2015-16 Aplicación Para Alimentos Gratuitos Y A Precios Reducidos Del Condado Stokes 2015-2016 (Llene una aplicación por hogar. Por favor utilice un bolígrafo.) Por cada ESTUDIANTE en el hogar, por favor ESCRIBA el Nombre de la Escuela en la que se encuentra inscrito y el Grado que cursa. ESCRIBA el nombre de cada Miembro del Hogar(Primer Nombre, Segundo Nombre y Apellido) y señale con un CÍRCULO el rol de cada miembro del hogar. (Si requiere más espacio para escribir más nombres, utilice otra hoja) HH = Jefe de familia S = Estudiante O = Otro miembro de la familia **ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE POR FAVOR** Primer Nombre (si aplica) Circule Una: MI Nombre Apellido Nombre de la Escuela Grado PO Box 50, Danbury, NC 27016 / (336) 593-8146 Si aplica, por favor CIRCULE si el ESTUDIANTE es: H = Sin Hogar M = Migrante R = Abandono Hogar F = Desplazado Circule Una: INGRESO 1) Hogares que reciben beneficios de asistencia, por favor SIGAN en la sección des SNAP/FNS, TANF o FDPIR. 2) Por CADA miembro del hogar, ESCRIBA el monto de ingreso recibido y el código de frecuencia (Ej. $250/M). 3) UTILICE NÚMEROS ENTEROS DE LOS MONTOS (EJ. $000). 4) NOTA IMPORTANTE: Si algún individuo recibe ingresos de varias fuentes de una sola categoría, escriba el monto combinado total por categoría. Ingresos Laborales (antes de deducciones) HH S O HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F Cualquier otro Ingreso NO INGRESO (Si aplica, seleccione esta casilla) Códigos de Frecuencia de Ingresos: Wk = Semanal BiW = Cada Dos Semana M = Mensual BiM = Dos Veces al Mes A = Anual Ingreso H M R F Pensiones, Asistencia Pública, Jubilación, Sustento a menores, Retribución Seguro Social/ del ex esposo/a Beneficios SSI VA Código Ingreso Código Ingreso Código Ingreso Código Asistencia de Beneficios SNAP/FNS, TANF o Los hogares que reciban apoyo SNAP/FNS (FNS, anteriormente conocido como el Programa de Cupones para Alimentos), TANF o FDPIR no es necesario que llenen la sección de ingresos, basta con que el adulto que firme el formato de aplicación incluya los últimos 4 dígitos de su número de seguro social. FDPIR SNAP Si cualquiera de los miembros de su hogar recibe SNAP/FNS, FDPIR o TANF/ Work First, indique en la siguiente lista el programa del que recibe ayuda y escriba el número de caso de la persona registrada en el programa. oSNAP/FNS Seleccione el tipo de programa: Atestación: oTANF oFDPIR NÚMERO DE CASO: Un adulto Miembro del hogar debe firmar la aplicación. Si completó la sección de ingresos, el adulto que firme la aplicación deberá incluir también los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social o seleccionar la casilla que dice “No tengo Número de Seguro Social.” “Certifico (prometo) que toda la información registrada en esta aplicación es verídica y todos los ingresos fueron registrados. Entiendo que esta información es otorgada en conexión a la entrega de fondos Federales y que los directivos de la escuela pueden verificarla. Estoy consciente de que en caso de entregar información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios de alimentación y yo podría ser juzgado bajo las Leyes Federales y Estatales.” Firma del Jefe de Familia: Nombre impreso: Fecha: Dirección: Ciudad: Escriba los ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS de su Número de Seguro Social: Raza/Grupo Étnico (Opcional): Escoja un grupo étnico: For Office Use Only Hispano/ Latino No de origen hispano/latino Total Household Income _______________________ Categorical Eligibility ______________ *** - ** Escoja una o varias (independientemente del grupo etnico) Annual Income Conversion: Weekly (x52) oWeekly Estado Date Withdrawn: ______________ Asiático Blanco oMonthly Eligibility: oFree Indio Americano o Nativo de Alaska Raza Negra o Afroamericano Hawaiano o de alguna otra isla del Pacífico Monthly (x12) oBi-Monthly oReduced Bi-Monthly (x24) oAnnually oDenied Total Household Members Reason: ______________________________ Determining Official’s Signature: 2nd Party Reviewer/Confirming Official’s Signature: Número de Contacto: No tengo Número de Seguro Social Bi-Weekly (x26) oBi-Weekly Código Postal: Email: Date: Date: Verifying Official’s Signature: Date: