LUIS GARCIA NIELSEN UNIDAD DE INTERVENCIONISMO Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR UNICC SANATORIO SARMIENTO ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR MOTIVO DE INGRESO: Paciente masculino de 79 años de edad que ingresa con isquemia critica de MII ANTECEDENTES: DBT tipo I, HTA, dislipemia. Amputación supracondílea derecha 3 años antes ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ENFERMADAD ACTUAL: Ulcera con exposición en talón (dorso). Afebril EXAMEN FISICO MII: Frialdad y palidez del pie, relleno capilar disminuido. Ulcera (Fontaine IV). Pulsos Femoral y Poplíteo palpables, Pedio y Tibial posterior ausentes. ITB: 0.40 ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR LABORATORIO: GR: 4.210.000/mm3; Hb: 11.5%; Hto: 37 GB: 5.700/mm3 (N 62%) Glucemia: 117 mg/dl Urea: 0.73 g/l (↑) ………………………………..0.35 mg/dl Creatinina: 1.38 mg/dl (↑)……………………1.27 mg/dl Proteinas: 6 g%, albúmina 3.2 g% ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TRATAMIENTO: Control de glucemia AAS: 100 mg/d Clopidogrel 75 mg/d Cilostazol 100 mg/12h Losartán 50 mg/12h Analgesia, protección gástrica ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TRATAMIENTO: Limpieza quirúrgica/ Toma de muestra para cultivo VAC Piperacilina/Tazobactam Toma de muestra para cultivo→Estafilococo Coagulasa negativo, sensible a Ciprofloxacina. Se cambia el ATB ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ARTERIOGRAFÍA ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ARTERIOGRAFÍA ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA Punción: anterógrada Introductor: 7F Cateter guía sobre cuerda 0.035”/arteria Poplítea Guía: UV 0.018” Balón: OTW Sterling® 2x150 mm OTW Sterling® 2.5x220 mm ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA RESULTADO ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR DEFINICION Es la isquemia que pone en peligro la viabilidad de un miembro o parte de él. Categorías clínicas: FONTAINE III-IV. Presión sistólica en tobillo < 40 mmHg (30 mmHg en DBT). ITB < 0,50. Localización multisegmentaria o distal. El 50% no presenta síntomas en los 6 meses previos ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR FACTORES DE RIESGO EDAD: AP afecta al 20% de >70 años. El 50 % de los amputados tiene más de 80 años. SEXO: predomina en varones. MORTALIDAD A 1 AÑO: 20 %.de padecer EAP con respecto a Tabaquismo: aumenta 16 veces la posibilidad no fumadores. A 5 AÑOS: 50%. DBT: -por cada 1% de Hb glicosilada aumenta 25% la probabilidad de EAP -50% de los amputados son diabéticos. -Se produce a edad más temprana. -El riesgo de amputación en DBT es 10 veces superior que en no DBT. HTA, dislipemia, hiperhomocisteinemia ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR EQUILIBRIO RESTAURAR EL EQUILIBRIO TRAUMA MAYOR DEMANDA DE O 2 ROMPE EL EQUILIBRIO REPERMEABILIZACION TRASTORNOS TROFICOS ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR INDICACION REVASCULARIZACION ANGIOPLASTIA Isquemia crónica crítica Salvar el miembro Curar ulceras ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR Isquemia critica Siempre En caso de un único vaso de salida con lesiones AGRESIVO Claudicantes ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR Curar las lesiones del pie y no curar la arteria (imposible en la actualidad) Recidiva de las lesiones que requerirán nuevos tratamientos Manejo multidisciplinario En muchas ocasiones el éxito técnico no significa 1ºsalvar Indicación angioplastia la extremidad 2º Indicación angioplastia 3º Indicación angioplastia, etc. ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ANGIOPLASTIA Isquemias grado III y IV Exito primario: Estenosis 84% Oclusiones 61% •MENORES COMPLICACIONES •REPETIBLE •RESPETA COLATERALES •NO IMPIDE EL BY PASS •SALVATAJE DE MIEMBROS ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR PUBLICACIONES Rabellino M, Aragón-Sánchez J, González G, Zander T, Baldi S, Garcia-Nielsen L, Armas-Suarez S, Barbero P, Luis-Rodríguez D, Maynar M. Is endovascular revscularization worthwhile in diabetic patients with critical limb ischemia who also have end-stage renal disease? Diabetes Res Clin Pract. 2010 Dec;90(3):e79-81. Rabellino M, Zander T, Baldi S, García Nielsen L, Aragon-Sanchez FJ,Zerolo I, Llorens R, Maynar M. Clinical Follow up in endovascular treatment for TASC C-D lessions in femoropopliteal segment. Catheter Cardiovasc Inter. 2009, 73 (5): 701-705 Rabellino, Martin; Garcia-Nielsen, Luis; Gonzalez, Gabriela; Baldi, Sebastian; Zander, Tobias; Zerolo, Ignacio; Maynar, Manuel. Primary stent in occluded femoropopliteal bypass graft in a patient with contraindications for thrombolityc therapy: Case Report. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Apr;33(2):441-3 Martín Rabellino, Gabriela González; Eric Canales, Luis García-Nielsen, Maciel Nieto, Tobías Zander, Sebastián Baldi, Javier Aragón-Sánchez, Ignacio Zerolo, Rafael Llorens, Manuel Maynar. Tratamiento endovascular de los aneurismas popliteos. Seguimiento a largo plazo. Intervencionismo 2009; 9.3: 101-107. ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR CIRUGIA MEJOR PERMEABILIDAD ENDOVASCULAR ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR ENDOVASCULAR CIRUGIA MEJOR PERMEABILIDAD ? •MENORES COMPLICACIONES •REPETIBLE •RESPETA COLATERALES •NO IMPIDE EL BY PASS •SALVATAJE DE MIEMBROS ? ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA REGION INFRAPOPL ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TIPO I Permeabilidad de arteria tibial anterior, posterior o ambas de las cuales una forma arcada plantar A- Estenosis única o múltiples < 5 cm. B- Estenosis única o múltiples > 5 cm. C- Oclusión < 5 cm que no compromete el origen. A B C ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TIPO II Permeabilidad solo de arteria peronea que recanaliza arteria tibial anterior o posterior de las cuales al menos una forma arcada plantar A- Estenosis única o múltiples < o = 5 cm B- Estenosis única o múltiples > 5 cm C- Oclusión < a 5 cm que no compromete el origen A B C ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TIPO III Oclusión de arteria poplítea y del origen de los tres vasos de salida con recanalización de al menos uno de ellos A- Oclusión de < o = a 10 cm con recanalización de los 2-3 vasos B- Oclusión de < o = 10 cm con recanalización de 1-2 vasos C- Oclusión de < o = 10 cm con recanalizacion de 1 vaso, arteria tibial anterior A B B C ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR TIPO VI Oclusión de poplítea y origen de los tres vasos de salida con recanalización al menos de uno de ellos en tercio inferior de pierna A- Recanalización de 2 a 3 vasos B- Recanalización de 1 a 2 vasos C- Sin vasos visibles en pierna ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR Al año de tratamiento solo 45% esta vivo conservando ambas extremidades, el 30% sufre amputación y el 25% muere. El objetivo del tratamiento de revascularización es salvar la extremidad. Manejo multidisciplinario En muchas ocasiones el éxito técnico no significa El éxito quirúrgico no salvar siemprela seextremidad acompaña de un éxito clínico. ISQUEMIA CRITICA, CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES REVASCULARIZACION INFRAPATELAR El riesgo de amputación es inferior al 10% sin recibir tratamiento revascularizador. El objetivo del tratamiento de revascularizacion es mejorar la calidad de vida. El éxito quirúrgico generalmente se acompaña del éxito clínico. Generalmente el éxito técnico representa éxito clínico