Aprenda más sobre su plan de salud Le agradecemos por elegir a Amerigroup Washington, Inc. para su cobertura de Washington Apple Health. Nos alegra que confíe en nosotros para ayudarle a recibir el cuidado que necesita cuando lo necesita. Deseamos asegurarnos de que tenga toda la información necesaria sobre: ■ ■ ■ Sus derechos y responsabilidades Sus beneficios como miembro Los programas y servicios ofrecidos por nosotros Números telefónicos clave WA-MEM-0184-14 03.15 Llame al: Para: Servicios al Miembro 1-800-600-4441 TTY: 711 Lunes a viernes 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico ■ ■ ■ ■ ■ ■ Beneficios médicos Estado de reclamos Estado de inscripción Preguntas generales Reclamos Apelación de una política o decisión de un plan Servicios farmacéuticos 1-800-600-4441 TTY: 711 Lunes a viernes 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico ■ ■ ■ Beneficios de farmacia Preguntas sobre la lista de medicamentos preferidos Solicitudes de excepción de farmacia Manejo de utilización (Utilization Management (UM)) 1-800-600-4441 TTY: 711 Lunes a viernes 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico ■ Solicitudes o preguntas relacionadas con la aprobación previa de los servicios de salud médica y del comportamiento Apelaciones a las determinaciones de necesidad médica Hablar sobre el programa de UM Manejo de caso 1-855-323-4688, ext. 33118 TTY: 711 Lunes a viernes 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico ■ Obtener un referido a manejo de caso por condiciones graves o crónicas 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) 1-866-864-2545 TTY: 711 Todos los días, las 24 horas ■ Hablar con una enfermera certificada sobre su condición o necesidad de cuidado médico WEB-WA-0050-15 03.15 SP ■ ■ Derechos y responsabilidades del miembro Prácticas de privacidad e información médica protegida Los miembros de Amerigroup tienen derechos y responsabilidades con su plan de cuidado de Washington Apple Health. Puede obtener una lista completa de sus derechos y responsabilidades en su manual del miembro de Washington Apple Health. Usted también tiene ciertos derechos relacionados con la privacidad y con la forma en que utilizamos su información médica protegida (Protected Health Information (PHI)). Sus derechos de privacidad se explican en la Notificación de prácticas de privacidad (Notice of Privacy Practices (NOPP)). Esta notificación explica cómo podemos usar y divulgar sus datos médicos. Acceda a su manual del miembro en inglés Acceda a su manual del miembro en español Si desea que le enviemos una copia de su manual del miembro, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY: 711). Además de los derechos detallados en el sitio web, también tiene derecho a realizar sugerencias acerca de nuestra política de derechos y responsabilidades de miembros. Acceda a nuestra notificación de prácticas de privacidad. Algunos puntos clave de la NOPP son: ■ Nuestro uso rutinario y divulgación de la PHI para administrar sus beneficios de salud ■ Su derecho de aprobar la divulgación de la PHI no incluida en el uso rutinario para administrar sus beneficios de salud ■ Cómo pedir y obtener acceso a su PHI de parte nuestra ■ Cómo protegemos su PHI de cualquier forma tal como comunicación oral, escrita y electrónica ■ Cómo guardamos su PHI ■ Nuestra política para proteger su privacidad cuando se compra su plan de beneficios a su nombre a través del estado de Washington. Cobertura del plan de salud Su manual del miembro le informa todo sobre la cobertura de su plan de salud, incluyendo: ■ Los beneficios y servicios incluidos en su cobertura ■ Los cargos de los que podría ser responsable ■ Los límites de beneficios que podrían aplicarse a servicios que reciba fuera de nuestra red de proveedores ■ Los límites de beneficios que podrían aplicarse a servicios que reciba fuera de los condados de Washington donde estamos autorizados para ofrecer servicios de Medicaid ■ Las exclusiones de cobertura Puede llamar a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY: 711) para obtener ayuda con todas sus preguntas. También escucharemos cualquier reclamo que pueda tener sobre: ■ Amerigroup ■ Nuestros proveedores ■ Nuestros servicios Puede hablar con nosotros en su idioma preferido o con tecnología asistida. Cuando llame a Servicios al Miembro, tiene la opción