BURNOUT DE MEDICOS QUE ATIENDEN PVV Dra. Sandra Carlota Treviño Pérez CLISIDA HGR No. 1 IMSS EL PROTAGONISTA OLVIDADO… MOTIVACION… POPULAR AYUDAR CIENCIA MEDICO FAMILIAR DINERO FAMA Internistas Infectólogos Médicos Generales MEDICOS QUE ATIENDEN VIH MEDICOS QUE ATIENDEN VIH… AMOR AMOR AL ARTE AL ARTE ORIGEN DE LA FRUSTRACION • SOBRECARGA LABORAL • DESENLACE DESFAVORABLE DE LOS PACIENTES • FALTA DE EMPATIA DE LAS AUTORIDADES • ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE PARES • ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE LOS PACIENTES • COMPENSACION INADECUADA Cansancio BURNOUTEmocional ??? • Fraudenberger 1974. • Estado de fatiga o frustración • Producido por una causa Despersonalización • Forma de vida • Que no produce el resultado deseado Realización Personal • Relacion ¿QUE TAN FRECUENTE ES EL BURNOUT? Medscape.com/lifestyle/2015 PREVALENCIA POR ESPECIALIDAD 60 50 40 30 20 10 0 Categoría 1 DERMATOLOGOS OFTALMOLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRIA UROLOGIA CIRUGIA HIV MEDICINA GENERAL MEDICINA INTERNA TERAPIA INTENSIVA Medscape.com/lifestyle/2015 GINECOLOGIA BURNOUT POR GENERO PREVALENCIA HOMBRES MUJERES Medscape.com/lifestyle/2015 BURNOUT POR EDAD PREVALENCIA 60 50 40 30 20 10 0 Categoría 1 35 o menos 36-45 46-55 56-65 65 o más Medscape.com/lifestyle/2015 TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE Según Grado de Participación (Szazs y Hollander) • Nivel 1: Actividad del médico y Pasividad del enfermo. 80´s Prototipo: Relación madre : lactante • Nivel 2: Dirección del médico y Cooperación del enfermo . 90´s Prototipo: Relación padre : niño • Nivel 3: Participación mutua y recíproca del médico y del 2000enfermo´s . Prototipo: Relación adulto : adulto. • Nivel X: Dirección del paciente y Cooperación del médico 2010´s Según Grado de Personalización (Von Gebsattel) • Fase de llamada: Paciente solicita remedio para sus dolencias, médico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo Relación anónima • Fase de Objetivación: Interés del médico centrado en el aspecto científico Relación con el paciente como objeto de estudio • Fase de Personalización: Realizado el diagnóstico y establecido el plan terapéutico Relación con una persona, con “su” enfermo Según Objetivo de la Relación (Tatossian) • Interpersonal: El trastorno forma parte del paciente, el médico ve no solo al órgano enfermo sino a la totalidad del paciente • Técnico: La atención se centra en el órgano que no marcha bien, relación pragmática, tipo cliente que solicita reparación. especialidades médicas. Característica de las RELACION ENTRE EL MEDICO Y EL VIH Hechos: 70´s tardíos-80´s tempranos Médicos • 1979-1981: Se detecta alta frecuencia de casos de neumonía atípica en hombres homosexuales de Nueva York y Los Angeles y casos de sarcoma de Kaposi en sujetos jóvenes • 1981: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida • 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual No Médicos • Estreno de Star Wars y Fiebre de sábado por la noche • Figura deportiva: Maradona • Música: Bee Gees, Kiss, AC/DC • Mundo: Juan Pablo II • Nacen los últimos miembros de la generación X y los primeros de la generación Y • 1981: Matrimonio de Carlos y Diana Tecnología disponible Médica • TAC • Cultivos tradicionales • Biología molecular • ELISA • Evaluación clínica • Métodos directos diagnóstico invasivos de No Médica • Discos de acetato • Grabadora de audio en casetes • Computadora Apple • Atari • Calculadora electrónica ASPECTOS GENERACIONALES • Médicos de base: Baby