diagnóstico - Junta de Andalucía

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RECOMENDACIONES
DE CONTINUIDAD
ASISTENCIAL EN
PATOLOGÍA
ALERGOLÓGICA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología
Clínica
Asociación de Pediatras de Atención Primaria
Sociedad Andaluza de Medicina General
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y
Comunitaria
AUTORES
Dr. D. Fernando Florido López
Dra. Dña. Ana Mª Navarro Pulido
Dr. D. Vicente A. Corral Aliseda
Dra. Dña. Teresa Jiménez Romero
Dr. D. Manuel Pedro Rufino Lozano
F.E.A. de Alergología. Complejo
Hospitalario Ciudad de Jaén (Jáen).
F.E.A. de Alergología. Hospital Univ. Virgen de
Valme (Sevilla).
Médico de Atención Primaria. C.S. Puerto
Santa María Sur (Cádiz).
Pediatra de Atención Primaria. C.S. Caballero
Doctores (Granada).
Médico de Atención Primaria. C.S. de Lebrija
(Sevilla).
AUTORES COLABORADORES(Por orden alfabético)
Dr. José Manuel Barceló Muñoz
Dr. Julio Delgado Romero
Dr. Manuel Díaz Fernández
Dr. Salvador Fernández Meléndez
Dr. Pedro Guardía Martínez
Dr. Joaquín Quiralte Enríquez,
Dra. M. Casárea Sánchez Hernández
COORDINACIÓN TÉCNICA
Mª Paz Valpuesta Bermúdez
Fernando Llanes Ruiz
Ana Barranquero Beltrán
Mercedes Farnés Plasencia
DIRECCIÓN
Javier García Rotllán.
Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro.
SECRETARIA: Ana Isabel Tena Murillo
SERVICIO DE PROTOCOLOS ASISTENCIALES.
SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMAS Y DESARROLLO.
DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA.
© Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
Edita:
Servicio Andaluz de Salud.
Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla.
Tfno.: 955 01 80 00 Fax: 955 01 80 25
web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
Depósito Legal: SE-5150/2004
Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.
Índice
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Urticaria y Angioedema
.................................
9
....................................
15
Alergia a alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Reacciones adversas a medicamentos
.....................
27
Alergia a la picadura de himenópteros
.....................
33
Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Rinitis Alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Dermatitis atópica
[5]
INDICE
Introducción
Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud, el Plan Estratégico del
Servicio Andaluz de Salud y el Contrato Programa con los Hospitales y Distritos de
Atención Primaria, marcan como una de las líneas primordiales de actuación dirigidas a la búsqueda de la calidad asistencial, la gestión por procesos encuadrados en un enfoque integral de continuidad de la asistencia. Dicha continuidad asistencial debe entenderse
como una visión continua y compartida del trabajo asistencial en la que intervienen múltiples profesionales y distintos centros de trabajo.
El
Las presentes recomendaciones son fruto de esta línea marcada. Son producto del consenso entre los dos niveles sanitarios, ya que se ha contado con la presencia en la Comisión
Asesora de miembros designados por las Sociedades Científicas implicadas.
Con ellas, se pretende aunar criterios a la hora de derivar pacientes a los Servicios de
Alergología desde Atención Primaria, en procedimientos asistenciales frecuentes. En este
sentido, el lector puede echar de menos, dada su prevalencia, el capítulo del Asma Bronquial,que también fue redactado,pero que por coincidir, al menos parcialmente,con los Procesos Asistenciales:Asma en la edad pediátrica y Asma del adulto,fue remitido para su consideración a los grupos de trabajo de la Consejería de Salud.
Por último,hay que dejar constancia del esfuerzo realizado por los miembros de la Comisión para que estas Recomendaciones salieran a la luz. Sin su desinteresada colaboración,
así como la de las Sociedades Científicas a las que representan: Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología Clínica,Asociación de Pediatras de Atención Primaria,Sociedad Andaluza de Medicina General y Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria,no hubiera sido posible editar estos protocolos.
[7]
INTRODUCCIÓN
Urticaria y Angiodema
CONCEPTO ■
La
lesión típica de la Urticaria se caracteriza por la presencia de una lesión elemental que es el
habón o roncha. Los habones son elevaciones circunscritas, eritematosas, generalmente pruriginosas, debidos al edema de la parte superior de la dermis, que desaparecen en el plazo de
minutos a horas dejando la piel con una apariencia normal.
El Angioedema es la hinchazón transitoria de la piel y/o mucosas por una inflamación más profunda del tejido celular subcutáneo. Puede afectar a una o varias regiones del cuerpo. Al igual que la urticaria las lesiones aparecen en pocos minutos, pero tienden a persistir de horas a días. Puede aparecer
solo o asociado a la urticaria.
CLASIFIC ACIÓN ■
La clasificación etiológica figura en la Tabla I (pág. 10). La urticaria también puede clasificarse en
función de su duración o curso, en aguda o crónica, según su duración (6 a 8 semanas). Algunos autores la clasifican, según los intervalos libres de lesiones, en urticaria aguda intermitente, urticaria crónica
recurrente o continua (Tabla II) (pág. 11).
[9]
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Tabla I
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA
URTICARIA INMUNOGLOBULIN – DEPENDIENTE (PRINCIPALMENTE IgE)
• Atopia
• Sensibilidad frente antígenos específicos (fármacos, aeroalergenos, alimentos contactantes,
veneno de insectos)
• Urticaria física:
- Dermografismo sintomático.
- Urticaria por frío.
- Urticaria solar.
- Urticaria colinérgica.
- Urticaria por contacto.
URTICARIA MEDIADA POR EL COMPLEMENTO
Angioedema hereditario.
Angioedema adquirido.
Vasculitis necrotizante.
Urticaria por calor.
Enfermedad del suero.
Reacción a sangre y derivados.
URTICARIA POR COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
Urticaria – Vasculitis
URTICARIA NO INMUNOLOGICA
• Agentes liberadores directos del mastocito.
- Opiáceos.
- Antibióticos
- Curare.
- Radiocontrastes.
- Contactantes químicos.
• Reacciones de intolerancia
- Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos.
- Colorantes azoicos y benzoatos.
URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
[10]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Tabla II
CLASIFICACIÓN DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA SEGÚN SU EVOLUCIÓN
TIPO
CURSO
DURACION
Aguda
Aparece sólo una vez
Días a 8 semanas
Aguda intermitente
Episodios cortos repetidos
Menos de 8 semanas cada brote
Intervalos largos sin lesiones
Crónica recurrente
Intervalos de días sin lesiones
Más de 8 semanas
Crónica continua
Lesiones nuevas diariamente
Más de 8 semanas
DIAGNÓSTICO ■
El diagnóstico clínico es sencillo, el reto más importante es identificar la causa de la reacción
urticarial. Se precisa una historia detallada en donde se indaguen los síntomas, los posibles factores provocadores o asociados a los síntomas y posteriormente se realizará un examen físico y los
estudios de laboratorio dirigidos por dicha historia clínica, ya que estudios analíticos en forma de
screening son poco útiles y costosos. Las pruebas de provocación oral se realizarán en casos individuales y serán valoradas por el alergólogo.
