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Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADO
PACIENTE CON
TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
PCE / TVP / 013
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
PCS. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
POBLACIÓN DIANA: Paciente adulto ingresado en unidades de hospitalización con diagnóstico de TVP (Trombosis Venosa
Profunda).
1. SITUACIÓN CLÍNICA
Descripción del proceso.
La TVP es la formación de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso profundo.
Epidemiología.
La incidencia anual es de 160 casos por cada 100.000 habitantes.
Tiene una presencia en población adulta de un 2 - 5 %.
Un 10 – 15% de los casos se complica en una embolia pulmonar y de éstos, 1/3 pueden ser mortales.
El 10% de los casos puede tener como causa un proceso neoplásico.
La incidencia en pacientes previamente hospitalizados es muy elevada.
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Etiología.
Son muchos los factores que pueden contribuir al desarrollo de una TVP:
▪
Lesión del epitelio venoso: como ocurre en el caso de pacientes portadores de catéteres permanentes o inyección de sustancias
irritantes.
▪
Hipercoagulabilidad asociada a tumores malignos y trombosis obliterantes o idiopáticas.
▪
Éxtasis venosos originado en el postoperatorio, el postparto, en la tromboflebitis varicosa y la tromboflebitis que complica el reposo en
cama (pacientes con insuficiencia cardiaca, traumatismos, ….).
▪
Las inmovilizaciones prolongadas, ya sea por prescripción médica o por incapacidad de movilidad del paciente, incluso en personas
sanas durante los viajes (vuelos prolongados) es un factor de riesgo.
Una vez formado el trombo, puede desaparecer al ponerse en marcha los mecanismos fisiológicos de la fibrinolisis.
Pero en otras circunstancias, se extiende en sentido proximal y distal, llegando a ocluir totalmente el flujo venoso. En ese momento el
trombo es muy frágil y puede fragmentarse con facilidad, es cuando a través de la vena cava puede llegar al corazón derecho y la arteria
pulmonar, dando lugar a una de las complicaciones más graves, el tromboembolismo pulmonar.
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2. CUADRO CLÍNICO: SIGNOS, SÍNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO
Signos y síntomas:
▪
Edema de la extremidad afectada, de inicio reciente.
▪
Empastamiento de la extremidad.
▪
Dolor de la extremidad de diferente localización dependiendo del nivel al que se encuentre el trombo.
▪
Hipersensibilidad en la zona de la trombosis.
▪
Sensación de peso y tensión en la pierna afectada.
▪
Aumento de la temperatura de la extremidad.
▪
Circulación colateral visible.
▪
Signo de Homan positivo: dolor en pantorrilla cuando se coloca la extremidad con el muslo en ángulo recto y se flexiona el pie.
Condicionantes del proceso:
▪
Vía intravenosa.
▪
Reposo en cama durante los primeros cuatro días por prescripción médica.
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3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Embolia pulmonar:
▪
Disnea
▪
Dolor torácico
Gangrena venosa:
▪
Frialdad del miembro afecto
▪
Palidez que evoluciona a cianosis
▪
Dolor de la extremidad afecta
Insuficiencia venosa crónica, trastornos tróficos y ulceración cutánea:
▪
Edema
▪
Úlceras venosas
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4. VALORACIÓN ENFERMERA
Necesidad Respiración. El paciente no presenta alteración en esta necesidad.
Necesidad Alimentación – Hidratación. El paciente tiene un buen estado nutricional y está bien hidratado.
Necesidad Eliminación. Alteración por la inmovilidad prescrita. Alteración del ritmo intestinal.
Necesidad Actividad – Movilidad – Reposo. Paciente con reposo absoluto o movilidad restringida según evoluciones el miembro
afectado. Puede tener problemas para conciliar el sueño por incomodidad postural, procedimientos invasivos, dolor y actitud
expectante ante su enfermedad.
Nivel de dependencia en el Ac. Alimentación ………………..… 1
Nivel de dependencia en el AC. uso del WC ………….……..… 2
Nivel de dependencia en el arreglo personal …………………... 2
Nivel de dependencia para la higiene …………………………… 2
Nivel de dependencia para la movilidad ………………………… 2
Necesidad Percepción – Cognición – Desarrollo. El paciente no presenta alteración de esta necesidad.
Necesidad Estado Emocional. El paciente puede presentar preocupación, miedo, nerviosismo y ansiedad debido a la evolución de su
proceso patológico.
Necesidad Relación. No presenta alteración en esta necesidad.
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Necesidad Seguridad.
Presenta dolor en el miembro afectado.
Ausencia de confort debido a la postura, vendaje compresivo en extremidad.
