Dolor neuropático crónico

Capítulo 9
Dolor neuropático crónico
R. Torres Cueco
JJ INTRODUCCIÓN
La intención de este capítulo es abordar el tratamiento de un dolor
complejo, como el dolor neuropático crónico, desde una perspectiva integradora, a partir de los avances en neurociencia. El dolor neuropático es
uno de los más complejos que existen, tanto por su fisiopatología como
por su tratamiento, y que evoluciona, en muchas ocasiones, a un dolor
crónico cuyo abordaje terapéutico supone un considerable reto para el
clínico. La aproximación que se aporta en este capítulo puede ser de interés en el tratamiento de cualquier dolor neuropático, pero está dirigida
especialmente a sujetos con un dolor crónico complejo en los que los
tratamientos convencionales muestran escasos resultados.
PALABRAS CLAVE
Dolor neuropático
Dolor crónico
Neurociencia
Modelo
biopsicosocial
Tratamiento
El tratamiento del dolor neuropático supone un reto para el clínico por la complejidad de los mecanismos implicados.
La definición de dolor neuropático fue modificada por la International
Association for the Study of Pain (IASP) en agosto de 2008. Actualmente el
dolor neuropático se define como aquel que aparece como consecuencia
directa de lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
Esta definición es más restrictiva que la del año 1994, en la que se definía
el dolor neuropático como el iniciado o causado por una lesión primaria
o disfunción del sistema nervioso,1 ya que en ella se elimina el término
disfunción. De esta forma, situaciones clínicas que eran consideradas por
algunos autores como cuadros de dolor neuropático, como el síndrome de
dolor regional complejo tipo I, han sido eliminadas de esta clasificación. Se
han establecido, además, unos criterios diagnósticos que permiten clasificar el dolor neuropático en definitivo, probable o posible2 (Tabla 9-1).
El dolor neuropático puede ser central o periférico, dependiendo de la
localización de la lesión. Sin embargo, cada día es más evidente, que esta diferenciación no es tan clara en los mecanismos fisiopatológicos, tanto periféMovilización Neuromeníngea. ©2013. Editorial Médica Panamericana. Zamorano.
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Tabla 9‑1 Criterios de evaluación del dolor
neuropático
1.Dolor con una distribución característica,
neuroanatómicamente plausible
2.Historia sugestiva de una lesión o
enfermedad relevante que afecte al sistema
somatosensorial periférico o central
3.Demostración de una distribución
característica y neuroanatómicamente
plausible, con al menos una prueba
confirmatoria
4.Demostración de una lesión o enfermedad
relevante con al menos una prueba
confirmatoria
Clasificación de certeza para confirmar la
presencia de dolor neuropático
• Dolor neuropático definitivo: todos los
criterios señalados
• Dolor neuropático probable: 1 y 2, más 3 o 4
• Dolor neuropático posible: 1 y 2, sin
evidencia confirmatoria para 3 o 4
Alerta:
a) Una región que corresponde a un territorio
de inervación periférica o la representación
topográfica de una parte del cuerpo en el
sistema nervioso central
b) La lesión o enfermedad que se sospecha
está asociada con dolor, incluyendo una
relación temporal típica
c) Como parte del examen neurológico,
estas pruebas confirman la presencia de
signos neurológicos, negativos o positivos,
concordantes con la distribución del dolor.
El examen clínico sensorial puede ser
complementado con pruebas objetivas y de
laboratorio para descubrir anormalidades
subclínicas
d) Como parte del examen neurológico, estas
pruebas confirman el diagnóstico de la
lesión o de la enfermedad sospechosa.
Estas pruebas confirmatorias dependen de
la lesión o enfermedad que está causando
dolor neuropático
ricos como centrales, que se desencadenan tras
una lesión, ya sea del sistema nervioso periférico (SNP) o del sistema nervioso central (SNC).
El primer problema que emerge a la hora
de considerar un dolor como neuropático es
su diferenciación frente a otros tipos de dolor. En teoría, el dolor neuropático debería ser
fácilmente diferenciable, ya que los mecanismos fisiopatológicos que lo desencadenan
son muy diferentes. Sin embargo, en la práctica, definir el dolor como neuropático presenta considerables dificultades por distintas
razones. Los límites entre dolor neuropático,
inflamatorio o nociceptivo no son, muchas
veces, claros (Fig. 9-1). De hecho, muchos
de los fenómenos que se desencadenan tras
una irritación o lesión de un nervio periférico
son de carácter nociceptivo inflamatorio.
Ejemplo de ello es lo que podría denominarse como dolor somático neuropático, bautizado
por Asbury y Fields3 como dolor troncular. Este
tipo de dolor proveniente de un nervio es de
carácter somático o nociceptivo inflamatorio
ya que se produce como consecuencia de la
estimulación de los nociceptores que inervan
las cubiertas conjuntivas del nervio. Además,
situaciones clínicas o patologías tan prevalentes como el dolor lumbar o cervical, las lesiones traumáticas o por sobrecarga pueden
asociar un variable, pero a veces importante,
componente neuropático.
Otro problema que aparece con respecto
al dolor neuropático es el de que las pruebas
diagnósticas objetivas, en algunas ocasiones,
son incapaces de confirmar o refutar con fiabilidad la hipótesis de lesión del sistema neural.
Ejemplo de esta situación es el síndrome del desfiladero torácico más prevalente, el denominado
no específico o presumiblemente neurogénico,
en el que, debido a que la compresión sobre
el tejido neural es intermitente y asociada al
movimiento o la postura, raramente puede
obtenerse una confirmación diagnóstica con
estudios electrofisiológicos4 (Fig. 9-2).
El dolor neuropático, como cualquier otro
dolor, es un fenómeno intrínsecamente subjetivo que irrumpe en la vida del individuo,
asocia respuestas emocionales, es sometido a
su evaluación cognitiva y se escapa, por tanto,
a cualquier intento de valoración objetiva.
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
Nociceptivo
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Fisiopatológico
Nociceptivo InflamatorioNeuropático
MM Figura 9-1. Los límites entre dolor neuropático, inflamatorio o nociceptivo.
