Tratar a la diabetes tipo 1 y trastornos de la conducta alimentaria: un

Práctica clínica
Tratar a la diabetes
tipo 1 y trastornos de la
conducta alimentaria: un
enfoque multidisciplinar
Ann Goebel-Fabbri
Algunos investigadores argumentan que la atención que se
presta a las raciones de los alimentos, a la glucosa en sangre,
al peso corporal y al ejercicio, característica del tratamiento
médico estándar de la diabetes tipo 1, se parece al pensamiento
rígido sobre alimentación e imagen corporal característico
de las mujeres sin diabetes con trastornos de la conducta
alimentaria. El Ensayo sobre el Control de la Diabetes y sus
Complicaciones (DCCT) demostró que el control diabético
intensivo mediante insulina va asociado a un aumento de
peso. Podría suceder que los objetivos actuales de la atención
diabética aumenten el riesgo de desarrollar un trastorno de la
conducta alimentaria. Algunos estudios controlados recientes
sugieren un aumento del riesgo de trastornos secundarios de
la conducta alimentaria entre personas con diabetes tipo 1,
tras haberse documentado que algunas jóvenes con diabetes
corren un riesgo dos veces y media mayor de desarrollar un
trastorno de la conducta alimentaria que las mujeres de la
misma edad sin diabetes.
Se define como trastorno de la conducta
alimentaria la compulsión de comer, o de
dejar de hacerlo, de modo que afecte la
salud física y mental. Uno de los más frecuentes es la bulimia nerviosa, en la cual
las personas se dan un atracón seguido
de un comportamiento compensatorio para
compensar haber comido en exceso, al
que se define como “purga”. La purga
puede tomar la forma de vómitos, ayuno,
exceso de ejercicio o uso de medicamentos
tales como laxantes. Se han documentado
restricciones intermitentes de insulina (administrarse dosis reducidas de insulina u
omitir dosis necesarias a un mismo tiempo
a fin de perder peso) entre personas con
diabetes tipo 1.
Se entiende que la restricción de insulina es
un síntoma de purga de calorías propio de
personas con diabetes tipo 1. Sin embargo,
este comportamiento no es exclusivo de
las mujeres (y a veces los hombres) que
cumplen los criterios diagnósticos formales
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Las jóvenes con diabetes
corren un riesgo más
de dos veces mayor de
desarrollar un trastorno de
la conducta alimentaria que
las mujeres sin diabetes.
esta razón, es importante que los miembros
del equipo sanitario diabético reciban formación para reconocer los síntomas de un
trastorno de la conducta alimentaria.
Síntomas de los trastornos
de la conducta alimentaria
Parece ser que la restricción de la insulina
se convierte un problema cada vez mayor
entre los jóvenes que alcanzan las últimas
etapas de la adolescencia y que continúa
progresando a lo largo del inicio de la
edad adulta. Una vez se ha establecido
como patrón de comportamiento de larga
duración, el problema de la restricción
frecuente o habitual de la insulina puede
resultar especialmente difícil de tratar.
Los profesionales sanitarios que trabajen
de trastorno de la conducta alimentaria. Un
de ingresos hospitalarios de emergencia,
con adolescentes y adultos con diabetes
estudio reveló que un 31% de las mujeres
así como un mayor índice de complica-
deberían estar alertos ante una posible
con diabetes manifiesta haber restringido
ciones y un mayor riesgo de mortalidad
preocupación extrema por el peso, pa-
intencionadamente sus dosis de insulina;
en comparación con las mujeres que no
trones anormales de ejercicio intenso (a
los índices de restricción alcanzan su pico
restringen su insulina.2,3,4
veces acompañados o seguidos de hipo-
al final de la adolescencia y al inicio de
la edad adulta.1
glucemias frecuentes), planes de comidas
El equipo de diabetes debería
anormalmente bajos en calorías, aumentos
recibir formación para
inexplicados de los valores de la HbA1c y
Los estudios han demostrado que la restric-
reconocer un trastorno de
ción repetida de insulina aumenta el riesgo
la conducta alimentaria.
