XI. Una mirada a la ética. Ética médica y conflictos de intereses.
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XI. Una mirada a la ética. Ética médica y conflictos de intereses. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(2) Fernando Ruiz R. Psiquiatra Raleigh, NC USA PALABRAS CLAVE: Ética, Conflicto de intereses, Industria farmacéutica. Definición del problema La dinámica económica, política y social de los últimos decenios, han remodelado las condiciones y el medio en que se había venido desenvolviendo la actividad profesional de la medicina. Las organizaciones de salud, hospitales, clínicas, sanatorios, etc., incluyendo los profesionales de práctica independiente, han cobrado un claro e influyente perfil económico y político, conocido como industria de la salud o de la medicina. (1) En la sociedad mercantil que vivimos, este complejo médico constituye en sí mismo un mercado directo de productos sanitarios, pero más importantemente es un inmenso mercado indirecto al poseer la prerrogativa de prescribir medicamentos a grandes sectores de la comunidad. Este mercado es justamente un interés primario para las compañías farmacéuticas, una fuente posible de suculentas ganancias que está en manos de los médicos, y en menor escala de otros profesionales paramédicos con licencia de prescripción, lo que los ha convertido en un objetivo obligado para la influencia, conciente y buscada, de la industria de fármacos. La medicina postulaba una inveterada tradición de filantropía y dedicación al servicio del paciente, junto con gozar de autonomía y jerarquía profesional claramente reconocida; estos valores se han visto amenazados dramáticamente por la presión abierta, y subliminal, que ejercen las compañías farmacéuticas buscando la expansión de sus mercados y de sus ganancias. Se ha generado un conflicto de intereses entre el mundo comercial de la industria farmacéutica, y el mandamiento hipocrático de los médicos, emblema ético de la medicina tradicional. Los conflictos de intereses no lo tienen las compañías farmacéuticas, sus metas y valores son los propios de una empresa comercial, aunque muchas de sus estrategias de intervención en el complejo médico puedan ser consideradas éticamente reprobables por deshonestas e inescrupulosas. El conflicto de intereses –de valores- se da y se vive en los profesionales de la salud, clínicos e investigadores, es en ellos en donde se adultera la tradicional vocación médica de servicio y filantropía (en las investigaciones, la fidelidad a la objetividad científica), para convertirse en agentes, parcial o completamente concientes, de intereses económicos ajenos, y también propios. No se trata de un conflicto de valores equivalentes, sino que los valores de la profesión médica tienen indiscutible jerarquía, frente a las ganancias económicas u otros intereses personales no relacionados con el servicio al paciente. La severidad del conflicto va a depender de la probabilidad de alterar la objetividad del investigador y del clínico, y de la magnitud del daño que cause en la tarea médica, pero en verdad todo daño que se produzca, por leve que sea, es éticamente condenable, por lo que es perentorio que el personal médico esté particularmente atento a todas las influencias deformantes de intereses secundarios a la medicina, y los evite concientemente. Las intervenciones de la industria farmacéutica han llegado a ser tan agresivas, y tan seductoras, que los profesionales de la salud concurren a ello de buen grado, racionalizando sus decisiones. Para muchos profesionales los conflictos de intereses son más ‘aparentes’ que ‘reales’, e incluso hay algunos que niegan que existan problemas en la asociación financiera con la industria farmacéutica. Sin embargo, es intuitivo aceptar que los halagos, los regalos y los honorarios recibidos -por una u otra razón-, de las compañías farmacéuticas, generan en los profesionales un sentimiento de simpatía hacia la empresa que los otorga, y una actitud favorable a los productos que patrocina. A esta intuición básica se han agregado una multitud de estudios empíricos que la confirman, las asociaciones financieras de los profesionales de la salud con la industria farmacéutica, aumenta la prescripción de los fármacos patrocinados y tiende a distorsionar los ensayos clínicos. Esta controversia muestra que una buena parte de los médicos no están concientes de que la influencia de las compañías puede inclinar subrepticiamente el juicio clínico a la elección de prescripciones determinadas, o puede alterar la realización apropiada de investigaciones; se produce en cierta medida, una