El dolor neuropático es un dolor «anormal», en comparación con el dolor nociceptivo. El dolor nociceptivo se desencadena
por la estimulación de los nociceptores Aδ y
C presentes en el tejido lesionado. El dolor
neuropático, por el contrario, no implica necesariamente una lesión tisular. El dolor neuropático refleja, fundamentalmente, un fun-
Desfiladero interescalénico
Desfiladero
retropectoral
Desfiladero
costoclavicular
MM Figura 9-2. Síndrome del desfiladero torácico.
cionamiento anómalo del sistema neural. Se
trata, por tanto, de un dolor intrínsecamente
disfuncional.
El dolor neuropático crónico es un claro ejemplo de dolor paradójico e «inútil». Es
paradójico porque la lesión de los nociceptores no disminuye su activación sino que, por
el contrario, se manifiesta con un incremento de su excitabilidad y con su activación
frente a estímulos inocuos. Es inútil ya que
no refleja necesariamente una lesión en los
tejidos, por lo que deja de tener una función
protectora, como el dolor nociceptivo. El dolor neuropático periférico es la consecuencia de la lesión de los propios nociceptores,
mientras que el dolor neuropático central es
secundario a un procesamiento alterado en
el SNC.
Los síntomas que se asocian al dolor
neuropático se derivan de cambios fisiopatológicos como el aumento de la
hiperexcitabilidad eléctrica y el desarrollo de lugares de marcapasos ectópicos. Estos cambios son la consecuencia
de una desmielinización segmentaria
o de una axonopatía.
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Las manifestaciones del dolor neuropático son muy variadas, lo que corresponde a
distintos mecanismos fisiopatológicos. El dolor es de carácter disestésico, quemante, de
calambre profundo o de descarga eléctrica. El
dolor puede ser continuo, evocado o espontáneo, suele percibirse superficialmente; puede ir acompañado de parestesias, hiperestesia
y alodinia; presenta una alta irritabilidad, y
puede asociarse a signos y síntomas de afectación de la conducción. Puede verse agravado por movimientos o posturas; los test de
mecanosensibilidad, como los de la interfase
o los neurodinámicos, pueden ser positivos;
presenta en ocasiones un patrón antiálgico
característico, son frecuentes los síntomas
dependientes del sistema nervioso simpático (SNS), manifiestan una escasa respuesta a
analgésicos simples y a antiinflamatorios no
esteroideos, mejora con anticonvulsivantes y
antidepresivos tricíclicos y su respuesta al tratamiento pasivo es muy variable (Tabla 9-2).
Los síntomas negativos como hipoestesia,
paresia, alteraciones autonómicas se pueden
dar en una intensidad variable dependiendo de la gravedad de la lesión nerviosa. Los
síntomas positivos como hiperalgesia cutánea, dolor urente espontáneo, alodinia, etc.
son muchas veces desconcertantes para el
paciente ya que, o no parecen guardar relación con los estímulos que los desencadenan
o se experimentan sin estímulo previo. Esta
distorsión de la información somatosensorial
la experimenta el sujeto como intensamente
desagradable.
El dolor neuropático es uno de los más
complejos que existen, tanto por su fisiopatología como por su tratamiento, y evoluciona,
en muchas ocasiones, a un dolor crónico cuyo
abordaje terapéutico supone un considerable
reto para el clínico.
JJ DOLOR CRÓNICO:
ASPECTOS CONCEPTUALES
El dolor crónico es definido por la IASP
como el que persiste más allá de su tiempo
Tabla 9‑2 Características del dolor neuropático disestésico
Muy variables:
Muy variables: carácter disestésico
Dolor quemante, de calambre profundo o de
descarga eléctrica
Dolor continuo, evocado o espontáneo
Dolor superficial
Parestesias
Hiperestesia y alodinia
Alta irritabilidad
Puede asociarse a signos y síntomas de
afectación de la conducción
Provocado con movimientos o posturas
Test de mecanosensibilidad:
• Test de la interfase
• Test neurodinámicos
Patrón antiálgico característico
Síntomas dependientes del sistema nervioso
simpático
Escasa respuesta a analgésicos simples y a
antiinflamatorios no esteroideos. Mejora con
anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos
Respuesta al tratamiento pasivo muy variable
normal de curación.1 Por tanto, lo que define al dolor crónico no es sólo su carácter
persistente, sino el hecho de que se mantenga a pesar de la completa curación de
los tejidos.
Es necesario primero diferenciar entre
una entidad crónica que asocia dolor y un
cuadro de dolor crónico. En el primer caso,
los sujetos, a pesar del dolor, suelen llevar una
vida sin grandes limitaciones. En el segundo
caso, los pacientes frecuentemente desarrollan una discapacidad que limita sus actividades laborales y causa un gran impacto en
sus relaciones afectivas y sociales. Estos últimos son refractarios a cualquier modalidad
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
terapéutica, incluida la fisioterapia y dentro
de esta también la terapia manual. Por tanto,
lo que caracteriza al dolor crónico, no es que
persista más de 3 meses, sino su carácter discapacitante.
Lo que define a un dolor como crónico
es su persistencia más allá de su tiempo normal de curación y su carácter
discapacitante.
Cabe señalar que las revisiones sistemáticas sobre la efectividad del tratamiento del
dolor neuropático muestran que, excluyendo
los síndromes de atrapamiento claramente
definidos, tan solo se consigue un alivio de
dolor de excelente a moderado en un tercio
de los pacientes, independientemente de la
patología subyacente.5
El dolor es una experiencia subjetiva
compleja, construida por el SNC, que abarca la totalidad del individuo. El dolor, por
tanto, no es exclusivamente una modalidad perceptiva sino que presenta múltiples
facetas. Según la definición adoptada por
la IASP se trata de «una experiencia desagradable sensitiva y emocional asociada
a un daño real o potencial de los tejidos o
descrita en términos de dicho daño».1 El
dolor es una experiencia multidimensional que implica componentes sensoriales,
emocionales y cognitivos, y está fuertemente influido por el aprendizaje y por el
entorno social.
El dolor es una experiencia multidimensional que implica componentes sensoriales, emocionales y cognitivos, y está fuertemente influido por
el aprendizaje y por el entorno social.