Boomers (1940-1953) • Residentes: Generación Jones (1954-1965) • Constituyen un grupo de personas con alto poder económico, político, cultural, industrial y académico • Amplio espectro de valores (Defensores de los derechos humanos hasta empresarios neo-liberales) • Padres con mayor expectativa de vida: Generación sandwich Ejemplos de la generación No médicos • Che Guevara • Bill Clinton • Carlos Slim • George W. Bush Médicos • • • • • • • • Luc Montaigner Robert Gallo Scott Hammer Paul Volberding G.R. P. S. P. de L. R. G. • A. G. • C. C. • C. S. C. G. C. PANORAMA MEDICO • Enfermedad de causa desconocida • Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses • Afectación predominante en jóvenes homosexuales Mann et al J AIDS 1991 INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD • Nivel 1 a Nivel 2 Con Pacientes y Médicos en Formación • Fase de Objetivación • Relación Interpersonal • Atención centralizada en el médico tratante • Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de las autoridades • Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, Médico Internista • Centros de Referencia OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA • Desconocimiento de la enfermedad • Estigmatización por parte personal médico • Estigmatización por parte del personal paramédico • Estigmatización por parte de la sociedad IMPACTO MEDICO Y SOCIAL • Número creciente de pacientes • Menor número de médicos • Gran carga laboral para los encargados de la atención • Escasos beneficios clínicos: Desarrollo de tolerancia a la frustración Sensación de falta de capacidad para el tratamiento de pacientes en estado avanzado Incertidumbre en el médico respecto al pronóstico de la enfermedad Interés genuino por el paciente Interés genuino por la investigación clínica y básica • Rechazo a la enfermedad vs • Aceptación del reto Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84 Llega la Generación Jones • El SIDA es la oportunidad que la vida le da al médico de recuperar el humanismo perdido • L. Nieto Hechos: 80s a 90´s tempranos Médicos • 1983: Descubrimiento agente causal No Médicos del • 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual • 1985: Primeras pruebas detección del VIH de • 1984: Boicot ruso a los JO • 1985: Terremoto Ciudad de México • 1986: Explosión Challenger • 1989: Termina ocupación de URSS en Afganistan (financiada por USA) Caída del muro del Berlin • 1991: Guerra del Golfo • 1993: Bill Clinton asume la presidencia USA Tecnología disponible • ARV: ZDV en monoterapia • Métodos directos de diagnóstico invasivos • 1993: IRM, PET Scan No Médica Médica • Evaluación clínica • PC • Fax • Internet vía modem • Máquina de escribir • Cinta adhesiva • Grabadoras de cassettes para notas de revisión • Radiolocalizadores • Celulares tipo ladrillo ASPECTOS GENERACIONALES • 2a Oleada de la Generación Baby Boomer • Generación anónima, competitiva • Se les inculcaron altas expectativas en los años de juventud (60´s) • Confrontados con la realidad de los hechos de los años 70´s y 80´s • Blanco de mercadotecnia de diferentes empresas • El voto de esta generación fue decisiva en la elección presidencial de George Bush y de Obama Ejemplos de la generación No médicos Médicos • Barack Obama • L. N. • J. S. • Martina Navratilova • • er Sellers I. T. Pet • L.E.S • G.R. • Elvi • Mic • J.L.F . • Truman Capote T. s Presley • S.R. hael Jackson .A. • M.R. PANORAMA MEDICO • Enfermedad con causa definida • Sin tratamiento realmente efectivo • Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses • Afectación predominante en jóvenes homosexuales • Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos • Impacto de la enfermedad en el mundo cultural INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD • Nivel 1 a Nivel 2 Con Pacientes y Médicos en Formación • Fase de Objetivación y de Personalización • Relación Interpersonal • Atención centralizada en el médico tratante • Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de las autoridades • Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, Médico Internista • Atención en hospitales de 2o nivel OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA • Desconocimiento de la enfermedad (Siempre) • Estigmatización por parte personal médico • Estigmatización por parte del personal paramédico • Estigmatización por parte de la sociedad IMPACTO MEDICO Y SOCIAL • Número creciente de pacientes • Menor número de médicos • Gran carga laboral para los encargados de la atención • Participación de las ONG´s • Incentivos de la industria farmacéutica para educación médica e investigación limitados ACCIONES CONTRA EL BURNOUT Falta de capacidad para enfrentar el reto de paciente avanzados Entrenamiento Capacitación Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía Reuniones con pares Detección del problema Estrés emocional Abordaje individual Apoyo psicológico Reforzar aspectos positivos AIDS Clin Rev 1992:281-99, Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84, Prim Care 1992;19(1):245-56 APARECE LA GENERACION X ASPECTOS GENERACIONALES • • • • • GENERACION X Nacidos entre 1966 a 1981 Generacion de la apatia o de la rebeldia conformista Rechazo a la religion, los valores tradicionales, a la familia Generacion que vivio todos los cambios tecnologicos. Desde TV en blanco y negro hasta PC • Los primeros en usar herramientas informaticas y los ultimos en utilizar las tradicionales • Generacion del desempleo y falta de compromiso • Resistencia Baby Boomers y Jones a ser relevados • Precursores de los ninis Miembros de la generación X… •60 % de los medicos tratantes de VIH en la actualidad Tecnología disponible ALGUNOS HECHOS RELEVANTES Médicos • TARAA (Vancouver 1996) • Avance en estudios clínicos controlados No médicos • ACTG 175 • 1995. Finaliza Guerra de los Balcanes • DELTA • 1996. Divorcio de Diana y Carlos • Se descubre la dinámica viral • 1997. Re-elección de Clinton en USA • Uso de IP´s • 1998. Fenomeno del niño Los 90,s... Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’ AZT (1987): ZIDOVUDINA ddI (1991): DIDANOSINA ddC (1992): ZALCITABINA d4T (1994): STAVUDINA 3TC (1995): LAMIVUDINA NRTIs: ABC (1999): ABACAVIR Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nucleósidos (+ Nucleótidos*) 1987 1995 (países desarrollados PANORAMA MEDICO • Mortalidad de 30 a 40 % a 12 meses • Alto índice de hospitalización de 9 a 20 % • Escasas opciones de tratamiento ARV • Tratamiento dirigido a las EO • Mayor experiencia en profilaxis antiinfecciosa y tratamiento de EO • Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas Los 90´s Tardíos Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’ Era TARAA ‘Tardía’ AZT (1987): ZIDOVUDINA ddI (1991): DIDANOSINA ddC (1992): ZALCITABINA ABC (1999): ABACAVIR d4T (1994): STAVUDINA NRTIs TDF (2001): TENOFOVIR FTC (2003) 3TC (1995): LAMIVUDINA SQV, RIT, IDV, NFV (1995-1997) TPV, DRV LPV, ATZ, fosAPV potenciados con RTV (2000-2003): IPs “2a generación” IPs: = alternativo NVP (1996): NEVIRAPINA NNRTIs 1987 EFV (1998): EFAVIRENZ 1995 (países desarrollados) = preferido 2000-2002 