Pautas para el tratamiento 1 hipertensión arterial

Pautas para
el tratamiento
1 hipertensión arterial
E.Alegría*
En el presente trabajo pretendemos ofrecer una guia
práctica para el tratamiento de la hipertensión arterial
esencial, confeccionada a base de las pautas más utilizadas por los diversos autores en los distintos paises y
adaptada a las características de la farmacología y del
mercado farmacéutico de nuestro país.
En primer lugar, para tratar una hipertensión es conveniente clasificarlaª. Ello puede hacerse en base a
diversos criterios, pero nosotros vamos a fijarnos solamente en los tres siguientes. La clasificación en grados
de intensidad, adaptada de la ya clásica de Smithwick7 ,
se muestra en la tabla I. En otros trabajos anteriores ya
se citó la clasificación de Laragh2 en hipertensiones
normo-, hiper- o hiporreninémicas. Por último, quizá la
más interesante sea la clasificación terapéutica de la
hipertensión, modificada de Vidt9 por nosotros 1 y que
exponemos en la tabla II.
Tabla I.
En segundo lugar, en el tratamiento de la hipertensión deben observarse previamente una serie de principios básicos que enumeramos en la tabla III, modificada de Raftos 6 •
El tratamiento del paciente hipertenso se realiza muy
a menudo con varios medicamentos asociados, intentando con ello disminuir las dosis de cada uno de ellos y
por tanto sus efectos secundarios 4 . En esta estrategia de
combinaciones medicamentosas todo el mundo está de
acuerdo en comenzar estableciendo un régimen diurético durante cierto tiempo en toda hipertensión no complicada. Si éste no es efectivo, se añaden pequeñas dosis
de metildopa (500 mg tres veces al día) o propanolol
(10 mg cuatro veces al día) o ambas. Si todavía no se
consigue una reducción satisfactoria, se van aumentando gradualmente las dosis de metildopa y propanolol
hasta llegar a 3.000 y 400 mg/dia respectivamente. Si
VALORACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN SU GRAVEDAD
Grado O: Presión arterial por encima de 150/90.
No lesiones en ningún órgano.
Grado 1: Fondo de ojo grado I (arterias estrechadas, venas dilatadas).
No alteraciones cardiacas, renales ni cerebrales.
Grado 2: Fondo de ojo grado II (arterias "en hilo de cobre", signos de cruce).
.
No complicaciones cardiacas, renales ni cerebrales (puede haber hipertrofia ventricular izquierda).
Grado 3: Fondo de ojo grado II o III (arterias "en hilo de plata", estrías hemorrágicas, exudados algodonosos).
Presión diastólica menor de 140 mmHg.
- Hipertrofia y sobrecarga izquierdas.
Complicaciones
- Cardíacas
- Episodios de insuficiencia cardiaca o coronaria.
- Renales
- Proteinuria.
- Disminución del filtrado glomerular.
Grado 4: Fondo de ojo grado III o IV (edema papilar, ceguera) (hipertensión maligna).
Presión diastólica generalmente mayor de 140 mmHg.
- Accidente vascular cerebral.
Complicaciones graves
- Insuficiencia cardiaca.
- Insuficiencia renal.
• Colaborador clinico. Departamento Cardiovascular y Torácico. Clinica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Pamplona.
0
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REVISTA OE ME 0ICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
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Tabla II.
CLASIFICACION TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION
Hipertensión arterial no complicada
1.
2.
Leve y moderada. Presión diastólica entre 95-120 mmHg.
Severa. Presión diastólica mayor de 120 mmHg.
Hipertensión arterial complicada
l.
2.
3.
Con insuficiencia renal crónica.
Con insuficiencia cardíaca crónica.
Con insuficiencia coronaria crónica.
Urgencias hipertensivas (requieren terapéutica parenteral)
l.
Crisis hipertensivas: Encefalopatía hipertensiva.
Eclampsia y preeclampsia.
Traumatismo craneal.
Quemaduras severas.
Feocromocitoma.
Insuficiencia coronaria aguda.
Glomerulonefritis.
2.
Hipertensión complicada: Con edema pulmonar agudo
Con hemorragia intracraneal.
Con aneurisma disecante agudo.
Del postoperatorio con hemorragias.
Con epistaxis severas.
Hipertensión maligna.
Tabla III.
PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION
1. Hacer un diagnóstico adecuado de la causa de la hipertensión, de
su gravedad y de los procesos que puedan agravar o complicar la
situación.
2. Hacer comprender plenamente al paciente la importancia del tratamiento, sus riesgos y resultados y la responsabilidad que tiene
en su correcta cumplimentación.