La experiencia del dolor es diversa en
cada cultura, y dentro de ésta existen
marcadas diferencias individuales.
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Los factores sociales y culturales influyen
en cómo los individuos perciben el dolor, responden a él y lo comunican a los profesionales
de la salud y a otras personas. La experiencia
del dolor es, así, diversa en cada cultura, y dentro de ésta existen marcadas diferencias individuales. Estas diferencias remiten a distintos
significados atribuidos a esa experiencia.
El dolor crónico constituye un importante problema por su trascendencia individual,
económica y social. Sin embargo, se están
empezando a desarrollar nuevas perspectivas
terapéuticas gracias, por un lado, al desarrollo
del modelo biopsicosocial de la enfermedad
donde el dolor se considera el resultado de la
interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, y, por otro, a los avances de la
neurociencia en el campo del dolor que justifican un abordaje multidimensional.
JJ DOLOR CRÓNICO Y MODELO
PATOANATÓMICO
El dolor crónico, independientemente de
su etiología, se está convirtiendo en un grave
problema sanitario en los países occidentales.
La prevalencia en los países industrializados
está adquiriendo proporciones epidémicas, a
pesar del considerable incremento de los recursos terapéuticos en estas últimas décadas.
El dolor agudo cumple una función biológica útil, al servir de señal de alarma que
previene del daño a los tejidos y, en el caso de
que la lesión ya se haya producido, promover
los procesos de curación, induciendo conductas que limitan el movimiento o la carga.
Por tanto, el dolor agudo tiene como función
primordial provocar una modificación en las
conductas del individuo.
En pacientes con dolor crónico, éste ha
perdido su función como sistema de alarma.
Las conductas asociadas al dolor crónico en
lugar de aliviarlo, por el contrario, lo amplifican y favorecen la discapacidad. Es evidente,
entonces, que todo abordaje del dolor crónico
debe dirigirse a estas conductas disfuncionales que promueven la discapacidad.
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El dolor es un mal informador de la salud
del cuerpo. Aunque el paradigma biomédico ha considerado que el dolor es un sistema que avisa de que se está produciendo un
daño en los tejidos, son muchas las patologías graves que cursan sin ningún dolor. De
la misma forma, muchos sujetos sufren de
un dolor crónico intratable y, sin embargo,
no presentan ninguna disfunción o patología
en sus tejidos. Este fenómeno paradójico, observado habitualmente en la práctica clínica,
pone de manifiesto la incapacidad de un modelo basado en la lesión o patología de los tejidos para explicar el dolor crónico. El modelo
patoanatómico considera al dolor como una
percepción sensitiva generada en el SNC a
partir de una lesión de los tejidos periféricos.
Según este modelo, denominado por Haldeman6 el modelo patológico clásico, existe una
correlación directa y lineal entre la gravedad
del dolor y la magnitud de la lesión tisular.
Sin embargo, esta correlación sólo se da en el
dolor agudo y no necesariamente siempre. El
modelo patoanatómico no puede dar explicación a la paradoja del dolor: muchos pacientes
manifiestan dolores intensos con lesiones de
escasa importancia, y por el contrario, pacientes con un gran deterioro patológico no refieren síntomas.
Otra consecuencia negativa del paradigma biomédico es la diferenciación entre dolor
orgánico y dolor psicógeno.7 De esta forma,
se establecen dos categorías de pacientes: los
que padecen un dolor orgánico (dolor real) y
aquellos con un dolor psicógeno (dolor imaginario). Esta diferenciación es absolutamente
inadecuada ya que el dolor supone la activación de áreas corticales y subcorticales específicas, entre ellas el área somatosensorial
primaria y secundaria. Siempre que se activen
estas áreas corticales el sujeto percibirá dolor,
independientemente de que los mecanismos
desencadenantes sean nociceptivos o de índole cognitivo o emocional. Desgraciadamente, esta diferenciación entre dolor orgánico y
psicógeno sigue manteniéndose en la literatura médica actual y en la práctica clínica.
La aportación del modelo biomédico ha
sido determinante, fundamentalmente en el
tratamiento de las enfermedades agudas. Sin
embargo, su interés exclusivo en los factores
biológicos es insuficiente para el tratamiento
del dolor crónico.
El dolor crónico se deriva de cambios neuroplásticos en el SNC, y además están implicados aspectos de índole psicosocial.8 Por eso,
el tratamiento del dolor neuropático debe
basarse tanto en los recientes avances en el
campo de la fisiopatología del dolor como en
el papel que desempeñan los distintos aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y
sociales en su cronificación.9
El tratamiento del dolor neuropático debe basarse tanto en los recientes
avances en el campo de la fisiopatología del dolor como en el papel que desempeñan los distintos aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y
sociales en su cronificación.
JJ FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
NEUROPÁTICO
Es importante hacer una breve revisión
de los mecanismos fisiopatológicos implicados en el dolor neuropático, por el hecho de
que la mayoría de dolores neuropáticos son
secuelas de la lesión nerviosa. El tratamiento
del dolor neuropático no se debe dirigir a la
causa de la lesión sino a los mecanismos que
lo desencadenan. La fisiopatología del dolor
neuropático es extremadamente compleja. Se
han descrito múltiples mecanismos, tanto periféricos como centrales, que intervienen en el
dolor neuropático.
Previamente, cabe considerar al SNC
como un sistema que opera en un estado
constante de equilibrio entre excitación e
inhibición, de forma que están claramente implicadas en este equilibrio las entradas
aferentes de la periferia. La lesión del nervio
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periférico produce una importante alteración
del equilibrio, lo que conduce a una excesiva
actividad neuronal, y es éste el aspecto más
característico del dolor neuropático.
La afectación del SNP desencadena una
cascada de fenómenos en múltiples aspectos:
sistémicos, celulares y moleculares, iniciados
por una irritación o lesión del nervio periférico
y que progresan con cambios neuroplásticos
medulares, en los núcleos troncoencefálicos,
el tálamo y distintas estructuras corticales.