pérdida de la ‘objetividad’ científica, dañando el cuidado de los enfermos y la propiedad de los ensayos biomédicos. (2) Los conflictos de intereses se dan usualmente en todas las interacciones humanas, y su resolución varía según su contenido y circunstancias. En el caso que nos interesa, se trata del conflicto de valores de dos importantes sectores sociales, en detrimento de terceros: los pacientes. Esta situación ha ganado creciente y justa actualidad en los distintos círculos de la actividad médica y asociaciones profesionales, porque constituye claramente un problema ético de considerables proporciones, que exige solución; no se trata de que sea el único conflicto de intereses que ocurra en la clínica e investigación médica, pero es sin duda, extenso, y, en cierto modo, más tangible que otros. Cuando se habla de conflictos de intereses -de valores- en medicina, se refiere fundamentalmente a los conflictos de carácter económico, especialmente la situación señalada. Intrusión de la industria farmacéutica El poder económico y político de la industria farmacéutica es enorme, así como también es enorme su determinación de promover sus productos, y predisponer a los encargados de prescribirlos y a los que determinan los formularios de las instituciones de salud. Las estrategias usadas por las compañías para estos propósitos, son variadas, sutiles, y persuasivas, y van dirigidas a afectar distintos niveles de la estructura y de las actividades del complejo médico. La literatura disponible acerca de estas intervenciones de la industria farmacéutica es copiosa, y no es el propósito de este artículo revisarlas en detalle, sólo presentaremos un esquema general para bosquejar su amplitud y los peligros que implican para la integridad ética del personal del complejo médico. Propaganda directa La propaganda visual impresa es evidente en todas las publicaciones científicas, gruesas secciones de las revistas médicas están dedicadas a mostrar los efectos de medicamentos en distintas patologías y poblaciones de pacientes, y no hay periódico o boletín de salud que no contenga avisos de fármacos. Pero la propaganda también se realiza en forma visual y auditiva personal a través de los representantes de estas compañías (visitadores médicos) que visitan asiduamente oficinas, clínicas y hospitales; habitualmente personas jóvenes y bien parecidas (de ambos sexos), agradables y serviciales, que proveen panfletos ‘educativos’, muestras de medicamentos y ofrecen pequeños regalos, incluyendo, lápices y adornos para colocar sobre el escritorio con el nombre de la compañía y de los productos que les interesa promover. (3) La propaganda farmacéutica no se limita a los médicos y otros profesionales que tienen privilegios de prescribir medicamentos, sino que también se incluyen otros miembros del equipo de salud que tienen ascendencia sobre enfermos y facultativos, y también particularmente al personal de farmacia. En algunos casos intentan, organizar pequeñas reuniones para esos trabajadores con el fin de proveer ‘educación farmacológica’, y siempre con el incentivo de pequeños obsequios y halagos culinarios. La propaganda visual, auditiva e impresa de las compañías farmacéuticas no falta en los congresos médicos de todas las especialidades, con sus escaparates, proyecciones y videos mostrando los mecanismos de acción de sus productos y sus beneficios terapéuticos. La campaña propagandística de las compañías farmacéuticas, no sólo intenta familiarizar al médico con los productos promovidos, sino que inducirlo a prescribirlos mediante una presentación reiterada y sesgada de sus beneficios terapéuticos, omitiendo o minimizando sus efectos deletéreos, condicionando así al facultativo a considerar una determinada farmacoterapia sobre cualquier otra consideración terapéutica (inducir elección farmacológica, y específica) (4, 5, 6) Otra forma de propaganda directa y poco reconocida, que efectúan estas organizaciones comerciales, está dirigida al paciente mismo, a través de la televisión, radio y magazines en los que se insertan avisos de medicamentos específicos para alguna patología común como anticolesterolémicos, antiinflamatorios, analgésicos y, por supuesto, drogas que mejoran el funcionamiento sexual. De este modo condicionan al enfermo para que solicite esos fármacos a sus médicos, e incline su juicio y decisión. Influencias sobre el conocimiento médico Tradicionalmente los conocimientos médicos se generaban y se mantenían bajo el control del sistema médico; la exclusividad de su posesión correspondía a los profesionales de la salud que los guardaban como parte de su