esófago de barrett - Clínica de Gastroenterología.

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ESÓFAGO DE BARRETT
CURSO INTERNACIONAL
GASTROENTEROLOGÍA
Julio 2009
Dr Jorge Vercelli Retta
ESÓFAGO DE BARRETT
REFLUJO EG CRÓNICO
EPITELIO
EPITELIO
ESCAMOSO CILÍNDRICO
UEG
METAPLÁSICO
(MI)
DISPLASIA
ADENOCARCINOMA
VIGILANCIA ENDOSCÓPICA PERIÓDICA.
ESÓFAGO DE BARRETT
LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA (UEG)
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
COMPLICACIONES
DISPLASIA
ADENOCARCINOMA
TÉCNICAS RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
ESÓFAGO DE BARRETT
LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA
ESÓFAGO DE BARRETT
UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA
DEFINICIÓN
“LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA ES
UNA REGIÓN ANATÓMICA DE
DEFINICIÓN INCIERTA QUE
REPRESENTA LA UNIÓN ENTRE EL
ESÓFAGO DISTAL Y EL ESTÓMAGO
PROXIMAL (CARDIAS).”
RH LASH, GY LAUWERS, RD ODZE, RM GENTA, 2009.
ESÓFAGO DE BARRETT - UEG
ENDOSCOPÍA - UEG ANATÓMICA : LÍMITE
PROXIMAL DE PLIEGUES GÁSTRICOS.
HISTOLOGÍA - TRANSICIÓN EPITELIO
ESCAMOSO ESÓFAGO CON EPITELIO
CILÍNDRICO GÁSTRICO. LÍNEA Z.
BIOPSIAS PARA DIAGNÓSTICO DE RUTINA :
EPITELIO ESCAMOSO
ESÓFAGO DE BARRETT
DEFINICIÓN
ESÓFAGO DE BARRETT
DEFINICIÓN
- ENDOSCÓPICA : METAPLASIA CILÍNDRICA
MUCOSA (mucosa rosada)
- HISTOPATOLÓGICA : CONFIRMAR LA
METAPLASIA INTESTINAL (células
caliciformes)
EXCLUYE METAPLASIA INTESTINAL EN
CARDIAS (GÁSTRICO)
ESÓFAGO DE BARRETT
DEFINICIÓN
METAPLASIA INTESTINAL,
CÉLULAS CALICIFORMES.
ALTERNATIVA (R.U., Europa)
- METAPLASIA CILÍNDRICA MUCOSA
. SIN CÉLULAS CALICIFORMES
. CON CÉLULAS CALICIFORMES
ESÓFAGO DE BARRETT
DETECCIÓN DE METAPLASIA
INTESTINAL - BIOPSIAS
ENDOSCÓPICAS
- Proporcional a la longitud del EB
- Proporcional al Nº de biopsias
. 4 Bx 35 %
. 8 Bx 68 %
ESÓFAGO DE BARRETT
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ESÓFAGO DE BARRETT
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
ADULTOS CON REG CRÓNICO
DESPLAZAMIENTO PROXIMAL DE LA LÍNEA Z
La unión escamocolumnar EG histológica por
encima de la unión EG anatómica o endoscópica.
Segmentos de UEG con mucosa cilíndrica de
morfología similar al cardias gástrico
- Glándulas mucosas puras
- Glándulas mixtas oxínticas y mucosas
- Epitelio superficial cilíndrico mucoso
ESÓFAGO DE BARRETT
TIPOS CELULARES
TRES TIPOS CELULARES
- CÉLULAS CILÍNDRICAS MUCOSAS
. TIPO INTESTINAL, ABSORTIVAS
. TIPO GÁSTRICAS, MUCOSAS
- CÉLULAS CALICIFORMES
Similares a metaplasia intestinal incompleta tipo II o III.
Clasificar las células caliciformes no tiene valor clínico
práctico en diagnóstico/tratamiento EB
ESÓFAGO DE BARRETT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
BIOPSIAS ENDOSCÓPICAS
# METAPLASIA CILÍNDRICA GÁSTRICA EN ESÓFAGO DISTAL ES
LA PRECURSORA NO INTESTINALIZADA DEL ESÓFAGO DE
BARRETT.
A menudo no es posible definir la topografía de las
biopsias en la UEG-cardias.
DD HISTOPATOLÓGICO DIFÍCIL CON MUCOSA DEL
CARDIAS GÁSTRICO
ESÓFAGO DE BARRETT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EB u/c y
CARDITIS GÁSTRICA CON MI.