repetidos problemas de cetoacidosis.
discapacitadoras y potencialmente lea-
Para los profesionales sanitarios que no
Cómo ayudar
Facilitar la comunicación
les, especialmente cetoacidosis diabética.
estén familiarizados con la atención a per-
A menudo, el trastorno de la conducta
Quienes desarrollan este comportamiento
sonas con trastornos de la conducta alimen-
alimentaria se oculta bien. Debería ani-
tienen unos resultados más elevados de
taria, puede resultar difícil comprender por
marse a las personas con diabetes a que
HbA1c, aumentan su riesgo de desarrollar
qué alguien con diabetes podría llegar a
hablen de sus problemas, como su nivel de
restringir intencionadamente su insulina. Por
satisfacción con su peso en ese momento y
de desarrollar complicaciones diabéticas
infecciones, ven aumentada su frecuencia
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Ciclo negativo de la diabetes y los trastornos de la conducta alimentaria
¿Tiene alguna razón concreta para cambiar su dosis de insulina? ¿Esto lo hace
con la intención de influir sobre su peso
• Sentimientos negativos
relativos al peso y la
forma del propio cuerpo
(aumentando o disminuyendo las unidades que se administra)?
Un equipo de tratamiento integral
Un equipo multidisciplinario que trata a una
persona que tiene a la vez diabetes tipo 1
y trastornos de la conducta alimentaria de-
• Depresión y/o
ansiedad
• Pérdida de:
energía
líbido
autoestima
concentración
• Aumento de:
aislamiento social
irritabilidad
bería incluir un diabetólogo, un educador
• Descenso del
autocuidado
diabético
diabético, un nutricionista con formación
en trastornos de la conducta alimentaria
y/o diabetes, un profesional de la salud
mental que aporte una terapia individual
semanal y, posiblemente, un psiquiatra
que realice una evaluación y aplique un
• Alto nivel de glucosa en sangre
• Aumento de:
culpa
secretismo
miedo
sentimiento de indefensión
• Pérdida de energía
• Falta de sueño
tratamiento psicofarmacológico.
Aunque el objetivo ideal sea encontrar un
profesional de la salud mental que esté familiarizado tanto con la diabetes como con
los trastornos de la conducta alimentaria,
los profesionales con esta preparación son
difíciles de encontrar. Un profesional de la
su experiencia relativa a la reducción de
insulina, es impartante utilizar preguntas
salud mental con experiencia en trastornos
calorías. Los proveedores sanitarios diabé-
de respuesta abierta que aumenten el en-
de la conducta alimentaria es fundamental.
ticos podrían tener reticencias a la hora
tendimiento clínico de la situación de una
Si este médico no tiene también experiencia
de hablar de estos temas con las personas
persona sin ofrecerle inintencionadamente
en conducta en la diabetes, deberá estar
bajo su cuidado, por temor a “enseñar”
“educación” sobre este comportamiento:
dispuesto a consultar con regularidad a los
a restringir la insulina. No sabemos hasta
¿Cómo se siente al respecto de su peso
especialistas en diabetes en lo que respecta
qué grado este riesgo existe realmente. Sin
corporal y su silueta?
al plan de tratamiento de dicha afección.
embargo, teniendo en cuenta la gravedad
Hábleme sobre su peso ideal.
de los resultados médicos asociados a la
¿Cómo se siente acerca del plan de
Objetivos de tratamiento realistas
restricción repetida de insulina, este riesgo
alimentación recomendado? ¿Cuán fácil
Las personas con diabetes y trastornos de
debería tomarse en serio.
o difícil le resulta seguir su plan de ali-
la conducta alimentaria necesitan más apo-
mentación? ¿Siente alguna vez que come
yo y monitorización médicos por parte de
demasiado o demasiado poco?
un equipo multidisciplinar que las personas
Debería animarse a las
personas con diabetes
con sólo diabetes. Al comienzo de su tra-
a que hablen sobre
Éstas pueden ir seguidas de preguntas
tamiento, podrían necesitar ser ingresadas
una serie de aspectos
más concretas:
en un hospital médico o psiquiátrico hasta
¿Cuántas inyecciones le recomienda
que estén los suficientemente estables médi-
su médico que se administre al día?
camente como para seguir un tratamiento
Con el fin de iniciar una conversación
¿Cuántas inyecciones se administra en
externo. Se recomienda enérgicamente la
sincera sobre el tema de la restricción de
un día normal?
psicoterapia semanal; podría ser necesaria
relacionados con su peso.