La afectación del SNP desencadena
una cascada de fenómenos en múltiples aspectos: sistémicos, celulares y
moleculares, iniciados por una irritación o lesión del nervio periférico y que
progresan con cambios neuroplásticos
medulares, en los núcleos troncoencefálicos, el tálamo y distintas estructuras corticales.
Los mecanismos desencadenantes de estos fenómenos a nivel central, que conducen
a una sensibilización central, son numerosos
e incluyen cambios en los neurotransmisores, alteración funcional de las conexiones
excitatorias e inhibitorias, creación de nuevas
conexiones y reorganización de los mapas
corticales somatosensorial y motor, así como
la modificación del patrón de respuesta de
otras áreas corticales y subcorticales.10 Uno
de los cambios corticales que se producen en
situaciones de dolor crónico es la alteración
de la representación propioceptiva en el área
somatosensorial primaria (S1) de la parte del
cuerpo donde el sujeto percibe el dolor.11 Estos profundos cambios en el procesamiento
central se explican por la frecuente gravedad
del dolor neuropático y por la modificación
directa de las entradas aferentes al SNC. La
sensibilización central tras una lesión puede
determinar cambios funcionales adaptativos
que no llegan a producir alteraciones permanentes en la funcionalidad neuronal. Estos
179
cambios desencadenan respuestas reflejas y
conductas que promueven el alejamiento de
los estímulos nocivos, evitando la agravación
de la lesión. Sin embargo, pueden dar lugar
a cambios maladaptativos responsables de
síntomas crónicos como dolor, hiperpatía,
disestesia y alodinia, así como alteración de
los patrones motores, respuestas neuroendocrinas e inmunitarias que agravarán la situación clínica del paciente.10 Actualmente,
además, la medicina se enfrenta al problema
de que las técnicas de reparación quirúrgica
del nervio periférico son incapaces de asegurar la completa recuperación sensorial y
motora en pacientes adultos tras una lesión
grave. De hecho, se considera que actualmente se ha alcanzado el límite en cuanto
a las posibilidades de reparación quirúrgica
del nervio.10,12
Los mecanismos que conducen a una
sensibilización central son numerosos
e incluyen cambios en los neurotransmisores, alteración funcional de las
conexiones excitatorias e inhibitorias,
creación de nuevas conexiones y reorganización de los mapas corticales somatosensorial y motor, así como la modificación del patrón de respuesta de
otras áreas corticales y subcorticales.
Es importante señalar que la amplificación y cronificación del dolor neuropático
es bidireccional. Los cambios periféricos determinarán el desarrollo de cambios neuroplásticos centrales y, por otro lado, aspectos
emocionales, cognitivos, etc. de la experiencia
del dolor favorecerán tanto cambios centrales
como periféricos.
En estos momentos, por tanto, es evidente que son necesarias nuevas estrategias que
simultáneamente promuevan la desensibilización periférica y que sean capaces de modular la reorganización central, con el objetivo de reducir el dolor y los demás síntomas
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desagradables secundarios a una lesión del
tejido nervioso.
Las posibilidades son muy amplias, aunque algunas de ellas están comenzando a
desarrollarse en el momento actual. Estas
estrategias pueden ir desde programas para
mejorar la sensibilidad discriminativa, la
reeducación en espejo y el entrenamiento
de la lateralidad, hasta intervenciones cuyo
objetivo es disminuir el impacto emocional
del dolor a partir de una reestructuración
cognitiva.
JJ Dolor neuropático:
mecanismos periféricos
La lesión de un nervio periférico, como
Devor13 explica en su magnífica revisión, en
lugar de anular la señal como sucedería al
cortar una línea de teléfono, desencadena
paradójicamente una cascada de síntomas
positivos como sensaciones espontáneas o
evocadas anormales, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor.
El dolor neuropático periférico puede clasificarse a su vez en dos: dolor disestésico y dolor somático neuropático. Ambos se producen
por mecanismos diferentes y pueden coexistir
en un mismo individuo.
El dolor neuropático periférico puede clasificarse en dos: dolor disestésico y dolor somático neuropático. El dolor disestésico es la consecuencia de
cambios fisiopatológicos periféricos:
la hiperexcitabilidad eléctrica y la generación de impulsos ectópicos como
consecuencia de una desmielinización
segmentaria o una axonopatía. El dolor somático neuropático se produce por
un aumento en la actividad de los nociceptores responsables de la inervación de las cubiertas conjuntivas del
nervio tras su sensibilización mecánica o química.
El dolor disestésico es la consecuencia de
cambios fisiopatológicos periféricos: la hiperexcitabilidad eléctrica y la generación de impulsos ectópicos. Estos cambios fisiopatológicos se producen fundamentalmente como
consecuencia de dos situaciones: la desmielinización segmentaria y la axonopatía, que
puede ir desde una alteración del transporte
axonal a la axonotmesis.
Estas distintas situaciones determinan el
desarrollo de lugares de generación de impulsos
ectópicos o lugares de marcapasos ectópicos en
el tejido neural. En condiciones normales, los
potenciales de acción que viajan por los aferentes primarios se originan exclusivamente
en sus terminaciones periféricas. Los potenciales de acción son generados por la apertura
de los canales iónicos presentes en las terminaciones neuronales. La lesión del aferente
primario da lugar a la aparición de lugares
de marcapasos ectópicos. Los impulsos que
se desencadenan son ectópicos ya que no se
originan en las terminaciones sensitivas periféricas sino en zonas del nervio cuya función es la transmisión de los mensajes electroquímicos. En estas zonas de marcapasos
ectópicos se generan descargas espontáneas,
tanto en sentido ortodrómico como antidrómico, debido al desarrollo anormal de canales
iónicos en la membrana celular. Los lugares
de marcapasos ectópicos determinan que el
nervio periférico muestre un incremento en
su excitabilidad ante estímulos mecánicos,
térmicos y químicos.
El cambio fisiopatológico más característico del dolor neuropático es el desarrollo de lugares de marcapasos ectópicos en el tejido neural, responsables
del aumento de la excitabilidad neural y de la generación de descargas espontáneas.
Como se ha señalado, los lugares de
marcapasos ectópicos son zonas donde se
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
desarrollan de forma anómala canales iónicos. En los axones normales, este desarrollo
anómalo de canales iónicos no es posible en
zonas recubiertas por mielina. De ahí que,
para que se desarrollen lugares de marcapasos ectópicos, el nervio debe haber sufrido
una desmielinización focal como consecuencia de una agresión mecánica o química. Los lugares de marcapasos ectópicos
están presentes también en los neuromas,
los brotes axonales en regeneración o en las
estructuras desprovistas de mielina como
el ganglio de la raíz dorsal (Fig. 9-3). Esta
última es una estructura particularmente
importante en el desarrollo del dolor neuropático. Por un lado, es exquisitamente mecanosensible y, por otro, es una zona particularmente importante en la generación
de impulsos ectópicos tras una lesión del
nervio periférico. Experimentos en los que
se ha seccionado el nervio espinal cerca del
ganglio de la raíz dorsal demuestran que el
75% de la actividad ectópica se produce en
este ganglio y, sólo el 25%, en el neuroma.14
Esto explica por qué la anestesia local de los
neuromas, en muchas ocasiones, no elimina
el dolor neuropático. EL ganglio de la raíz
dorsal es muy sensible a factores humorales
y sustancias químicas, como la noradrenalina, porque a diferencia del resto del SNP, el
ganglio de la raíz dorsal es muy permeable
por carecer de barrera hematoneural. Éste
es uno de los hechos que explican la agravación del dolor neuropático en situaciones
de estrés o ansiedad.
181
El dolor disestésico se caracteriza por ser
distinto a los dolores somáticos experimentados previamente por el paciente. El paciente
muchas veces encuentra dificultades a la hora
de referir las sensaciones que experimenta y
suele describir su dolor como quemazón, calambre, frío intenso, «hormigas que recorren
la piel», disparo, descargas eléctricas, etcétera.
Los síntomas además pueden ser continuos o aparecer de forma espontánea lo que
suele alarmar al paciente. Un fenómeno que
también caracteriza al dolor neuropático, y
que se deriva de la existencia de lugares de
marcapasos ectópicos, es el de la descarga
automantenida o pos descarga. Una fibra sensitiva normal descarga tras ser estimulada,
y queda posteriormente en reposo. Sin embargo, las fibras nerviosas lesionadas pueden
seguir descargando, y por tanto provocando
síntomas, aunque haya cesado el estímulo
desencadenante. De forma que una mínima
estimulación es capaz de desencadenar una
explosión de disparos desproporcionadamente intensa y prolongada.
Otros síntomas que frecuentemente acompañan al dolor neuropático son la intolerancia
y la alodinia al frío. Estos síntomas se producen por una alteración del patrón de descarga
de despolarización de las fibras lesionadas en
respuesta a cambios en la temperatura ambiental. Un incremento de la temperatura aumenta el patrón de descarga espontánea en
las fibras mielinizadas, mientras que su disminución aumenta las descargas en las fibras
amielínicas.13
1
MM Figura 9-3. Zonas de descarga ectópicas (1).
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Otras situaciones que pueden amplificar
el patrón de respuesta neuronal son la isquemia y la hipoxia tisular, la alteración en la concentración de iones y numerosas sustancias
endógenas neuroactivas como catecolaminas,
adenosín trifosfato (ATP), óxido nítrico, péptidos, citocinas, neurotrofinas, histamina, bradicinina, prostaglandinas y otros mediadores
de la inflamación.
Uno de los aspectos que interesa señalar
para entender la semiología de las lesiones o
patologías del tejido neural es la relación entre actividad simpática y dolor neuropático. En
condiciones normales, la actividad del sistema nervioso simpático no tiene efecto sobre
las neuronas aferentes primarias. Sin embargo, tras la lesión nerviosa se produce una proliferación de brotes axonales noradrenérgicos
en el ganglio de la raíz dorsal o alrededor de
las fibras dañadas. De esta forma, la actividad
simpática mantiene y amplifica el dolor neuropático, es el llamado dolor mantenido simpáticamente.
Como se ha comentado previamente, el
dolor neuropático se deriva de un aumento
del número de canales iónicos, pero, además
se producen cambios en su tipología. En los
axones con focos de desmielinización o en
los neuromas, se ha demostrado el desarrollo de canales noradrenérgicos, que pueden
aumentar la excitabilidad de la neurona y
que ésta dispare en situaciones de aumento
de la noradrenalina u otras catecolaminas
circulantes. Por tanto, esta relación simpáticoaferente produce una elevación de las descargas ectópicas en los lugares de lesión axonal
así como en el soma neuronal, tanto por aumento de la actividad simpática como por el
exceso de noradrenalina circulante (Fig. 9-4).
La relación simpático-aferente es responsable de respuestas dolorosas exageradas ante
estímulos como el frío y el calor y al aumento
del dolor en situaciones de estrés emocional.
El disparo ectópico sostenido no sólo puede
ser causa de dolor sino de los cambios tróficos en los tejidos y el edema que caracterizan
al síndrome de dolor regional complejo de tipo II.
Un fenómeno amplificador de los síntomas neuropáticos y que puede favorecer la
cronificación del dolor es la excitación cruzada. En condiciones normales, la transmisión
de un potencial de acción a lo largo de un
aferente no tiene efectos sobre los aferentes
situados en su proximidad, ya que las fibras
están aisladas eléctricamente entre sí. Sin
embargo, cuando las neuronas periféricas se
lesionan pueden provocar la excitación de
neuronas vecinas intactas por medios eléctricos y no eléctricos, sin necesitar la acción de
un neurotransmisor. Este mecanismo, llamado de excitación cruzada o transmisión efáptica,
puede producirse si la mielina se ha perdido
Neurona aferente
Neurona simpática posganglionar
Neurona simpática preganglionar
Catecolaminas
MM Figura 9-4. Relación simpático-aferente.
