o g í a m é d i ­
ca y que ellos tendrán poco o ningún con­
trol sobre su a p l i c a c i ó n . La g e n t e parece
4
2
En o t r o o r d e n de cosas, en los Estados
U n i d o s de N o r t e a m é r i c a se ha a b i e r t o
una polémica sobre la decisión del Tribu­
nal S u p r e m o de Missouri, refrendada por
el Tribunal S u p r e m o de los Estados Uni­
d o s , de o p o n e r s e a los deseos de los pa­
dres de una mujer, N a n c y Cruzan, en es­
t a d o v e g e t a t i v o c o m o c o n s e c u e n c i a de
un accidente de c i r c u l a c i ó n , q u e solici­
taban que se suspendiera la alimentación
por sonda y, en c o n s e c u e n c i a , q u e se la
dejara morir, c u m p l i m e n t a n d o así el de­
seo expresado p r e v i a m e n t e por la afec­
ta de no desear vivir en estas c o n d i c i o ­
nes. El Tribunal de Missouri solicitó una
prueba «clara y c o n v i n c e n t e » de estos
3
61
deseos y p r e s c i n d i ó de la o p i n i ó n expre­
sada por los padres. En un escrito f i r m a ­
d o por treinta y seis d e s t a c a d o s especia­
listas en B i o é t i c a se e s t i m u l a a los en­
f e r m o s a hacer testamentos vitales en los
que e x p o n g a n c ó m o desean ser t r a t a d o s
en s i t u a c i o n e s t e r m i n a l e s en q u e estén
i n c o n s c i e n t e s , y a designar c o m o repre­
s e n t a n t e legal a a l g ú n familiar o a m i g o
c o n q u i e n el m é d i c o p u e d a hablar de
cuestiones particulares relativas al cuida­
d o sanitario en estas c i r c u n s t a n c i a s .
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