TRATAMIENTO ■
- En un cuadro agudo de urticaria y/o angioedema se administrará:
1.Antihistamínicos H1 por vía oral o parenteral.
2. Corticoides por vía oral o parenteral, y valorando pautas cortas de corticoides orales, cuan do se trate de una afectación generalizada y/o presencia de angioedema.
3. Adrenalina 1/1000 por vía intramuscular o subcutánea a dosis habituales, se considera
necesario en caso de riesgo vital.
- Según la etiología:
Urticaria física: se evitará el estímulo desencadenante en la medida de lo posible: roce, frío,
presión. En general los antihistamínicos, son útiles, a excepción de la urticaria por presión, que responde únicamente a corticoides.
Urticaria vasculitis: el tratamiento se apoya principalmente en el empleo racional de corticoides
sistémicos
Angioedema hereditario: administración de C1 inhibidor en las crisis y ante situaciones de riesgo. Como profilaxis se aconseja la utilización de antifibrinolíticos (acido tranexámico) o andrógenos (estanozolol, danazol).
[11]
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Angioedema adquirido: tratamiento de los episodios con medicación sintomática y tratamiento
de la causa.
Urticaria crónica: el tratamiento farmacológico de elección son los antihistamínicos antiH1
administrados por vía oral. En formas refractarias se puede ensayar el empleo concomitante con
antihistamínicos antiH2, y pautas cortas de corticoides, intentando reducir su dosis, y retirarlos lo
antes posible.
Finalmente, se debe tener en cuenta el efecto psicológico responsable o consecuencia de esta
patología crónica.
PROTOCOLO DE DERIVACION EN URTICARIA
URTICARIA
CRÓNICA
AGUDA
Sin aparentes
factores
desencadenantes
En relación con:
- Fármacos
- Alimentos
- Picadura de insectos
NO DERIVAR
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DERIVAR A
ALERGOLOGÍA
Valorar:
- Urticarias físicas.
- Infecciones ocultas (Sífilis, TBC, Candidiasis,
Hepatitis B).
- Parasitosis intestinal.
- Fármacos de ingesta habitual.
- Enfermedades sistémicas (Lupus, Enf. Tiroideas).
SI SE CONFIRMA
UNO DE ESTOS
DIAGNÓSTICOS
SI NO SE
CONFIRMA
NO
DERIVAR
DERIVAR A
ALERGOLOGÍA
[12]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACION EN ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA
VALORAR:
- Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía o malnutrición
- Edema por hipotiroidismo
- Infecciones de partes blandas: celulitis y erisipela
- Edema linfático o linfedema
- Edema del síndrome de Melkersson-Rosenthal
SI NO SE
CONFIRMA
SI SE CONFIRMA UNO
DE ESTOS
DIAGNÓSTICOS
Sin
afectación
laríngea
NO DERIVAR
[13]
DERIVAR A
ALERGOLOGIA
Con
afectación
laríngea
DERIVAR A
ALERGOLOGIA COMO
URGENTE
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
1.
Champion RH, Roberts SO, Carpenter RG, Roger JH. Urticaria and angioedema. A review of
554 patients. Br J Dermatol 1969;81:588-97. 2. Kaplan, A. Urticaria and angioedema, in
Allergy, A. Kaplan, Editor. 1997, WB Saunders: Philadelphia. p. 537-92.
2.
Greaves, M. Chronic urticaria. New England Journal of Medicine, 1995. 332(26): 1767-72.
3.
Soter, NA. Acute and chronic urticaria and angioedema. Journal of the American Academy
of Dermatology, 1991. 25(1 Pt 2): 146-54.
4.
Natbony, SF., Phillips ME, Elias JM, Godfrey HP, Kaplan AP. Histologic studies of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol, 1983. 71(2): 177-83.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
[14]
Dermatitis atópica
DEFINICIÓN ■
La
dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria cutánea, caracterizada por la morfología de las lesiones, el patrón de distribución, el curso crónico y recidivante y por producir intenso prurito. Suele afectar a individuos con una historia personal y/o familiar de
atopia. Es propia de la infancia disminuyendo su prevalencia e intensidad con la edad, afectando
a un 10-15% de la población en algún momento de la infancia y a un 1% de la población general
en algún momento de la vida.
CLÍNIC A ■
El síntoma principal y más característico es el prurito.
La evolución de la dermatitis atópica se divide en tres fases:
• Fase de lactante
Se inicia entre los 2 y 6 meses de vida y dura hasta los 2-3 años. Las lesiones se localizan a
nivel de la cara (respetando el triángulo nasolabial) y zonas periorbitarias, mejillas, mentón y
cuero cabelludo, pudiendo extenderse hacia la extremidades, la cara anterior del tronco y las
manos.
• Fase infantil
Se desarrolla entre los 2 y los 10 años, como continuación de la fase del lactante. Las lesiones
son menos exudativas y más secas, con liquenificación y excoriaciones por rascado. Se localizan
en los pliegues de flexión de codos, rodillas, tobillos y muñecas.
• Fase de adolescente y del adulto
Aparece desde los 10 a los 23 años, y las lesiones suelen atenuarse con el tiempo, siendo raras
a partir de los 40 o 50 años. En la clínica predomina la sequedad y el desarrollo de placas erite matosas, engrosadas y liquenificadas, en zonas accesibles al rascado como muñecas, dorso de
pies, cara lateral de cuello y nuca.
[15]
DERMATITIS ATÓPICA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
DIAGNÓSTICO ■
Las manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica constituyen la base de su diagnóstico, ya
que no muestran cambios histológicos ni alteraciones de laboratorio específicas.
Según Hanifin y Rajka (1980) existen unos criterios mayores y unos criterios menores que definen la enfermedad (Tabla I).
Tabla I
DIAGNÓSTICO DE DERMATITIS ATÓPICA
AL MENOS TRES CRITERIOS MAYORES
• Prurito.
• Distribución y morfología típicas:
Adultos: Liquenificación flexural.
Lactantes: Afectación facial y de superficies de extensión.
• Curso crónico con recidivas.
• Historia familiar o personal de atopia.
ADEMÁS TRES O MÁS CRITERIOS MENORES
• Xerosis.
• Pitiriasis alba.
• Prurito inducido por la sudoración.
• Ictiosis/Hiperlinearidad palmar/Queratosis pilaris.
• Tests cutáneos inmediatos positivos.
• IgE sérica elevada.
• Edad de comienzo temprana.
• Tendencia a infecciones cutáneas/alteración de la inmunidad mediada por células.
• Tendencia a dermatitis inespecíficas de manos y pies.