en adelante (países desarrollados) PANORAMA MEDICO • Por primera vez se observa efecto benéfico y real en la sobrevida • Efecto Lázaro • Se piensa en una erradicación • Afectación predominante en jóvenes homosexuales • Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos • Impacto de la enfermedad en el mundo cultural • Mayor participación de las ONG • Toma relevancia el concepto de calidad de vida INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD • Nivel 2 a Nivel 3 Con Pacientes y Médicos en Formación • Fase de Personalización • Relación Interpersonal • Atención menos centralizada en el médico tratante • Mayor control de autoridades de las decisiones administrativas • Compromiso de médicos interconsultantes de forma variable • Atención en hospitales de 2o nivel OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA • Desconocimiento de la enfermedad (Siempre) • Menor estigmatización por parte del personal médico • Menor estigmatización por parte del personal paramédico • Estigmatización por parte de la sociedad IMPACTO MEDICO Y SOCIAL • Número creciente de pacientes • Mismo número de médicos • Gran carga laboral para los encargados de la atención • El entusiasmo no disminuye • Participación de las ONG´s • Se incrementan incentivos de la industria farmacéutica para educación médica • Participación en protocolos de investigación • Congresos médicos nacionales e internacionales IMPACTO MEDICO Y SOCIAL • Beneficios clínicos sostenidos: Expectativa optimista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedad Interés genuino por el paciente Interés genuino por la investigación clínica y básica Autopercepción y Percepción externa del médico como insustituible Menor uso de terapias experimentales Médico con funciones diversas • Atención enfocada a terapia ARV y de las enfermedades oportunistas • Discreto incremento en interés de la prevención • Continúa percepción del paciente como persona discapacitada en el aspecto humano y médico FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT Falta de conocimiento de terapia específica Entrenamiento/Conferencias Capacitación Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía No percibida como relevante Participación con ONGs Estrés emocional/Co morbilidades Oncológicas Abordaje individual Detección (30 %) Apoyo Psicológico Genitourin Med 1994;70(5):336-38, J Psychosom Res 1996;40(4):425-35 LA MISMA GENERACION… CON UNA ENFERMEDAD MAS COMPLEJA Hechos: Los 2000´s Tempranos… • Atentado 11 Septiembre • Transbordador Columbia se desintegra al reingresar a la atmósfera • • • • • • terrestre Lula Da Silva gana primera elección presidencial Arnold Shwarzenegger es elegido Governator Fallecen Celia Cruz y Eduardo Palomo Se estrena el Señor de los Anillos Invasión Norteamericana en Irak 2000: AMMVIH Estudios con HAART en pacientes naive con COMBINE (NVP+ZDV/3TC) 2NN (NVP BID+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC QD+3TC) M98-863 (LPV/r+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC+3TC) CNA30024 (EFV+ZDV+3TC) 2NN (NVP QD+d4T+3TC) 2NN (EFV+d4T+3TC) ITRNAN IP/r CNA30024 (EFV+ABC+3TC) M02-418 (LPV/r+FTC+TDF QD) FTC301 (EFV+FTC+ddI QD) DMP266-043 (EFV+D4T+3TC) CLASS (EFV+ABC+3TC) ANRS 12-04 (EFV+ddI+3TC) M97-720 (LPV/r+d4T+3TC) Dart 1 (EFV+ddI-EC+3TC) GS903 (EFV+d4T+3TC) GS903 (EFV+TDF+3TC) ANRS 091 (EFV+ddI+FTC) >65% Respuesta Virológica (< 50 copias/ml) 40 50 60 Bartlett JA et al. AIDS 2006;20(16):251-64. % With VL < 50 at Week 48 70 80 90 100 Adherencia y efectos en CV Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21–30 