identidad profesional, de su jerarquía, junto con los valores de servicio al enfermo. Esta situación ha cambiado significativamente, por una parte, porque los pacientes están más educados y tienen acceso a información de la Internet, pero más importantemente, porque la adquisición y la distribución del conocimiento médico ha caído en buena medida bajo el influjo y control de las compañías farmacéuticas, que además de erosionar los valores tradicionales del cuerpo médico, manipulan y contaminan estas actividades. (7) La producción de conocimiento médico, especialmente el proveniente de los ensayos clínicos terapéuticos, ha caído en gran medida bajo la influencia de las compañías farmacéuticas que patrocinan dichos estudios con muestras de productos sin costo, o más directamente, realizando estos estudios con investigadores pagados por estas organizaciones; pero aún cuando los investigadores no sean empleados de estas compañías, con mucha y creciente frecuencia, mantienen conexiones económicas con la industria farmacéutica en diversas formas: regalos, honorarios por conferencias, participación en consejerías, viajes pagados, posesión de acciones, etc. La influencia de los propósitos mercantiles de las compañías, puede inclinar el tipo de investigación a las que tienen más utilidad comercial, puede alterar el análisis de los datos, torcer las proyecciones de las conclusiones y omitir la publicación de resultados adversos, lo que evita un perfil negativo del fármaco estudiado y, como consecuencia, distorsiona la evaluación de los resultados de los multiestudios farmacológicos, de tanta relevancia en la medicina basada en la evidencia. (7, 8, 9, 10, 11) No hay que desdeñar tampoco, la influencia de la industria farmacéutica que puedan recibir los correctores y revisores de los artículos a publicar, y de las conferencias médicas y farmacológicas en general. (12, 13) En la distribución del conocimiento médico se debe considerar que las compañías farmacéuticas contribuyen fuertemente con sus anuncios a la sobrevivencia económica de muchas publicaciones médicas, de modo que ejercen un cierto control indirecto sobre los artículos que se publican; si el tono editorial de la revista es crítico de los productos promovidos, esa compañía puede suspender sus anuncios y ejercer presión económica. También hay que tener presente que los editores de una publicación científica pueden mantener conexiones financieras con la industria farmacéutica, de las maneras ya mencionadas anteriormente. (14) Pero la modalidad más directa de control de la distribución de conocimiento médico se realiza a través de los representantes de farmacéuticas o visitadores médicos, que distribuyen compactos, videos e impresos de artículos científicos propicios a sus fines de promoción, y organizan cenas-conferencias con ponentes favorables a sus fines comerciales; incluso, organizan grupos seleccionados de profesionales para discutir temas ‘científicos’ en algún restaurante de la localidad, sesiones que a menudo se reducen a una mera indoctrinación farmacológica. La educación continuada para médicos y otros profesionales de la salud requerida por las asociaciones profesionales y agencias estatales en un esfuerzo por asegurar su calidad técnica, sin duda ha sido beneficiosa, pero les ha agregado una carga económica. Las revistas especializadas, las revisiones de temas específicos, las conferencias, y todo este material educacional es costoso y está sometido a consideraciones económicas de mercado. Ya hemos visto como las compañías farmacéuticas colaboran con estas actividades para promover sus productos, pero aún así demandan gastos de los profesionales, y añaden una dimensión de comercialización a la profesión, además de constituir una oportunidad para ejercer presiones de intereses ajenos. Las asociaciones profesionales están concientes de las distorsiones que ocurren en muchas actividades de educación continuada, por lo que requieren que se realicen en instituciones debidamente reconocidas para este propósito, siguiendo estándares establecidos; pero este requerimiento aumenta el costo de estos programas y no elimina la participación de la industria farmacéutica. Otros conflictos de intereses Los conflictos de intereses son parte de la vida corriente del ser humano, los profesionales del complejo médico no constituyen una excepción, de modo que una mirada atenta, nos mostrará que en el desempeño de sus funciones, estos trabajadores enfrentan frecuentes conflictos entre el deber ético profesional y sus intereses personales que pueden no ser consonantes con la misión de servir filantrópicamente