• Eczema del pezón.
• Queilitis.
• Queratocono.
• Cataratas subcapsulares anteriores.
• Conjuntivitis recurrente.
• Ojeras y/o pliegue de Dennie-Morgan.
• Palidez facial/Eritema facial.
• Intolerancia a la lana y detergentes.
• Hipertrofia folicular.
• Hipersensibilidad alimentaria.
• Influencia de factores ambientales y emocionales.
• Dermografismo blanco.
DERMATITIS ATÓPICA
[16]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
TRATAMIENTO ■
Cuidados generales
- Piel seca.
- Factores emocionales.
à
1. Tratamiento farmacológico tópico
- Compresas húmedas
- Corticoides tópicos
Constituyen el tratamiento tópico de elección para el eczema. Su potencia se elegirá en relación con la actividad y localización del eczema. Puede emplearse un esteroide tópico potente al
comienzo del tratamiento y después, seguirse con otro de actividad media o baja. En la cara, deben
utilizarse los débiles y durante poco tiempo. En zonas como los pliegues y áreas de piel muy fina,
nunca deben emplearse corticoides de alta potencia.
- Tacrolimus: prescripción por el alergólogo
à
2. Tratamiento farmacológico sistémico
- Antihistamínicos orales.
Nunca deben utilizarse por vía tópica. Pueden emplearse solos o combinados. Es útil la combinación de una antihistaminico de nueva generación durante el día con un antihistaminico clásico
durante la noche.
à
3. Otros tratamientos
- Corticoides sistémicos.
En principio no están indicados, salvo en casos muy agudos y durante tiempo limitado. No
deben utilizarse como tratamiento de mantenimiento.
- Antibioterapia
El estafilococo áureo coloniza, con frecuencia, las placas de eczema, por ello son útiles los antibióticos tópicos como el ácido fusídico y la mupirocina. El empleo de antibióticos de amplio espectro por vía oral durante temporadas relativamente cortas puede ser de utilidad.
à
4. Derivación a Alergología.
Estará basada en el algoritmo que figura en la página
siguiente
[17]
DERMATITIS ATÓPICA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN DERMATITIS ATÓPICA
DERMATITIS - ATÓPICA
Historia clínica compatible:
Criterios de Hanifin
- Al menos tres criterios mayores y
- Tres o más criterios menores
NO
SI
No derivar
- Rinitis y/o Asma Bronquial
- Reacción adversa medicamentos
- Reacción adversa a alimentos
NO
NO DERIVAR
DERMATITIS ATÓPICA
SI
DERIVAR A ALERGOLOGÍA
[18]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
[19]
1.
Bielsa Marsol I. Eccemas (I) en Ferrándiz Foraster. (Ed.) Dematología clínica. Madrid:
Mosby/Doyma Libros SA; 1996, p. 105-24.
2.
Giannotti B, Haneke E. Eczema. A practical guide to differential diagnosis and therapeutic
management. Chester:Adis internacional; 1995, p. 7-48.
3.
Lázaro Ochaíta P. Eccema: Concepto y variedades. En Lázaro Ochaíta P. (Ed) Dermatología.
Texto y Atlas. Madrid. Meditécnica;1993, p. 195-206.
4.
Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol; 1980, p
44-47.
DERMATITIS ATÓPICA
Alergia a alimentos
CLASIFIC ACIÓN Y DEFINICIONES ■
Re
acción adversa a alimentos: Es cualquier reacción clínica anormal por la ingestión, con tacto o inhalación de un alimento o aditivo alimentario. Pueden ser:
-
Reacciones tóxicas: en cualquier persona cuando se ingiera una cantidad suficiente del alimento, como intoxicaciones (toxinas de hongos o bacterias, contaminación de insecticidas)
o toxiinfecciones.
-
Reacciones no tóxicas: que dependen de la susceptibilidad individual. Éstas se dividen a su
vez en:
a) Reacciones por mecanismo no inmune o intolerancia a alimentos: la mayoría de las
reacciones a alimentos, por propiedades farmacológicas del alimento (cefalea por
tiramina de queso curado), enzimáticas (deficiencia de lactasa) o idiosincrasia del
huésped.
b) Reacciones por mecanismo inmune: ALERGIA ALIMENTARIA, IgE o no IgE mediada,
objeto de este protocolo. Según el órgano afectado pueden dividirse en:
b.1.- Reacciones gastr ointestinales por hipersensibilidad a alimentos
Enfermedades IgE mediadas:
1. Hipersensibilidad inmediata gastrointestinal: Los síntomas se inician típicamente entre minutos a 2 horas tras el consumo del alimento responsable, provocando náusea, dolor abdominal cólico, vómitos y/o diarrea.
2. Síndrome de alergia oral (SAO):
a. Síntomas inmediatos y de corta duración: prurito inmediato, hormigueo y angioedema de labios, lengua, paladar y garganta, y ocasionalmente sensación de “tirantez” en la garganta.
b. Son más frecuentes por ingestión de frutas y vegetales frescos.
c. Parece haber aumentado su prevalencia en la última década, afectando hasta el
40% de los alérgicos a pólenes (por reactividad cruzada).
[21]
ALERGIA A ALIMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Alteraciones mixtas (IgE y no IgE mediada): gastroenteritis alérgica eosinofílica.
Enfermedades no IgE mediadas :
a. Síndrome de enterocolitis por proteínas de la dieta.
b. Enfermedad celíaca.
b.2.-Reacciones cutáneas por hipersensibilidad a alimentos
Enfermedades IgE mediadas:
1. Urticaria y angioedema agudos: son probablemente los síntomas cutáneos más frecuentes
en la alergia alimentaria, siendo típica la aparición de los síntomas en minutos tras la ingesta del alimento responsable.
2. Urticaria y dermatitis de contacto aguda por la manipulación de alimentos (pescados, gambas y harinas).
3. Urticaria y angioedema crónicos (síntomas > 6 semanas) son raramente causados por alimentos (1.4 al 4%). Los aditivos alimentarios raramente se confirman.
Enfermedades mixtas (IgE y no IgE mediadas): Dermatitis atópica.
Enfermedades no IgE mediadas: Dermatitis herpetiforme.
b.3.-Reacciones r espiratorias por hipersensibilidad a alimentos
Enfermedades IgE mediadas:
1. Rinitis perenne alérgica: raramente producida por alimentos.
2. Edema laríngeo: muy baja frecuencia pero puede llegar a ser fatal.
3. Asma bronquial: por inhalación de vapores (cocción de legumbres, mariscos, pescados) en
individuos susceptibles.
