Marzo – Abril - revista mexicana de urología
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Volumen 66, Número 2. Marzo-Abril 2006 ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Volumen 66, marzo-abril de 2006, Número 2 ISSN-0185-4542 Editorial Línea editorial científica y su relación con la industria farmacéutica y tecnológica 67 Dr. Luis R. Beas Sandoval REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA 69 Silva Isis P. y cols. Pielonefritis enfisematosa 74 Moreno Romero R. y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales de tercio inferior 92 Espinosa Chávez, G.B. y col. Artículos originales Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. Reporte de un caso 83 Maldonado Ávila M. y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica 96 Zonana Farca E. y cols. Comunicación especial 2 La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades está en poderlos modificar de manera favorable Acoltzin Vidal C. 102 Casos clínicos Notas históricas Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven. Reporte de un caso y revisión en la literatura Fundación de la Revista Mexicana de Urología 105 Valenzuela López R. y cols. 88 Torres Aguilar J. ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX LVII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Puerto Vallarta, Jalisco, Nov. 15-19, 2006 RMU6602-portada.indd 1 4/30/06 8:03:36 AM ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA FUNDADOR Dr. Aquilino Villanueva Arreola EDITOR Dr. Luis R. Beas Sandoval CO-EDITOR Dr. José Guzmán Esquivel COMITÉ EDITORIAL Dr. Anel R. Aragón Tovar Dr. Guillermo Feria Bernal Dr. Carlos García Irigoyen Dr. Jorge Gutiérrez Aceves Dr. Hugo A. Manzanilla García Dr. Carlos Pacheco Gabhler Dr. Miguel Rodríguez Esqueda Dr. Julio C. Querol Suñé Dr. Javier Torres Salazar Dr. Elías Zonana Farca COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS Maestro en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias de la Salud Doctor en Bioquímica y Biofísica Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Fisiológicas Doctor en Ciencias Médicas Maestro en Ciencias de la Salud Cuauhtémoc Acoltzin Vidal Víctor Figueroa Granados Elizabeth Langley McCarron Benjamín Trujillo Hernández Clemente Vásquez Jiménez Oscar Uribarren Berrueta Antonio R. Villa Romero La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis números al año. Las opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM. En INTERNET, compilada en el índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED): www.imbiomed.com.mx Sociedad Mexicana de Urología: Edificio World Trade Center. Montecito No. 38, piso 25, Col. Nápoles, 03810 México, D.F. Tel. 5488-3385. La Revista Mexicana de Urología es una publicación bimestral. Certificados de Licitud de Título, de Contenido y Núm. de Reserva al Título en Derechos de Autor, en trámite. Editada por: MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Santander 93, Col. Insurgentes Mixcoac, Del. Benito Juárez, 03920 México DF. Tels.: 5615-1642, 5615-2255. Director General: Alejandro González Peña Director Comercial: María del Carmen Solórzano Producción: Martha García Lomelí Tiraje útil: 1,500 ejemplares por número. RMU-comite2.indd 1 4/28/06 2:17:15 PM ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA, A.C. MESA DIRECTIVA 2005-2006 Presidente Secretario de Educación Dr. José de Jesús Espinosa de los Monteros Falomir Editor Dr. Luis R. Beas Sandoval Vicepresidente Secretario de Actas Dr. Ramón Salgado Medina Co-Editor Dr. José Guzmán Esquivel Primer Vocal Coordinación de Residentes Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina Dr. Sergio Durán Ortíz Dr. Jorge Jaspersen Gastélum Dr. Carlos Murphy Sánchez Secretario Dr. José Arturo Rodríguez Rivera Dr. Miguel Rodríguez Esqueda Tesorero Dr. José Luis Campos Contreras Segundo Vocal Dr. José Francisco Virgen Gutiérrez Tercer Vocal Dr. Gabriel Catalán Quinto Página de Internet Dr. Jesús Alejandro Rueda Loaiza CAPíTULOS Endourología y Laparoscopía Dr. José Mario Ulises Pérez Toríz Oncología Dr. Marco Antonio Aragón Castro Urología Pediátrica Dr. Luis Guzmán de la Garza Andrología, Sexualidad Humana y Disfunción Eréctil Trasplante Dr. José Salvador Aburto Morales Dr. Nicolás Moisés Adame Pinacho Neurourología y Uroginecología Dr. Guillermo Soria Fernández Dr. Víctor V. Kibanov Solomonov Historia y Filosof ía Dr. Jesús Torres Aguilar Dr. Fernando Ugarte y Romano VOCALES Dr. Raúl Francisco Zárate Prieto Sección Norte Sección Centro Norte Dr. Mauricio Casas Varela Sección Bajío Dr. Miguel Ángel Hernández López Sección Noroeste Dr. Wolfang Willem López Sección Golfo de Cortés Dr. Arturo Arias Merino Sección Oriente Dr. Rubén González Ramírez Sección Noreste Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Sección Occidente Dr. Luis Mora Ibáñez Dr. Héctor Alfonso Solano Moreno Sección Sur Dr. Alfredo Medina Ocampo COMITÉ DE CONGRESO Dr. Pedro López Cueto Espinosa Dra. Josefina Félix de la Vega Dr. León Ovadía Rosenfeld EDITORES PRECEDENTES Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez † Antonio Aparicio Sánchez-Covisa † Xavier Ibarra Esparza David Jiménez Velasco † RMU-comite2.indd 3 Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca Gilberto Lozano Lozano † Francisco Castañeda Pérez † José Antonio Medina Rodríguez Sergio Martín del Campo Martínez Enrique Shalkow Polakevitz † Álvaro Alias Álvarez Carlos Pacheco Gabhler Porfirio C. Estrada Arras Carlos Murphy Sánchezv 4/28/06 2:17:16 PM CONTENIDO CONTENTS Editorial EDITORIAL Línea editorial científica y su relación con la industria farmacéutica y tecnológica 67 Scientific editorial line related to pharmacologic and technological industry 67 Dr. Luis R. Beas Sandoval Luis R. Beas Sandoval Artículos originales ORIGINAL ARTICLES Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón 69 Silva Isis P. y cols. Pielonefritis enfisematosa Conservative surgery for renal solid tumors 74 Emphysematous pyelonephritis Moreno Romero R. y cols. Moreno Romero R. et al. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales de tercio inferior Comparative trial on tamsulosine vs. nifedipine effectiveness for eliminating calculi from lower ureteral third 83 Maldonado Ávila M. y cols. Maldonado Ávila M. et al. Casos clínicos CLINICAL CASES Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven. Reporte de un caso y revisión en la literatura Metastatic prostate adenocarcinoma in a young patient. Case report and literature review 88 Valenzuela López R. y cols. Valenzuela López R. et al. Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. Reporte de un caso Masculinizating plastic surgery on urethra using a pseudo vagina. Case report. 92 Espinosa Chávez, G.B. y col. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica 96 Pseudoaneurism in renal artery following laparoscopic partial nephrectomy Zonana Farca E. et al. Comunicación especial SPECIAL COMMUNICATION La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades está en poderlos modificar de manera favorable The value of risk factors in curing diseases is the ability to change them in a convenient way 102 Acoltzin Vidal C. Acoltzin Vidal C. Notas históricas HISTORY Torres Aguilar J. RMU-contenido2.indd 1 74 83 88 92 Espinosa Chávez, G.B. et al. Zonana Farca E. y cols. Fundación de la Revista Mexicana de Urología 69 Silva Isis P. et al. 105 The foundation of the Revista Mexicana de Urology (Mexican Magazine on Urology) 96 102 105 Torres Aguilar J. 4/30/06 1:25:42 AM Editorial Línea editorial científica y su relación con la industria farmacéutica y tecnológica En nuestra política editorial actual consideramos que existen tres aspectos relevantes para lograr la edición, distribución y reconocimiento de la Revista Mexicana de Urología. Primero, la calidad científica de las publicaciones, segundo, los actores que participan en estas publicaciones y tercero, el financiamiento con un correcto manejo administrativo. Para que exista calidad científica, debemos entender a la investigación como un proceso sistemático, organizado y objetivo, destinado a responder una pregunta o hipótesis. Sistemático significa que se aplica el método científico, en el cual, a partir de observaciones o conocimientos existentes, se formula una hipótesis u objetivo de trabajo, se recaban datos según un diseño preestablecido y, una vez analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que modificarán o añadirán nuevos conocimientos. Organizado porque todos los miembros del equipo investigador, con base en un protocolo detallado, conocen a la perfección lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplican las mismas definiciones y criterios y actúan en forma idéntica ante cualquier duda. Objetivo porque las conclusiones no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medido y analizado, y en su interpretación se evita cualquier prejuicio que los responsables del estudio puedan tener. La pregunta o hipótesis que se formula hace referencia a la frecuencia con la cual aparece una enfermedad o fenómeno y la descripción de sus características (estudio descriptivo), o a la estimación del efecto de un factor de estudio (exposición o intervención) sobre una enfermedad o variable de respuesta (estudios analíticos). En todos los casos, el investigador trata de responder a la pregunta en forma válida y precisa.1 Quienes participan en las publicaciones habrán de considerar: 1. Que los autores se comprometen a publicar con veracidad y originalidad, con respeto a las recomendaciones internacionales para la presentación de manuscritos a las revistas biomédicas, sin olvidar que en el mérito científico la cantidad no está por encima de la calidad de las publicaciones. 2. Que el grupo editorial promueva y asesore que las publicaciones consten de un contenido y estilo correcto. Para esto es necesario tener como objetivo principal la revisión por expertos, basándose en la confianza y responsabilidad, con respeto al pluralismo científico, siempre en consideración a que los editores y revisores son aliados de los autores. 3. Que los lectores deben considerar que no todos los resultados que se publican son válidos, que no todos los resultados válidos son relevantes, y que no todos los resultados válidos y relevantes son aplicables a la práctica clínica; por ello deben ser capaces de leer y analizar críticamente las publicaciones para evaluar su validez, relevancia y aplicabilidad. La estrategia de una simbiosis sana con la industria farmacéutica y tecnológica como principal fuente de financiamiento es lícita y necesaria; sin tales empresas muchas iniciativas médicas no habrían podido realizarse, pues han permitido que los resultados de la investigación clínica progresen y tienen, además, una responsabilidad compartida en la educación médica continua. Sin embargo, es exigible que su participación se dé con la mayor transparencia posible, desde el planteamiento de sus objetivos, la declaración de sus Rev Mex Urol 2006; 66(2): 67-68 URO-edito.indd 1 67 4/28/06 12:54:58 PM Editorial. Línea editorial científica y su relación con la industria farmacéutica y tecnológica. intereses, la accesibilidad de sus registros y el tipo de compromisos que establecen con los investigadores, para validar así el conocimiento científico y evitar la desconfianza entre los lectores. Con esta vinculación siempre se ha obtenido un beneficio mutuo pues, al generar un apoyo económico mediante la contratación de anuncios en las páginas destinadas a la información publicitaria, promocionan sus productos entre el gremio médico especializado dentro de un marco ético, con respeto a las normas establecidas y con una clara indepen- 68 URO-edito.indd 2 dencia científica de lo comercial para evitar así un conflicto de intereses. Dr. Luis R. Beas Sandoval Editor BIBLIOGRAFÍA 1. Argimón Payás JM y Jiménez Villa J, Métodos de Investigación, 2ª. ed., Madrid, Harcourt; 2000. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 67-68 4/28/06 12:54:58 PM INSTRUCCIONES PARA AUTORES REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA publica trabajos originales, artículos de revisión, casos clínicos, cartas al director y otros artículos especiales que describan nuevos datos de particular significado referentes a todos los aspectos de la Urología. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15), también disponibles en: http://www.icmje.org, que se ajustan a las siguientes normas: Remisión de trabajos Enviar el manuscrito de acuerdo a las instrucciones, con tres copias en un sobre a: Sociedad Mexicana de Urología. Montecito 38, piso 25, oficina 37. Col. Nápoles, 03810, México, D.F. Tels.: (55) 5488-3385, 5488-3386; y al mismo tiempo también por correo electrónico a las siguientes direcciones: redmexurol@yahoo.com.mx y mgarcia@massondoyma.com.mx incluyendo: • Carta de presentación. • Listado de comprobaciones formales del trabajo. • Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos. • Disquete informático con el texto, especificando nombre del archivo y programa utilizado, las fotografías, gráficos y cuadros deben venir en archivo electrónico en jpg o tiff en alta resolución o en su defecto las fotografías originales (ya que esto se debe manipular para darle tamaño y posición en el texto). Carta de presentación En ella el autor explicará, en 3-4 líneas, cuál es la aportación original del trabajo que presenta. Tipos de artículos • Originales. Podrán referirse a trabajos de investigación básica o clínica o cualquier otra contribución original en algunos de los aspectos de la Urología. Se recomienda que el número de autores firmantes no supere los 6. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen (summary), introducción, métodos, resultados, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Trabajos de Formación Continuada-Revisiones. Se refiere a puestas al día de temas concretos de la especialidad o bien a revisiones de tema a propósito de una casuística. La extensión será aproximadamente de 15 páginas de texto con un máximo de10 figuras, cuadros, fotografías o gráficas. El número de firmantes no será superior a seis. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Notas clínicas. Referidas a la descripción de casos clínicos infrecuentes cuya presentación aporte datos al conocimiento del tema. La extensión aproximada será de cinco páginas y no más de tres figuras o cuadros. El número de autores firmantes no superará los cinco. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Noticias. Se podrán remitir todas aquellas informaciones, anuncios, comentarios, etc., que puedan ser de interés para los miembros de la sociedad. Manuscrito • El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito, mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, cuadros y pies de figura). Se emplearán páginas tamaño carta, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2.5 centímetros. • Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título. • Abreviaciones: éstas deben ser evitadas, exceptuando las unidades de medida. Evitar abreviaciones en el título y en el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe proceder el empleo de ésta, a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas deberán ser siempre definidas estrictamente. RMU6602-instrucciones.indd 2 Página del título • Figurará el título conciso, pero informativo, un título abreviado, los nombres y apellidos de los autores, nombre de (los) departamento (s) y la (s) institución (es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimiento de cualquier beca o apoyo financiero. • Incluir el nombre completo, número de teléfono (fax y e-mail) y la dirección postal completa del autor responsable de la correspondencia y el material. Estos datos deben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta primera página. Resumen y palabras clave • Deberán aparecer en la segunda página. Se recomienda que el resumen de los artículos originales sea estructurado, es decir, que contenga los siguientes encabezados e información: Objetivo, Métodos, Resultados y conclusiones con no más de 200 palabras. • En la misma hoja debe aparecer una relación con las palabras clave. Las palabras clave (de tres a diez en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezados de materias médicas (MeSH) del Index Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en: http:// www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi Abstract y key words • Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una hoja aparte, donde también figure el título del trabajo y las key words, ambos igualmente en inglés. Introducción • Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo aquellas referencias estrictamente necesarias. Sujetos y métodos • Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los métodos, aparatos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información detallada de gran interés puede incluirse como anexo. • Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito. • Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio. Resultados • Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de cuadros y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las figuras y cuadros. Discusión o comentario • Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior. 4/28/06 5:02:46 PM Instrucciones para autores Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones, relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comentarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores. • La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identificadas. Agradecimientos • Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto de intereses. Bibliograf ía • Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, inmediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra. • Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. • Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). • Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine. • Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi Ejemplo de citas correctas Revistas: 1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “et al”): Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6 2. Suplemento de revista: Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92 (suppl 2):316-8 3. Fascículo sin volumen: Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am Assoc Ment Defici 1978;(3):353-84. Libros y otras monografías: 4. Autor (es): McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987. 5. Capítulo de un libro: Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in public health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100. 6. Tesis doctorales o conferencias publicadas: Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988. Cuadros • Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas separadas, se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie. Figuras, fotograf ías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones • Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y 10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en número adecuado según las normas de la introducción. • Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tinción y los aumentos empleados. • Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha. • Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y por correo electrónico junto al trabajo en cuestión. • Las figuras no repetirán datos y escritos en el texto. • Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto. RMU6602-instrucciones.indd 3 RESPONSABILIDADES ÉTICAS • Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html. No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio. • Permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación. • Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociación comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo remitido. • Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada. La Revista Mexicana de Urología declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en ella. CONSENTIMIENTO INFORMADO Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido tras la obtención de un consentimiento informado. TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores. PROCESO EDITORIAL Una vez evaluado en primera instancia por el Comité Editorial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le notificará su aceptación, rechazo o necesidad de cambios. La valoración seguirá un protocolo establecido a tal efecto y será anónima. La Revista Mexicana de Urología se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido. Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente del Comité Editorial y no podrán ser reproducidos total ni parcialmente sin su permiso. INFORMACIÓN ADICIONAL 1. La Revista Mexicana de Urología da acuse de recibo de los trabajos remitidos. 2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión. 3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en Revista Mexicana de Urología son del autor(es), y no necesariamente aquéllos del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio. 4/28/06 5:02:48 PM ARTÍCULO ORIGINAL Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón Pedro Silva Isis, Farfán Chávez Fernando A., Osorio Acosta Vicente, García García Adolfo, Matos Lobaina Eibis, De la Cruz Alvarez Manuel, Cuendias Abreu Beatriz RESUMEN SUMMARY Antecedentes. La cirugía conservadora se ha convertido en un tratamiento a tener en cuenta para pacientes con tumores sólidos del riñón. Material y métodos. 60 pacientes con diagnóstico de tumor sólido de riñón sometidos a cirugía conservadora desde 1983 hasta el 2003, con seguimiento entre seis meses y 20 años. Criterios de inclusión. Cirugía obligada (monorrenos y tumor bilateral), aconsejable (enfermedades genéticas) y opcional (Tí-2NOMO). Resultados. Predominó el sexo masculino (32 varones). La edad osciló entre 35 y 74 años (promedio de 46.5). El carcinoma más frecuente fue el de células renales (55%), seguido por el angiomiolipoma (27.7%) y otros (17.3%). El tamaño osciló entre 9 cm y 1.5 cm, para un promedio de 3.8 cm. La mortalidad fue de 11.6%, 5% por diseminación, 5% por enfermedad genética y 1.6% con cirrosis hepática no relacionada a la enfermedad de base. Las complicaciones fueron un caso con fístula urinaria resuelta con catéter doble J y la reintervención por hemorragia en dos pacientes. Conclusiones. La cirugía conservadora en los tumores sólidos de riñón constituye una alternativa eficaz de tratamiento, siempre y cuando se respeten los Antecedents. The conservative surgery it has become an option treatment in patients with solid tumors of kidney. Material and methods. 60 patients with diagnosis of solid tumor of kidney subjected to conservative surgery from 1983 up to 2003, pursuit among 6 months and 20 years. Inclusion approaches. Torced surgery (monorrenos and bilateral tumor), advisable (genetic illnesses) and optional (Tí-2NOMO). Results. The sex masculine (32 men) prevailed. The age oscillated between 35 and 74 years (average 46.5). Carcinoma of renal cells prevailed (55%), followed by angiomiolipoma (27.7%) and other (17.3%). The size oscillated between 9 cm and 1.5 cm for an average of 3.8 cm. The mortality was on 11.6%, 5% for dissemination, 5% with genetic illness and 1.6% with hepatic cirrhosis not related to the base illness. The complications were a case with urinary fistula resolved with double catheter J and reintervention for hemorrhage in two patients. Conclusions. The conservative surgery in the solid tumors of kidney constitutes an effective alternative of treatment provided the selection approaches are respected reaching 90% of surgical success and a bigger survival to 5 years. Servicio de Urología. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba. Key words: conservative surgery, solid tumors of kidney and survival. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73 URO-cirugia-k.indd 69 69 4/28/06 12:58:34 PM Silva IP y cols. Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón. criterios de selección, alcanzando un 90% de éxito quirúrgico y una supervivencia mayor a cinco años. Criterios de inclusión Se tomaron los siguientes parámetros: Palabras clave: cirugía conservadora, tumor sólido de riñón y supervivencia. Cirugía obligada 1. Pacientes monorrenos (independientemente del tamaño del tumor). 2. Tumor renal bilateral. 3. En afecciones que afectaran la función renal y en quienes la extracción del órgano no garantizaba la vida del paciente. INTRODUCCIÓN La nefrectomía radical es considerada desde hace muchos años el tratamiento de elección para los tumores sólidos del riñón. Con el surgimiento de la cirugía conservadora, que incluye tumorectomía y nefrectomía parcial, se han cambiado los criterios a favor de esta opción, a pesar de que existen grandes temores por la posible recidiva local o metástasis.1,2,4 No obstante, aún no han sido bien establecidos los criterios de inclusión para los tumores sólidos del riñón en los que se piense realizar esta técnica quirúrgica (cirugía aconsejable, opcional u obligada).3,4,6-8 La importancia de este procedimiento incluye la necesidad de preservar la función renal en pacientes monorrenos, con sincronismo tumoral bilateral, cáncer renal unilateral con daño contralateral y sujetos con enfermedades sistémicas en quienes se puede poner en riesgo la vida, ya que la nefrectomía conlleva empeoramiento de la función renal. El diagnóstico en etapas tempranas de esta afección, la presencia de un factor hereditario en la aparición del cáncer y la existencia de tumores benignos hacen también cada vez mayor la indicación de la cirugía conservadora.9,10 OBJETIVO GENERAL Mostrar los resultados de este procedimiento, aplicando las técnicas establecidas actuales para la disección y resección, que permitan ofrecer una mayor seguridad en la evolución de pacientes seleccionados. MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron las historias clínicas de 60 pacientes con el diagnóstico de tumor sólido de riñón sometidos a cirugía conservadora en el servicio de Urología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, desde 1983 hasta el 2003, con un seguimiento de entre seis meses y 20 años. Cirugía aconsejable 1. Pacientes con enfermedades genéticas (enfermedad de Von Hippel Lindau, enfermedad de Boumeville, enfermedad de Von Reckiinhaussen, enfermedad de Birt-Hogg-Dubé). 2. Pacientes con enfermedades sistémicas con predisposición a insuficiencia renal. Cirugía opcional 1. Tumor sólido menor de 5 cm de diámetro. 2. Tumor en etapa T1-2. 3. Situado periféricamente o en uno de sus polos. 4. De fácil acceso quirúrgico. 5. Pacientes jóvenes. Criterios de exclusión 1. Todo paciente que se negara a este tipo de cirugía. A todos los pacientes se les realizó el diagnóstico de tumor renal mediante ultrasonido y tomografía axial computarizada y un seguimiento posoperatorio durante los dos primeros años cada tres meses y posteriormente cada seis meses, quedando a partir de cuatro años una vez al año siempre mediante ultrasonido abdominal u otro estudio, según el resultado histológico, midiéndose así otros factores relacionados con la evolución, como complicaciones posoperatorias, recidivas locales, metástasis y supervivencia. RESULTADOS Entre septiembre de 1983 hasta junio del 2003 se realizó cirugía conservadora a 60 pacientes con diagnóstico de tumor sólido de riñón. La edad osciló entre 35 y 74 años para una edad promedio de 46.5 años. 70 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73 URO-cirugia-k.indd 70 4/28/06 12:58:34 PM Silva IP y cols. Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón. El sexo predominante fue el masculino (32 varones y 28 mujeres), sin grandes diferencias clínicas entre ambos. El resultado histológico correspondió en mayor número al carcinoma de células renales (55%), seguido por el angiomiolipoma (27.7%) y otros (17.3%) (ver cuadro 1). Entre estos 60 pacientes se encontró bilateralidad del proceso tumoral en siete casos, uno de ellos con oncocitoma renal y el resto con carcinoma de células renales. Con respecto al tamaño del tumor, varió entre y 1.5 y 9 cm, para un promedio de 3.8 cm. Predominó la existencia de un solo tumor en el riñón (95%) y de varios en tres casos (5%). En cuanto al tipo de operación realizada hubo predominio de la cirugía aconsejable por las características de los pacientes en este grupo de enfermedades genéticas de Von Reckiinhausen y Von Hippel Lindau (en total seis pacientes) y de afecciones predisponentes a insuficiencia renal, como diabetes mellitus, hipertensión arterial maligna y antecedente de operaciones previas en riñón contralateral, en otros 22 casos. Respecto a la evolución posoperatoria, se registró recidiva tumoral en tres casos, atribuyéndoseles a distintos factores de riesgo como la multiplicidad tumoral en el mismo órgano, bordes de sección, tamaño del tumor mayor de 5 cm en un caso y presencia de enfermedades genéticas (enfermedad de Von Hippel Lindau). Esto fue detectado mediante ultrasonido abdominal y TAC del abdomen superior. Otros siete pacientes fallecieron, tres por diseminación después de 38 y 48 meses, tres por ser portadores de enfermedades genéticas (siendo la principal causa de muerte las afecciones cerebelosas que desarrollaron) y uno por cirrosis hepática no relacionada con la enfermedad de base, por lo que la mortalidad de la serie fue de 11.9%. Teniendo en cuenta las complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica, en esta casuística presentamos un caso con fístula urinaria (calicial) resuelta mediante tratamiento endourológico (colocación de catéter doble J durante dos meses) y la reintervención por hemorragia en dos pacientes que evolucionaron después en forma satisfactoria. Cuadro 2 Tipo de operación Núm. de pacientes % Grupo I cirugía obligada Grupo II cirugía aconsejable 15 28 25 46.67 Grupo 111 cirugía opcional 17 28.33 Total 60 100 Fuente: servicio de Urología, H.H.A. 2003 Cuadro 1. Resultado histológico Tipo de tumor Núm. de casos % Ca de células renales Angiomiolipoma Otros: Adenoma papilar con cambios xantomatosos Oncocitoma Quiste calcificado Nefroma multiquístico T. de células yuxtaglomerulares Osteoma 33 16 11 55.0 27.7 17.3 Total 60 1 6 1 1 1 1 Fuente: servicio de Urología, H.H.A. 2003 100 COMENTARIO Partiendo del hecho que la cirugía conservadora de tumores sólidos del riñón siempre ha sido un tema polémico, dado el temor de recidiva local y de metástasis o diseminación, hoy día resulta mayor el número de adeptos a este procedimiento, ya que se ha comprobado que los factores de riesgo son similares a los de la cirugía radical, siempre y cuando se tengan en cuenta los criterios de inclusión para realizar esta técnica.2,3,4,6 No obstante, otros autores resaltan la cirugía conservadora obligada donde su indicación es indiscutible, como lo destaca Steinbach y colaboradores en pacientes con función renal afectada, proceso tumoral bilateral y monorrenos.6 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73 URO-cirugia-k.indd 71 71 4/28/06 12:58:35 PM Silva IP y cols. Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón. La etapa clínica en la que se encontraban estos pacientes fue TINOMO, lo cual coincidió con lo publicado en la literatura internacional; sin embargo, el tamaño del tumor constituyó uno de los factores de riesgo en la recidiva, metástasis o ambas, pues las dimensiones del tumor en el acto quirúrgico fueron mayores a 5 cm, encontrándose un caso de 9 cm que correspondió a un paciente monorreno, por lo que resultó justificada la cirugía conservadora. En la literatura se han establecido diámetros máximos de 3.5 cm, pero en nuestro estudio se encontró un promedio de 3.8 centímetros. Otros autores como Osterling han planteado desde 1986 el tratamiento expectante para los tumores pequeños y asintomáticos, situación que tuvimos en cuenta en algunos casos pero que al final se decidió la cirugía por el crecimiento del tumor en un caso y la duda diagnóstica en dos, por los datos que brindó el ultrasonido (aspecto de un carcinoma y no de un tumor benigno).3 Todos los informes internacionales plantean que el carcinoma de células claras es el más frecuente y esto coincide con nuestra casuística.4,6,8,14-16 No obstante, tuvimos dos pacientes en observación periódica por tener diagnóstico de enfermedad de Von Hippel Lindau y que mostraron mediante estudios ultrasonográficos la presencia de múltiples lesiones tumorales de pequeñas dimensiones en distintos órganos; en estos casos consideramos que el costo-beneficio de la cirugía en realidad era escaso. Es de resaltar que los métodos diagnósticos no son totalmente certeros para establecer el diagnóstico con respecto al tipo de tumor; la BAAF en un alto porcentaje no resulta útil; obtener la muestra para diagnóstico con otras técnicas resulta difícil por el acceso a la tumoración. La TAC y el ultrasonido tampoco constituyen estudios de alta especificidad; sólo el estudio histológico de la pieza quirúrgica ofrece el diagnóstico final y positivo del tipo de tumor. Consideramos que el mayor riesgo de recidiva local se ubica en pacientes portadores de la enfermedad de Von Hippel Lindau, quienes con frecuencia debutan con tumores sólidos de riñón bilateral o múltiple que en un alto grado reaparecen después de la cirugía conservadora.11-13 Esta apreciación coincide con lo publicado por Licht y cols. En nuestro estudio hubo dos casos que posteriormente ameritaron nefrectomia total.4 Lo anterior es un dato importante, ya que este tipo de pacientes con enfermedad genética y tumor sólido han aumentado y deben ser sometidos a este tipo de cirugía. Hoy día, urólogos oncólogos como Linchan plantean la existencia de varios tipos hereditarios de cáncer renal, como el de células claras asociado con la enfermedad de Von Hippel Lindau, el carcinoma renal familiar, el oncocitoma renal asociado al síndrome de Birt-Hogg-Dube y los dos tipos de cáncer papilar (el carcinoma papilar renal y el carcinoma renal leiomiomatoso hereditario), por lo que parece cada vez más necesario establecer un diagnóstico temprano mediante estudios genéticos que permitan determinar estrategias terapéuticas apropiadas en los distintos pacientes.9,10,13 CONCLUSIONES 1. La cirugía conservadora en los tumores sólidos de riñón no conlleva un alto riesgo de recidiva tumoral, siempre y cuando se respeten los criterios de selección. Constituye una alternativa definitiva de tratamiento y logra un 90% de éxito quirúrgico y una supervivencia mayor a cinco años. 2. Las complicaciones posoperatorias de este tipo de cirugías en nuestra serie fueron insignificantes, lo que confirma que los resultados son iguales que con la nefrectomía total. BIBLIOGRAFÍA 1. Campbell SC, Nowick A. Management of local recurrence following radical nephrectomy or partial nephrectomy. Urol CIÑA. 1994;21(4):593. 2. Osorio V. Cirugía conservadora en pacientes con tumores sólidos del riñón: fundamentos y resultados. Urol Pan. 1999; Vol II No 1 pag 15. 3. Osterling JE, Fisheman EL, Goodman SM, Marchal FF. The management of renal angiomiolipoma. J Urol. 1986;135:1121. 4. Licht J, Noviek AC. Nephron Sparing surgery for RCC. J Urol. 1993;149:1. 5. Jorgensen TM. Renal malignant in Von Hippel Lindaus disease. A case report. Scand J Urol Nephrol. 1993;27(3):461-4. 6. Steinbak F, Truroff JM, Storkels, et al. Long term experience with conservative surgery of renal 72 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73 URO-cirugia-k.indd 72 4/28/06 12:58:36 PM Silva IP y cols. Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón. 7. 8. 9. 10. 11. tumors. Surgical technique, complications, results, DNA cylonetry. Scand J Urol Nephrol. 1993 Suppl.; 138:207-13. Glenn JF, Boyce WH. Cirugía urológica. Caps. 5,6,7,10. ED”R”, Habana, 1986. Steinbach G, Storvel M, Muller SC, Thuroff JM, et al. Conservative Surgery of renal cell tumor in 140 patients: 21 years of experience. J Urol. 1992;148(1):29-30. Marsion Linehan MD. Inherited kidney cancers provide keys to diagnosis and treatment. Urology News. (Cleveland Clinic Urological Institute) 2003;10(1):4. Jonalhan J, Hwang, Edward M, Uchio W. Marison Linehan, et al. Hereditary Kidney Cancer. Urol Clin N Am. 2003;30:831-842. Grasso M, Salonia A, Lania C, et al. Conservative surgery in small renal tumors: our experience. Arch Esp Urol. 1999 Dec;52(10):1102-7 12. Martínez Carrancio L, Monriérát R, Fernández Pérez G, et al. Partial nephrectomy for renal cancer in patients with a normal contralateral kidney. Actas Urol Esp. 1997 Nov-Dic;21(10):967-72. 13. Persad RA, Probed JL, Sharma SD, et al. Surgical management of the renal manifestations of the Von Hippel Lindau: A review of a United Kingdom case series. Br J Urol. 1997 sept;80(3):392-6 14. Buizza C, Antonelli D, Chisena S. Conservative therapy in renal carcinoma: Follow-up. Arch Ital Urol Androl. 1997 Apr;69(2):93-100. 15. Belussi D, Chinaglia D, Micheli E. Conservative surgery of parenchymal renal carcinoma: Urologic data from Lombardi. Arch Ital Urol Androl. 1997 Apr;69(2):87-91. 16. Mortie JE. Follow-up after partial o total nephrectomy for RCC. Urol CIÑA. 1994:21(4):589. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73 URO-cirugia-k.indd 73 73 4/28/06 12:58:36 PM ARTÍCULO ORIGINAL Pielonefritis enfisematosa Moreno Romero Rubén1, Viveros Contreras Carlos2, Lugo García Juan A.3, De la Cruz Trejo Juan1, Díaz Espinosa de los Monteros César1 RESUMEN SUMMARY Antecedentes. La pielonefritis enfisematosa es una infección rara, grave, formadora de gas del parénquima renal y áreas adyacentes. Su clasificación radiológica y esquema terapéutico son controversiales y los factores pronósticos permanecen inciertos. Métodos. Se revisaron 20 expedientes de pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa, atendidos en el servicio de Urología del Hospital Juárez de México, de enero 1 de 2000 al 31 de diciembre de 2004. Resultados. La media de edad de los pacientes fue de 52.75 años. El 95% eran diabéticos, 15% cursaron con obstrucción urinaria, 70% con la tríada clásica de fiebre, dolor y síndrome de irritación urinaria bajo. Escherichia coli fue la bacteria más frecuentemente aislada en los urocultivos (85%). Los factores de mal pronóstico identificados fueron alteraciones del estado de conciencia, estado de choque y trombocitopenia, con una prueba exacta de Fisher p 0.0002, e insuficiencia renal aguda con p 0.013. Background. Emphysematous pyelonephritis is a rare, severe gas forming infection of the renal parenchyma and adjacent areas. The radiological classification and adequate therapeutic regimen are controversial, and the prognostic factors remain uncertain. Methods. A review of twenty case files of patients diagnosed and treated for emphysematous pyelonephritis at the Urology Department of the Hospital Juarez of Mexico between January 01 of 2000 and December 31 of 2004. Results. The mean age of patients was 52.75 years. 95% were diabetic. 15% had urinary obstruction. 70% presented the classic triad of fever, pain and lower urinary irritative syndrome. Escherichia coli was the most frequently isolated microorganism in urine cultures (85%). The poor prognostic factors identified were altered state of consciousness, shock, and thrombocitopenia with an exact Fisher test p 0.0002 and acute renal insufficiency with p 0.013. Conclusions. The associated factors to the development of emphysematous pyelonephritis are diabetes mellitus, urinary tract infection and urinary obstruction. The use of a tomographical imaging 1 Residente de Urología, Hospital Juárez de México. 2 Jefe del Servicio de Urología, Profesor Titular del Curso Universitario de Urología, Hospital Juárez de México. 3 Urólogo adscrito al Servicio de Urología, Profesor Adjunto del Curso Universitario de Urología, Hospital Juárez de México. Correspondencia: Rubén Moreno Romero, Hospital Juárez de México. Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero, México, D.F., CP 07760. Tel. 5747-7560 ext. 428 Abreviaturas • DPC Derivación por catéter • PE Pielonefritis enfisematosa Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 1 74 4/28/06 1:00:12 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. Conclusiones. Los factores asociados al desarrollo de pielonefritis enfisematosa son la diabetes mellitus, infección de vías urinarias y obstrucción urinaria. La realización del estudio tomográfico ofrece información y es factible de realizar en nuestro medio. Eschericha coli es el patógeno más común; los factores de mal pronóstico son las alteraciones del estado de conciencia, choque, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. study provides valuable information and is feasible in our environment. Escherichia coli was the most frequent pathogen; the poor prognostic factors are an altered state of consciousness, shock, thrombocitopenia and acute renal insufficiency. Key words: emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, tomography, prognostic factors, Escherichia coli. Palabras clave: pielonefritis enfisematosa, diabetes mellitus, tomografía, factores pronósticos, Escherichia coli. INTRODUCCIÓN La pielonefritis enfisematosa se define como una infección necrotizante del parénquima renal y sus áreas circundantes, que da como resultado la presencia de gas en el parénquima renal, sistemas colectores o tejido perinéfrico.1-7 La pielonefritis enfisematosa ocurre casi exclusivamente en pacientes con diabetes mellitus (DM), pero algunas veces se presenta en pacientes sin DM con obstrucción de la unidad renoureteral correspondiente.1,8-l0 Merece atención especial debido a su potencial amenaza de vida y habitualmente se ha considerado como una infección renal rara. Sin embargo, con el uso más extenso del ultrasonido abdominal (ecografía) y tomografía computarizada (TAC) para la valoración de pacientes con síntomas y signos de sepsis o infección complicada de vías urinarias (IVU), se han identificado más casos de PE que se publican en revistas de urología y radiología,1-22 y con menos frecuencia en revistas de medicina interna o nefrología.23-31 No obstante, no existen aún experiencias clínicas suficientes de PE que señalen fehacientemente el tratamiento y factores pronósticos. El mecanismo de formación de gas y patogenia de PE también son inciertos.1 Ahiering y cols.,8 Pontin y cols.,9 y Shokeir y cols.10 sugieren que debe intentarse la reanimación vigorosa y un tratamiento médico apropiado, pero no debe retardarse la nefrectomía inmediata para el tratamiento exitoso de PE. Sin embargo, también se ha informado un tratamiento exitoso para PE utilizando drenaje con catéter (DPC) y antibióticos,3-5,11-15 por consiguiente, las modalidades terapéuticas adecuadas para PE aún son polémicas. La pielonefritis enfisematosa ha sido clasificada según la situación de acumulación de gas.1,26 No obstante, no se ha estudiado adecuadamente su clasificación radiológica, tratamiento adecuado ni pronóstico. Kelly y MacCallum23 informaron el primer caso de infección renal formadora de gas (neumaturia) en 1898. Desde entonces se han utilizado diversos términos como “enfisema renal”, “neumonefritis” y “pielonefritis enfisematosa” para describir esta enfermedad infecciosa formadora de gas. Como sugirieron Schuitz y KIorfein32 en 1962, pielonefritis enfisematosa (PE) es la designación más adecuada, ya que enfatiza la relación entre el proceso infeccioso agudo y la formación de gas. Algunos investigadores han sugerido que el término PE sólo debe aplicarse para la formación de gas dentro del parénquima renal o del espacio perinéfrico.8-10,21,29 Sin embargo, otros han sugerido que la PE es una infección del parénquima renal y tejido perinéfrico que produce la presencia de gas en el sistema colector, parénquima renal o tejido perinéfrico.2-6,20 Esta última definición parece oportuna porque incluye todas las posibles manifestaciones de las infecciones renales agudas formadoras de gas. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO En múltiples series se ha informado que la PE afecta preponderantemente a mujeres (propor- 75 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 2 4/28/06 1:00:12 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. ción mujer-varón de 5.9:1)2,9-10 y se supone que esto se debe a la elevada susceptibilidad de sufrir IVU entre las mujeres.10 El riñón izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho (67% contra 25%).1 Las manifestaciones clínicas más comunes de PE (p.ej, fiebre, dolor en flanco, y piuria) son inespecíficas y no diferentes de la tríada clásica de IVU superior diferente a la PE. Sin embargo, la trombocitopenia (46%), el deterioro agudo de la función renal (35%), perturbación del estado de conciencia (19%) y choque (29%) pueden ser las manifestaciones iniciales, sobre todo en casos graves o en pacientes no diagnosticados inicialmente y sin tratamiento. El diagnóstico de PE habitualmente se realiza al demostrar la presencia de gas en riñón o tejido perinéfrico en la radiografía abdominal simple o en la ecografía renal. Sólo puede demostrarse el gas en 33% de los casos mediante radiografías abdominales simples,1 y si se usa ecografía puede ser difícil distinguir el área de necrosis llena de gas del gas localizado en intestino. En contraste, la TAC no sólo confirma el diagnóstico sino también puede mostrar la magnitud de la enfermedad. Por consiguiente, las manifestaciones graves o persistencia de fiebre después del tratamiento antibiótico en los pacientes con IVU superior debe despertar la sospecha de una infección renal aguda grave, como la nefritis bacteriana aguda,33 absceso renal o PE. La TAC abdominal resulta necesaria para establecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la PE. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en los cultivos de pacientes con PE son E. coli (69%) y Klebsiella (29%).1 CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA El diagnóstico de pielonefritis enfisematosa se establece por medio de radiografías. El gas distribuido en el parénquima puede observarse en las placas simples de abdomen como sombras sobre las siluetas renales; este dato con frecuencia se confunde con el gas intestinal. Debido a que es una infección progresiva, el gas se extiende al espacio perinéfrico y retroperitoneo. Esta distribución no debe ser confundida con casos de pielitis enfisematosa, en la cual el gas se encuentra confinado al sistema colector del riñón. La pielitis enfisematosa es secundaria a una infección de vías urinarias por bacterias formadoras de gas, infrecuentemente ocurre en pacientes no diabéticos, es menos riesgosa y por lo general responde a la antibioticoterapia.1 La urografía excretora tiene poco valor para evaluar la pielonefritis enfisematosa debido a que el riñón afectado usualmente es no funcional o poco funcional, además del riesgo de nefropatía por contraste en pacientes deshidratados y diabéticos con función renal anormal. Puede practicarse pielografía retrógrada para descartar procesos obstructivos. La obstrucción se demuestra en aproximadamente 25% de los casos. El ultrasonido habitualmente muestra ecos intensos sugestivos de gas intraparenquimatoso. La tomografía axial computarizada es el método de imagen de elección para definir la extensión del proceso enfisematoso y guía de manejo. Debe realizarse un estudio nuclear renal para medir el grado de función renal y el estado del riñón contralateral.1 El gas limitado al sistema colector (p.ej, en pielitis enfisematosa) se ha designado como pielonefritis enfisematosa grado 1. La presencia de gas en el parénquima renal se clasifica como PE grado 2. La afección del espacio perirrenal se clasifica como PE grado 3A; la afección del espacio pararrenal como PE grado 3B, y la afección bilateral o afección de riñón único se clasifica como PE grado 4. Sin embargo, no hay diferencia significativa en los rasgos clínicos entre las cuatro clases.1 FACTORES PRONÓSTICOS Se ha demostrado que la edad, sexo, sitio de infección y nivel de glucosa en sangre no guardan relación con la mortalidad o mal pronóstico. Se postula que los niveles altos de glucosa en tejidos pueden ser un riesgo para desarrollar PE que lleva un curso fulminante en los pacientes con DM, ya que ofrece a los microrganismos formadores de gas un ambiente favorable para su crecimiento y catabolismo rápido.16-18 Los pacientes inicialmente son atendidos con trombocitopenia (menos de 120,000/ml), deterioro de la función renal aguda Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 3 76 4/28/06 1:00:13 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. (creatinina sérica mayor a 3 mg/dL), perturbación del estado de conciencia o estado de choque (TA sistólica menor de 90 mmHg), cuadro que puede estar asociado con mortalidad o mal pronóstico. En los casos graves, la trombocitopenia probablemente se debe a coagulación intravascular diseminada. La mayoría también presenta prolongación del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina activada y aumento de los productos de degradación de la fibrina. La perturbación del estado de conciencia implica la presencia de un trastorno del sistema nervioso central que podría deberse a una perfusión deficiente o diversos factores metabólicos. El choque es una señal de derrumbamiento del sistema cardiovascular. Todas los datos antes mencionados pueden representar alteraciones del sistema hematológico, renal, nervioso central y cardiovascular, respectivamente. Los datos de este estudio mostraron también que la proteinuria intensa es un factor de riesgo independiente del resultado pobre, y al parecer es un factor de riesgo de enfermedad extensa (se desarrolló grado 3 en siete de los 10 pacientes con proteinuria intensa). Sin embargo, la causa de proteinuria intensa es multifactorial. Cualquier análisis del resultado de pacientes con DM con sepsis, independiente de un diagnóstico de PE, puede revelar los mismos factores pronósticos, p.ej, choque, proteinuria intensa, trombocitopenia, deterioro agudo de la función renal y perturbación del estado de conciencia. No son únicos para PE y pueden aplicarse a otros pacientes con DM y sepsis. Por ello no debe posponerse un tratamiento intensivo.1 curaron mediante DPC combinada con un esquema antibiótico. Por consiguiente, DPC y alivio de la obstrucción del tracto urinario (si existe), combinadas con tratamiento antibiótico es la opción de modalidad para la enfermedad limitada (grado 1 o 2). Para el manejo adecuado de la PE extensa con gas o extensión del absceso más allá de la cápsula renal o PE bilateral (grado 3 o 4), el estudio mostró que 17 (85%) de los 20 pacientes con menos de dos factores de riesgo (p.ej, trombocitopenia, deterioro de la función renal aguda, perturbación del estado de conciencia o choque) respondieron favorablemente mediante DPC combinada con tratamiento antibiótico; aquellos con dos o más factores de riesgo tuvieron una proporción de fracaso significativamente más alta que quienes tenían un solo factor de riesgo (92% contra 15%, P <.001). La nefrectomía puede resultar el mejor tratamiento. Las ventajas de la DPC incluyen el drenaje de pus, alivio de presión de gas a la circulación local y una proporción de éxito alta en PE extensa. Por consiguiente, se sugiere que para los pacientes con PE extensa (grado 3 o 4) con manifestación benigna (p.ej, <2 factores de riesgo), DPC combinada con el tratamiento antibiótico puede intentarse debido a la proporción de éxito alta, pudiendo así conservar el riñón. Sin embargo, la nefrectomía puede proporcionar el mejor resultado de tratamiento y debe practicarse rápidamente en los casos con PE extensas de curso fulminante (p.ej, >=2 factores de riesgo). En la PE grado 4, la DPC bilateral puede intentarse primero debido al riesgo alto de nefrectomía urgente en estos pacientes inestables, pero debe practicarse la cirugía si falla la DPC.1 MATERIAL Y MÉTODOS TRATAMIENTO Los pacientes con PE grado 1 tienen mejor pronóstico y todos evolucionan satisfactoriamente mediante la DPC (derivación por catéter), alivio de la obstrucción del tracto urinario (si existiera) o ambos métodos, combinados con tratamiento antibiótico apropiado. El pronóstico de pacientes con PE grado 2 es tan bueno como en el grado 1. En nuestra serie, todos los pacientes con PE grado 2 Se realizó un estudio clínico, descriptivo, retrospectivo, transversal, replicativo de pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa, atendidos en el servicio de Urología del Hospital Juárez de México, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2004. Se registró la edad, género, antecedente de diabetes mellitus y tiempo de evolución, obstrucción urinaria, cuadro clínico, presión arterial, presión arterial 77 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 4 4/28/06 1:00:14 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estudios de laboratorio (hemoglobina, leucocitos, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de trombloplastina, creatinina, urea, glucosa, urocultivo, examen general de orina), clasificación tomográfica, tratamiento aplicado y evolución. Se descartó de esta serie a todos los pacientes que no contaban con el protocolo completo de estudios. Se realizó estudio estadístico, frecuencia de casos, media, porcentajes, valores mínimos y valores máximos. Se validaron los factores de mal pronóstico al aplicar la prueba exacta de Fisher. La información obtenida se procesó en el programa SPSS (Statistic Package for Social Sciences) versión 11.0. Figura 2. RESULTADOS Se revisaron 20 expedientes de pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa atendidos en nuestro servicio entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2004, encontrando los siguientes resultados: la media de edad fue 52.75 años (rango de edad, 30 a 73 años). 19 pacientes (95%) tenían diabetes mellitus. Un paciente (5%) no diabético desarrolló pielonefritis enfisematosa (figura 1). Las mujeres excedieron en número a los varones 16/4 (80%/20%) (figura 2). Hubo tres casos (15%) con obstrucción urinaria, de los cuales dos eran diabéticos y uno no diabético (figura 3); en los tres casos la obstrucción urinaria fue secundaria a litiasis ureteral. El riñón afectado más frecuente fue el izquierdo en 16 casos (80%), el derecho en tres (15%) y otro más (5%) con afección bilateral (figura 4). Figura 3. Figura 4. Figura 1. El cuadro clínico en 14 pacientes (70%) se presentó con la tríada clásica de fiebre, dolor en fosa renal y síndrome de irritación urinaria baja (disuria, polaquiuria, etc.) y seis casos (30%) presentaron disnea, alteraciones del estado de conciencia, uremia, náusea, vómito y otros (figura 5). Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 5 78 4/28/06 1:00:19 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. Figura 5. ocho casos con PE grado 1 se aplicó antibioticoterapia y a dos de ellos se les colocó catéter ureteral por vía retrógrada para drenaje, ya que presentaban litiasis ureteral del mismo lado y dilatación ureteropielocaliceal. A los seis pacientes con PE grado 2 se les prescribieron antibióticos y a uno se le practicó nefrectomía simple debido a que no mejoró con el tratamiento antibiótico. A los cuatro pacientes con PE grado 3 se les manejó con nefrectomía más antibiótico. De los dos pacientes con PE grado 4, uno fue sometido a nefrectomía simple y el otro falleció en la sala de urgencias antes de recibir tratamiento quirúrgico (figura 8). Figura 6. Figura 8. Figura 7. Escherichia coli fue el microrganismo más comúnmente aislado de los urocultivos de nuestros pacientes, en 17 casos (85%). También se aisló Proteus mirabilis en dos casos (10%) y Morganella morgannii en otro caso (5%) (figura 6). Clasificación tomográfica: ocho casos grado 1 (40%), seis grado 2 (30%), cuatro grado 3 (20%) y dos grado 4 (10%) (figura 7). El tratamiento se realizó con base en la clasificación tomográfica: en los Figura 9. 79 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 6 4/28/06 1:00:27 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. Se registró tratamiento exitoso en 16 pacientes (80%) y cuatro defunciones (20%). Los ocho pacientes con PE grado 1 curaron. De los seis pacientes con PE grado 2 hubo cinco curaciones y una defunción. De los cuatro pacientes con PE grado 3, tres curaron y hubo una defunción. Los dos pacientes con PE grado 4 fallecieron (figura 9). En los decesos se registraron alteraciones del estado de conciencia (figura 10), estado de choque, (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) (figura 11) y trombocitopenia (plaquetas menores de 120,000 cel/ml) (figura 12) a su ingreso hospitalario. Se aplicó la prueba exacta de Fisher a estos factores encontrando una p 0.0002, considerando por lo tanto estos parámetros como factores de mal Figura 10. Figura 12. Figura 13. pronóstico. No se registró tal situación en los pacientes con evolución satisfactoria. La creatinina sérica fue mayor a 3 mg/dL en tres pacientes de los cuatro con mal pronóstico, y en uno de los 16 con buen pronóstico, con una prueba exacta de Fisher p 0.013. Por lo tanto, estos valores resultaron ser estadísticamente significativos. COMENTARIO Figura 11. Los resultados de esta serie concuerdan con los de la literatura internacional en cuanto a la afección en pacientes diabéticos de 96%1 contra 95% en nuestra serie. Se encontró obstrucción en 15% de nuestros pacientes, comparado con 22% de otras series.1 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 7 80 4/28/06 1:00:33 PM Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa. El rango de edad en nuestra serie fue de 30 a 73, años con una media de edad de 52.7 años, comparado con el rango de 37 a 83 años con media de 60 años de otros informes.1 La afección por géneros tuvo predominio femenino sobre los varones (80 vs 20%), en comparación con 83% vs 17% de otros trabajos.1 El cuadro clínico incluyó dolor lumbar, fiebre y síndrome irritativo urinario bajo, el cual es inespecífico y suele confundirse con otras infecciones de vías urinarias superiores; sin embargo, al asociarse con datos de afección sistémica como alteraciones del estado de conciencia, hipotensión, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia, debe sospecharse pielonefritis enfisematosa.1 El tratamiento que se dio a nuestros pacientes fue similar al de otros estudios internacionales, siendo conservador en casos con pielonefritis enfisematosa grados 1 y 2, asociado con derivación urinaria por catéter en los casos en que había además obstrucción urinaria. En los pacientes con pielonefritis enfisematosa con evolución infructuosa y grado 3 o 4 asociados con factores de mal pronóstico se practicó nefrectomía.1 La mortalidad en nuestra serie fue de 20%, contra 40% de otros autores. Esto probablemente se debió a una mayor incidencia de pielonefritis enfisematosa grado 1 y 2 en nuestra serie. Huang y cols informaron la presencia de trombocitopenia (p 0.05), insuficiencia renal aguda (p 0.05), alteraciones del estado de conciencia (p 0.04) y estado de choque (p 0.05) como factores de mal pronóstico. En nuestra serie la trombocitopenia, estado de choque y alteraciones del estado de conciencia fue p 0.0002, mientras que resultó de 0.013 para la insuficiencia renal aguda. Por tanto, estos valores son estadísticamente significativos.1 Se encontró que en nuestro medio la clasificación tomográfica al momento de solicitar atención medica es principalmente de grado 1, 2, 3, 4, en orden descendente de frecuencia. Los agentes etiológicos en nuestra serie fueron E. coli en 85%, P. mirabilis 10% y M. morgannii en 5%. En diversos informes internacionales E. coli representa 69% y Klebsiella pneumoniae 29%.1 CONCLUSIONES En nuestro estudio los factores asociados al desarrollo de pielonefritis enfisematosa fueron la diabetes mellitus, infección de vías urinarias y obstrucción urinaria. Esta alteración afecta principalmente al sexo femenino. El estudio tomográfico ofrece información útil para la toma de decisiones terapéuticas y es factible de realizar en nuestro medio. El tratamiento adecuado para los pacientes con pielonefritis enfisematosa debe ser conservador, con aplicación de antibióticos y derivación urinaria por catéter en los casos de obstrucción, y quirúrgico en los casos de mala evolución o pobre respuesta al tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico no debe posponerse en pacientes con estado de gravedad al momento de su ingreso (alteración del estado de conciencia, estado de choque, insuficiencia renal aguda o trombocitopenia). Además, se determinó la validez estadísticamente significativa de estos factores de mal pronóstico en nuestro medio. Se observó que E. coli es el principal agente etiológico de pielonefritis enfisematosa en nuestro medio. BIBLIOGRAFÍA 1. Huang, Jeng-Jong MD; Tseng, Chin-Chung MD. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000;160:797-805. 2. Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC. Acute gas-producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology. 1996;198:433-438. 3. Godec CJ, Cass AS, Berkseth R. Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. J Urol. 1980;124:119-121. 4. DePauw AP, Ross G Jr. Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. 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Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82 URO-pielonef-k.indd 9 82 4/28/06 1:00:35 PM ARTÍCULO ORIGINAL Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales de tercio inferior Tamsulosina y litiasis ureteral Maldonado Ávila M.,1 Enriquez Lemus J.,2 Castellanos Lizárraga J.,3 Gutiérrez Godínez F.A.,4 Garduño Arteaga L.,5 Castell Cancino R.,6 Jaspersen Gastelum J.7 83 RESUMEN SUMMARY Antecedentes. La litiasis urinaria es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se atiende en la práctica urológica, ya que afecta entre 8 y 15% de la población mundial. El cólico renoureteral constituye una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital; ocupa 15% de las interconsultas urológicas. Existe un manejo conservador para los litos del tercio inferior del uréter. Material y métodos. Se realizó aleatoriamente un estudio longitudinal, comparativo y prospectivo durante el cual se incluyeron 99 pacientes con lito, en tercio inferior del uréter, menores a 10 mm. Se distribuyeron en tres grupos tratados con manejo conservador con base en: Grupo 1 (35 pacientes): tamsulosina 0.4 mg, vía oral, diariamente por 21 días; parametasona 4 mg, vía oral, diariamente por 21 días; ketorolaco 10 mg, vía oral, cada 8 horas por ocho días; ciprofloxacina 250 mg, vía oral cada 12 horas por ocho días. Grupo 2 (32 pacientes): nifedipina 20 mg, vía oral, diariamente por 21 días, además de parametasona, ketorolaco y ciprofloxacina, todas con la misma posología que en el grupo 1. Grupo 3 (32 pacientes): se les administró únicamente ketorolaco y ciprofloxacina a las mismas dosis que en los grupos anteriores. Además de ingerir 2 litros de agua diario. El análisis estadístico se desarrolló con la prueba exacta de Fisher y chi cuadrada. Background. Urinary stone is a common condition affecting up to 8 to 15% of the population. Ureteral stones occupy an important place in daily urological practice, acounting up to 15% of this practice. There is a conservative medical treatment for ureteral stones located in the lower ureter. Materials and methods. A total of 99 patientes with stones less than 10 mm located in the lower ureter were enrolled in the study and were randomly divided into 3 groups. Group 1 (n=35) and group 2 (n=32) received daily oral treatment of 4 mg parametasone , maximum 21 days; 10 mg ketorolac three times every day for 5 days; 250 mg ciprofloxacyn twice at day for 8 days. In addition group 1 patients received l daily oral therapy of 0.4 mg tamsulosin 1 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D. 2 Residente de cuarto año de Urología. 3 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D. 4 Jefe de la Sala de Oncología-Urológica. 5 Jefe de la Sala de Litiasis Urinaria. 