al paciente. Las proporciones y los efectos deletéreos que han adquirido los conflictos de intereses mediados por la industria farmacéutica no tienen parangón, sin embargo no son de desdeñar algunos conflictos que se han convertido en práctica corriente en la profesión médica. No es el propósito de este artículo revisar los detalles de estos conflictos, bastará sólo mencionar algunos para señalar las dificultades éticas que se enfrentan en la práctica de la medicina, si consideramos como fundamentales de la profesión los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. El área económica es la que genera conflictos con más frecuencia. Así podemos constatar que grupos médicos tienden a referirse pacientes entre ellos, sin adecuada justificación o, a ordenar innecesariamente exámenes clínicos en laboratorios asociados. Esta práctica sin duda entraña un abuso del paciente que tal vez no lo dañe físicamente, pero lo manipula para fines propios y encarece el costo privado y público de los servicios de salud. En el clima económico actual en que se practica la medicina, se suelen observar conflictos de intereses a causa de las compañías aseguradoras, que en un afán de controlar los gastos de salud y maximizar sus ganancias, ofrecen contratos con honorarios reducidos, pero prometiendo una fuente de referencia de pacientes más o menos segura. Estos contratos ayudan la sobrevivencia económica de los profesionales de la salud, pero pueden restringir las posibilidades técnicas y sobrecargar la práctica en detrimento de la calidad de los servicios a los pacientes. Si esta situación se puede dar en sistemas socio-económicos de libre mercado, en comunidades con programas estatales de salud, los problemas de limitación técnica y sobrecarga de la práctica no desaparecen, sino más bien pueden agravarse. En estas situaciones los profesionales de la salud no cuentan con la misma flexibilidad y posibilidad de negociaciones y cambios que pudiera ofrecer el mercado de la industria médica, y se puede dar el caso que se recurra a la presión de la paralización de los servicios para lograr beneficios legítimos, lo que sin duda implica una quiebra en los principios éticos de beneficencia y no maleficencia por las vicisitudes de la dinámica sociopolítica de la medicina estatalizada. Una lamentable tendencia que emerge en estas situaciones descritas, es enfrentarlas con deshonestidad y cinismo, engañando a las compañías de seguro –públicas o privadas-, y esquivando las responsabilidades clínicas con la excusa de ‘mala paga’ Los conflictos de intereses no se limitan directamente al área de lo económico, también se muestran en la vanagloria social y la prosecución del prestigio académico; cuántas veces no se anteponen estos valores a la verdadera preocupación por la recuperación y el alivio del enfermo como es el frecuente caso de postergación del tratamiento para presentar a un paciente a una reunión clínica, o se realizan investigaciones superfluas con el sólo fin de incrementar el currículo académico. Se trata de la despersonalización del paciente, transformándolo en un mero objeto para la manipulación clínica o de investigación y, aún mucho peor, en los abyectos casos en los que el enfermo se vuelve objeto para la satisfacción de pasiones bajas e innobles. Hay que mencionar aunque sólo sea de paso, los conflictos que se generan en la medicina militar y la medicina ejercida dentro del sistema judicial y penal, así como también, aunque menos dramática, la medicina ligada a evaluaciones para fines de seguros y de trabajos. En estas áreas, y muchas más, los principios de servir y aliviar al paciente, propios de la medicina tradicional, pueden entrar fácilmente en colisión con los intereses de agencias sociales privadas o gubernamentales que contratan y pagan a los profesionales de la salud; los recursos con que cuenta el equipo de salud que vive estos conflictos son reducidos, fuera de tratar de evitarlos en lo posible o, cambiar el rumbo a de sus carreras profesionales. Modificar las exigencias puestas sobre los médicos en estas situaciones, requiere fundamentalmente de la intervención político-social del complejo médico organizado en defensa de los valores básicos de la práctica de la medicina. Estos ejemplos de conflictos de intereses nos muestran que la actividad médica no ocurre en un vacío en el que cabe realizar los ideales más nobles de la humanidad, una célula autónoma de autogobierno. Es evidente que la actividad profesional está íntimamente relacionada y condicionada por la totalidad de la comunidad donde se realiza. La actividad médica no puede concebirse