Enfermedades no IgE mediadas:
Hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (Síndrome de Heiner).
b.4.- Anafilaxia generalizada
Los alimentos son la causa más frecuente de anafilaxia generalizada en los servicios hospitalarios de urgencias (1/3 de los casos).
b.5.-Anafilaxia inducida por el ejer cicio y dependiente de alimentos
Ocurre solo cuando el paciente realiza ejercicio físico en las 2 a 4 horas siguientes a la ingestión de alimentos, pero en ausencia de ejercicio el paciente tolera el alimento sin problemas. La
incidencia va en aumento, es más frecuentes en mujeres y adolescencia tardía, y se asocia a otras
enfermedades atópicas.
à
Epidemiología de la alergia alimentaria
-
Sufren alergia alimentaria un 6-8% de los niños menores de 3 años y el 2% de adultos.
ALERGIA A ALIMENTOS
[22]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
à
-
Aumenta su frecuencia en niños e individuos con enfermedades atópicas (dermatitis atópica moderada o severa, asma bronquial).
-
Se puede desarrollar a cualquier edad.
-
Las reacciones adversas a aditivos alimentarios son raras (demostradas en menos del 1% de
los niños y del 0.01-0.23% en adultos).
Alergenos alimentarios
-
Son pocos los alimentos responsables de la mayoría de reacciones alérgicas: leche, huevo,
pescado y frutos secos en niños, y frutos secos, pescado y mariscos en adultos.
-
Hay un aumento en la alergia a frutas como por kiwi, papaya... y semillas (sésamo) por
mayor accesibilidad a frutas y vegetales frescos de todo el mundo.
DIAGNÓSTICO ■
Historia clínica:
•
Sólo el 40% de las “reacciones alérgicas a alimentos” pueden ser verificadas.
•
El valor predictivo de la historia médica es mayor en reacciones agudas por ingesta de un
alimento único (anafilaxia y urticaria) que en alteraciones crónicas (dermatitis atópica,
asma, gastroenteritis eosinofílica alérgica).
• Anotar alimento sospechoso, cantidad ingerida, tiempo entre ingesta y desarrollo de síntomas, similares síntomas en otras ocasiones, otros factores (ejercicio, alcohol) y tiempo desde que ocurrió la última reacción.
• Si hay sospecha de varios alimentos no relacionados, es probable la existencia de alergenos ocultos, como por ejemplo, contaminación de leche en bebidas de frutas empaquetadas, proteínas lácteas y de soja añadidas para incrementar el contenido proteico o aumentar el sabor, especias (ajo, etc...), derivados de semillas (mostaza, semillas de sésamo,...) y
frutos secos (nueces, cacahuetes,...) como saborizantes y espesantes de salsas.
Diario de síntomas: incluyendo los alimentos ingeridos y la temporalidad de los síntomas. Puede revelar fuentes desconocidas de contaminación o alergenos ocultos.
Estudios de laboratorio: Mediante pruebas de laboratorio in vivo (pruebas cutáneas) o in vitro
(determinación de IgE específica).
Dieta de eliminación de alergenos como diagnóstico: Se debe iniciar una dieta de eliminación
de los alimentos sospechosos para apoyar el diagnóstico. Una falta de respuesta excluye el alimento como causa. Si los síntomas se resuelven, se requiere provocación oral para confirmar el
diagnóstico de alergia alimentaria.
Prueba de provocación oral (PPO): El protocolo doble ciego controlado con placebo (ni el médico ni el paciente conocen el contenido de la provocación) está considerado el “patrón oro” para el
diagnóstico de la alergia alimentaria.
[23]
ALERGIA A ALIMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
TRATAMIENTO ■
La eliminación del alergeno causal es el único tratamiento efectivo.
• El paciente y su familia debe entrenarse para comprobar las etiquetas y detectar fuentes
potenciales de alergenos ocultos.
•
Se deben evitar situaciones de “alto riesgo”: comidas fuera de casa...
• Se debe asumir que los pacientes experimentarán ingestas accidentales.
à
Historia natura l
• La alergia a alimentos a menudo se “pierde” con el tiempo (85% de niños pequeños con
alergia a leche de vaca la superan a los 3 años de vida). Consecuentemente la provocación
debe ser repetida o las IgE específicas deben ser monitorizadas para determinar cuando la
provocación con alimentos debe ser repetida.
• Un tercio de los niños y adultos pierden su reactividad tras 1-2 años de evitación del alergeno. Las pruebas cutáneas e IgE no predicen que pacientes perderán su reactividad clínica. La severidad de la reacción inicial no se correlaciona con la probabilidad de perder
reactividad clínica, pero el grado de cumplimiento de la eliminación del alergeno si afecta.
• Los niños con alergia a leche o huevos tienen un 25% de probabilidad de tener otra alergia alimentaria, por lo cual se recomienda evitar alimentos alergénicos hasta los 3 años de
edad.
ALERGIA A ALIMENTOS
[24]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA. ALERGIA ALIMENTARIA
HISTORIA CLÍNICA
DETALLADA
SÍNTOMAS COMPATIBLES
CON ALERGIA A
ALIMENTOS
REACCIONES:
- Gastrointestinales
- Cutáneas
- Respiratorias
SÍNTOMAS NO SUGESTIVOS
DE ALERGIA A ALIMENTOS
ANAFILAXIA
SÍNTOMAS
CRÓNICOS
SÍNTOMAS
AGUDOS
Dieta de eliminación
Control de
íntomas
Persistencia de
síntomas
DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA
[25]
NO DERIVAR A
ALERGOLOGÍA
ALERGIA A ALIMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
1.
Sampson, HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin
Immunol 1999;103: 717-728.
2.
Sampson, HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol
1999;103: 981-989.
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Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, et al. Adverse reactions to food. Allergy
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Pérez Santos, C. Reacciones adversas a alimentos. Alergia, Intolerancia e Intoxicación. Vol.1.
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Sampson, HA. Peanut Allergy. N Engl J Med 2002; 346:1294-1299.
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Kay A.B.Advances in Immunology: Allergy and Allergic Diseases–Second of Two Parts. N Engl
J Med 2001; 344:109-113.
ALERGIA A ALIMENTOS
[26]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Reacciones adversas
a medicamentos
CONCEPTO ■
Una
Reacción Adversa a un medicamento (RAM) es cualquier reacción no deseada
que se produce a dosis habituales durante la administración de un fármaco para
profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades.
Si se sospecha una reacción alérgica a un fármaco, éste deberá ser suspendido de inmediato.
Se realizará tratamiento sintomático de la reacción. Anotar los datos referidos en la historia clínica y valorar si precisa estudio alergológico (ver algoritmo).
CLASIFIC ACIÓN RAM ■
- Reacciones previsibles:
√
Producen un efecto farmacológico, directo o indirecto, del medicamento implicado.
√
Comprendería:
√
-
Alteraciones en la biodisponibilidad del fármaco. Ejemplo: coma hipoglucémico por
antidiabéticos orales.
-
Efectos colaterales: como por ejemplo, estreñimiento por codeína.
-
Efectos secundarios: candidiasis oral por corticoides inhalados.
-
Interacciones medicamentosas.
