DISTRICTO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE PALMER Palmer Elementary 972-449-3132 Palmer Intermediate 972-449-3832 Palmer Middle 972-449-3319 Oficina de Administración - 418 W Jefferson, P. O. Box 790, Palmer, Tejas 75152 Palmer High 972-449-3487 972-449-3389 Estimado padre/guarda: Si usted desea a su niño para participar en las actividades de Palmer I.S.D. usted debe firmar el permiso para el disparo al campo y la autorización médica de emergencia y volverme la forma. Miembro de la facultad: ______________________ ▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪ PERMISO PARA EL DISPARO AL CAMPO El propósito de esta forma es asegurar el permiso de padres que su niño puede participar en Palmer I.S.D. disparos al campo patrocinados del _________________________. Este permiso será por el año escolar 2009-2010. El patrocinador /el profesor del _______________________ será responsables de notificar a los padres antes de todos los disparos al campo y tal notificación incluirá la información que se aloja (viajes de noche) y el modo del transporte. El permiso se concede al ____________________________________ (estudiante) de ir en disparos al campo bajo supervisión de un Palmer I.S.D. miembro del personal. Entiendo a ese Palmer I.S.D. y no sostendrán al personal responsable en caso de accidente, de enfermedad, o de otras circunstancias. Fecha: ________________ Firma del padre/del guarda: _________________________________ ▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪ ▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪ AUTORIZACIÓN MÉDICA DE LA EMERGENCIA Nombre de estudiante_____________________________ del teléfono del _________________________________ Dirección del estudiante (____) ________________________________________ Fecha de nacimiento ___/___/___ Padre/del guarda____________________ teléfono del día (____) ________________ célula (____ ) ____________ INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Enumere en orden cómo los contactos deben ser hechos en el acontecimiento de una emergencia, de una disciplina, de una atención, de un etc. Padres/guardas: No se olvide por favor de incluirse en la lista de los contactos de la emergencia. CONTACTO 1 CONTACTO 2 CONTACTO 3 Nombre________________________Nombre________________________ Nombre ________________________ Relación _____________________Relación _______________________Relación____________________ teléfono día/del trabajo____________teléfono día/del trabajo_____________teléfono día/ del trabajo____________ teléfono de la célula______________teléfono de la célula _______________teléfono de la célula_______________ El infrascritos, ______________________________________________, son los padres/los guardas del _______________________________________ que se ha puesto en el cuidado temporal del districto independiente de la escuela de Palmer, el portador de esta declaración. Es la intención de los padres/de los guardas a que esta declaración sirve como autorización para que la asistencia médica sea administrada en el acontecimiento de lesión, del accidente o de la enfermedad implicando a nuestro niño. Damos por este medio consentimiento como padres/guardas en caso que todas las tentativas razonables de entrar en contacto con el infrascrito hayan sido fracasadas. Entendemos que nosotros pues los padres/los guardas serán obligados para el coste de esta asistencia médica. En acontecimiento se requiere la consulta médica posterior, el médico que tiene niño dicho lo más recientemente posible examinado es: Nombre de doctor_______________________________ ciudad__________________________________ Teléfono (_____) _____________________________ Preferencia de hospital: __________________________________________________________________________ Hechos pertinentes a los cuales el médico/el hospital debe ser alertado. Debilitación física (corazón, epilepsia, etc.), alergias, medicaciones que son tomadas, otros hechos: _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Firma del padre/del guarda: ____________________________Fecha ____________________________________ Firma del padre/del guarda ______________________________Fecha ____________________________________