ajena a las estructuras políticas y económicas que sujetan y guían la dinámica de la sociedad, las bondades y los vicios que las impregnan tocarán ineludiblemente la práctica de la medicina. Tampoco se debe caer en la debilidad de idealizar al profesional de la salud, este no puede dejar de estar aquejado de las flaquezas y fragilidad que plagan la humanidad entera; pero sí se le puede exigir la formación de una organización profesional que se preocupe de limitar los abusos personales, y de proteger al complejo médico de las influencias nocivas de las estructuras económicas y políticas contrarias a la misión del médico y a los principios éticos fundamentales. Manejo del problema Como se ha señalado, los conflictos de intereses que se han generado con la influencia y manipulación del complejo médico por parte de la industria farmacéutica, han alcanzado tan enormes proporciones que se ha hecho una obligación para las organizaciones y asociaciones médicas de distinto nivel, el tomar medidas para intentar contener y limitar las influencias dañinas de intereses ajenos a la misión primordial de la medicina. La complejidad de los conflictos de intereses y sus profundas raíces en el tejido social y humano hacen del manejo de estos serios problemas una tarea ingente de constante preocupación. El tradicional Juramento Hipocrático que se invocaba para realizar la práctica de la medicina dentro de límites éticos, no es suficiente para estos propósitos y ha sido sustituido por normas específicas elaboradas por comités éticos que operan en hospitales, universidades, institutos y asociaciones profesionales locales e internacionales. Se debe enfatizar que las sociedades y asociaciones profesionales locales juegan un papel destacado en la institución de normas y pautas éticas al ajustarlas a las condiciones socio-económicas específicas del lugar. Es preciso tener presente que la simple y cómoda demonización de las compañías farmacéuticas puede confundir el problema. La industria farmacéutica tiene el importantísimo papel de producir nuevos fármacos, indispensables para una práctica médica eficiente. Esta industria no puede ignorar los aspectos económicos de una empresa comercial, ni tampoco puede olvidarse de familiarizar adecuadamente a los profesionales de la salud de los nuevos productos disponibles. Esto no significa dejar de reconocer que las estrategias empleadas por estas compañías se han desbocado, cayendo en muchos casos en procedimientos torcidos y a veces claramente fraudulentos; un problema ético que les corresponde corregir, y que el complejo médico debe controlar. La relación de la industria farmacéutica y el complejo médico es inevitable, y puede ser beneficioso para ambas partes, si se mantienen y se respetan las normas y las pautas de comportamiento para preservar los valores fundamentales de la actividad médica.. El peso de la responsabilidad ética del comportamiento frente al enfermo cae siempre en el complejo médico, es este cuerpo el responsable de realizar los principios de beneficencia y de no maleficencia, sus miembros tienen la responsabilidad de establecer las normas necesarias que limiten la agresividad de la propaganda de la industria farmacéutica y restrinjan el área de acción y modos de intervención de sus representantes -visitadores médicos-, como sería aceptar sólo pequeños obsequios de oficina (aunque incluso estos pueden comprometer la lealtad del médico), prohibir regalos suculentos y comprometedores, y proscribir las cenas farmacológicas propagandistas. (15, 16, 17, 18, 19) Pero el problema más serio que se debe enfrentar está a nivel de la producción y distribución del conocimiento médico, es ahí donde se produce el daño más significativo y deletéreo para la actividad médica científicamente fundamentada y éticamente guiada. (20) Las normas establecidas para limitar este problema requieren que investigadores, redactores y editores, así como administradores y académicos, revelen sus conexiones económicas, y aún familiares, con la industria farmacéutica; esta es una de las medidas más frecuentemente usadas para limitar y prevenir los conflictos de intereses. (17, 21, 22, 23) De este modo, se espera que estarán más concientes del peligro de posibles distorsiones del juicio médico y se esforzarán por evitarlas y, además, sus producciones e intervenciones se mirarán con más cuidado, usando el mejor juicio crítico posible, y aún en algunas situaciones especiales, se requerirá la observación de terceros para asegurar que los procedimientos de investigación y de administración clínica siguen un curso centrado en el interés de los