de hablar en su idioma preferido con un representante bilingüe o por medio de un traductor sin cargo alguno. También puede acceder a la TTY y TDD llamando al 711. También puede pedir materiales escritos en los idiomas más comunes que hablan nuestros miembros. Cómo recibir el cuidado que necesita Amerigroup ofrece una amplia red de doctores, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud. Usar la red tiene muchos beneficios. Su plan de Washington Apple Health requiere que vea a proveedores de la red, excepto en situaciones de emergencia y en algunos otros casos. Los proveedores contratados han sido acreditados por nosotros para asegurarnos de que cumplan con nuestras estrictas normas de calidad. Así es cómo nos aseguramos de que nuestros miembros vean solo a doctores calificados. Nuestros proveedores de la red nos deben facturar directamente por sus servicios y no pueden cobrarle a usted por los servicios cubiertos. Puede usar la herramienta de búsqueda Find a Doctor (Encontrar un doctor) para buscar un proveedor en nuestra red. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda para encontrar doctores y otros proveedores. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY: 711) para aprender más sobre cómo son calificados los proveedores de nuestra red, tal como: ■ La escuela de medicina a la que asistieron ■ Las residencias que completaron ■ El estado de certificación actual en la junta médica Cuidado primario Los proveedores de cuidado primario (PCPs) son generalmente doctores y enfermeras certificadas en medicina general o con capacitación especial en: ■ Medicina familiar ■ Medicina interna (para adultos) ■ Pediatría (para niños) Cada miembro de Amerigroup tiene un PCP asignado. Él o ella está listado en su tarjeta de identificación de miembro. Su plan le permite ver a este PCP asignado o a cualquier otro PCP. Sin embargo, es buena idea formar una relación con su doctor primario quien: ■ Estará bien informado sobre su historial de salud y necesidades de cuidado ■ Puede trabajar con usted para decidir qué especialista o cuidado especializado lo beneficiará más Cuidado especializado Siempre es mejor pedir a su PCP un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Algunos tipos de cuidado no necesitan referido, incluyendo: ■ Cuidado de emergencia ■ Servicios cubiertos de cuidado de la salud de rutina y preventivos, tales como exámenes de Papanicolau y cuidado prenatal, por parte de especialistas en salud femeninas de la red Sus beneficios también cubren cuidado de la salud mental y tratamiento para abuso de sustancias. Puede recibir este cuidado sin un referido de su PCP. La mayoría de estos servicios son proporcionados por el estado de Washington por medio de las Redes de apoyo regionales de las clínicas de salud mental comunitarias. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY: 711) si tiene alguna pregunta sobre: ■ Cuidado de la salud mental ■ Tratamiento para el uso de sustancias ■ Acceda al cuidado a través de la Red de apoyo regional Servicios de hospital Cuando necesite servicios de hospital que no sean de emergencia, trabajará con el doctor que lo trate para elegir el hospital adecuado. Los doctores y cirujanos tienen relaciones con determinados hospitales. En algunos casos, un doctor puede tener privilegios hospitalarios en más de un hospital. Asegúrese de recordarle a su doctor que desea ir a un hospital de la red de proveedores de Amerigroup. Cuidado después de horas laborales Puede buscar cuidado fuera del horario normal de atención de su doctor. Todos los doctores de nuestra red cuentan con un servicio de contestador automático u otro doctor que cubre a su doctor. Usted también puede: ■ Buscar cuidado urgente en una clínica de nuestra red ■ Llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para hablar con una enfermera certificada para recibir consejos, decidir si necesita cuidado de inmediato o esperar y llamar a su doctor durante el horario normal de atención Cuidado de emergencia Llame al 911 o vaya al hospital más cercano por condiciones que considere que amenazan su vida como: ■ Dificultad para respirar ■ Desmayo o pérdida de consciencia ■ Dolor u opresión en el pecho ■ Sangrado que no se detiene o corte profundo ■ Lesión en la cabeza ■ Convulsiones ■ Quemaduras importantes ■ Dolor de cabeza o abdominal repentino y