6 Medico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D. 7 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D. Correspondencia: Dr. Miguel Maldonado Ávila, Dr. Balmis, # 148, Colonia Doctores, C.P. 06800, México, D.F. Teléfono: (55)21061924. e-mail: mimalavi@yahoo.com; gretel41@hotmail.com. Abreviaturas • LEOCH: Litotripsia extracorpórea de ondas de choque. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 83-87 URO-tamsulo-k.indd 2 4/28/06 1:02:24 PM Maldonado AM y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales. Resultados. El porcentaje de expulsión se presentó de la siguiente manera: Grupo 1, 27 de 35 pacientes (77.14%); grupo 2, 16 de 32 pacientes (50%); grupo 3, 11 de 32 pacientes (34.3%). El promedio de días de expulsión en los grupos 1, 2 y 3 fue de 18.2, 19.3 y 20 días, respectivamente. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos. Dos pacientes dejaron el tratamiento por reacciones adversas, entre ellas náusea, vómito, hipotensión y adinamia. Conclusiones. El manejo médico con tamsulosina constituye un tratamiento efectivo para el manejo de litos ureterales en tercio inferior de uréter, ya que ofrece resultados superiores a la nifedipina. Además, la tamsulosina no presentó reacciones secundarias. Finalmente, existen ventajas evidentes en la relación costo-beneficio si el tratamiento se compara con la cirugía convencional. Palabras clave: tamsulosina, nifedipina, litiasis ureteral. INTRODUCCIÓN La litiasis urinaria es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se atiende en la práctica urológica, ya que afecta entre 8 y 15% de la población mundial. El cólico renoureteral constituye una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital, pues ocupa 15% de las interconsultas urológicas.2 La mayoría de los casos de cólico renoureteral se debe a litos localizados a nivel ureteral, de los cuales 70% se halla en el tercio distal del uréter.1 El tratamiento médico convencional de estos cálculos con base en bloqueadores de canales de calcio –como nifedipina, esteroides y antibióticos– ha demostrado excelentes resultados con tasas de expulsión que oscilan entre 79 y 87% cuando se comparan con placebo. Además, este tratamiento constituye el estándar de oro en nuestra unidad para los litos ureterales del tercio inferior menores a 10 mm.3 Este enfoque terapéutico se basa en los factores que influyen en el libre paso de los litos de manera espontánea, como son el edema ureteral, el espas- maximum 21 days and group 2 patients received daily oral treatment of 20 mg nifedipine maximum 21 days. Group 3 received ciprofloxacyn and ketorolac . All patients also received 2 l. of low mineral content water daily. Statistical analyses were performed using the chi-square test and Fisher´s exact test. Results. Expulsion was observed in 27 of 35 patients in group 1 (77.14%), 16 of 32 patients in group 2 (50%), in 11 of 32 patients in group 3 (34.3%). Average expusion time for groups 1 to 3 was 18.2, 19.3 and 20 days respectively. A statiscally significant difference was noted between the 3 groups. A number of 2 patients jump off the treatment for adverse effects. Conclusions. Medical treatment with tamsulosin proved to be safe an effective as demonstrated by the increased stone expulsion rate. Moreover treatment with tamsulosin did not have adverse effects. Finally the cost with this conservative medical management is low versus surgery. Key words: Ureteral stones, tamsulosin, nifedipine. mo del músculo liso ureteral en el sitio de la obstrucción y la presión hidrostática de la columna proximal al sitio del espasmo.3 En la actualidad, la utilización de bloqueadores alfa l adrenérgicos constituye el tratamiento de primera elección para la hiperplasia prostática obstructiva, debido a su eficacia y seguridad demostradas en numerosos estudios.4 Se ha comprobado la existencia de receptores alfa 1 adrenérgicos en el músculo liso del uréter en modelos animales, con una distribución extendida que no se limita exclusivamente a cápsula prostática o trígono vesical.5 Recientemente, Dellabella y Milanese compararon el efecto de tamsulosina contra floroglucino-trimetoxibenzeno para el tratamiento de litos ureterales de localización yuxtavesical y obtuvieron 100% de expulsión en el grupo tratado con tamsulosina.6 De igual forma, Cervenakov y Fillo encontraron porcentajes de expulsión de 80.4% en el grupo control sin utilización de bloqueador de canales de calcio en ambos estudios.7 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 83-87 URO-tamsulo-k.indd 3 84 4/28/06 1:02:24 PM Maldonado AM y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales. Objetivos del estudio • Comparar la eficacia entre tamsulosina y nifedipina para el tratamiento de la litiasis de tercio inferior del uréter. • Identificar reacciones secundarias de ambos medicamentos y tasa de abandono por la misma causa. • Establecer costo-beneficio de cada uno de los tratamientos. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio comparativo, longitudinal y prospectivo –del 1 de septiembre del 2004 al 1 de agosto del 2005– en el cual se incluyó un total de 99 pacientes con lito ureteral en el tercio inferior menor a 10 mm, los cuales se asignaron en forma aleatoria a tres grupos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: cálculos ureterales del tercio inferior, diámetro menor a 10 mm, lito radiopaco, unilateral. Los criterios de exclusión fueron: infección urinaria activa, diabéticos, historia de enfermedad ácido-péptica, hidronefrosis severa y sintomática, dolor intratable, múltiples cálculos, cirugía previa del uréter, expulsión espontánea previa de cálculos, haber recibido tratamiento previo para esta enfermedad, bajo tratamiento con antagonistas de calcio y dificultad para su seguimiento (foráneos, sin teléfono, etc.). A todos los pacientes se les informó de las características del estudio y firmaron hoja de consentimiento informado de su inclusión. Antes de que ingresaran al estudio se evaluaron con urografía excretora, ultrasonido renal, examen general de orina y urocultivo en la mayoría de los casos. A los pacientes se les asignó de manera aleatoria en tres grupos: Grupo 1: Se evaluaron un total de 35 pacientes, los cuales recibieron tamsulosina, 0.4 mg, vía oral, cada 24 horas por 21 días; acetato de parametasona, 4 mg, vía oral, cada 24 horas por 21 días; ketorolaco, 10 mg, vía oral, cada ocho horas por cinco días; ciprofloxacina, 250 mg, vía oral, cada 12 horas por ocho días. Grupo 2: 32 pacientes se incluyeron en este grupo y recibieron: nifedipina, 20 mg, vía oral, cada 24 horas por la noche durante 21 días; además, parametasona, ketorolaco y ciprofloxacina a las dosis mencionadas antes. Grupo 3: A los 32 pacientes incluidos en este grupo se les administró únicamente ketorolaco, 10 mg, vía oral cada ocho horas por cinco días y ciprofloxacina, 250 mg, vía oral cada 12 horas por ocho días. Se solicitó a los pacientes de los tres grupos ingerir diariamente un mínimo de dos litros de agua. El seguimiento de los pacientes se realizó mediante evaluación médica semanal y placa simple de abdomen. Se les explicó de la necesidad de filtrar la orina y se les advirtió que si expulsaban el lito avisaran de inmediato al personal médico de nuestra unidad. Si se presentaba dolor incontrolable o fiebre, o ambos, deberían de presentarse a la brevedad posible al hospital. Si a los 30 días de iniciado el tratamiento no había expulsión del lito, se consideraba como fracaso y se sometía al paciente a ureterolitotripsia para su resolución definitiva. En el análisis estadístico de los resultados se emplearon la prueba de chi cuadrada y la prueba exacta de Fisher. RESULTADOS Se incluyeron 99 pacientes distribuidos en tres grupos. De los 35 pacientes incluidos en el grupo 1, 27 expulsaron el lito (77.14%) en un tiempo promedio de 18.2 días. Ninguno de los pacientes del grupo presentó reacciones adversas. Además, el seguimiento se completó en forma exitosa (figura 1). En el grupo 2, que incluyó a 32 pacientes, 16 expulsaron el lito (50%) en un tiempo promedio de expulsión de 19.3 días. En este grupo se observaron reacciones adversas en dos pacientes, lo que les impidió continuar enrolados en el protocolo. Las reacciones adversas consistieron en vómito, hipotensión, astenia y adinamia, y no requirieron de hospitalización para su resolución (figura 1). En el grupo 3 la expulsión ocurrió en 11 de 32 pacientes (34.3%). Ninguno de ellos mostró reacciones adversas y el tiempo de expulsión promedio fue de 20 días (figura 1). 85 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 83-87 URO-tamsulo-k.indd 4 4/28/06 1:02:25 PM Maldonado AM y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales. Figura 1. Porcentaje de expulsión por grupos Estadísticamente se observaron diferencias significativas. Con prueba de chi-cuadrada p=0.02, (significativa); exacta de Fisher 1 vs 2 de 0.09 - 0.95%; 1 vs 3 de 0.7-0.83%; 2 vs 3 significativamente. Por lo tanto, dicha metodología mostró significancia estadística. Se realizó ureteroscopia a todos los pacientes que no eliminaron el lito después de 30 días de tratamiento. En uno de ellos se reportó un lito enclavado en la mucosa ureteral. Los grupos 1 (tamsulosina) y 3 (placebo) mostraron diferencias estadísticamente significativas en lo que se refiere al tiempo promedio de expulsión, fenómeno que no sucedió entre los grupos 1 y 2 (Nifedipina). DISCUSIÓN La probabilidad de eliminación espontánea de cálculos ureterales depende fundamentalmente de su tamaño y localización, de la estructura anatómica interna del uréter y de los antecedentes de expulsión espontánea. Todos éstos se consideran factores inmodificables. El espasmo del músculo liso, el edema de la mucosa y la infección ureteral son situaciones que condicionan la retención de los cálculos y se consideran factores modificables. Los objetivos del tratamiento médico conservador son manipular los factores modificables y controlar los síntomas dolorosos hasta la expulsión de los cálculos. Es bien conocido que la ureterolitotripsia representa el estándar de oro en el manejo de la litiasis ureteral, sin embargo su costo es alto y no está exenta de riesgos. La LEOCH es un tratamiento no invasivo, pero implica alto costo y baja efectividad en cálculos de esta localización. Algunos grupos han enfocado sus estudios en el tratamiento del dolor en el cólico renoureteral, pero otra gran parte lo ha enfocado en el uso de medicamentos que pueden modificar la motilidad ureteral. En 1970, Malin y colaboradores identificaron receptores α y β adrenérgicos en el uréter humano, donde parecía que predominaban los receptores α adrenérgicos, al igual que en el uréter animal. Varios estudios han investigado la participación del sistema adrenérgico en la fisiología ureteral. Por lo general, la inducción de contracción ureteral por agonistas α adrenérgicos es dosis dependiente. El principal agonista α adrenérgico, noradrenalina induce un efecto cronotrópico positivo, que aumenta la frecuencia de los movimientos peristálticos y un efecto inotrópico positivo, que aumenta el tono muscular hasta que causa obstrucción ureteral completa (espasmos) en altas dosis. Por lo tanto, la estimulación α adrenérgica disminuye el volumen del flujo de orina por el uréter. El bloqueo de un receptor α adrenérgico por un antagonista específico disminuye la amplitud y frecuencia del peristaltismo ureteral, con la consiguiente pérdida de presión intrauretral y, por lo tanto, el aumento de la capacidad de transporte de líquido. Por lo anterior, es posible sugerir que el efecto de tamsulosina en el uréter obstruido sea inducir un aumento del gradiente de presión intraureteral alrededor del cálculo. En nuestro protocolo de estudio comparamos la eficacia clínica de dos diferentes medicamentos que se involucran en la unidad contráctil ureteral. La primera es la tamsulosina, un bloqueador de los receptores α -1a y α -1d selectivo. La segunda es la nifedipina, un calcioantagonista que en varios estudios ha mostrado eficacia para facilitar la eliminación de litos en el tercio inferior. Cada medicamento se acompaña de un analgésico, un antibiótico y un esteroide, con los cuales se potencia el efecto antiedema necesario para la eliminación del lito. Utilizamos un grupo control al cual sólo se le administró analgésico y antibiótico. El diseño aleatorio de nuestro estudio no incluía la estratificación de pacientes por sexo, porque hasta Rev Mex Urol 2006; 66(2): 83-87 URO-tamsulo-k.indd 5 86 4/28/06 1:02:27 PM Maldonado AM y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales. Cuadro 1. Distribución por grupo de medicamentos empleados. Grupo 1 Tamsulosina 0.4 mg Vía oral Cada 24 hrs por 21 días Parametasona 4 mg Vía oral Cada 24 hrs por 21 días Ketorolaco 10 mg Vía oral Cada 8 hrs por 5 días Ciprofloxacina 250 mg Vía oral Cada 12 hrs por 8 días Grupo 2 Nifepina 20 mg Vía oral Cada 24 hrs por 21 días Parametasona 4 mg Vía oral Cada 24 hrs por 21 días Ketorolaco 10 mg Vía oral Cada 8 hrs por 5 días Ciprofloxacina 250 mg Vía oral Cada 12 hrs por 8 días Grupo 3 Placebo Placebo Ketorolaco 10 mg Vía oral Cada 8 hrs por 5 días Ciprofloxacina 250 mg Vía oral Cada 12 hrs por 8 días donde sabemos ningún estudio publicado ha demostrado que la capacidad de expulsión de cálculos o la tolerancia al dolor de hombres y mujeres sean diferente. Nuestro estudio mostró que la tamsulosina resultó más efectiva en la eliminación de litos del tercio inferior del uréter, en comparación con la nifedipina y el placebo. La diferencia entre el tiempo de eliminación entre el grupo 1 y 3 fue muy significativa, además de que el primero no mostró reacciones secundarias. En el último consenso, realizado en 1998, de las guías de actualización de la Asociación Americana de Urología (AUA) no se considera al tratamiento médico de la litiasis de tercio inferior del uréter como una opción viable, ya que ni siquiera se enuncia, por lo que consideramos que esta opción de tratamiento debe considerarse debido a su seguridad y eficacia ampliamente demostradas. CONCLUSIONES La tamsulosina es un medicamento con una alta efectividad para el manejo de litos ureterales del tercio inferior menores a 10 mm. Además, no mostró reacciones secundarias con respecto a la nifedipina, lo que nos dio un mayor índice de seguridad en su manejo. Se puede proponer un enfoque conservador para cálculos de hasta 10 mm durante no más de cuatro semanas, siempre que no haya deterioro de la función renal, infección ni dolor intratable. El tratamiento médico conservador de esta patología constituye una excelente opción desde el punto de vista costo-beneficio si se compara con la cirugía. Finalmente, se debe considerar incluir en las guías terapéuticas de las sociedades de urología este tratamiento como una opción efectiva y segura. BIBLIOGRAFÍA 1. Pak CY. Kidney stones. Lancet. 1998;351:1797. 2. Martínez PL, Avalos SH. Urgencias Urológicas. En: Gutiérrez G F. Urología práctica, tomo 2, México, D.F. Ed. Piensa; 1998. p. 37-76. 3. Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, et al: Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone pasaje: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Urol. 1994;152:1095. 4. Wilde MI, McTavish D. Tamsulosin. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential in the managment of distal ureteral stones. Urology. 2000;56:579. 5. Richardson CD, Donatucci CF, Page SO et al. 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Después se le realizó RTUP fuera de nuestro servicio y hubo resultado histopatológico de adenocarcinoma de próstata. Se estudió al paciente que al inicio presentaba antígeno prostático de 3.4 ng/ml, así como gammagrama óseo positivo a metástasis. El paciente se trató con bloqueo hormonal total y ácido zoledrónico y no mostró una adecuada respuesta. A 37 years old man was admitted to the emergency room suffering acute urinary retention. Posteriorly he underwent TURP with histopatological results of prostatic adenocarcinoma. The prostatic specific antigen was 3.4 ng/ml and had positive metastatic bone scane. Was initially treated with total hormonal blockade and zoledronic acid with unsatisfactory response. Palabras clave: cáncer metastático de próstata en pacientes jóvenes, retención aguda de orina, gammagrama óseo, resultado histopatológico, quimioterapia. 