CAMBIO EN EL PANORAMA EPIDEMIOLOGICO N=6945 Mortalidad Pre-TARAA Mortalidad 2004 N=68,669 Mortalidad Pre-TARAA Mortalidad Post-TARAA TOTAL 7/100 AP 1.3/100 AP TOTAL 54.9% 34 % REL-SIDA 3.7/100 AP 0.32/100 AP NR-SIDA 13.1 % 42.5% 12715 Fallecimientos, 3102 por causas no relacionadas a SIDA. Padecimientos cardiovasculares Enfermedades no Relacionadas a SIDA: Enfermedades cardiovasculares Enfermedades del hígado Enfermedades pulmonares Cáncer no relacionado a deficiencia inmunológica Abuso de sustancias Cáncer no relacionado a deficiencia inmunológica Bozzette SA, et al. N Engl J Med. 2003;348:702-710. • COHORTE HOPS • COHORTE VETERANOS Resistencia cruzada APV 10 32 IDV 10 20 32 LPV 10 20 32 NFV 10 RTV 10 SQV 10 46 36 33 30 20 32 33 47 46 46 36 46 36 46 47 48 50 54 73 50 54 71 73 54 71 73 77 84 90 82 84 90 82 84 90 71 77 82 84 90 54 71 77 82 84 90 54 71 77 82 84 90 73 Orden de desarrollo de las mutaciones de IP JAMA 2000;283:2417-2426 POWER 1 y 2: CV < 50 cop/mL a la semana 48 por subgrupos Global 46 n = 110 10 n = 120 Uso de ENF (Naive) n = 36 Sin ENF n = 61 58 n = 35 11 44 10 n = 70 ≥ 3 Mut. IP n = 74 No sensible a ARVs en OBR n = 25 ≥ 1 Agente Activo en OBR n = 44 n = 18 n = 11 0 DRV/r 600/100 BID IPC/r 44 n = 55 5 20 0 54 11 20 40 60 80 Patients With VL < 50 copies/mL at Wk 48 (ITT, NC = F) (%) Lazzarin A, et al. IAC 2006. Abstract TUAB0104. 100 RESIST: Mayor respuesta a la semana 24 proporcional al número de fármacos activos 100 TPV/r IPC/r 80 60 54.7 46.2 40 20 0 41.2 37.4 13.1 34.3 12.9 9.1 0 19.9 1 Cooper D, et al. CROI 2005. Abstract 560. 2 18.9 3 Número de ARV activos en el OBR Total BENCHMRK-1 & -2: HIV-1 RNA < 50 c/mL a la semana 48, Total y por GSS 1. Cooper DA, et al. CROI 2008. Abstract 788. 2. Steigbigel R, et al. CROI 2008. Abstract 789. Adapted with permission of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA, Copyright © 2008 Merck & Co., Inc., All Rights Reserved. • HLA B 5701 Tecnología disponible • Pruebas de tropismo • Pruebas de estimación de riesgo de enfermedades crónicas No Médica Médica • PC más rápidas y más pequeñas • Carga viral • Iphone • Conteo de CD4 • Ipod • Pruebas de resistencia • Internet de banda ancha • Redes Sociales • Comunicación distancias SITUACION MEDICA • • • • • • Mejoría en la Sobrevida 100 % a 48 meses a partir del 2003 Porcentaje de Hospitalización de 0-5 % Opciones reales de tratamiento ARV Selección de esquemas en base a evidencia Tratamiento dirigido a ARV entre largas • Resistencia a ARV • EA de ARV • Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS, CENSIDA • Amplio rango de edad de los pacientes • Diversificación en la población afectada CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas, CLISIDA HGR No. 1 INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD • Nivel 2 a Nivel 3 • Fase de Objetivación y de Personalización • Relación Interpersonal y Técnica • Atención coordinada por el médico tratant • • • • • • Control de decisiones administrativas y médicas por autoridades (GPC) Mayor participación de otros especialistas Atención en hospitales de 2o nivel Relevancia del diagnóstico oportuno Relevancia de los Efectos Adversos Relevancia del Apego al Tratamiento OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA • Incremento en el número de pacientes • Incremento en la carga administrativa • Divorcio entre administrativos y médicos • Desabasto de ARV • Acceso desigual a recursos diagnósticos y terapéuticos • Mayor presión de la sociedad civil y de ONG´s • Mayor número de médicos