profundo ■ Envenenamiento o sospecha de envenenamiento Cuidado fuera del área Si está viajando fuera del estado de Washington y necesita cuidado médico, usted puede: ■ Comunicarse con su doctor regular para recibir consejos ■ Llamar a la 24-hour Nurse HelpLine para recibir consejos sobre el cuidado que necesita Si tiene una emergencia médica, vaya al hospital más cercano o llame al 911. Al ver a un doctor o recibir otros servicios médicos fuera de la red de Amerigroup, ya sea en Washington o fuera del estado, quizá tenga que pagar por los servicios y presentarnos un reclamo. Asegúrese de que su proveedor de cuidado de la salud entienda que le enviará la factura a su seguro para que le den la información de facturación correcta. Puede obtener un formulario de reclamo llamando a Servicios al Miembro. Envíe su reclamo a: Claims Department Amerigroup P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010 Cuidado fuera de la red Habrá momentos en los que necesitará los servicios de un especialista que no pertenezca a nuestra red de proveedores. Si no podemos poner a su disposición un servicio necesario y cubierto para usted con doctores de la red, organizamos estos servicios con el proveedor de especialidad adecuado fuera de la red. Haremos arreglos para su cuidado de forma oportuna en base a sus necesidades clínicas. Cuando organicemos cuidado fuera de la red para usted, no tendrá que pagar más que si este servicio fuera provisto por un doctor de la red. Asegúrese de hablar con su PCP o llamar a Servicios al Miembro si tiene un problema para obtener el cuidado que necesita por medio de nuestra red de proveedores. Segundas opiniones Le permitimos siempre obtener una segunda opinión de un doctor de la red. Ayudaremos a asegurar que usted pueda conseguir una segunda opinión de un doctor fuera de nuestra red con la misma cobertura si un especialista calificado no está disponible en nuestra red. Apoyo para condiciones crónicas Contamos con un departamento de manejo de cuidado con enfermeras y doctores que ayudan a nuestros miembros a obtener cuidado apropiado, de alta calidad. Esto incluye: ■ Apoyo de parte de enfermeras encargadas de caso para miembros con condiciones graves o crónicas ■ Actividades de administración de utilización para asegurar que reciba cuidado necesario por motivos médicos de manera oportuna de parte de proveedores calificados Si tiene una condición grave o crónica y desea recibir ayuda, puede referirse usted mismo a manejo de cuidado. Llame al 1-855-323-4688, ext. 33118 y explique su condición y necesidades. Administración de utilización El departamento de Administración de utilización (UM) está compuesto por doctores, enfermeras, farmacéuticos y profesionales autorizados de la salud del comportamiento, quienes: ■ Manejan solicitudes de aprobación previa. Las solicitudes de aprobación previa son solicitudes de servicios y beneficios que su PCP debe pedirle a Amerigroup que apruebe antes de recibirlos. ■ Revisan la atención continua como las hospitalizaciones por necesidad médica Todas las decisiones de UM están basadas solo en necesidades médicas y beneficios actuales. Hacemos esto para lograr los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros. Tampoco les decimos a los proveedores o los exhortamos a subutilizar los servicios. Esto significa que los proveedores no reciben ningún premio por limitar o denegar cuidado. Y nosotros no basamos nuestra decisión de contratar proveedores en si: ■ Podrían negar beneficios ■ Consideramos que podrían negar beneficios ■ Serían propensos a negar beneficios. Puede comunicarse con el departamento de UM para hablar sobre: ■ Una autorización de UM específica ■ Iniciar una apelación a una determinación de UM ■ El programa de UM en general Puede comunicarse con el departamento de UM llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY: 711). Pida hablar con un miembro de nuestro equipo de revisión de UM. Cuando llame a Servicios al Miembro, tiene la opción de hablar en su idioma preferido con un asociado bilingüe o por medio de un traductor sin cargo alguno. Si llama fuera de las horas laborales normales, puede dejar un mensaje de voz privado y le devolveremos la llamada lo antes posible. Nueva tecnología Los avances en la tecnología médica aportan nuevos tratamientos al mercado de forma constante. Para ayudar