-
Reacciones imprevisibles :
No relacionadas con el mecanismo farmacológico, los síntomas corresponden a una reacción alérgica (urticaria, asma, shock). Según se demuestre o no el mecanismo inmunológico, se diferencian:
a) Reacciones Alérgicas a Medicamentos (5-10% de las reacciones adversas a fármacos): por
mecanismo inmunológico demostrable, cumplen las siguientes características:
-
[27]
Ha de existir exposición previa, con un periodo de latencia y sensibilización.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
-
El efecto es reproducible a pequeñas dosis.
-
Puede producirse reacción cruzada con otros preparados con analogía estructural.
Ejemplo: Urticaria por antibióticos betalactámicos
Cualquier fármaco puede desencadenar una reacción alérgica, siendo los fármacos más frecuentemente implicados en nuestro medio: antibióticos (sobre todo penicilina y derivados), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Sulfamidas, Anestésicos locales y generales.
b) Intolerancia o Idiosincrasia: sin mecanismo inmunológico conocido, actúan mediante activación directa de sistemas inmunológicos efectores.
- No requiere sensibilización previa, la reacción puede ocurrir en la primera exposición.
- No siempre es reproducible, y suele ser dosis dependiente.
Ejemplo: urticaria por más de un AINE de distinto grupo farmacológico.
ESTUDIO ALERGOLÓGICO ■
En el estudio de reacciones alérgicas a medicamentos las pruebas cutáneas tan sólo son útiles
para penicilina (GRADO A DE RECOMENDACIÓN)y fármacos de alto peso molecular.
Para el resto de los fármacos, llegar a un diagnóstico de certeza sólo será posible mediante
Provocación controlada, oral o parenteral, comenzando con dosis muy bajas del fármaco, con
administración progresiva hasta llegar a la dosis terapéutica, con controles objetivos de constantes
vitales. Deberá realizarse siempre previo consentimiento informado, y sus indicaciones son:
-
Con el fármaco implicado: tras descartar mecanismo alérgico con pruebas cutáneas y/o
IgE específica, siempre que la clínica presentada no haya puesto en peligro la vida del
paciente.
-
Con fármacos alternativos: para asegurar su tolerancia.
ALERGIA A PENICILINA Y DERIV ADOS ■
Reacciones de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada):
-
Reacciones Inmediatas (menos de 1 hora): son las más graves y frecuentemente dan
cuadros de anafilaxia. El antecedente personal de atopia no indica mayor riesgo individual a una reacción pero suele agravar la intensidad de la misma.
-
Reacciones Aceleradas (1-72 horas): cursan con urticaria y angioedema, generalmente sin compromiso vital.
Reacciones idiopáticas de mecanismo inmunológico desconocido: la más frecuente es el Rash
maculopapular, simétrico, respetando palmas y plantas. Frecuencia: 1-4% de todos los pacientes
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
[28]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
que reciben una penicilina, elevándose al 5,2-9,5% de los tratamientos con aminopenicilinas (sobre
todo ampicilina y amoxicilina). Muy frecuente en infecciones por virus. La frecuencia de una nueva
erupción en una re- exposición a penicilina no es conocida.
DIAGNÓSTICO ■
Útiles las pruebas cutáneas para el diagnóstico.
Una historia clínica sugestiva de alergia a penicilina tiene un valor predictivo positivo del 14%.
Sólo el 10-20% de las historias sugestivas de alergia tienen luego una prueba cutánea positiva. El
valor predictivo de las pruebas cutáneas estandarizadas es tal que cuando la prueba es negativa
permite la administración de penicilina sin secuelas graves (GRADO A DE RECOMENDACIÓN)
.
Las pruebas cutáneas se realizan con determinantes antigénicos mayores y menores de la penicilina, y con ésta misma a una dilución apropiada, incluyendo si se considera necesario otros betalactámicos. En cada caso se seguirá el protocolo según el algoritmo diagnóstico necesario para llegar al
diagnóstico de certeza, siendo a veces necesario repetir una prueba algunas semanas más tarde para
evaluar la memoria inmunológica. No están exentas de riesgo, debiendo ser pospuestas en el caso de
reacciones muy graves, siendo de elección en estos casos la determinación de IgE específica in vitro.
Para un diagnóstico de certeza hay que recurrir a la provocación oral.
MANEJO PRÁCTICO
Si se sospecha alergia a penicilina, mientras que se realiza el estudio alergológico, se deberán
prohibir todos los antibióticos betalactámicos. Se podrán prescribir antibióticos alternativos que no
pertenezcan al grupo betalactámico.
REACCIONES DE IDIOSINCRASIA Y ALERGIA A AINE
■
Los AINE pertenecen a diferentes grupos químicos (carboxílicos, acéticos, propiónicos, antranílicos, enólicos, no acídicos) cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa (Cox) y dependiendo del efecto inhibitorio sobre sus isoformas pueden clasificarse en:
-
Inhibidores potentes Cox 1 y Cox 2: aspirina, piroxicam, diclofenaco, indometacina, ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno, ácido mefenámico, pirazolonas.
-
Inhibidores débiles de Cox 1 y Cox 2: paracetamol, salsalato.
-
Parcialmente selectivos (inhiben Cox 1 de forma dosisdependiente): nimesulida, meloxicam.
-
Altamente selectivos: rofecoxib, celecoxib.
Reacciones de tipo r espiratorio
Paciente tipo: adulto con episodios recurrentes de asma corticodependiente y rinosinusitis eosinofílica con o sin poliposis nasal (Síndrome de ASA triada de Samters y Beers).
Clínica: rinitis y asma entre 30 minutos y 4 horas tras la administración del fármaco.
[29]
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Frecuencia: 9-20% de los asmáticos
Reactividad cruzada para cualquier AINE, relacionándose directamente con la potencia de
inhibición de la Cox 1.
Reacciones de tipo cutáneo
Clínica: edema periorbitario bilateral, urticaria generalizada, angioedema de cualquier otra
localización, entre 4-6 horas de la toma del AINE.
Reactividad cruzada para cualquier AINE sea cual sea su grupo farmacológico.
Reacciones de tipo anafilactoide
Paciente normal, sin enfermedad concomitante, que experimenta reacción inmediata de tipo sistémico (urticaria, edema laríngeo, hipotensión) tras la administración del AINE. Más frecuente en
mujeres.
Los AINE del grupo Pirazol y los derivados acéticos son los más frecuentemente implicados.
Suele existir tolerancia a otros grupos de AINE con diferente estructura al que desencadenó la
sintomatología.
DIAGNÓSTICO ■
Tan sólo en las reacciones de tipo sistémico puede ser útil la realización de pruebas cutáneas,
con un elevado valor predictivo positivo cuando la reacción es por pirazolonas.
En la actualidad no existe ninguna prueba in vitro de tipo bioquímico o inmunológico que permita la identificación de los pacientes con reacciones idiosincrásicas a AINE.
En el resto de los casos, para llegar a conocer el AINE que puede tolerar al paciente el único
método es la provocación controlada. La provocación oral controlada con 1gr de paracetamol y
400 mg de Isonixina es tolerada por el 90% de los pacientes, así como la provocación con inhibidores selectivos de la Cox-2. La existencia de reacción anafilactoide documentada con un AINE es
una contraindicación para la realización de prueba de provocación con este fármaco. La indicación fundamental de la provocación con AINE potentes inhibidores de la Cox-1, es la necesidad de
tratamiento para una enfermedad específica y la desensibilización.
MANEJO PRÁCTICO ■
En el caso de una reacción adversa con un AINE, no deberá administrarse otro AINE hasta realizar estudio de tolerancia. En caso de precisión, utilizar paracetamol a dosis bajas (500 mg). Derivación preferente.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
[30]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA
Reacción adversa a Fármaco
CUESTIONARIO / ANAMNESIS
- Fármaco: Nombre comercial, periodo de latencia
- Tipo de reacción y tratamiento necesario para control
- Tolerancia previa y posterior al grupo farmacológico
- Reacción sugestiva de alergia
o idiosincrasia
- Fármaco de primera
necesidad
DERIVACIÓN A
ALERGOLOGÍA
[31]
- Reacción sugestiva de
alergia a fármaco sin
alternativa terapéutica
- Reacción no sugestiva
de mecanismo inmunológico
Fármaco sin evidente
utilidad
Existen alternativas
erapéuticas
DERIVACIÓN A
ALERGOLOGÍA
NO DERIVAR A
ALERGOLOGÍA
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
1.
Evidence-Based Commentary (Disease Mangement of drug hipersensitivity): A practice parameter:Articles). Ann Allergy Asthma Immunol 1999: 83:1-39.
2.
Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. Is This Patient Allergic to Penicillin? An Evidence-Based
Analysis of the Likelihood of Penicillin Allergy. JAMA 2001; 285: 2498-2505.
3.
Szczeklik A, Gryglewski RJ, Czerniawska-Mysik G. Clinical patterns of hypersensitivity to
nonsteroidal antiinflamatory drugs and their pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 1977;
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REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
[32]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Alergia a la picadura
Himenópteros
INTRODUCCIÓN ■
Los
Himenópteros, un subgrupo de insectos artrópodos, son la principal causa de reacciones de origen alérgico al veneno inoculado por la picadura de insectos. Los más
relevantes en nuestro hábitat mediterráneo y por tanto responsables de la mayoría
de las reacciones alérgicas son los géneros Apis mellifera (abeja de la miel), Polistes dominulus,
P. Gallicus (avispa papelera), Vespa crabro (avispón), Vespula germanica, V. Vulgaris (avispa
vulgar).
Epidemiología e historia natural de la alergia a la picadura de insectos:
Los estudios sobre mortalidad y prevalencia, aunque pueden tener valor para la confección de
esta propuesta de protocolo, cuentan con importantes problemas metodológicos:
1) Número escaso de estudios y en general mal diseñados.
2) El material, suele obtenerse de historias clínicas o determinación de niveles de IgE específica en muestras de bancos de sangre.
3) La mayoría de estudios están realizados en grupos concretos de población.
4) Predominio de estudios de EEUU o países norte o centro europeos.
5) Ausencia casi total de diseños prospectivos.
No obstante, resumiendo los resultados de estos estudios podríamos aproximarnos a los
siguientes, referidos a la población general, los cuales dan una idea de la importancia del problema:
Mortalidad: 0.14-0.45 Muertes/millón de Habitantes/año.
Prevalencia de sensibilización a veneno de himenópteros: 14-32.7%.
Prevalencia del tipo de reacciones:
- Reacciones sistémicas (RS): 0.4-3.3%.
- Reacciones locales grandes (RLG): 1.5-18.6%.
[33]
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
DIAGNÓSTICO ■
1. Historia clínica: El diagnóstico de cualquier reacción alérgica por picadura de himenópteros
está basado en la realización de una cuidadosa historia clínica. En casi todos los casos el paciente relaciona los síntomas de su reacción con la picadura de un determinado insecto. La historia clínica debería contestar a las siguientes preguntas:
a) ¿Qué himenóptero fue el responsable?.
b) ¿Fue la reacción de tipo alérgico?.
c) ¿Cuál es el riesgo para el paciente, en caso de nuevas picaduras?
Estas tres preguntas a nivel de Atención Primaria, deberían quedar contestadas con el cuestionario básico, recogido en el Protocolo de derivación, el cual permite al mismo tiempo clasificar la
intensidad de la reacción según la siguiente tabla.
TABLA 1
REACCIONES LOCALES GRANDES (RLG)
Inflamación localizada al lugar de la picadura con diámetro>10 cm y duración >24h.
REACCIONES SISTÉMICAS (RS)
Grado I: Urticaria generalizada, malestar general, ansiedad.
Grado II: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: angioedema, (tambien grado II
como única manifestación) opresión torácica, nauseas, vómitos, diarrea, vértigo, dolor abdominal.
Grado III: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: disnea, sibilancias, estridor (cualquiera de éstos solos son grado III), disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión, miedo.
Grado IV: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: hipotensión, shock, pérdida de
consciencia, incontinencia de esfínteres, cianosis.
REACCIONES INUSUALES
Reacciones tipo enfermedad del suero: fiebre, artralgias, artritis, linfadenopatía, exantema.
Vasculitis generalizada: púrpura vasculítica.
Afectación renal: glomerulonefritis, síndrome nefrótico.
Afectación del sistema nervioso: neuritis periférica, poliradiculitis, crisis epiléptica, afectación
reversible e irreversible del sistema nervioso central.
Afectación sanguínea: trombocitopenia, anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada.
Afectación cardíaca: angor, infarto de miocardio, arritmia.
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
[34]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
2. Pruebas cutáneas : Constituyen el método de elección para el diagnóstico de las reacciones
alérgicas.
Las pruebas cutáneas han de hacerse preferentemente intradérmicas, con venenos purificados,
empleando diluciones progresivas desde 0.001 mcg/ml hasta 1 mcg/ml. Se consideran óptimas
para Apis mellifera y Vespula germanica las concentraciones de 0.01 y 0.1 mcg/ml (89% y 81%
de sensibilidad). El extracto de Polistes al ser mezcla de varias especies es menos potente y por tanto las concentraciones más sensibles son de mayor concentración: 0.1 y 1 mcg/ml.
3. Determinación de IgE específica en suer o: La determinación de anticuerpos IgE específicos
frente a venenos de himenópteros es considerada menos sensible que las pruebas cutáneas, siendo su especificidad comparable.
