TRATAMIENTO DE LA DIABETES Sulfonilureas: son medicamentos pertenecientes a al clase de antidiabéticos orales indicados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Actúan aumentando la liberación de insulina de las células beta del páncreas, de manera similar a la acción de la glucosa plasmática Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celular de las células beta pancreáticas. Ello inhibe el influjo hiperpolarizante del ion potasio, causando que el potencial de membrana se vuelva más positivo. Esta despolarización abre los canales de calcio voltajes dependientes y ello conlleva a un aumento en la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y últimamente, a un aumento en la secreción de la insulina. Existen evidencias de que las sulfonilureas también sensibilizan a las células beta a la glucosa, que limitan la producción de glucosa en el hígado, que disminuyen la lipólisis, es decir, la degradación de ácidos grasos por los adipocitos y que disminuyen la depuración de insulina en el hígado. Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langerhans Interacciones medicamentosas Algunas sulfonilureas son metabolizadas por las enzimas del citocromo P450 en el hígado, de modo que los medicamentos que inducen a estas enzimas pueden aumentar la depuración de las sulfonilureas, como es el caso del antibiótico rifampicina. Además, por razón de que las sulfonilureas se unen a proteínas del plasma sanguíneo, el uso de medicamentos que también se unan a estas proteínas puede liberar a las sulfonilureas de sus sitios de unión, causando un aumento en su depuración. Contraindicaciones No se deben administrar sulfonilureas a pacientes embarazadas, durante la lactancia, en la diabetes mellitus tipo 1, en niños, pacientes con cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico, enfermedades intercurentes como el infarto agudo de miocardio o una ECV, ni en pacientes con insuficiencia hepática y renal avanzados. Metformina La metformina, o el preparado comercial clorhidrato de metformina, es un medicamento antidiabético de aplicación oral del tipo biguánido. Se lo utiliza comúnmente en el tratamiento y la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, también conocida como diabetes no insulinodependiente, particularmente en pacientes con sobrepeso, así como en niños[ y personas que presentan una función renal normal. Se indica por sí sola como adyuvante del ejercicio físico y la dieta en pacientes cuya hiperglicemia no puede ser controlada solo con modificaciones en la dieta. La metformina es tan efectiva reduciendo los niveles elevados de glucosa en sangre como las sulfonilureas, las tiazolidinedionas y la insulina. A diferencia de muchos otros antidiabéticos, por si sola, la metformina no produce hipoglucemia. La metformina también reduce los niveles de LDL y triglicéridos circulantes en la sangre y puede ayudar a perder peso. Para el año 2009, la metformina era uno de dos antiglicemiantes orales que pertenecen a la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, junto con la glibenclamida, y es el único medicamento conocido capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares asociadas a la diabetes. La TFCFTCFT metformina es un antihiperglicemiante pero no actúa como hipoglicemiante por lo que no produce hipoglucemia. El mecanismo exacto por el cual la metformina actúa en el tratamiento de la diabetes es incierto, a pesar de sus beneficios terapéuticos ampliamente conocidos. La metformina no afecta la secreción del páncreas, sin embargo, no es activa en ausencia de la insulina. Parece ser que actúa principalmente reduciendo la gluconeogénesis y la glucogenolisis hepática, pero también reduce la absorción de glucosa por parte del tracto gastrointestinal a la vez que incrementa la sensibilidad a la insulina por medio del aumento en la utilización de la glucosa por parte de tejidos periféricos,[ al aumentar la actividad IP3 quinasa del receptor de insulina. El paciente diabético promedio con diabetes tipo 2 tiene un ritmo de gluconeogénesis tres veces mayor a lo normal, y aparentemente la metformina reduce ésta situación en más de un tercio. La metformina no es metabolizada, sino que se excreta en la orina con un tiempo medio de eliminación de 6,2 horas. El consumo de este medicamento por parte de las mujeres que sufren trastornos ovulatorios, provoca una pérdida de peso, así como una mejora tanto en la ovulación como en la fertilidad, una disminución en la tasa de abortos y de diabetes gestacional. En estas pacientes, la administración de metformina reduce los niveles de la hormona luteinizante, así como su liberación aguda inducida por agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), probablemente por disminución de la actividad del citocromo P450C17 ovárica y adrenal. La metformina también mejora el perfil de dislipidemia característico de la mayoría de pacientes diabéticos, reduciendo los valores de triglicéridos, así como el VLDL y LDL y, en ocasiones, ha aumentado la concentración de HDL. Tiazolidinediona Las tiazolidinedionas (TZD), son una clase de medicamentos introducidos a finales de los años 1990 como terapia para la diabetes mellitus tipo 2 y otras enfermedades relacionadas. Las tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad de los