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
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Excitación cruzada
MM Figura 9-5. Excitación cruzada o transmisión efáptica.
y los axones se encuentran próximos entre sí,
en neuromas y en las terminaciones en regeneración (Fig. 9-5). Las fibras entre las que se
produce esta excitación cruzada con frecuencia son de distintos tipos. De esta forma, la
estimulación nociceptiva puede ser transmitida por un aferente Aβ, el denominado dolor
Aβ, lo que es uno de los fenómenos responsables de la alodinia táctil. Así mismo, cuando
existe un contacto estrecho entre muchas fibras, la descarga de una de ellas puede activar
al resto, lo que puede desencadenar un dolor
instantáneo paroxístico.
Una fructífera área de estudio es el papel
del sistema inmunitario en el dolor neuropático. La lesión de un aferente, así como la presencia de ciertas sustancias en la proximidad
de un nervio, pone en marcha un proceso
inflamatorio que desencadena la producción y liberación de sustancias algogénicas
por los macrófagos, neutrófilos y células de
Schwann. Entre estas sustancias destacan las
citocinas proinflamatorias, como las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), que tienen un importante efecto neurotóxico.15 Incluso un nervio
no lesionado puede llegar a sensibilizarse en
presencia de estas citocinas.16
Un ejemplo del papel del sistema inmune
en el dolor neuropático son los fenómenos
que acontecen cuando se produce una hernia
de disco intervertebral. Hasta épocas recientes, se consideraba que el mecanismo fisiopatológico del dolor radicular derivaba directamente de la compresión y de la deformación
mecánica de las raíces por la protrusión del
disco. Sin embargo, actualmente se sabe que
no existe una correlación directa entre la cantidad de material extruido y la gravedad del
dolor. Una hernia discal extruida de tamaño
muy reducido es capaz de provocar un dolor
y un deterioro estructural de las raíces tan importante como una hernia discal de gran tamaño, lo que indica que la compresión mecánica por sí misma no es el único mecanismo
que subyace tras el dolor. Estas observaciones
coinciden con estudios experimentales en los
que se demuestra que sólo el contacto del
núcleo pulposo con la raíz nerviosa, sin que
medie ningún mecanismo de compresión, es
capaz de alterar la velocidad de conducción
y generar cambios histológicos en las células
de Schwann idénticos a los observados en la
hernia discal humana.17 De estos estudios se
concluye que la compresión nerviosa, aunque
se relacione con el dolor radicular, no es el
aspecto más importante en los cambios que
sufre el complejo radicular. La investigación
de estos últimos años ha puesto de manifiesto que el dolor radicular y la radiculopatía
están en relación con las propiedades neurotóxicas del material nuclear. La aplicación
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experimental en el espacio epidural de núcleo pulposo autólogo induce una reacción
inflamatoria así como cambios estructurales
y funcionales en las raíces nerviosas y en el
ganglio de la raíz dorsal. El núcleo pulposo
tiene efectos tóxicos directos sobre los axones y bloquea el crecimiento axonal. La acción neurotóxica del núcleo pulposo puede
producirse con una mínima fisura del anillo
externo, sin que se evidencie en la resonancia
magnética, ni quirúrgicamente, material nuclear extruido.18
El dolor radicular y la radiculopatía por
una hernia de disco son la consecuencia, por
tanto, de la acción neurotóxica de citocinas
proinflamatorias que se liberan cuando el núcleo pulposo extruido entra en contacto con
el tejido radicular. El núcleo pulposo extruido
produce sustancias neurotóxicas como fosfolipasa A2, óxido nítrico, prostaglandina E,
IL-6 y metaloproteasas. El TNF-α parece ser
el principal responsable de los efectos neurotóxicos del núcleo pulposo sobre las raíces
nerviosas.19 Es el fenómeno de yo/No-Yo: el
cuerpo no reconoce como propio el núcleo
pulposo.
Toda esta respuesta inmune, por un lado,
provoca una lesión grave del tejido neural
pero, por otro lado, conduce a la regresión espontánea de la hernia. Aunque inicialmente
se pensaba que este fenómeno era excepcional, hoy se sabe que en realidad se corresponde con la historia natural del disco herniado.
Muchos trabajos, en estos últimos años, han
venido a demostrar que la hernia discal, gracias a esta respuesta inmune, evoluciona hacia su progresiva desaparición.20
Como conclusión, los mecanismos periféricos del dolor neuropático disestésico son
la consecuencia del desarrollo de lugares de
marcapasos ectópicos en el axón o en el ganglio de la raíz dorsal, por lesión directa o en
respuesta a una situación inflamatoria propia
del nervio o por difusión de agentes inflamatorios procedentes de los tejidos blandos
lesionados cercanos. El nervio, a causa del
desarrollo de lugares de marcapasos ectópi-
cos, muestra una sensibilización aumentada
a diferentes tipos de estímulos. Éstos pueden
ser mecánicos como la compresión o el estiramiento, o químicos, como consecuencia de
isquemia, por la presencia de mediadores de
la inflamación o neurotransmisores como la
noradrenalina. Esta sensibilización aumentada explica el comportamiento del dolor neuropático.
Dolor somático neuropático. Los mecanismos revisados hasta ahora corresponden al
dolor neuropático característico. Sin embargo, la lesión de los nociceptores puede manifestarse por el desarrollo de un dolor somático referido de estos mismos nociceptores
periféricos. Es el dolor que he querido denominar como dolor somático neuropático. El dolor somático neuropático se caracteriza por ser
de carácter sordo y profundo, en ocasiones
en el trayecto del nervio; es frecuente el dolor
referido y se asocia a respuesta muscular. Los
test de mecanosensibilidad suelen ser positivos así como el patrón antiálgico, y su irritabilidad es variable (Tabla 9-3). Este dolor se
produce por un aumento en la actividad de
los nociceptores responsables de la inervación de las cubiertas conectivas del nervio,
tras su sensibilización mecánica o química.3
Los aferentes sensitivos del nervio, los nervi
nervorum, son fundamentalmente fibras C
Tabla 9‑3 Características del dolor somático
neuropático
Dolor sordo y profundo, en ocasiones en el
trayecto del nervio
Dolor referido
Se asocia a respuesta muscula
Test de mecanosensibilidad:
• Test de la interfase
• Test neurodinámicos
Patrón antiálgico
Irritabilidad variable
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
amielínicas, que responden a estímulos intensos de tipo térmico, mecánico y químico.