3. Intentar por todos los medios establecer una pauta terapéutica
que reduzca la presión arterial a valores normales con el menor
número posible de efectos secundarios.
4. Todo paciente ,hipertenso debe abandonar el tabaco, practicar
ejercicio físico moderado y seguir una dieta hiposódica que mantenga su peso en límites normales.
la respuesta no es aún satisfactoria, se añade hidralazina a dosis crecientes. Este medicamento puede utilizarse en lugar de la metildopa en pacientes ancianos, ya
que ésta produce sedación. Para conseguir efectos
mayores, se utiliza reserpina (O,l mg/día), reservándose
la guanetidina para los casos severos, a las dosis de 5 a
15 'mg/día, hasta 37,5 mg/día como máximo 8 • En la
tabla IV resumimos este criterio, aplicado al caso en
que se conozca la actividad de la renina plasmática,
tanto en hipertensiones esenciales como de causa renal.
Tabla IV.
Tabla V.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
COMPLICADA
Con insuficiencia renal crónica - Furosemida + Metildopa
- Hidralazina + Betabloqueantes.
Con insuficiencia cardíaca - Tiazidas + Metildopa
- Tiazidas + Guanetidina
Con insuficiencia coronaria
Tiazidas + Metildopa
- Tiazida + Hidralazina + Betabloqueantes
Hipertensión maligna - Tiazida + Antialdosterónicos + Betabloqueantes
.
- Hidralazina + .Reserpina + Guanetidina
- Diazóxido + Furosemida
Nitroprusiato + Furosemida
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA
TRATAMIENTO INICIAL
Grados de
severidad
Esta pauta se modifica notablemente en el caso de la
hipertensión complicada. En el caso de la hipertensión
complicada con uremia, los diuréticos tiazídicos o la
espirolactona son menos efectivos y deben sustituirse
por furosemida, y de los demás medicamentos sólo se
utilizarán metildopa, hidralazina y betabloqueantes. En
la insuficiencia coronaria se evitará la hidralazina, a
menos que se asocie con betabloqueadores. Un caso
especial lo constituye la hipertensión maligna, que es
una verdadera urgencia médica, ya que en ella desaparecen cientos de nefronas cada día8 • Lo mejor es ingresar al paciente en el hospital, pues con ello se asegura la
toma del tratamiento por parte del paciente, se puede
medir la presión siempre que se quiera y se aprovecha
el efecto beneficioso del reposo para disminuir la presión arterial. Inmediatamente debe instaurarse un régimen diurético potente (por ejemplo, clortalidona
200 mg día). Como los diuréticos aumentan la ya probablemente elevada renina plasmática, debe administrarse un betabloqueador (por ejemplo, propanolol 400
mg/día). Si la presión aún se resiste a bajar, cosa frecuente, se añade un politratamiento a base de 75
mg/dia de hidralazina, 2 mg/día de reserpina y 12,5 ó
25 mg de guanetidina. Si existe uremia se añaden 40 a
80 mg/día de fürosemida. Este tratamiento suele controlar la presión, lo cual permite ir disminuyendo paulatinamente las dosis. Si a pesar de este tratamiento no se
consigue controlar la presión, se utilizará diazóxido
(300 mg por vía intravenosa cada 12 horas) asociado
con furosemida, el cual puede convertir en tratable una
hipertensión resistente. Como último recurso se utilizará un goteo de nitroprusiato sódico, con el cual es seguro que se mantendrá la presión en limites controlables.
En la tabla V resumimos el tratamiento de la hipertensión complicada.
o
MEDICAMENTOS QUE SE VAN AÑADIENDO
2
3
4
Betabloqueantes
Hidralazina
Metildopa
Clonidina
Metildopa
Clonidina
Guanetidina
Hidralazina
Pargilina
Rcserpina
ARP
Aumentada
Dieta asódica
Pérdida peso
Disminuida
Tiazidas
ARP =Actividad de renina plasmática.
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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
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Por último, en lo que respecta a las urgencias hipertensivas, es decir, situaciones en las que se requiere una
terapéutica antihipertensiva por vía parenteral, en la
tabla VI, tomada de Melmon 5 resumimos las pautas de
tratamiento más utilizadas universalmente .
Tabla VI.
..J
SISTEMATICA DEL TRATAMIENTO DE LAS
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
a.
Crisis hipertensivas.
J.
Encefalopatla
hipertensiva
Terapia inicial
Contraindicados
Diazóxido
Nitroprusiato
Gangliopléjicos
Hidralazina
Reserpina
Metildopato
2.