1 Residente de tercer año de urología, Servicio de Urología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE. 2 Profesor titular del servicio (posgrado), Servicio de Urología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE. 3 Residente de tercer año de anatomía patológica, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE. Correspondencia: Avenida Universidad #1321, Col. Florida C.P. 01030 Tel: 5322-2600. Abreviaturas • RTUP: Resección transuretral de próstata. • RAO: Retención aguda de orina. • TAC: Tomografía axial computarizada. • APE: Antígeno prostático específico. • EGO: Examen general de orina. Key words: metastatic prostate cancer in young patient, acute urinary retention, bone scane, histopatological result, quimiotherapy. INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata es el tumor maligno más común en el hombre; uno de cada seis hombres será diagnosticado con esta patología en algún momento de su vida.1 La incidencia en pacientes menores de 50 años de edad es de 0.8 a 1.1%, y la bibliografía ha reportado menos de veinte casos de cáncer de próstata en pacientes menores de 40 años de edad.2 En general, el adenocarcinoma de próstata en pacientes jóvenes se presenta de manera agresiva y muestra Gleason elevado y metástasis. En algunas Rev Mex Urol 2006; 66(2): 88-91 URO-adeno.indd 1 88 4/28/06 1:03:32 PM Valenzuela LR y cols. Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven. ocasiones se manifiesta sin datos clínicos de obstrucción urinaria, o hematuria, y en la mayoría de las ocasiones, con linfadenopatía generalizada, lo que hace pensar en una patología no urinaria.3,4 La etiología del cáncer de próstata aún no se comprende del todo; evidencias epidemiológicas sugieren la participación de factores ambientales que desempeñan una importante función en la patogenia. Por ejemplo, el riesgo a desarrollarlo aumenta cuando una persona se muda de un lugar de baja incidencia a uno de alta incidencia.5 Aparentemente, esto se relaciona con los hábitos dietéticos. Dentro de los factores hereditarios existe relación entre el cromosoma 1q24-25 y el cáncer de próstata, suele presentarse a edad más temprana que la del familiar y hay una menor diferenciación celular a la biopsia. En la sospecha de cáncer de próstata en etiología hereditaria existen factores clínicos que describió Carter, por ejemplo: cuando existen tres familiares directos (padre, hermanos) portadores del cáncer de próstata, si hay dos más familiares a quienes se les haya diagnosticado cáncer de próstata antes de los 55 años de edad, o si en la familia del paciente al menos en tres generaciones han habido diagnósticos de cáncer.6 El tabaquismo es de los factores ambientales que más se relacionan con edad temprana y agresividad del cáncer. Giovannucci estableció la relación entre un índice tabáquico de 15 por 10 o más años y cáncer de próstata con Gleason arriba de 7.5 Históricamente se pensaba que el cáncer de próstata era una enfermedad quimiorresistente, pero en los últimos diez años hay estudios establecidos que responden a la quimioterapia. Tannock y colaboradores demostraron que la mitoxantrona con prednisona o hidrocortisona mejoraban la sintomatología e incrementaban la calidad de vida si se las comparaba con el uso único de esteroides. Estudios preclínicos sugieren que hay sinergia entre medicamentos como fosfato de estramustina y quimioterapia con taxanos. En la actualidad el empleo de docetaxel otorga mejor respuesta como quimioterapéutico.7 conoce información sobre su padre, cuenta con un medio hermano sano), con antecedente de tabaquismo con índice tabáquico de 10.5 en 20 años. El padecimiento actual se inició tres años antes de su internamiento; presentó disminución del calibre y chorro de orina, con goteo terminal, así como hematuria en dos ocasiones. Acudió a consulta con médico particular y no hubo seguimiento. Se presentó al servicio de urgencias de nuestro hospital mostrando retención aguda de orina de cinco horas de evolución, por lo que se solicita interconsulta a nuestro servicio de urología. Se informa de hallazgo de globo vesical, tacto rectal con próstata grado III, fácilmente palpable al tacto bimanual, de superficie nodular, pétrea, fija, no dolorosa, sin aumento de temperatura. Se instala sonda foley y se decide tratar por medio de la consulta externa. Sin embargo, el paciente no acude a sus consultas y vuelve un mes después a nuestro servicio de urología trayendo consigo estudios que le realizó un médico particular. Los resultados muestran lo siguiente: Hb: 14.4; urea: 31; creatinina sérica: 1.0; EGO: eritrocitos: incontables, leucocitos: 0-2 x c; APE de 3.4 ng/ml (dos semanas después de la RAO); ultrasonido transrectal de próstata con reporte de próstata de 80 cc, con una medición de: 66.3 x 44.2 x 52.5 (figura 1); urografía excretora (figura 2). Con base en estos estudios le realizaron, en un medio particular, resección transuretral de próstata, con reporte de patología de adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado de alto grado histo- CASO CLÍNICO Paciente masculino de 37 años de edad, sin antecedentes hereditarios familiares de importancia (des- Figura 1. USG transrectal de próstata con imágenes hipoecoicas en zona periférica. 89 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 88-91 URO-adeno.indd 2 4/28/06 1:03:32 PM Valenzuela LR y cols. Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven. Figura 3. 40x, se aprecia patrón de comedocarcinoma intraductal con hematoxina y eosina. Figura 2. Urografía excretora con vejiga en pera que porta sonda foley. patológico con Gleason 5+4, que afecta al 95% del espécimen con permeación linfática y perineural intratumoral. El servicio de anatomía de nuestro hospital estudió de nuevo las laminillas y se confirmó el diagnóstico comentado previamente (figuras 3 y 4). Ante estos hallazgos le realizamos al paciente APE, el cual fue mayor a 100 ng/ml, TAC simple y contrastada sin evidencia de patología aparente (figura 5), gammagrama óseo con imágenes hipercaptantes (figura 6). Se inició tratamiento con bloqueo androgénico total y ácido zoledrónico. El paciente mostró un APE de 3.4 ng/ml durante dos meses y después se elevó a 42.3 ng/ml, por lo que se cambió a estramustina. No obstante, el APE continuó elevándose a más de 100 ng/ml por dos meses consecutivos, por lo que se cambió el tratamiento a docetaxel y prednisona (cuatro ciclos), y se presentó APE de 78, 81.9, 95 y mas de 100 ng/ml. Han transcurrido 15 meses desde que el paciente fue diagnosticado; ha presentado dolor óseo de manera importante, por lo que se han dado sesiones de radioterapia y ha sido necesario el uso de opiáceos. Sin embargo, el paciente continúa con dolor óseo que dificulta la ambulación y no ha presentado respuesta ante la quimioterapia. Figura 4. 10x, se aprecia patrón cribiforme. Figura 5. TAC pélvica contrastada sin evidencia de patología. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 88-91 URO-adeno.indd 3 90 4/28/06 1:03:34 PM De la Cruz TJ y cols. Síndrome de deficiencia parcial de andrógenos. y prednisona;7 sin embargo, la respuesta a estos medicamentos fue insatisfactoria porque no hubo cambios clínica ni bioquímicamente. Consideramos que el pronóstico del paciente es sombrío. CONCLUSIÓN El adenocarcinoma de próstata en pacientes menores de 40 años de edad es raro, y se presenta poco diferenciado, con metástasis óseas y mal pronóstico. Existen factores etiológicos de cáncer de próstata en pacientes jóvenes, por ejemplo: factores hereditarios con alteración del cromosoma 1q2425 y el factor ambiental del tabaquismo intenso con la relación entre edad y Gleason. Actualmente el tratamiento con quimioterapia consiste en suministrar docetaxel y esteroides. BIBLIOGRAFÍA Figura 6. Gammagrama óseo con zonas hipercaptantes en parrilla costal, columna vertebral y fémur. DISCUSIÓN Éste es un caso clínico raro, ya que no es frecuente la presencia antes de los 40 años de edad de adenocarcinoma de próstata.2 Sin embargo, la forma de presentación concuerda con lo establecido en la bibliografía médica: agresiva y con metástasis.3 En el paciente no encontramos datos clínicos relacionados con factores hereditarios según lo describe Carter,6 ya que desconoce datos sobre su padre y cuenta con un medio hermano sano hasta el momento. Respecto a los factores ambientales relacionados, encontramos tabaquismo, ya que es un paciente joven con Gleason arriba de 7 y presencia de metástasis.5 Al principio se utilizó el bloqueo androgénico total y luego la estramustina. Hubo una respuesta parcial con cada uno de los medicamentos y después se elevó de nueva cuenta el APE, respuesta que correspondía a la pobre diferenciación celular. Por esta razón fue necesario cambiar a docetaxel 1. 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Characteristics of prostate cancer in families potentially linked to the hereditary prostate cancer 1 (HPC1) locus. JAMA. 1997 Oct ;278(15),1251-1255. 7. Cassandra N, Moore D. Update in the management of patients with hormone-refractory prostate cancer. Curr Opin Urol. 2005, 15:157-162. 91 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 88-91 URO-adeno.indd 4 4/28/06 1:03:35 PM CASO CLÍNICO Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. Reporte de un caso Espinosa Chávez, G.B.,1 Villegas, Capíz2 RESUMEN SUMMARY Se reporta un paciente masculino de cinco años de edad que al nacer presentó genitales de apariencia femenina, por lo que se le asignó sexo femenino. Al año y cuatro meses de edad fue valorado debido a crecimiento del clítoris. El caso lo estudió un equipo multidisciplinario que encontró un pene muy pequeño, escroto bífido, seno urogenital con pseudovagina, uretra muy corta y ambos testículos no palpables y cariotipo 46XY. Entonces se decidió reasignarle sexo masculino. Al mismo tiempo se realizan laparoscopia diagnóstica con orquidopexia derecha y orquiectomía izquierda por atrofia. Después se aplicó testosterona tópica sobre el pene y hubo buena respuesta: aumentaron el largo y diámetro, lo que luego permitió la reconstrucción genital vía sagital anterior, en la cual se usó la pseudovagina resecada para la creación de la neouretra. La evolución posquirúrgica fue favorable y el aspecto de los genitales es el adecuado para su sexo y edad. Report a male patient of five years of age, that was born with the genitals with female appearance, reason why female sex was assigned to him, to the year with four months was evaluated by growth of clitoris, studied by a multidisciplinary equipment finding a short penis, bifid scrotum, urogenital sinus, short urethra, pseudovagina and undescended testes, kariotype 46XY and was decided the reassignment to male sex, was handled with diagnostic laparoscopy with right orchydopexy and left orchiectomy, later application of topical testosterone on penis having one favorable results, with increase in the size and diameter of the same one, allowing in a later stage the genital reconstruction by previous sagital anterior route in that the pseudovagina for the creation of neourethra was used, post surgical evolution is favorable and the aspect of the genitalia is appropriate for its sex and age. Palabras clave: genitoplastia, seno urogenital, plastia uretral. 1 Departamento de Cirugía Pediátrica, Servicio de Urología Pediátrica, Hospital General de Zona núm. 33 IMSS, Monterrey, N.L. 2 Cirujano urólogo, adiestramiento en Servicio de Urología Pediátrica, Hospital General de Zona núm. 33 IMSS, Monterrey, N.L. Key words: Genitoplasty, urogenital sinus, urethroplasty. Correspondencia: Giordano Bruno Espinosa Chávez. Hidalgo poniente 2532, despacho 208, colonia Obispado, Monterrey, N.L., CP: 64060. Tel. y fax: 01-81(83) 333-4429. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 92-95 URO-genito.indd 1 92 4/28/06 1:04:39 PM Espinosa CGB y col. Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de cinco años de edad, fue producto de término y parto eutócico; pesó 3,450 g y su talla fue de 50 cm. Presentó fenotipo aparentemente femenino al nacer, por lo que le se le asignó sexo femenino.1 Al año con cuatro meses de edad la madre del niño notó crecimiento del clítoris, por lo que acudió a consulta y lo valoró un equipo multidisciplinario con cariotipo y el resultado fue 46XY. En la exploración física presentó un falo muy pequeño, con apariencia de clítoris hipertrófico, escroto bífido con apariencia de labios mayores, seno urogenital con pseudovagina y meato uretral a 1.5 cm de la entrada del seno. No se palparon testículos (figura 1) y se reasignó sexo masculino.2 Por tanto, se decidió realizar laparoscopia diagnóstica. En ésta se encontró testículo derecho a nivel de anillo inguinal profundo, de características normales, y el testículo izquierdo pequeño, atrófico. Por esta razón se realiza orquidopexia derecha y orquiectomía izquierda en el mismo tiempo quirúrgico.9-11 Enseguida se inició tratamiento con testosterona tópica en gel sobre el falo, dos veces al día durante un año, con el fin de lograr aumento en las dimensiones del pene y facilitar técnicamente una reconstrucción genital posterior.3,4 Se notó aumento progresivo del tamaño del pene en longitud y diámetro, y como reacciones colaterales escasa aparición de vello en área genital (figura 2). Al realizar revisión endoscópica bajo anestesia general se encontró un estiramiento del pene, de Figura 1. Aspecto de los genitales externos antes del tratamiento. Figura 2. Vista posterior a la orquidopexia derecha y la aplicación de testosterona tópica. Figura 3. Abordaje sagital con uretra muy corta y vejiga normal. Figura 4. Reconfiguración de la pseudovagina para formar la neouretra. 93 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 92-95 URO-genito.indd 2 4/28/06 1:04:49 PM Espinosa CGB y col. Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. Figura 5. Anastomosis de la uretra nativa con el injerto tubular de pseudovagina. la base a la punta, de 4 cm y un diámetro de 1.5 cm. También se encuentra seno urogenital donde confluyen un saco vaginal ciego y amplio, con una longitud de 4 cm; uretra muy corta, de aproximadamente 3 cm hasta el cuello vesical, meatos ureterales en posición normal y vejiga sin alteraciones. Se programó genitoplastia reconstructiva vía sagital posterior.6-8 El día previo a la cirugía se deja al paciente en ayuno, con líquidos y antibióticos parenterales e irrigación enteral total con adecuada limpieza intestinal. Al siguiente día, previa cistostomía por punción, se coloca al paciente en posición de navaja sevillana. Entonces se realiza incisión perineal, sagital anterior,13,14 hasta localizar el seno urogenital, se disecó y de la uretra se separó la pseudovagina (figura 3), que se extrajo íntegra –midió 4 cm de longitud por 2 cm de diámetro (figura 4)–, se incidió longitudinalmente en dos partes iguales, se reconfiguró tubularmente sobre una sonda 10 french, y se anastomosaron ambos segmentos –que midieron en total 9 cm de largo–, se anastomosó el injerto a la uretra nativa proximalmente con PDS 6 ceros (figura 5), se realizó plastia del glande anastomosando el extremo distal del injerto al nuevo meato con POS 6, se dejó drenaje tipo penrose en perineo, se reaproximaron los músculos del piso pélvico en dos planos y al final el paciente pasó a piso. RESULTADOS La evolución posquirúrgica fue favorable y se dio de alta al paciente con sonda transuretral y de cistos- Figura 6. Aspecto posquirúrgico de los genitales. tomía. A las tres semanas de la cirugía se retiró la sonda transuretral y se dejó pinzada la cistostomía. Una semana después se inspeccionó el chorro miccional. Como resultó adecuado se retiró la cistostomía. Un mes después el paciente presentó chorro miccional disminuido de calibre, por lo que se realizó sin problemas, dilatación uretral con dilatadores de Van Buren hasta 14 Fr. En la actualidad, con chorro miccional adecuado, continente, el aspecto de los genitales es masculino y de acuerdo con su edad: 8 años (figura 6). COMENTARIO El tratamiento de la ambigüedad genital es una urgencia médico-social5 que realiza un equipo multidisciplinario. La valoración clínica de las características anatómicas del paciente –como el largo del falo o clítoris, la posición del meato uretral, la presencia o ausencia de seno urogenital, la palpación de gónadas y la determinación del cariotiRev Mex Urol 2006; 66(2): 92-95 URO-genito.indd 3 94 4/28/06 1:04:53 PM Espinosa CGB y col. Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral. po– son determinantes en el tratamiento de esta urgencia.12 También lo es la valoración psicológica, psiquiátrica y social de la estructura familiar cuando es preciso realizar una reasignación del sexo.5 Cuando el equipo de trabajo debe decidir una asignación o reasignación sexual la decisión final recae sobre el cirujano que realizará la planeación quirúrgica que debe seguirse. El presente caso representó un problema pues se pudo llegar a un diagnóstico adecuado en una etapa más temprana. Sin embargo, la reasignación sexual en este paciente se efectuó a una edad en que el niño aún no tenía conciencia de identidad sexual, por lo que el resultado final fue exitoso.1,2 La pseudovagina en un paciente que será reasignado al sexo masculino debe extirparse, y la mejor manera de hacerlo en estos casos es la vía sagital posterior.13,14 El tejido ideal para la sustitución uretraI es el prepucio, siempre y cuando esté presente, pero en las situaciones en que esto no sea posible la mucosa oral representa una opción aceptable. La plastía uretral en este caso se realizó aprovechando la pseudovagina extirpada porque se disponía de este tejido y para evitar las posibles complicaciones asociadas al uso de mucosa oral. La evolución posoperatoria ha sido satisfactoria, lo cual muestra que esta técnica puede ser otra opción más para el cirujano especializado en las cirugías de estados intersexuales. BIBLIOGRAFÍA 1. Ogilvy-Stuart AL, Brain CE. Early assessment of ambiguous genitalia. 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The laparoscopic partial nephrectomy, actually has been realized in small renal tumors and in well selectionated patients; this surgery requires special surgical skills in laparoscopy. We present a patient with angiomyolipoma resolved by laparoscopic partial nephrectomy in a United States institution. in the postoperative time in Mexico City the patient presented important gross hematuria, diagnosed as renal artery pseudoaneurysm, managed with embolization. INTRODUCCIÓN (UICC) junto con el Comité de la Unión Americana sobre el Cáncer (AJCC),1 ha modificado la T1 que considera tumores de diámetro máximo o igual a 7 cm limitado a riñón, y se ha dividido en dos categorías: T1a para tumores de 4 cm de diámetro o menos, y T1b para tumores de 4 cm o más pero menores de 7 cm limitados al riñón. Esto ha condicionado el desarrollo de técnicas alternas a la nefrectomía radical en el tratamiento de los tumores localizados del riñón. Dentro de estas opciones, la cirugía conservadora de nefronas, abierta o laparoscópica, es en la actualidad un procedimiento estándar en el manejo de estos pequeños tumores bien seleccionados. Los resultados observados en relación con la sobrevida libre de recurrencias, morbilidad y calidad de vida son muy aceptables.2,3 En los últimos años se ha observado, en los tumores localizados de riñón, una migración a tumores más pequeños y, en etapas más tempranas, con bajo potencial maligno. Hay que destacar el número creciente de tumores renales descubiertos incidentalmente en pacientes a los que se les hacen estudios de imagen, ultrasonido y o tomografía computarizada de la región abdominal por razones sin relación alguna con problemas no urológicos. Por el mismo motivo, la clasificación TNM, propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer 1-3 Hospital Ángeles Lomas, México, D.F. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 URO-pseudo.indd 1 96 4/28/06 1:06:27 PM Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica. CASO CLÍNICO Paciente femenina de 49 años de edad, estudiada en mayo del 2003 por dolor lumbar derecho, a la que se le detectó incidentalmente masa renal derecha mediante ultrasonido abdominal. En la TAC sin contraste se observa, en la parte media del riñón derecho, una lesión de aspecto hipodensa que se origina en el parénquima y que se extiende hacia la cápsula, la cual abomba sin infiltrarla (figura 1). Con el contraste endovenoso en la fase arterial se hace más evidente esta área con densidad de tejido adiposo (figuras 2 y 3). En la RMN en T1 (figuras 4 y 5) y T2 (figuras 6 y 7) confirmaron la existencia de masa de 2 x 4 cm en la parte media superior del riñón derecho con características de angiomiolipoma. Figura 4. Figura 1. Figura 2. Figura 5. Figuras 4 y 5. Resonancia magnética en T1 con contraste endovenoso (Gadolinio Gd). Figura 6. Figura 3. Figura 1, 2 y 3. Tomografía computarizada preoperatoria, con y sin contraste endovenoso. 97 Figura 7. Figuras 6 y 7. Resonancia magnética en T2. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 URO-pseudo.indd 2 4/28/06 1:06:29 PM Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica. Figura 8. Figura 10. Figura 9. Figura 11. Figuras 8 y 9. Tomografía computarizada posoperatoria 11 días después de cirugía sin contraste. Muestra gran hematoma retroperitoneal, presencia de aire y disrupción de la silueta renal derecha. Se le propusieron a la paciente las opciones de observación, nefrectomía parcial en cirugía abierta o laparoscópica y se decidió por la última propuesta. Fue enviada a la Clínica Cleveland, donde se le ofrecen las mismas opciones. Se practica cirugía laparoscópica el 11 de septiembre del 2004. La cirugía dura cinco horas, la estancia hospitalaria es de cuatro días y se retira el drenaje percutáneo a los cinco días. A su regreso a México, ocho días después de la cirugía, la paciente empieza con dolor lumbar derecho intenso, malestar general y fiebre cuantificada, situación que persiste a pesar de antibióticos de amplio espectro. Tres días después presenta lipotimia, lo que motiva su internamiento y presenta hematuria abundante con grandes coágulos, lo que se repite en varias ocasiones. Se efectuó TAC simple que mostró (figuras 8 y 9) la presencia de gran hematoma retroperitoneal con burbujas de aire en su interior y disrupción de la morfología renal. Con contraste se observa extravasación del contraste y pérdida de la arquitectura de las cavidades renales (figuras 10 y 11). En los exámenes de laboratorio en la fórmula roja el hematocrito descendió hasta 20%, 6.9 g/dl de Hb con 2.280 000 eritrocitos. Se efectuó arteriografía renal selectiva derecha donde se encontró pseudoaneurisma de una tercera rama arterial que fue embolizado con coils. (figuras 12, 13 y 14), lo que permitió controlar el sangrado. Figuras 10 y 11. Tomografía computarizada con contraste que muestra extravasación del mismo y alteración de la arquitectura normal del sistema pielocalicilar. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figuras 12, 13 y 14. Arteriografía renal selectiva derecha que muestra pseudoaneurisma de arteria segmentaria e imagen posembolizacion. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 URO-pseudo.indd 3 98 4/28/06 1:06:31 PM Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica. La paciente recibió siete unidades de sangre y egresó del hospital con 11.9 gms de Hb tres días después. Los estudios subsecuentes de control muestran en la resonancia magnética con contraste, seis días después de la embolización, la presencia del gran hematoma, prácticamente partiendo el riñón, que está conformado por los polos superior e inferior del riñón (figuras 15, 16, 17 y 18). Tres meses después, la tomografía computarizada de control mostró aún persistencia del hematoma, aunque de menor tamaño (figura 19). Figura 19. Figura 19. TAC de control tres meses después. Figura 15. Figura 16. Figura 17. Figura 18. Figuras 15, 16, 17 y 18. Resonancia magnética con contraste posembolización seis días después. 99 La paciente ha seguido en control hasta la fecha (octubre de 2005) con gammagrafía renal con magnesio 3. El riñón derecho con pérdida de su morfología que presenta una zona de concentración en el polo superior, cuyo tránsito es retardado. Funcionalmente, el riñón derecho presenta curva renográfica casi aplanada con fase vascular lenta, tránsito y eliminación alargados; el riñón izquierdo presenta las tres fases normales. El porcentaje de captación del riñón derecho es de 19.7%, y del riñón izquierdo, de 80.3% (figuras 20 y 21). En la actualidad se desarrolla hipertensión arterial controlada con antihipertensivos. Figura 20. Figura 21. Figura 20 y 21. Gammagrama renal MAG 3, octubre de 2005. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 URO-pseudo.indd 4 4/28/06 1:06:32 PM Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica. DISCUSIÓN La nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal o retroperitoneal es una opción que se está realizando en centros de gran destreza en cirugía de mínima invasión. Es un procedimiento de avanzada, desafiante, que se asocia con una alta curva de aprendizaje y que tiene un alto potencial de complicaciones debido a su compleja técnica intraoperatoria. Se ha efectuado en pacientes con tumores pequeños exofíticos de localización favorable. Sin embargo, con la adquisición de mayor experiencia y el refinamiento en las técnicas laparoscópicas, así como en la selección adecuada de pacientes con tumores que son mayores y que se infiltran más profundamente en el parénquima renal, éstos se están tratando con esta técnica laparoscópica conservadora de nefronas.4-9 Todos los pacientes se someten preoperatoriamente a tomografía computarizada de multicorte con reconstrucción tridimensional para evaluar la localización del tumor, profundidad de invasión, proximidad al seno o hilio renal y su relación con la anatomía vascular y el sistema colector. Las tasas de complicaciones varían del 15 al 20% de las series reportadas, y las más frecuentes son la hemorragia intra o posoperatoria, la fístula urinaria y la insuficiencia renal en la cirugía de riñones solitarios.7,9,13 Una complicación que se ha informado como causa de hematuria importante posoperatoria tardía en la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) es el pseudoaneurisma de alguna de las ramas segmentarias de la arteria renal (PSAR). Se ha informado posterior a trauma o procedimientos urológicos percutáneos, pero son muy raros después de la nefrectomía parcial.10 El doctor Gill y colaboradores de la Clínica Cleveland mencionan el primer informe de la presentación, evaluación y tratamiento del pseudoaneurisma de la arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica.11 En un estudio retrospectivo desde 1999 hasta 2004, en 391 nefrectomías parciales laparoscópicas realizadas en la Clínica Cleveland se identificaron seis pacientes con complicación de hemorragia tardía en los cuales se encontró PSAR, lo que equivale a 1.5%. Todos estos pacientes fueron sometidos a NPL transperitoneal derecha, y el tamaño de tumor fue de 3.6 cm en promedio (3.2-5.0 cm); en todos ellos hubo apertura y sutura del sistema pielocalicilar y la pérdida sanguínea fue de entre 50 y 500 cm y ninguno requirió transfusión sanguínea transoperatoria o durante su estancia hospitalaria. Todos los pacientes presentaron uno o más de los siguientes síntomas: dolor en el flanco o región lumbar, hematuria macroscópica abundante, náusea, mareo y fiebre. Estos síntomas ocurrieron entre el octavo y decimoquinto día, con promedio de 12 días. Todos los pacientes recibieron transfusiones antes del estudio angiográfico diagnóstico y tratamiento definitivo del pseudoaneurisma por embolización. La arteria en que se formó el pseudoaneurisma fue comúnmente la de la tercera rama (cuatro de ellos) y de la cuarta rama (dos de ellos). Ningún paciente presentó sangrado posterior a la embolización. Existen otros informes recientes: un caso del doctor Hirumitsu y colaboradores que informan de una paciente de 34 años de edad sometida a nefrectomía parcial laparoscópica en riñón solitario.12 Otro informe reciente es el del doctor Wright del Centro Médico de la Universidad de Washington, Seattle, que detalla que desde 1998 hasta 2004 se efectuaron 51 nefrectomías parciales laparoscópicas; un paciente presentó a los diez días del posoperatorio hematuria importante y se encontró un pseudoaneurisma tratado con embolización.13 CONCLUSIONES La nefrectomía parcial laparoscópica es eficaz en casos seleccionados. La realización de este procedimiento requiere de una importante experiencia previa en laparoscopia para disminuir el número de complicaciones. El pseudoaneurisma de alguna de las ramas de la arteria renal es una complicación poco frecuente, que se presenta tardíamente y se manifiesta mediante hematuria importante. Su diagnóstico es por una angiografía renal selectiva y el tratamiento es la embolización. BIBLIOGRAFÍA 1. Guinan P, Sobón H, Algabaf et al. TNM Staging of renal cell carcinoma, Work group no. 3 Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer. 1997;80:993. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 100 URO-pseudo.indd 5 4/28/06 1:06:33 PM Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica. 2. Uzzo RG, Novick A C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol. 2001;166:6. 3. Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM, Zincke H, Blute ML. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol. 2005;174: 855-858. 4. Hoznek A, Salomon L, Antiphon, P, Radier C, Hafiani M, Chopin DK et al. Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy. J Urol. 1999;162:1922. 5. Gill I S, Matin SF, Desai M M, Kaouk JH, Steinberg A, Mascha E et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol.2003;170:64. 6. Rasseweiler JJ, Abbou C, Janetschek G, Jeschke K. Laparoscopic partial nephrectomy. The European experience. Urol Clin North Am. 2000;27:721. 7. Kim FJ, Rha KH, Hernandez F, Jarrett TW, Pinto PA, Kavoussi L R. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy: assessment of complications. J Urol. 2003;170:408. 8. Gill IS, Delworth, MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J Urol. 1994;152: 1539. 9. Ramani AP, Desai MM, Steinberg AP, Abreu SC, Kaouk JH, Finelli A, Novick AC, Gill, IS. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases. J Urol. 2005;173:42-47. 10. Albani JM, Novick AC. Renal artery pseudoaneurysm alter partial nephrectomy: three cases reports and a literature review. Urology. 2003;62:227-231. 11. Singh D, Moinzadeh A, Finelli A, Desai MM, Kaouk JH, Gill I, S: Abstract 87 AUA Annual Meeting, J Urol. 2005;173:(4)24. 12. Hiromitsu LN, Mutsushi LK, Yoichi LK, Renal artery pseudoaneurysm after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma in a solitary kidney. Internat J Urol. 2005;12(7):683-685. 13. Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy: Comparison of transperitoneal and retroperitoneal approach. J Urol. 2005;174:841-845. 