Las fibras C son capaces de liberar de forma antidrómica en el tejido, neuropéptidos
como la sustancia P, el péptido relacionado
genéticamente con la calcitonina, etc., que
desempeñan un papel fundamental en la generación de la respuesta inflamatoria. Estos
péptidos se liberan durante la excitación de
la terminación nerviosa e influencian el tejido alrededor del receptor, así como receptores vecinos que inervan otros tejidos que no
han sufrido lesión. Esto significa que un nociceptor periférico no es únicamente un sensor pasivo del estímulo doloroso, sino que de
forma activa, liberando neuropéptidos, influye y modifica el medio interno. La activación de las fibras C con la consiguiente liberación de sustancia P y péptido relacionado
genéticamente con la calcitonina, junto con
las distintas sustancias algogénicas como
la bradicinina, histamina y prostaglandinas
que forman parte de la «sopa inflamatoria»,
son las responsables de la denominada inflamación neurogénica.
La inflamación neurogénica amplifica el
fenómeno nociceptivo estimulando un mayor número de nociceptores y aumentando
su sensibilidad mecánica. Éste es el fenómeno denominado sensibilización periférica. Por
tanto, una agresión mecánica o química de
las cubiertas conjuntivas del nervio periférico es capaz de desencadenar un fenómeno
de inflamación neurogénica local. La mecanosensibilidad del nervio periférico sin que éste
presente un daño axonal, características del
dolor somático neuropático, puede ser debida a este proceso de inflamación neurogénica
mediado por los nervi nervorum. El dolor tiene
un carácter profundo, sordo y que empeora
con el movimiento, el estiramiento o la palpación. El tronco nervioso se comporta como
un nociceptor sensibilizado que genera impulsos en respuesta a estímulos mecánicos
de baja intensidad.
La respuesta inflamatoria tras la irritación
o lesión de las cubiertas del nervio periférico
185
puede dar lugar a la activación de los denominados nociceptores «durmientes».21 Éstos
son aferentes primarios amielínicos que normalmente están inactivos en los tejidos sanos
y no responden a estímulos mecánicos y térmicos. Sin embargo, son sensibles químicamente a los diferentes compuestos algésicos
que se liberan durante el proceso inflamatorio, que tiene lugar después de una lesión
tisular. Al entrar en contacto con estos compuestos químicos, estas neuronas adquieren
la capacidad de responder a la estimulación
mecánica, y se amplifica la estimulación nociceptiva que alcanza al SNC, lo que contribuye
al proceso de sensibilización central.
JJ Dolor neuropático crónico:
mecanismos centrales
Los mecanismos centrales implicados en
el dolor neuropático son múltiples y se producen a nivel espinal, en los núcleos tronco­
encefálicos, talámicos, los ganglios basales
y el córtex cerebral. Entre ellos podemos
mencionar sensibilización y activación permanente de las neuronas nociceptivas de
segundo orden, cambios en las concentraciones de neurotransmisores y receptores
(cambios génicos), incremento del número
de sinapsis y activación de sinapsis colaterales, potenciación a largo plazo, wind up,
apoptosis de las interneuronas inhibidoras y
su disminución gabaérgica, sprouting Aβ en
lámina II, activación de la glía, reorganización de los mapas corticales somatosensorial
y motor, y modificación del patrón de respuesta de áreas corticales y subcorticales.
Las neuronas nociceptivas de segundo orden
se localizan fundamentalmente en las láminas I y II del asta posterior medular. Hacen sinapsis con fibras Aδ y C y pueden clasificarse
en dos grupos: las neuronas nociceptivas específicas, que responden solamente a estímulos
nocivos, y las neuronas de amplio rango dinámico, que pueden responder tanto a estímulos
mecánicos nocivos como no nocivos, en un
amplio rango de intensidades. Las láminas
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III y IV contienen neuronas que responden
a estímulos no nocivos procedentes de fibras
Aβ. Las neuronas de la lámina V son, básicamente, neuronas de amplio rango dinámico
que responden a la activación tanto de fibras
nociceptivas (Aδ y C) como no nociceptivas
(Aβ).
La activación de las neuronas nociceptivas
de segundo orden en el asta posterior se produce tras la liberación de neurotransmisores
por los aferentes primarios. Los principales
neurotransmisores responsables de este proceso son el glutamato, la sustancia P y el factor
neurotrópico derivado del cerebro. El glutamato se une a los receptores ácido α-amino3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico
(AMPA) y N-metil-d-aspartato (NMDA), la
sustancia P al receptor de la neurocinina 1 y
el factor neurotrópico derivado del cerebro al
de la tirosinacinasa. La sustancia P tiene una
gran capacidad de difusión, por lo que puede ejercer una potente influencia en muchas
neuronas postsinápticas del asta posterior. El
hecho de que los valores de péptidos estén
significativamente elevados en situaciones de
dolor crónico, sugiere que éstos contribuyen
al aumento de la excitabilidad de las neuro-
nas del asta posterior, así como al carácter no
localizado de muchos estados dolorosos.22
La activación ectópica de los aferentes
primarios en el lugar de la lesión del tronco
nervioso o en el ganglio de la raíz posterior
puede llevar a una activación permanente de
las neuronas nociceptivas de segundo orden.
La activación continuada de estas neuronas
constituye uno de los mecanismos responsables de la sensibilización central a nivel espinal, y se expresa clínicamente en forma de
alodinia e hiperalgesia secundaria (Fig. 9-6).
Estos fenómenos están provocados por una
disminución del umbral de respuesta de los
nociceptores secundarios, un incremento del
número de sinapsis y modificaciones en la
expresión génica de estos nociceptores.
Los cambios genéticos secundarios a una
lesión nerviosa periférica también modifican
la síntesis de neurotrasmisores así como aumentan la densidad de canales iónicos en las
neuronas de la médula espinal. Los neuropéptidos como la sustancia P, el péptido relacionado genéticamente con la calcitonina, el
neuropéptido Y y el factor neurotrófico derivado del cerebro liberados de forma anómala por los aferentes primarios tras una lesión
Rama descendente
Ganglio de la raíz dorsal
Rama ascendente
Conexiones colaterales inactivas
Conexiones colaterales activas
Nociceptor muscular
MM Figura 9-6. Relación sináptica activa y silente del aferente primario con las neuronas nociceptivas de
segundo orden en el asta posterior.