a asegurar que usted tenga acceso a los beneficios y servicios actuales, analizamos estos tratamientos para ver: ■ Si son seguros y útiles ■ Si funcionan como corresponde ■ Si están disponibles Usamos estos en nuestro proceso de revisión: ■ Literatura científica ■ Publicaciones médicas revisadas por colegas ■ Lineamientos reconocidos a nivel nacional por parte de sociedades de especialidad médica acreditadas ■ Normas comunitarias vigentes ■ Organismos reguladores gubernamentales como la FDA ■ Expertos médicos en la condición para la cual el tratamiento nuevo está destinado Beneficios de farmacia Amerigroup usa una Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List (PDL)), también llamada formulario. Junto con la lista de medicamentos, se aplican estas reglas a sus beneficios de farmacia: ■ Usar farmacias en nuestra red ■ Su plan de Washington Apple Health cubre la versión genérica de un medicamento cuando esté disponible ■ Algunos medicamentos requieren aprobación previa. Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “PA”. ■ Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “QL”. ■ Algunos medicamentos requieren terapia escalonada. Esto significa que debe probar un medicamento, generalmente el que se haya determinado como más seguro, eficaz y/o menos costoso, antes que otro. Estos medicamentos se marcan como “ST”. ■ Algunos medicamentos tienen límites de edad. Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “AL”. ■ Algunos medicamentos tienen límites de género. Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “GL”. ■ Actualizamos la PDL y los procedimientos de farmacia y los publicamos al menos trimestralmente. ■ Puede solicitar una excepción a las reglas del formulario o de la farmacia al hablar con su doctor recetante. Él o ella puede presentar una excepción por usted o usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una excepción. Acceda a la lista de medicamentos preferidos en inglés Acceda a la lista de medicamentos preferidos en español Programa de calidad ¿Sabía que tenemos un programa de calidad y siempre buscamos mejorar el cuidado médico y los resultados de salud de nuestros miembros? Este programa trabaja para mejorar los servicios que nuestros miembros utilizan. El programa de calidad se centra en: ■ Calidad de cuidado ■ Calidad del servicio ■ Seguridad del paciente El programa es supervisado por varios comités compuestos por líderes de Amerigroup y proveedores de cuidado médico de nuestra red. Usamos varias herramientas para obtener datos sobre qué tan bien funciona nuestro programa de calidad. La encuesta CAHPS® mide la satisfacción de los consumidores de cuidado de la salud con la calidad de cuidado y servicio al cliente de su plan de salud. En la encuesta CAHPS 2014, nuestros miembros le dieron las puntuaciones más altas a: ■ Programar una cita en cuanto se necesite ■ La fácil programación de citas con especialistas Las áreas con las puntuaciones más bajas son nuestras mejores oportunidades de mejorar e incluyen: ■ Obtener la información y la ayuda necesaria ■ Escucharlo atentamente ■ Mostrar respeto por lo que usted tenía que decir También usamos puntuaciones HEDIS® para evaluar nuestro desempeño. Estas son medidas estándares nacionales que se relacionan con el cuidado clínico. En 2014, nuestras puntuaciones más altas fueron para: ■ Tratamiento apropiado para niños con infección respiratoria de las vías superiores ■ Uso de estudios de diagnóstico por imágenes para el dolor en la parte baja de la espalda Las áreas que podemos mejorar incluyen: ■ Cuidado prenatal y postparto ■ Inmunizaciones infantiles ■ Visitas de bienestar para adolescentes Su opinión nos importa Deseamos saber de usted. Llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro en cualquier momento para contarnos si está satisfecho o tiene reclamos sobre: ■ Nuestros planes de salud ■ Nuestros servicios ■ Nuestra red de proveedores ¡Tomamos en serio sus comentarios! Los revisamos en busca de tendencias y tomamos medidas al respecto para resolver los problemas. Podemos pedirle de vez en cuando que complete una encuesta. Sus respuestas nos ayudan a: ■ Entender lo que necesita, prefiere y espera ■ Mejorar nuestro servicio para usted ¡Gracias por elegir a Amerigroup para su plan de seguro de salud! Esperamos gustosos atender sus necesidades de cuidado de la salud.