Ambos tests (Pruebas cutáneas y determinación de IgE específica) son capaces de distinguir bien
entre personas alérgicas y no alérgicas que hayan sufrido una reacción adversa por picadura de
himenópteros: durante el primer año después de la última reacción, más del 90% de las personas
con historia positiva tienen pruebas cutáneas positivas y entre el 70-90% IgE específica positiva. La
sensibilidad y especificidad son máximas en los 6 primeros meses tras reacción por picadura.
TRATAMIENTO ■
El tratamiento de las reacciones alérgicas por picadura de himenópteros se basa en tres pilares fundamentales:
1) Medidas de educación sanitaria relativas a la evitación de futuras picaduras.
2) Prescripción de un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, y adiestramiento para la
realización del protocolo de actuación en caso de nueva picadura.
3) Indicación de inmunoterapia específica con veneno de himenópteros.
à Equipo
de emergencia para el tratamiento de las reacciones sistémicas
por picadura de himenópteros
Cualquier paciente que haya sufrido una reacción sistémica por picadura de himenópteros e
independientemente de su derivación urgente o preferente a Alergología debería disponer de un
equipo de emergencia que incluya adrenalina, corticoides sistémicos y antihistamínicos para su
auto-administración en caso de nueva picadura. La adrenalina es la droga de elección en el tratamiento de la anafilaxia (2) (Grado B de recomendación). Su rápida administración tras sufrir una
picadura es la mejor opción terapéutica en la prevención de las reacciones sistémicas que puedan
poner en peligro la vida del paciente. La vía de administración puede ser subcutánea o intramuscular, y la dosis es de 0.3 ml en adultos y 0.01 ml/kg de peso en niños, estas dosis pueden repetirse hasta dos veces en intervalos de 15 a 30 minutos. En el mercado Nacional se encuentran autoinyectores precargados y dosificados a 0.3 y 0.15 ml para su utilización en adultos y niños respectivamente. Lógicamente, la administración de este fármaco debe ser especialmente prudente en
pacientes ancianos, con antecedentes de hipertensión arterial o cardiopatía.
[35]
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
à
Inmunoterapia específica con veneno de Himenópteros
Las indicaciones que propone el Subcomité de Alergia a Venenos de insectos de la Academia
Europea de Alergología e Inmunología Clínica quedan resumidas en el siguiente cuadro.
Indicaciones para la inmunoterapia con veneno de himenópteros:
Tipo de Reacción
Prueba diagnostica: PC y/o IgES
Indicación
Sistémica grave
Síntomas respiratorios y/o
Positiva
SI
cardiovasculares
Negativa
NO
Sistémica leve
Urticaria, angioedema, etc
Positiva
Sólo a personas expuestas y
reacciones repetidas.
Local grande
Reacciones inusuales
Negativa
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
NO
NO
NO
NO
NO
Una historia clínica de reacciones sistémicas graves (síntomas respiratorios, y/o cardiovasculares y una prueba diagnóstica positiva (prueba cutánea y/o IgE sérica específica) constituye una
indicación absoluta para cualquier grupo de edad.
Los niños que hayan sufrido reacciones sistémicas leves, (urticaria y/o angioedema aislados)
generalmente tienen un pronóstico favorable y aproximadamente sólo un 10% volverán a tener
reacción ante una nueva picadura por lo que no se aconseja inmunoterapia con venenos por debajo de los 16 años de edad ( Grado B de recomendación).
Los apicultores son un colectivo de alto riesgo para la alergia al veneno de abeja debido al alto
grado de exposición profesional que a su vez condiciona una alta prevalencia de sensibilización
(15-43%). Se aconseja la inmunoterapia en todos los apicultores que hayan tenido una reacción
anafiláctica reciente y que deseen continuar con la apicultura y a aquellos con anafilaxia grave,
incluso si deciden dejar la profesión.
La efectividad de la inmunoterapia con veneno de himenópteros ha quedado ampliamente
demostrada en la literatura con un efecto claramente preventivo de nuevas reacciones para la
mayoría de pacientes que reciben este tratamiento. Un reciente meta-análisis encuentra que 79%
de los pacientes que reciben este tipo de vacunas está protegido frente a nuevas picaduras y que
los pacientes que no reciben el tratamiento continúan presentando reacción tras picadura en el 64%
de los casos (Grado A de recomendación).
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
[36]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN ALERGIA A LA PICADURA DE HIMENÓPTEROS
Paciente con Reacción Adversa
por picadura de Himenópteros.
Cuestionario/Anamnesis
* Fecha última picadura
* Insecto: Avispa, Abeja,otros
* Intervalo de tiempo en producirse
la reacción
* Síntomas
* Tratamiento recibido
Reacción Local Grande
* Ocupación
* Hábitat
* Antecedentes de RA previas
por picadura de insectos
Reacción sistémica
DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA
[37]
Reacción inusual
(Ver Tabla 1)
VALORACIÓN Y DERIVACIÓN
SEGÚN PROCEDA
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
1.
Müller, Ulrich R. Insect sting allergy:clinical picture, diagnosis and treatment. Gustav Fischer
Verlag. Stuttgart. New York. 1990; 33.
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Simons FE,Roberts JR, Gu X, Simons KJ.Journal of Allergy and Clinical Immunology.
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3.
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Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, Graft DF, Kwiterovich KA, Szklo M, Lichtenstein LM. The value of immunotherapy with venom in chlidren with allergy to insect stings.
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Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectivennes of specific immunotherapy in the treatment of
hymenoptera venom hypersensitivity: a meta-analysis. Clin Ther 2000; 22(3): 351-8.
ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS
[38]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Anafilaxia
DEFINICIÓN ■
Es
el cuadro clínico multisistémico, producido por una reacción de hipersensibilidad tipo I
frente a un antígeno, que produce la liberación intensa de mediadores, ocasionando síntomas inmediatos (entre 0-30 minutos, más severos mientras menor es el tiempo de latencia) con afectación de al menos dos órganos o sistemas (figura 1). En un 7% de los pacientes se
observa una reacción tardía, a las 3-12 horas del inicio.
ETIOLOGÍA ■
La anafilaxia es un síndrome clínico con múltiples agentes etiológicos desencadenantes. En
nuestro entorno, la causa más frecuente es la reacción a medicamentos , seguida de reacción a alimentos, picaduras de insectos, agentes físicos (sobre todo frío), ejercicio (con o sin el antecedente de ingestión alimentaria previa), látex y algunos que son idiopáticos.
ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
1) Correcto diagnóstico y tratamiento inmediato (figura 2): Proporcionar al paciente un informe donde consten los datos clínicos más importantes (tensión arterial, pérdida de conciencia, edema de glotis, tratamiento requerido), así como el antígeno desencadenante sospechoso. Si se trata de un medicamento se debe prohibir su administración y la de otros fármacos químicamente relacionados. Una vez recuperado, se valorará la derivación a Urgencias Hospitalarias para vigilar la posible presentación de anafilaxia bifásica.