EB u/c
Carditis c/MI
Clínica
H, + edad
H=M, - edad
Etiología
REG
H pyl, otros
Patogenia Mt esc-cildr
Mt cildr-cildr
Riesgo Ca Alto
Menor
Tratamiento Supresión ácida Antibióticos
Vigilancia
No vigilancia
Eventual cirugía
ESÓFAGO DE BARRETT
COMPLICACIONES
ESÓFAGO DE BARRETT
COMPLICACIONES
DISPLASIA : EPITELIO INEQUÍVOCAMENTE NEOPLÁSICO
LIMITADO POR LA MEMBRANA BASAL
MACROSCOPÍA
# A MENUDO PLANA, NO EVIDENTE A LA ENDOSCOPÍA.
NODULAR
POLIPOIDEA
ERODADA
ULCERADA
ESÓFAGO DE BARRETT
CLASIFICACIÓN - DISPLASIA
IBD
- NEGATIVO PARA DISPLASIA
- INDEFINIDO PARA DISPLASIA
- POSITIVO PARA DISPLASIA
. BAJO GRADO
. ALTO GRADO
- ADENOCARCINOMA
. INTRAMUCOSO
. SUBMUCOSO o más profundo
ESÓFAGO DE BARRETT
CLASIFICACIÓN - DISPLASIA
VIENA
- NEGATIVO PARA NEOPLASIA/DISPLASIA
- INDEFINIDO PARA NEOPLASIA/DISPLASIA
- NEOPLASIA BAJO GRADO NO INVASORA
(ADENOMA c/displasia bajo grado)
- NEOPLASIA ALTO GRADO NO INVASORA
(ADENOMA c/displasia alto grado)
CARCINOMA NO INVASOR (in situ)
SOSPECHOSO DE CARCINOMA INVASOR
- NEOPLASIA INVASORA
. ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO
. ADENOCARCINOMA SUBMUCOSO o más profundo
ESÓFAGO DE BARRETT
PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DISPLASIA
- ERROR EN EL MUESTREO
ENDOSCOPÍA A/M NO DETECTA DISPLASIA
EXTENSIÓN DE LA DISPLASIA (FOCAL o EXTENSA)
Nº DE BIOPSIAS
TAMAÑO DE BIOPSIAS
TOPOGRAFÍA DE BIOPSIAS
-
CUATRO CUADRANTES C/ 1 cm o 2 cm
BIOPSIAS BIEN ORIENTADAS, MÍNIMO OCHO MUESTRAS
MEJORA DIAGNÓSTICO SI HAY LESIÓN MACROSCÓPICA
FRECUENCIA DEL CARCINOMA AUMENTA
CUANDO HAY LESIONES MACROSCÓPICAS
MUCOSA CON :
MUCOSA SIN
. ZONA IRREGULAR
. PLACA
. NÓDULO
. PÓLIPO
. EROSIÓN
. ÚLCERA
+/- 60 %
LESIÓN
MACROSCÓPICA
+/- 20 %
ESÓFAGO DE BARRETT
PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DISPLASIA
NO SE DEBE
DIAGNOSTICAR LA
DISPLASIA EN UN
AMBIENTE
INFLAMATORIO :
- AGUDO
- CRÓNICO EN
“ACTIVIDAD
- ULCERA
ESÓFAGO DE BARRETT
PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DISPLASIA
VARIACIÓN INTRA-INTER OBSERVADOR
- REACTIVO vs DISPLASIA BAJO GRADO
- DISPLASIA DE ALTO GRADO vs ADENOCARCINOMA I.M.
ACG y AGA : Displasia debe confirmarse por lo menos por un
experto en patología GI.
PATÓLOGO GENERAL TIENDE A SOBREDIAGNOSTICAR
DISPLASIA (+/- 40 % QUE LUEGO NO SE CONFIRMAN)
HAY UNA CORRELACIÓN DIRECTA ENTRE EL NÚMERO DE
PATÓLOGOS QUE CONFIRMAN LA DISPLASIA Y SU
POSTERIOR EVOLUCIÓN AL CARCINOMA.
ESÓFAGO DE BARRETT
ADENOCARCINOMAS SUPERFICIALES
ADENOCARCINOMA I.M.
- NO SOBREPASA EL MARGEN PROFUNDO DE LA MM ORIGINAL
- 0 a 8 % DE METÁSTASIS EN GL
- SV 5 años + 90 %.
- DD CON DISPLASIA DE ALTO GRADO (Bx) :
ALTA VARIABILIDAD DD ENTRE PATÓLOGOS
ADENOCARCINOMA SUBMUCOSO
- 30 % a 36 % DE METÁSTASIS EN GL
- SV a 5 años - 60 %
L Liu y col, 2005
ESÓFAGO DE BARRETT
ADENOCARCINOMAS SUPERFICIALES
Resección mucosa
endoscópica :
Displasia de alto grado
Sospecha ca invasor
Adenocarcinoma
intramucoso
Objetivos : . Resección
. Diagnóstico
.
Estadificación (protocolo
estudio A.P.)
M Mino-Kenudson y col, 2007
ESÓFAGO DE BARRETT
ADENOCARCINOMAS SUPERFICIALES
PROBLEMAS ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA :
SOBREESTADIFICACIÓN
- CARCINOMAS DE MAYOR EXTENSIÓN VERTICAL
- REDUPLICACIÓN DE LA MUSCULARIS MUCOSAE
- RESECCIÓN ENDOSCÓPICA COMO PARTE DE LA
ESTADIFICACIÓN
SC Abraham y col, 2007
RV Mandal y col, 2009
ESÓFAGO DE BARRETT
RESECCIONES ENDOSCÓPICAS
REEPITELIZACIÓN ESCAMOSA
TERAPIAS – MÉDICAS
ABLATIVAS
REPARACIÓN SUPERFICIAL EPITELIAL ESCAMOSA
- ISLOTES DE MUCOSA BARRETT A/V CON
DISPLASIA, “SEPULTADOS”
- VIGILANCIA Y BIOPSIAS DE ESTAS ÁREAS
NJ SHAHEEN y col, 2009
JJGHM BERGMAN, 2009
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
ESOFAGO DE BARRETT
EPITELIO MULTIESTRATICADO
LESIÓN QUE DEFINE LA MI.
ESPECÍFICA DEL EB.
Fenotipo : Mucinas
Citoqueratinas
Alta capacidad de : Proliferación
Diferenciación
Expresión fact transcrip intest.
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