Procedimientos invasivos.
Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan tener información acerca de la enfermedad, pruebas diagnósticas
derivadas, cambios en los hábitos de vida y normas a seguir en el tratamiento anticoagulante.
5. DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES
NECESIDAD RESPIRACIÓN
NECESIDAD ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN
00015 Riesgo de
estreñimiento
Factor Relacionado
- Cambios ambientales recientes
- Actividad física insuficiente
- Problemas durante la defecación
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Objetivos
* El paciente tendrá un hábito de
eliminación intestinal adecuado
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Código
Diagnóstico
Código
Código
NECESIDAD ELIMINACIÓN
0450
Intervenciones
Manejo del
estreñimiento/impactación
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- Barrearas ambientales
- Interrupción del flujo arterial
- Interrupción del flujo
venoso
- Posición
- Ruido
- Interrupciones para
procedimientos, controles
o pruebas de laboratorio
Objetivos
Código
Déficit de
00102 autocuidado:
00108 Alimentación
00110 Baño/higiene
Uso del WC
00024 Perfusión
tisular
inefectiva
periférica
00095 Deterioro del
patrón del
sueño
Factor Relacionado
Intervenciones
* Demandará la ayuda que precise para el
autocuidado
* Mantendrá cubierta su necesidad de autocuidado
* Participará en el autocuidado en la medida de lo
posible
* Se facilitarán las medidas necesarias para
favorecer una perfusión tisular efectiva
1803
1801
1804
Ayuda con los Ac: Alimentación
Ayuda con los Ac: baño/higiene
Ayuda con los Ac: aseo
4066
Cuidados circulatorios:
insuficiencia venosa
* El paciente manifestará haber descansado
* Mantendrá vigilia diurna
* Identificará los factores que causen malestar
1850
Fomentar el sueño
Objetivos
Código
Diagnóstico
Código
Código
NECESIDAD ACTIVIDAD – MOVILIDAD - REPOSO
Intervenciones
* Manifestará las dudas que le produce
el pronóstico de la enfermedad
* Demandará información sobre los
procesos terapéuticos
5820
Disminución de la ansiedad
5380
Potenciación de la seguridad
NECESIDAD PERCEPCIÓN – COGNICIÓN – DESARROLLO
Diagnóstico
00146 Ansiedad
00148 Temor
Factor Relacionado
- Amenaza de cambio en el estado de
salud
- Hospitalización. Procedimientos
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Código
Código
NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL
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NECESIDAD RELACIÓN
00132 Dolor agudo
00004 Riesgo de infección
00047 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
Factor Relacionado
- Agentes lesivos
- Procedimientos invasivos.
- Alteración de la circulación
Objetivos
* No presentará dolor
* No presentará infección
* Fomentará las medidas necesarias
para mantener una adecuada
integridad cutánea
Código
Diagnóstico
Código
Código
NECESIDAD SEGURIDAD
Intervenciones
1400
6540
3590
4070
Manejo del dolor
Control de infecciones
Vigilancia de la piel
Precauciones circulatorias
00078 Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
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Factor Relacionado
- Déficit de conocimientos
Objetivos
* El paciente comprenderá y
seguirá correctamente el
tratamiento prescrito
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Código
Diagnóstico
Código
Código
NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD
Intervenciones
5618
5520
Enseñanza procedimiento/tratamiento
Facilitar el aprendizaje
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Complicaciones
Tromboembolismo pulmonar
(TEP)
Insuficiencia venosa crónica
Gangrena venosa
Signos y Síntomas
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Dolor torácico
Hipotensión severa
Sudoración
Éxtasis venosos
Alteración de la integridad cutánea
Trastornos tróficos
Frialdad del miembro afecto
Palidez
Cianosis
Dolor del miembro afecto
Intervenciones
6650- Vigilancia
3590- Vigilancia de la piel
4066- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
4104- Cuidados del embolismo: periférico
BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos enfermeros NANDA: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda internacional ElSevier. España. S.A. 2003
Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Joanne C. Mc. Closkey y Gloria M. Bulechek. Ediciones mosby, Inc., an Elsevier
Imprint. Edición en español 2005. 4ª edición.
F.S. Lozano Sánchez. Cuadernos de patología vascular-volumen I. Universidad de Salamanca 2005. pág. 170-172.
www.hipocrates.tripod.com
V.V.A.A. Patología Venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del capítulo español de flebología. Sociedad de angiología y cirugía vascular
española. Ed. Egraf. S.A. Madrid 2003. Capítulo XII (Alberto Masegosa) Enfermedad tromboembólica venosa. Pág. 141-155.
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