2) Derivación a aler gología: Todos los pacientes que hayan tenido un episodio de anafilaxia, deben ser derivados para estudio de forma URGENTE para investigar el diagnóstico
etiológico del proceso. En todos los casos se remitirá un informe clínico justificando la
propuesta.
[39]
ANAFILAXIA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
FIGURA 1: DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA
Exposición previa (5-30 minutos) a sustancia sospechosa
Síntomas prodrómicos
Malestar
Astenia
Calor generalizado
Afectación simultánea o progresiva de dos o más sistemas orgánicos
CUTÁNEO
ANAFILAXIA
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
GASTROINTESTINAL
Urticaria
Asma
Hipotensión
Prurito sin lesión
Edema laríngeo
Taquicardia
Vómitos
Angiodema
hipoxemia
Arritmia
Dolor abdominal
Eritema
Cianosis
Síncope
Diarrea
Nauseas
[40]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
FIGURA 2: TRATAMIENTO ANAFILAXIA
Medida Iniciales
Evaluación
Tomar TA y Pulso
Auscultación
Eliminar agente
Vómito si alergeno
ingerido
Posición de Trendelemburg
o Decúbito supino
Suspender infusión
Si alergeno parenteral
Contactar Servicio de Urgencias
Solicitar evacuación lo más precoz posible
Adrenalina (1/1000) subcutánea
0.3 c.c. (0.15 en niños)
Puede repetirse cada 15 minutos,
hasta 3 veces
Canalizar vía periférica
Fluidoterapia IV con suero fisiológico
Corticoides IV
(Metilprednisolona 1-2 mg./Kg.)
Antihistamínicos IV
(Dexclorfeniramida 5mg.)
Si disnea sintomática
Si hipotensión
Si parada
cardiorrespiratoria
Si no remite edema
de glotis
Si tto. Beta-bloque
ante previo
Beta-adrenérgico
inhalado
Coloide IV
Medidas de
reanimación
Intubación traqueal
o traqueostomía
Glucagón IV
0,2 al 100%
Si hipotensión
marcada persistente
Adrenalina IV
Al 1/10.000
Vasoconstrictores IV
(Dopamina 0.3-1.2 mg/Kg/h)
[41]
ANAFILAXIA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
1.
Olalde Sánchez M, Caloto Goyanes M, Alcázar Martinez M. Criterios diagnósticos de reacciones anafilácticas y anafilactoides. Medicine 1997; 7 (59): 2753-2755.
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Yunginger JW editores. Alergia principios y práctica (tomo II). Versión española. Salvat.
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ANAFILAXIA
[42]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Rinitis alérgica
INTRODUCCIÓN ■
La
rinitis afecta al 15-20 % de la población general. La rinitis alérgica es una enfermedad
inflamatoria crónica de la mucosa y estructuras internas de la nariz caracterizada por la
existencia de una serie de síntomas guía: prurito nasal, rinorrea persistente, bloqueo
nasal o estornudos y/o prurito ocular, lagrimeo y eritema conjuntival, de aparición intermitente o
persistente, relacionado con una exposición particular a una fuente alergénica. Los síntomas aparecen en una estación definida (rinitis estacional) o de forma continua (rinitis perenne). La nueva
clasificación de la Rinitis alérgica propone la denominación de:
-
Rinitis intermitente: síntomas presentes menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas.
-
Rinitis persistente: más de cuatro días a la semana, y más de cuatro semanas.
Según la afectación en la calidad de vida la Rinitis alérgica puede ser leve (sin impedimento de
las actividades diarias o de ocio) y moderada/grave (cuando se produce al menos una de las
siguientes situaciones: sueño anormal, impedimento de actividades diarias, deporte o tiempo libre,
escolaridad y trabajo anormales, síntomas problemáticos).
DIAGNÓSTICO ■
Se basa en una anamnesis y exploración física detalladas así como la identificación de al menos
uno de los síntomas guía, que por su duración y/o recurrencia excluya un proceso viral respiratorio.
TRATAMIENTO ■
Consiste en la aplicación de medidas de evitación del alergeno/os (control ambiental) y en la
administración de tratamiento farmacológico con antihistamínicos (de elección los no sedativos o
de última generación) y/o esteroides tópicos nasales.
La inmunoterapia se ha mostrado eficaz en los pacientes afectos de esta patología que tienen alergias
moderadas o intensas a alergenos poco o nada evitables (como determinados pólenes y ácaros del polvo de casa), y siempre y cuando el control de las molestias sea difícil, a pesar de tratamientos adecuados,
o cuando el pronóstico a largo plazo sea malo, según el conjunto de estudios alergológicos realizados.
[43]
RINITIS ALERGICA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
Objetivos
Mantener al paciente asintomático o con síntomas mínimos, con buena calidad de vida y sin
desarrollar efectos secundarios significativos.
Indicaciones para la derivación a Alergología:
1. Ausencia de alivio de síntomas con el uso regular de la medicación, tras 30 días de tratamiento continuado y/o recurrencia de los síntomas en la misma estación en, al menos, 2
años consecutivos.
2. Identificación de factores desencadenantes específicos (alergenos). Posible indicación de
inmunoterapia.
3. Existencia de efectos secundarios intolerables a la medicación.
4. Sospecha de etiología ocupacional.
5. Comorbilidad de tipo alérgico: especialmente conjuntivitis, asma bronquial y alergia a alimentos. El asma bronquial coexiste en aproximadamente el 58% de pacientes con rinitis
alérgica. La rinitis puede preceder al desarrollo del asma bronquial hasta en un 64% de los
casos. En la actualidad hay evidencias suficientes que respaldan el abordaje de la rinitis y
el asma alérgicos bajo el concepto de “una vía aérea, una enfermedad”. La alergia a alergenos alimentarios de origen animal o vegetal, en sus diferentes manifestaciones (síndrome
oral, urticaria/angioedema, rinitis/asma y anafilaxia) puede estar asociada de forma significativa a alergia a ciertos aeroalergenos.
RINITIS ALERGICA
[44]
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA
RINITIS ALÉRGICA
EVALUACIÓN CLÍNICA
(Médico de Familia o Pediatra de
Atención Primaria)
DUDA
DIAGNÓSTICA
Tratamiento
Tratamiento
eficaz
Tratamiento
ineficaz
IDENTIFICACIÓN DE
ALERGENOS.
VALORACIÓN DE
INMUNOTERAPIA
COMORBILIDAD
DE TIPO ALÉRGICO
SOSPECHA
OCUPACIONAL
NO DERIVAR
SÍNTOMAS
PERSISTENTES
AGRAVAMIENTO EN LA
INTENSIDAD
EFECTOS SECUNDARIOS
INTOLERABLES DEL
TRATAMIENTO
DERIVAR
DONDE
PROCEDA
DERIVAR A ALERGOLOGÍA
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RINITIS ALERGICA
RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A
BIBLIOGRAFÍA ■
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RINITIS ALERGICA
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