tejidos blancos a la insulina por actuar como agonistas selectivos de receptores de la insulina localizados en el núcleo celular. Las tiazolidinedionas actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un grupo de receptores intracelulares dentro del núcleo. El ligando normal para estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el receptor migra al ADN, activando la transcripción genética de un número específico de genes. Al activar al PPARγ: Disminuye la resistencia a la insulina; La diferenciación del adipocito es modificada; Se inhibe la angiogénesis inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF);[1] Los niveles de la leptina disminuyen, causando un aumento del apetito; Caen los niveles de ciertas interleucinas (por ej: IL-6) Aumentan los niveles de adiponectina Inhibidor de la alfa-glucosidasa Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son un grupo de medicamentos antidiabéticos orales que disminuyen la absorción de carbohidratos desde el tracto digestivo, reduciendo así los picos en los niveles de glucosa después de las comidas, tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 Estos medicamentos ayudan al cuerpo a reducir el nivel de glucosa en la sangre mediante el bloqueo de la descomposición por la enzima alfa-glucosidasa de almidones (tales como el pan, las patatas y las pastas), dextrina y disacáridos en el intestino. También reducen el ritmo de descomposición de ciertos azúcares, como el azúcar de mesa. Su acción lentifica la absorción de carbohidratos reduciendo, ultimadamente, el aumento del nivel de glucosa en la sangre después de las comidas en pacientes con y sin diabetes Otros La repaglinida se usa para tratar la diabetes tipo 2 (una condición en la cual el cuerpo no puede usar en forma normal la insulina que produce y como consecuencia no puede controlar el nivel de azúcar en la sangre). La repaglinida ayuda al cuerpo a regular la cantidad de glucosa (azúcar) en la sangre. Reduce la cantidad de glucosa al estimular el pancreas para liberar insulina. La Nateglinida disminuye la glucemia por estimulación de la liberación de insulina desde el páncreas. Lo hace cerrando el canal de potasio dependiente de ATP en la membrana de las células β. Esta depolariza las células beta y provoca la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje. El influjo resultante de calcio induce la fusión de las vesiculas insulínicas con la membrana celular y secreción de insulina. Insulina La insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas se obtienen del páncreas de gatos y perros pero la tecnología en años recientes, ha hecho posible conseguir la producción de insulina sintética. Algunas variedades de insulina actúan rápidamente y otras actúan en un periodo más largo. El tipo de insulina, cantidad, períodos de tiempo etc. son medidas que se toman según la necesidad del diabético. Una sola inyección de insulina retardada a la mañana suele ser lo más habitual, aunque puede ser necesaria una mezcla de insulina regular con la retardada e inyecciones adicionales a lo largo del día. Su médico determinará qué es lo mejor en su caso. Para aquellos pacientes con una diabetes muy inestable, que estén preparados para llevar a cabo un programa elaborado, la mejor opción será la inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida. Las dosis dependen de la medida de la concentración de glucosa en sangre en ese momento. Este régimen es el llamado "terapia intensiva de insulina". El uso de una bomba de insulina ayudará a las personas con diabetes inestable. La bomba de insulina es un aparato de batería preparado para liberar continua y automáticamente una dosis de insulina a través de la aguja que se pincha en la piel del abdomen o brazo. Tratamiento combinado La adición de una dosis de insulina nocturna es para algunos autores la primera opción cuando se produce el fallo secundario de los fármacos orales. La dosis nocturna, antes de cenar o al acostarse (bedtime), frena la producción hepática nocturna de glucosa y así disminuye la hiperglicemia basal. El aumento de peso y el riesgo de hipoglucemias son menores. No suelen precisarse suplementos de hidratos de carbono antes de acostarse. No hay experiencia con tres fármacos, por tanto, si el paciente toma dos fármacos orales es preferible suspender uno: la sulfonilurea en el caso del obeso y la metformina si no lo es. Pacientes tratados con sulfonilureas. La dosis nocturna consigue un control similar al obtenido con 2 dosis de insulina y es mejor la relación coste-efectividad (Johnson 1996). Pacientes tratados con metformina. La adición de insulina nocturna es de elección en el diabético con sobrepeso, produce menor aumento de peso, menos hipoglucemias y mayor reducción de la HbA1c que el uso de 2 dosis de insulina o la asociación de sulfonilureas/insulina nocturna (Ykï-Järvinen, 1999). Pacientes obesos ya tratados con insulina. Si el control no es aceptable con dosis altas de insulina, se aconseja la introducción de metformina, que reduce los requerimientos de insulina y disminuye la HbA1c 1-2 puntos (ADA 1999). La acarbosa en pacientes tratados con insulina aporta beneficios más modestos (reducción HbA1c: 0.5-1%). Se podría indicar cuándo predominen las hiperglucemias postprandiales y las HbA1c no sean muy elevadas.