101 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 96-101 URO-pseudo.indd 6 4/28/06 1:06:33 PM COMUNICACIÓN ESPECIAL La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades está en poderlos modificar de manera favorable Cuauhtémoc Acoltzin Vidal La solución de las enfermedades ha tomado diferentes cauces a través de la historia de la medicina, por ejemplo: En la época en que el mundo era dominado por los babilonios parecía no haber conceptos claros de qué sería la enfermedad; por eso, quienes no estaban bien eran llevados al mercado para ver si alguien tenía idea de lo que le pasaba y de lo que se podía hacer al respecto. Los egipcios ya mostraban algún conocimiento de los trastornos del organismo; sin embargo, al parecer, sus conclusiones eran extrapoladas a partir de observaciones hechas en animales, como el seguimiento del embarazo y la atención del parto. Prevalecía la idea de que las enfermedades podían representar castigos divinos y se recurría a la magia y a los brebajes para resolverlos. Los griegos, a través del Corpus Hipocraticum, establecieron un orden, al enunciar aforismos en los que se describen claramente algunos estados patológicos, pero se enfocaban más bien a la predicción del desenlace. Hipócrates sugirió que cuatro humores líquidos (caliente, frío, seco o húmedo) permitían conservar la salud y, por tanto, debía haber equilibrio entre ellos. Afirmó que: “La medicina es el arte de curar las enfermedades por sus contrarios. El arte de curar es seguir el camino por el cual sana la naturaleza”.1 Maestro en Ciencias Médicas. Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, Colima, Col. Colaborador de la Revista Mexicana de Urología La medicina galénica se desarrolló en semejante ámbito y tuvo auge porque complementaba el conocimiento mediante la descripción anatómica, con el inconveniente de que también se extrapolaba a partir de hallazgos en animales. Galeno postuló que el cuerpo funcionaba gracias a un calor innato que mantenía el vigor y que su pérdida propiciaría la noxa. Para definir los humores afirmó que: la sangre es caliente y húmeda; la flema, fría y húmeda; la bilis, amarilla, caliente y seca, y la bilis negra, fría y seca. También propuso medidas terapéuticas adecuadas al principio de curar con lo contrario: 1. regular la forma de vida y evitar el consumo de alimentos inadecuados o dañinos; 2. administrar medicamentos tendientes a antagonizar los humores dañinos; por ejemplo, “si el cuerpo está 10 puntos más caliente y siete puntos más seco, el medicamento deberá ser 10 veces más frío y siete más húmedo”. 3. Eliminar los humores dañinos. El enfoque etiológico de las enfermedades encontró otro cauce en el pensamiento de Paracelso, quien describió la yatroquímica, según la cual, las causantes de las enfermedades son sustancias químicas como la sal, el mercurio y el azufre, y que estos elementos determinaban temperatura y humedad, de manera que favorecerlos o contrarrestarlos curaría la enfermedad. Él postuló que lo similar cura lo similar.2 A la fecha, los homeópatas viven está época de la medicina. La asociación no concertada entre Girolamo Fracastoro y Antonie van Leeuwenhoeck constituyó uno de los pasos fundamentales de la mediRev Mex Urol 2006; 66(2): 102-104 102 URO-utilidad.indd 1 4/28/06 1:09:30 PM Acoltzin VC. La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades. cina moderna. El médico Fracastoro observó que beber agua de lluvia era inocuo, pero beber agua encharcada propiciaba males, supuso entonces la existencia de microorganismos que atacarían al cuerpo como pequeños soldados de un gran ejército y ocasionarían las enfermedades. Ciento cincuenta años después, Leeuwenhoeck -que no era médico, sino un comerciante en telas que usaba lentes con distinto poder de resolución para mirar la estructura de los tejidos- observó las células sanguíneas y dio pie a corroborar la hipótesis de Fracastoro.3 Con ello se abrieron las puertas de la bacteriología. Hay que recordar cómo los estudios posteriores de Pasteur, Jenner y Koch permitieron desarrollar las vacunas y los antimicrobianos. A mediados del siglo pasado, para comprender la aterosclerosis –una enfermedad clasificada como crónica y degenerativa–, varios médicos organizaron un estudio epidemiológico de formato especial en el que se suponía que algunas características del individuo, o de su entorno, propiciarían el desarrollo de la enfermedad; así, planearon observar durante 50 años una cohorte de población en una comunidad, para detectar en quienes aparecerían manifestaciones de la enfermedad. Además, diseñaron instrumentos de análisis estadístico para validar la correlación entre las características propuestas y la aparición del daño. De ese modo se identificaron los llamados factores de riesgo para enfermedades del corazón, en este estudio que se ha vuelto clásico y que ahora es conocido como el “Estudio del corazón”, de Framingham.4 El complemento del estudio de Framingham ha sido la manipulación de los factores de riesgo y la verificación de que, al suprimirlos, disminuye la incidencia de la enfermedad. Solución distinta de la que se dio a las enfermedades infecciosas, pero con la suficiente utilidad para proteger a la población. El estudio Framingham es un clásico; es decir, sirve de ejemplo para enfrentar a muchas otras enfermedades cuya etiología no es clara. Con base en este ejemplo se han investigado factores de riesgo para algunos tipos de cáncer y, con ellos, se ha identificado el potencial dañino del hábito de fumar, o de la exposición al polvo de asbesto. Hoy en día se utiliza la manipulación de factores de riesgo para tratar de detener la pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y de su temible consecuencia, el SIDA. Desde el punto de vista epidemiológico el cáncer de próstata se ha convertido en un problema de salud al alcanzar cifras alarmantes de morbilidad y de mortalidad; por tanto, es necesario identificar y manipular los factores de riesgo que se relacionen con esta neoplasias; algunos investigadores ya han indicado que entre ellos están edad, raza, antecedentes familiares (riesgo relativo [RR] = 1.2 si hay un familiar afectado y 3.0 si son más) y, por supuesto, el aumento de antígeno prostático específico (APE).5 Lamentablemente, no es posible modificar ninguno de estos factores. Hay otros que exponen a riesgo (como el hábito de fumar, ingerir exceso de grasa animal, trabajar en granjas o someterse a vasectomía) o que protegen del riesgo (como comer ensaladas, en especial si tienen jitomate, suplemento de selenio o vitamina E). No se ha confirmado la validación de estos factores en estudios posteriores o, bien, los resultados discrepan.5 También se han mencionado, de manera aislada o en conversaciones informales, la obesidad y la infección por el virus del papiloma; y se sospecha de otros factores (como actividad sexual intensa, número de parejas, consumo de fitoestrógenos y otras enfermedades venéreas) de los que no se sabe nada. Aclarar estas dudas resultará importante porque ya han surgido ideas de manipulación favorable; por ejemplo, se sabe que la conversión intracelular de andrógenos a estrógenos –en dos tipos de receptores específicos– contribuye a la etiopatogenia del cáncer de próstata. Con lo anterior, han quedado abiertas las posibilidades de utilizar medicamentos como tamofixeno o letrozol6 o modificar un factor insulinoide de crecimiento celular que se asocia con diversos tipos de cáncer, incluyendo los de próstata, colon y mama.7 Se ha vuelto necesario iniciar una línea de investigación en la que participen los miembros de la Sociedad Mexicana de Urología para integrar un registro amplio de enfermos afectados por este tipo de tumor y seleccionar algunas de sus características peculiares que pudieran ser factores de riesgo; una vez identificadas, se deberá dar un primer informe. A continuación habrá que integrar un grupo de testigos con varones que no padezcan cáncer de próstata y buscar en ellos la incidencia de estos factores, aplicar un análisis estadístico e informar 103 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 102-104 URO-utilidad.indd 2 4/28/06 1:09:31 PM Acoltzin VC. La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades. el resultado. En tercer término, se deberá observar a cohortes de individuos con los factores de riesgo ya identificados, en espera de que se desarrolle el cáncer, compararlos con otros que no estén expuestos, analizar los resultados e informarlos. Si aparecen factores de riesgo que sea posible modificar en favor de personas expuestas, los hallazgos darán pie a una campaña nacional, o mundial, de prevención –necesaria ahora– en vez de esperar al diagnóstico precoz logrado mediante la palpación y la determinación de APE cuyos resultados aún dejan que desear. BIBLIOGRAFÍA 1. Hipócrates. Aforismos y sentencias. Buenos Aires, Arg. Nueva Biblioteca Filosófica TOR. 2. Paracelso. Las enfermedades invisibles. 2ª ed. México D. F. Distribuciones Fontanamar, S. A. 2001. 3. Schoot H. Crónica de la Medicina. Barcelona, Esp. Plaza & Janés Editores, S. A. 4. Stokes J, KannelWB,Wolf PhA, Cupple LA, D’Agostino RB. Importancia relativa de factores de riesgo que se seleccionaron para manifestaciones diversas de enfermedad cardiovascular, entre hombres y mujeres de 35 a 64 años de edad: Seguimiento de 30 años en el estudio de Framingham. Hipertensión 1992;3:27-37. 5. Diokno AC. Epidemiology of prostatic cancer. West J Med. 1998;169(2)111-112. 6. Nanni S. Narducci M, Della Pietra L, Moretti F. Grasselli A, De Carli P, Pontecorvi A, Farsetti A. Signaling through estrogen receptors modulates telomeras E activity in human prostate cancer. J Clin Invest. 2002;110(2):219-227. 7. Holly J. Cancer and insulin like growth factor-1. A potential mechanism linking the environment with cancer risk. BMJ. 2000;321:847-848. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 102-104 104 URO-utilidad.indd 3 4/28/06 1:09:31 PM NOTAS HISTÓRICAS Fundación de la Revista Mexicana de Urología Torres Aguilar Jesús “La obra escrita es la huella indeleble de los verdaderos científicos. Quien no se atreve a dejar constancia de su paso por el mundo de la ciencia o es un tímido o es un mediocre. Los que tienen miedo de escribir en realidad tienen temor de ser criticados, pues casi siempre carecen de bases para defender sus propuestas.” Cajal R.* La Sociedad Mexicana de Urología se constituyó el 19 de Noviembre de 1936, durante la Presidencia del General Lázaro Cárdenas del Río ( 1934 – 1940 y que por cierto fue el primer período presidencial de seis años ). La Mesa Directiva se trazó una ruta crítica para preparar su Primera Reunión Nacional, y pensar en la forma de comunicarse entre sí las experiencias adquiridas en la práctica cotidiana; además de desarrollar (¿por qué no?) la investigación que la urología mexicana ya demandaba, es decir, un órgano de difusión del conocimiento de la especialidad. La Primera Reunión Nacional de Urología se realizó en 1942. Estas reuniones serán descritas en otro trabajo por separado; por el momento baste decir, que dicha reunión sirvió como Dr. Jesús Torres Aguilar Coordinador: Capítulo Historia y Filosofía de la SMU Correo electrónico: dr_jesus_torres@yahoo.com.mx * Consideraciones en torno al hombre de la ciencia. 2ª. Ed. Madrid: Credos, 1962, 181. marco para continuar apuntalando la integración de nuestra querida Sociedad Mexicana de Urología (SMU). El primer número de la que sería llamada REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA (RMU) salió en 1943 y su director fue el Dr. Aquilino Villanueva Arreola; el primer editor de la nueva publicación fue el Dr. Arturo Lara Rivas y, desde entonces se consideró que la revista era el órgano oficial de difusión de la SMU. En 1940, el país tenia 19 millones 600 mil habitantes, con predominio de su distribución en las ciudades del interior de la república y en el campo, pero la ciudad de México era y sigue siendo el centro del acontecer nacional. La época en que hizo su aparición la revista fue una etapa difícil para la República Mexicana, en muchos sentidos. En 1943 gobernaba el último de los generales que la Revolución nos dejó, Don Manuel Ávila Camacho (1940-1946, paisano del “Gober Precioso”). En este mismo año hizo erupción el volcán Paricutín, en Michoacán. México recibió a numerosas víctimas de la Guerra Civil en España, que llegaron en calidad de refugiados. Entre ellos venían Adolfo Sánchez Vázquez, Pedro Garfias, Enrique Díez-Canedo, y muchos más personajes. Con ellos, se formó la Casa de España, que en 1940 se convirtió en el Colegio de México. En 1941, Estados Unidos aceptó una compensación por parte del gobierno mexicano por la expropiación de las compañías petroleras. Ese año se produjo el bombardeo a Pearl Harbor y 105 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 105-106 URO-hist02-k.indd 2 4/28/06 1:12:07 PM Torres Aguilar J. Fundación de la Revista Mexicana de Urología. México, coyunturalmente, ofreció apoyar al país vecino convirtiéndose en gran productor de materias primas. Volviendo al desarrollo de nuestra RMU, el primer número correspondió a Enero-Febrero de 1943, e incluyó tres artículos: • Diagnóstico de la tuberculosis renal quirúrgica – Villanueva (Dr. Aquilino). • Enfermedad renal como factor de hipertensión – Brassch (Dr William F.). • Punción biopsia de la próstata con trócar punch – Lomelín Anaya (Dr. Javier). Desde el principio, la idea del editor fue publicar seis fascículos por año; sin embargo, la tarea resultó verdaderamente difícil y esto se logró hasta el año de 1947, aunque del año previo no hay publicaciones documentadas. Como puede apreciarse, es muy frecuente que el editor no cuente con el material, en calidad y cantidad apropiadas para la salida oportuna de los distintos fascículos de la RMU; no obstante, gracias a su tesón, las más de las ocasiones se logra emitir la publicación, aunque el desgaste físico y emocional al que se ven sometidos los encargados no es deseable. El diseño que ha tenido la revista en estos 63 años ha sufrido poco más de 20 cambios en su portada, formato, tamaño, etc. Desafortunadamente, han tendido a desaparecer las aportaciones de los colegas que, acudiendo a los Congresos Mundiales, hacían resúmenes de los aspectos más relevantes que a su juicio habían escuchado. También han desaparecido los comentarios a los trabajos de ingreso a nuestra SMU, mismos que fungían como requisito para obtener una membresía urológica. A esto se debe que cuando uno lee aquellos artículos y los comentarios hechos por personas con experiencia en el tema, se recuerda con nostalgia la enseñanza que dejaban. Definitivamente, hay aspectos muy interesantes que se han ido eliminando, voluntaria o involuntariamente. A pesar de todo, han ocurrido otros cambios que tienen la finalidad de dar mayor calidad a la presentación de la RMU, mejorar su distribución y –algo en que no debemos dejar de insistir– la colaboración directa de todos los miembros de la SMU a través de sus trabajos, de sus publicaciones. Mientras así lo hagan, verán reflejado su esfuerzo con artículos de un elevado nivel, lo cual redundará en el reconocimiento nacional y, con la mejor de las aspiraciones, a nivel internacional, ya que los responsables de la publicación buscan afanosamente posicionarla como una de las mejores revistas nacionales. Prueba de esto último es el esfuerzo realizado por parte de la directiva encabezada por el Dr. Jorge Gutiérrez Aceves (Nov. 2001 a Nov. 2002), el editor el Dr. Carlos Murphy Sánchez y el coeditor el Dr. Luis R. Beas Sandoval. Estos personajes se dieron a la tarea en forma conjunta con el Centro Universitario de Producción de Medios Didácticos de la Universidad de Colima, de poner a la disposición de los miembros de la SMU la REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA: COLECCIÓN DIGITAL 1943-2002, que contiene dos discos compactos. Vaya pues un amplio reconocimiento a todas aquellas personas que han colaborado para que la RMU ocupe el lugar donde hoy se encuentra. Continuar con esta publicación constituye un reto y un compromiso para los que asuman la responsabilidad actual y en el futuro. Ésta será una forma de pago moral, con el que se retribuirá, en parte el enorme esfuerzo que implicó su inicio. Dr. Jesús Torres Aguilar Coordinador: Capítulo Historia y Filosofía de la SMU. BIBLIOGRAFIA 1. Revista Mexicana de Urología, Colección Digital 1943-2002. 2. Agustín, J. Tragicomedia Mexicana 1. La vida en México de 1940-1970. Rev Mex Urol 2006; 66(2): 105-106 106 URO-hist02-k.indd 3 4/28/06 1:12:08 PM FE DE ERRATAS: Pág.1, primer párrafo: dice Vicente Velázquez Macías; debe decir: Rafael Francisco Velázquez Macías. RMU-errata.indd 1 4/28/06 5:23:19 PM
