Manejo de la presion arterial en pacientes con stroke isquemico

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AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
SINOPSIS DE ARTICULO
Manejo de la presión arterial en pacientes con stroke isquémico agudo
Autor: Javier Moschini
Servicio de Neurología, Hospital General de Agudos "Dr. Teodoro Álvarez", Buenos Aires, Argentina
u Palabras claves: Accidente Cerebrovascular, Tensión arterial.
El manejo de la presión arterial (PA) en la fase aguda (48 horas iniciales) del accidente cerebrovascular
(ACV) isquémico es controvertido y está basado mayormente en la opinión de expertos. La única recomendación derivada de un estudio prospectivo, randomizado
y controlado se refiere a los pacientes que reciben tratamiento trombolítico intravenoso con activador tisular de
plasminógeno (rt-PA). Estos deben mantenerse cifras
de presión arterial sistólica (PAS) <180 mmHg y de presión arterial diastólica (PAD) <110 mmHg durante las
primeras 24 horas a fin de reducir el riesgo de hemorragia secundaria a rt-PA.
En condiciones normales el flujo sanguíneo cerebral
(FSC) se mantiene constante en 55 ml/100 g/min en un
amplio rango de presión arterial media (PAM) de 60 a
150 mmHg por mecanismos de autorregulación. Los pacientes con hipertensión arterial (HTA) crónica presentan un desplazamiento a la derecha de la curva de
autorregulación del FSC, que refleja un fenómeno
adaptativo a la sobrecarga de presión, pero a la vez
aumenta el riesgo de isquemia cerebral en situaciones
de hipotensión arterial. Por otra parte, en condiciones
de isquemia aguda el tejido cerebral injuriado pierde la
capacidad de autorregulación del FSC, por lo que la
perfusión se vuelve directamente dependiente de la PA.
El aumento agudo de la PA se observa muy frecuentemente en las primeras horas de evolución del stroke
isquémico, indicando usualmente un esfuerzo homeostático dirigido a mantener la perfusión del tejido cerebral injuriado. La comprensión de estos factores explica
por qué el tratamiento anti-HTA temprano puede conducir a una disminución adicional del FSC y a un
agravamiento secundario de la isquemia, particularmente perjudicial en la zona de penumbra potencialmente viable, resultando en un aumento del tamaño y la
severidad del infarto.
Se recomienda no tratar la HTA en la fase aguda
del stroke isquémico en la mayoría de los pacientes. La HTA leve-moderada con TAM 110-130 mmHg
es deseable. El tratamiento antihipertensivo en fase
aguda puede estar indicado en pacientes con valores
de PA muy elevados como PAS >220, PAD >120 o PAM
>130, pero aun en estos casos la disminución de la TA
debe ser cauta y gradual. En pacientes con status
neurológico estable y sin complicaciones cardiovas-
culares agudas graves asociadas puede ser apropiado
el uso de drogas hipotensoras por vía oral en dosis bajas con monitoreo clínico estrecho, en particular inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
como enalapril. No se recomienda nifedipina oral o
sublingual. El tratamiento intensivo de la PA puede estar indicado en situaciones especiales como: transformación hemorrágica sintomática del infarto cerebral,
encefalopatía hipertensiva, infarto agudo de miocardio,
angina inestable, insuficiencia cardíaca (edema agudo
de pulmón), disección aórtica y embarazo. En estos casos se recomienda el manejo en una unidad de cuidados críticos con drogas endovenosas fácilmente
titulables con monitoreo hemodinámico invasivo. La selección de las drogas antihipertensivas depende de múltiples factores como las patologías coexistentes, los
aspectos farmacológicos y la disponibilidad. Puede ser
apropiado el uso de drogas con mínimo efecto vasodilatador, en particular B-bloqueantes como labetalol o
IECA como enalaprilato.
La hipotensión arterial es infrecuente en pacientes
con ACV. Las causas más frecuentes incluyen depleción
de volumen, disección aórtica y disminución del gasto
cardíaco secundario a isquemia miocárdica o a arritmias
cardíacas. La corrección de la hipovolemia y la optimización del gasto cardíaco son aspectos prioritarios
del manejo inicial. El tratamiento incluye la reposición
de volumen con solución salina y la corrección de las
arritmias. Si estas medidas son inefectivas, puede
requerirse el uso de drogas vasoactivas como dopamina
o noradrenalina.
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