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una cita mensual con el diabetólogo o el
de tejido adiposo. También podría resul-
enfermero educador del equipo; y también
tar de ayuda indicar que el tratamiento
es recomendable una cita mensual con el
de la hipoglucemia puede desencadenar
nutricionista. Deberían realizarse análisis
el comer en exceso y la posibilidad de
de laboratorio (especialmente de la HbA1c
aumentar de peso. Con el fin de reducir
y los electrolitos) en cada cita médica y se
el riesgo, las personas pueden aprender
deberían compartir los resultados con los
cuáles son los tamaños adecuados de las
profesionales de la salud mental.
raciones de un tratamiento rápido para
combatir la hipoglucemia.
La persona con diabetes y
un trastorno de la conducta
Algunos profesionales sanitarios bien in-
alimentaria podría requerir
tencionados podrían sentirse frustrados
ser ingresada en un hospital
ante unos objetivos de tratamiento tan
médico o psiquiátrico.
pequeños y lentos, especialmente al no
Ann Goebel-Fabbri
Ann Goebel-Fabbri es psicóloga clínica
en el Centro de Diabetes Joslin y
profesora de psiquiatría en la Facultad
de Medicina de Harvard (EEUU).
Ésta es una versión actualizada y editada
de un artículo publicado previamente
en Practical Psychology for Diabetes
Clinicians, 2nd Edition. American Diabetes
Association. Alexandria, 2002.
ajustarse a las recomendaciones clínicas
Con respecto al control diabético, el trata-
actuales. Sin embargo, cuando se trabaja
miento debe comenzar con unos objetivos
con esta población de riesgo, es fundamen-
pequeños y sencillos de lograr, que irán
tal adoptar una perspectiva a largo plazo.
aumentándose paulatinamente. Al inicio
Cuanto más sienta la persona que puede
del tratamiento, lo apropiado no es el
controlar el ritmo de su tratamiento, más
control intensivo de la glucemia. De hecho,
probabilidades tendrá de involucrarse per-
podría ser necesario que el enfoque inicial
manentemente en el mismo y de progresar
se limite simplemente a prevenir futuros
hacia una mejora general de su salud y su
episodios de cetoacidosis diabética. El
calidad de vida.
principal objetivo debe ser establecer la
seguridad médica para la persona con
Conclusión
diabetes. Poco a poco, el equipo puede
Es complejo y difícil tratar el ciclo de sen-
ir aumentando las dosis de insulina y la
timientos negativos sobre la imagen, la
ingestión de alimentos, permitiendo una
figura y el peso corporal, la glucemia cró-
mayor flexibilidad en el plan de alimen-
nicamente alta, la depresión, la ansiedad
tación y garantizando una rutina de ali-
y la culpa, y un mal autocuidado de la
mentación más regular y un aumento de
diabetes. Dadas las dimensiones del pro-
la frecuencia de la monitorización de la
blema entre mujeres con diabetes y los gra-
glucosa en sangre.
ves riesgos médicos asociados al mismo,
es fundamental que se siga investigando
Las personas necesitan apoyo para an-
para encontrar tratamientos dirigidos que
ticipar desafíos futuros. Por ejemplo, el
protejan su salud futura.
primer desafío que afrontan la mayoría
de las personas es el aumento de peso
asociado al reinicio de la insulina. Las
personas necesitan aprender a identificar
la inflamación que produce la insulina, que
podría hacerles sentirse gordos, hinchados
e incómodos, como una retención temporal
de líquidos, que es distinta al desarrollo
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