pero pocos médicos con experiencia en el área • Acceso limitado de los médicos a capacitación oportuna IMPACTO MEDICO Y SOCIAL • Beneficios clínicos sostenidos con presencia de efectos de largo plazo de ARV Expectativa realista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedad Interés por el paciente dependiente de características individuales Menor interés por la investigación clínica y básica • Percepción del médico como no indispensable • Burn Out dependiendo de características de la carga laboral • Médico con funciones definidas • Atención enfocada a terapia ARV y detección y tratamiento de las complicaciones • Incremento en interés de la prevención por problema de salud pública • Percepción del paciente como persona en igualdad de condiciones que aquellos no infectados por VIH FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT Rápida generación de la información Entrenamiento/Conferencias Capacitación Menor prevalencia de Burnout Médicos sobrevivientes Médicos Gen Y/Z Estrés emocional/Desperzonalización No reconocido Esfuerzo Individual GENERACIONES ACTUALES • Y: Nacidos entre 1982-1992 • Z: 1993-2005 • Nacidos en época de rápidos avances tecnológicos Estreno de Star Wars (E7) Nacimiento de los nietos de Diana y CarlosBaby boomers Restablecimiento de relaciones EU-Cuba Llegada de nave a un cometa Apertura social hacia homosexualidad y grupos • Tecnología como parte del estilominoritariosDestrucción de Avion como Suicidio de vida y no concebida como lujo • Testigos del trabajo duro de sus padres • Aceptación de retos • • • • • • Política y Economía dominada por Ni nis Primera Generación sin Guerra Fría Reality shows Historia: Muerte de Diana de Gales, Michael Jackson, Juan Pablo II Osama Bin Laden TECNOLOGIA DISPONIBLE MEDICA • RESISTENCIA A INTEGRASA Y ENVOLTURA • TROPISMO MEJORADO • CPE SCORE • HS CRP • PRUEBAS DE VARIABILIDAD GLICEMICA • SCORE EVALUACION FUNCIONAMIENTO RENAL • FIBROSCAN NO MEDICA • TABLETAS • INFORMACION VIRTUAL (NUBE, ONE DRIVE) • VERY VERY SMART PHONES • APLICACIONES PANORAMA DE LA INFECCION • Prevalencia constante de nuevos casos • Disminución de la mortalidad • Aumento de la expectativa de vida • PREP • Terapia Inmunogénica • Nuevos fármacos ARV OPCIONES EXPANDIDAS DE ARV ESQUEMA DHHS EACS ITRNN NINGUNO ABC/FTC Preferido Alternativo CENSIDA ó FTC/TDF FTC/TDF/EFV RPV FTC/TDF/EFV ó FTC/TDF+EFV ABC/LMV + EFV EFV FTC/TDF/ NVP RPV* NVP*** Cuidado con CD4 >250 mujeres Indicarlo solo con FTC/TDF o >400 hombres IP Preferido Alternativo FTC/TDF+DRV/r FTC/TDF ó ATV/r ABC/LMV DRV/r + ATV/r FTC/TDF+DRV/c** LPV/r *** FTC/TDF + DRV/r ABC/LMV ABC/LMV + DRV/r con cualquier combinación de + DRV/r ITRAN INTI ó FTC/TDF + ATV/r ABC/LMV DTG/ABC/LMV FTC/TDF DTG + FTC/TDF ó EVTG/FTC/TDF/c** ABC/LMV FTC/TDF + RAL 2 ITRAN + LPV/r *** RAL FTC/TDF + RAL FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT Desperzonalización Carga laboral Regulación de la prescripción Estrés emocional Relación médico/paciente Pacientes con enfermedad avanzada Regresar a los orígenes Concentrarse en los aspectos positivos Esfuerzo Individual CAMBIO DE ENFOQUE El virus Los CD4 El renal El tuberculoso El paciente La persona Las necesidades Y OTRAS COSITAS… Ejercicio Tiempo con la familia Lectura Viajar Comer/Beber Actividades de arte Música Descanso (2 semanas) Finanzas sanas Actividades sociales Pesca/Golf Medscape.com/lifestyle/2015 •VIA TRADICIONAL Encrucijada… •ACEPTCACION DE RETOS •MODIFICACION DE CONDUCTA •VIA DEL HUMANISMO •COOPERACION •SIN CAMBIOS •GENERACION LIBRE DE SIDA