2016-17 Sistema Escolar de Rowan-Salisbury Solicitud de Familia Para Comidas A Precio Reducido o Gratuito (Una solicitud por familia. Familia # Por favor use un lapicero.) P.O. Box 2349 – Salisbury, North Carolina 28145 LISTE Los Nombres de Cada Miembro de la Familia (Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido) y marque con Círculo el puesto que cada persona tiene en la familia. Para cada ESTUDIANTE de la familia escriba El Nombre de la Escuela donde el estudiante está actualmente registrado y el Grado que esta asistiendo. (Si aplica) HH = Adulto Responsible de la familia S = Estudiante O = Otros miembros de la familia **POR FAVOR IMPRIMA** NOMBRE PRIMER NOMBRE INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO Marque con Círculo: NOMBRE DE ESCUELA Grado Si aplica, Por Favor marque con círculo si el estudiante es: Ingresos 1) Para hogares que reciben beneficios de asistencia, por favor pase a la sección de abajo de SNAP/FNS, TANF, o FDPIR. 2) Para cada miembro de la familia escriba la cantida de ingreso que recibe y el codigo de frecuencia (ejemplo: $250.00|M). 3) Use la cantida total dinero (ejemplo: $000.00). 4) NOTA IMPORTANTE: Si un individuo recibe ingresos de varias partes en una categaria. Entonces, escriba el total de todos los ingresos por esa categoria. Ingresos de Trabajo (Antes de deducciones) H = Sin hogar M = Migrante R = Fugitivo F = Cuidado Temporal/Acogida Marque con Círculo: Asistencia Social, Manutención, Ayuda Financiera Para Niño Codígos de Ingresos de frecuencia: Wk = Semanal Ingresos Código Pensión Jubilación Seguro Social/SSI Beneficios del VA BiW = Cada Otra Semana Ingresos Código Sin Ingresos Si aplica, marque el cuadrito apropiado Todos los Otros Ingresos M = Mensual BiM = Quincenal A = Anualmente Ingresos Código Ingresos Código HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F HH S O H M R F Asistencia de Beneficios SNAP/FNS, TANF o FDPIR Hogares con SNAP/FNS(FNS, Conocidos como el Programa de Cupones Para Alimentos), el destinatario de TANF o FDPIR no tiene que llenear la sección de ingresos de hogar, ni el adulto tiene que firma la solicitud que incluye los últimos 4 dígitos del número del seguro social. Si cualquier miembro de su familia recibe SNAP/FNS, FDPIR o TANF/ Work First, por favor escoga el tipo de programa y proporcione el número del caso para la persona que recibe los beneficios. Seleccione el tipo programa: SNAP/FNS FDPIR NÙMBER DE CASO: ____________________________ TANF/Work First Atestar: Una persona adulta de la familia debe de firmar la solicitud. Si la sección de ingresos esta completa, el adulto que firma está solicitud debe escribir los últimos 4 números de su Seguro Social o marcar el cuadrito “Yo no tengo Número de Seguro Social”. “Yo certifico (prometo que toda la información en está solicitud es verdadera y todos los ingresos son reportados. Yo entiendo que está información se entrega con los recibos de fondos federales y los oficiales de las escuelas pueden verificar la información. Yo entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos perderán el derecho a recibir los beneficios y yo puedo ser precesado por la ley Estatal y Federal.” Firma del Adulto Responsible de la Familia: Imprima el Nombre: Fecha de Hoy: Dirección: Ciudad: Estado Codígo Postal Número de Contacto: No tengo un número de Seguro Social - Escriba los últimos 4 números del seguro social: Correo Electrónico: Identidades Étnicas y Raciales de los Niños (opcional) Escoja una Identidad Étnica: Escoja una o más (A pesar de su raza /étnica: Hispano/Latino No Hispano/Latino For Office Use Only Annual Income Conversion: Total Household Income ______________________ Categorical Eligibility _________ Date Withdrawn:__________ Weekly Weekly (x52) Bi-Weekly Eligibility: Free Bi-Weekly (x26) Monthly Reduced Denied Asiatico Blanco Monthly (x12) Bi-Monthly Annually Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo Hawaiano o Isleno del Pacifico Bi-Monthly (x24) Total Household Members Reason: _________________________________________ Determining Official’s Signature: Confirming Official’s Signature: Date: Date: Verifying Official’s Signature: Date: Negro o Afro- Americano