pacientes y de la sociedad, y no en objetivos de las empresas o el provecho propio; corresponde al personal sanitario determinar las necesidades clínicas de los enfermos, diseñar las investigaciones y analizar los datos logrados y decidir la publicación los resultados. En aquellos casos en que los profesionales mantienen relaciones económicas estrechas y prolongadas con intereses ajenos, con alto riesgo de distorsiones, se han recomendado medidas más astringentes como, suspensiones, prohibiciones, destituciones, etc. (24) Por otra parte, hay que tener presente que el sólo hecho de mantener conexiones financieras con compañías farmacéuticas, no implica necesariamente una claudicación de los principios éticos fundamentales, ni una obnubilación del juicio científico, pero las posibilidades de que esto suceda son reales. En todo caso, en el clima actual de conflictos de intereses, resulta conveniente mantener la transparencia y el desvelamiento de las posibles áreas conflictivas. La sospecha de parecer influido por el interés de las compañías farmacéuticas pone en duda la probidad del profesional y puede erosionar la confianza de los pacientes y de la comunidad. (24, 25) Sin duda el clínico se encuentra en una situación difícil frente a los conflictos de intereses. El médico asistencial se ve enfrentado a un bombardeo continuo de propaganda de distintas compañías farmacéuticas que compiten por su atención, y en cierto modo, esta rivalidad de los visitadores médicos, le ayuda a ver que los fármacos promovidos sesgadamente también tienen desventajas –señaladas por los competidores; pero esta profusión de información resulta confusa, si no se tiene una formación en farmacología clínica, básica y al día. Desgraciadamente, el médico atareado por sus deberes asistenciales, no puede revisar constantemente la literatura médica correspondiente para poder juzgar e integrar la información que recibe a diario. La fuente más fidedigna que tiene a su alcance es la ofrecida por los cursos y actividades de educación médica continuada por instituciones académicas responsables, que a su vez deben cumplir con sus labores de enseñanza y de investigación siguiendo con decoro las normas estipuladas por los comités éticos pertinentes. La responsabilidad ética frente a los conflictos de intereses es una responsabilidad ética compartida por todo el complejo médico. (2, 26) Y como es claramente evidente, algunos gobiernos han empezado a jugar un papel activo en la regulación de estos problemas, en parte, porque el complejo médico no ha sido suficientemente efectivo en resolverlos. (24) La responsabilidad compartida no elimina de ninguna manera la responsabilidad ética individual de todos los profesionales de la salud; es en el individuo donde se presentan, se viven y se resuelven los conflicto de valores. El primer paso en este sentido es el reconocimiento que existe una influencia externa que puede tergiversar el juicio a favor de ciertas prácticas terapéuticas o tipos de investigaciones. Como ya hemos señalado, con frecuencia esta distorsión del juicio médico no es evidente, el profesional no está conciente de los mecanismos de negación y racionalización con que justifica la conducta y las decisiones tomadas. Se necesita un esfuerzo claro y conciente para evitar la contaminación con intereses ajenos al campo médico; el clínico debe proceder con un criterio formado a través de la mejor literatura médica disponible, y el investigador no debe perder de vista la objetividad científica y el beneficio al paciente y a la sociedad de sus investigaciones. La intrincada complejidad de los conflictos de intereses, tanto los mediados por la industria farmacéutica, como los originados por las ambiciones y defectos personales de los trabajadores de la salud, requieren de una preparación especial para enfrentarlos debidamente. Por esta razón, los cursos de educación continuada acerca de los conflictos de intereses y ética profesional son de particular importancia, especialmente si estimulan el estudio de las condiciones locales que generan estos problemas. Del mismo modo, se debe destacar el crucial papel de las escuelas de medicina en la investigación ética, y la formación sistemática del estudiante en estas materias, para que la ética sea parte integrante de la actividad médica. (16, 20, 27, 28, 29) Pero es claro que todas las regulaciones, pautas y normas éticas que se estipulen y exijan, no bastarán para controlar la deshonestidad, la envidia, el abuso y la ambición desconsiderada de profesionales de la salud, moralmente dañados. 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