Eclampsia
Hidralazina
Reserpina
Metildopato
Diazóx.ido
Gangliopléjicos
3.
Traumatismo
craneal
Gangliopléjicos
Hidralazina
Nitroprusiato
Reserpina
Metildopato
4.
Quemaduras
graves
Diazóx.ido
Reserpina
Gangliopléjicos
Nitroprusiato
Fentolamina
Todos los demás
Feocromocitoma
Fentolamina
Nitroprusiato
6.
Hipertensión
maligna
Diazóx.ido
Reserpina
Gangliopléjicos
Nitroprusiato
7.
Insuficiencia
coronaria aguda
Reserpina
Metildopato
Gangliopléjicos
Hidralazina
Diazóx.ido
B.
Glomerulonefritis
Diazóx.ido
Hidralazina
Metildopato
Nitroprusiato
Gangliopléjicos
b.
Hipertensión complicada con
9.
Edema pulmonar
agudo
Terapia inicial
Contraindicados
Nitroprusiato
Gangliopléjicos
Diazóxido
Hidralazina
Nitroprusiato
G angliopléjicos
Hidralazina
Diazóxido
Reserpina
Metildopato
Gangliopléjicos
Reserpina
Nitroprusiato
Hidralazina
Diazóxido
12. Postoperatorio
Metildopato
Hidralazina
Nitroprusiato
Diazóxido
Reserpina
Gangliopléjicos
13. Epistaxis
Reserpina
Metildopato
Diazóxido
Gangliopléjicos
Ni troprusia to
intracraneal
1 J. Aneurisma
disecan te
4Q
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Bibliografía
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INDICACIONES
NIO·IIIHA HUBBIH
INYECTABLE
Infeccion es agudas y cróni cas de las vías resp iratori as
debidas a gérmenes sensibles a los antibióticos de la
fórmula .
Bronquiti s y traqueobronquiti s, neumonía atípica prim aria, neumonías y bronconeumonías, abscesos pulmonares , empiemas, bronquiectasias infectadas, complicac io·nes broncopulmonares de las virasis, laringitis, sinusitis, etc.
PRESENTAC ION Y FORMULA
Frasco con tapón de goma perforable, conteniendo:
Ampicilina sódica, equiv. en base a . . .
O, 100 g
Ampicilina benzatina, equiv. en base a
0,500 g
Sulfato de kanamicina, equiv. en base a
0,500 g
N-acetil homocisteína-tiolactona . . . . .
O, 100 g
Adjunto ampolla conteniendo: Agua bidestilada, estéril
y apirógena, 4 e.e.
P.V.P. 157,- ptas. (imp. incl.).
DOSIFICACION
Se inyectará siempre por vía intramuscular.
Adultos: 1 frasco cada 12-24 horas.
Niños mayores ·de 3 años: 1 frasco cada 24 horas.
Niños menores de 3 años: 1 /4-1 /2 frasco cada 24 horas.
Como dosis máxim a y en casos en que la gravedad del
cuadro lo aconseje, se puede iniciar el tratamiento dyrante 1-2 días doblando las dosis anteriormente señaladas.
CONTRAINDICACIONES
NEO-TETRA HUBBER está contraindicado en pacientes
con antecedentes de sensibilización a alguno de los
componentes de la fórmula, debiendo recordarse que
puede existir eventualmente una alergia cruzada de la
ampicilina con los antibióticos del grupo de las penicilinas o cefalosporinas.
No debe administrarse en pacientes con crisis asmática.
No utilizar en pacientes con insuficiencia renal. Efectuar
pruebas de función renal durante el tratamiento en pacientes de edad y cuando se observe alguna reacción
(insuficiencia renal larvada).
INCOMPATIBILIDADES
No debe administrarse .con antibióticos del grupo de las
tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, oleandomicina,
espiromicina y lincomicina, por ser antagónicos.
EFECTOS SECUNDARIOS
En tratamientos prolongados a dosis elevadas, la kanamicina puede afectar a la rama coclear del VIII par craneal, por lo que debe prestarse atención a los posibles
efectos tóxicos sobre el nervio auditivo (a tener más en
cuenta en los casos de insuficiencia renal, puesto que los
niveles hemáticos serán más altos).
INTOXICACION Y TRATAMIENTO
En los tratamientos intensos y prolongados deben vigilarse las funciones auditivas y renal de acuerdo con
cuanto se especifica en Efectos Secundarios y Contraindicaciones.
INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS O
ALIMENTOS
No se han descrito.
LABORATORIOS HUBBER, S.A.
Barcelona - Madrid