Adaptado de Rafael Torres. La Columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2008.
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Articulación cigapofisaria
Músculo
MM Figura 9-7. Apertura de sinapsis colaterales inactivas o «silentes». Esto provoca una expansión del área
diana de esa estructura en la médula.
Adaptado de Rafael Torres. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2008.
nerviosa pueden provocar el crecimiento de
brotes axonales y, por tanto, contribuir a los
cambios a largo plazo en la excitabilidad de
las neuronas del asta posterior que se asocian
a la sensibilización central.
Desde hace décadas se sabe que la pérdida parcial o total de las entradas sensitivas
por lesión nerviosa periférica, la desaferentación, en lugar de disminuir la sensibilidad y
eliminar la posibilidad de percibir dolor, desencadena paradójicamente dolor en la zona
desnervada. Este dolor por desaferentación se
debe a un incremento de la actividad espontánea en las neuronas del asta dorsal así como
a la expansión de sus campos receptivos. El
mecanismo fundamental que subyace a la
desaferentación es la alteración del funcionamiento de las neuronas de segundo orden
en el asta posterior como consecuencia de la
alteración de la fisiología de las neuronas periféricas. La lesión de los aferentes primarios
induce, igualmente, la modificación de un
significativo número de genes en las neuronas de la médula espinal,23 de forma que éstas
alimentan su actividad, lo que contribuye al
mantenimiento de dolor neuropático.
Un modelo que explica en parte el fenómeno de la amplificación o extensión de la
respuesta dolorosa así como su cronificación,
y que es una de las hipótesis actuales de dolor
referido, es el modelo dinámico del dolor descrito por Mense. Este modelo explicaría algunas
características de dolor crónico tanto somático como neuropático. Según Mense,24 uno
de los cambios que se producen en el asta
posterior responsable de la amplificación y
difusión de la respuesta dolorosa está en relación con la existencia de una red compleja
de conexiones sinápticas colaterales para cada
aferente primario, en múltiples neuronas del
asta posterior localizadas en distintos segmentos medulares. La mayoría de estas conexiones están inactivas, y se activan tras una
estimulación intensa de los nociceptores periféricos. Cuando la estimulación nociceptiva
es intensa o se perpetúa, las neuronas del asta
posterior medular sufren una sensibilización
que determina la apertura de estas sinapsis
colaterales inactivas o «silentes» (Fig. 9-7).
Esto provoca una expansión del área diana
de esa estructura en la médula. Cuando esta
expansión alcanza neuronas sensitivas que
inervan áreas periféricas distintas a la del
tejido dañado, el paciente percibirá dolor en
áreas alejadas del área del dolor inicial.
Uno de los mecanismos que subyacen a
los cambios en la conectividad de las neuronas en el asta posterior es la liberación
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de sustancias en dicha, como sustancia P y
péptido relacionado genéticamente con la
calcitonina así como aminoácidos excitadores como el glutamato o el aspartato. Estas
sustancias, una vez liberadas, pueden difundirse a una distancia considerable y provocar
la estimulación de neuronas pertenecientes a
otros segmentos medulares distintos a los de
la estructura donde se origina la estimulación
nociceptiva, aumentando la eficacia sináptica
y facilitando así la transmisión de impulsos
nerviosos a través de conexiones previamente
ineficaces.
Este modelo dinámico explicaría algunos
aspectos del dolor crónico tanto somático
como neuropático, como la tendencia a adquirir un carácter más difuso y extenso con el
tiempo y la naturaleza no estereotipada, individualizada y «aprendida» del dolor, ya que
se percibe frecuentemente en zonas donde el
sujeto ya lo ha experimentado anteriormente.
Este último aspecto del dolor tiene un interés excepcional a la hora de entender muchos
patrones de dolor «inexplicables» observados
en la práctica clínica.25
Otros cambios responsables de la sensibilización central espinal son la potenciación a
largo plazo y el fenómeno del wind-up. Estos
fenómenos se producen por la acción del glutamato sobre los receptores NMDA. Las neu-
ronas nociceptivas de segundo orden de amplio rango dinámico, tras una estimulación de
alta intensidad o repetitiva por parte de las
fibras C, sufren cambios funcionales duraderos y pueden llegar a activarse sin necesidad
de estímulos procedentes de los aferentes
primarios. Los receptores NMDA, normalmente, no participan en la transmisión del
dolor; sin embargo, una liberación continuada de glutamato, produce una alteración en
el funcionamiento interno de la neurona de
segundo orden de amplio rango dinámico y
lleva a la apertura de estos receptores. Cuando el glutamato es liberado por los aferentes
primarios en la sinapsis, se fija a las neuronas
nociceptivas de segundo orden, lo que desencadena su despolarización por la entrada de
sodio en la célula. El receptor NMDA normalmente está bloqueado con un ion magnesio,
de forma que el glutamato es incapaz de abrir
este canal iónico. Sin embargo, una despolarización continuada, lleva a la eliminación del
magnesio en los receptores NMDA y permite
que el calcio entre en el citoplasma (Fig. 9-8).
Los iones de calcio son segundos mensajeros
que activan una multitud de enzimas intracelulares. Uno de sus muchos efectos es la
fosforilación de los canales iónicos existentes
en la membrana de la neurona postsináptica.
La fosforilación determina que el receptor se
Mg++
Receptor
NMDA
Ca++
Na+
Na+
Na+
Na+
MM Figura 9-8. Potenciación a largo plazo y wind up.
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
mantenga abierto durante más tiempo, impidiendo que el magnesio vuelva a cerrar el canal. A largo plazo, la expresión genética en el
núcleo de la neurona se modifica, lo que conlleva una síntesis de nuevos canales iónicos.
La neurona, así sensibilizada, se transforma
en hiperexcitable tanto a estímulos dolorosos
como también a estímulos indoloros.
Otro efecto que provoca el aumento de la
concentración intracelular de iones de calcio
es la producción de óxido nítrico. Este gas
tiene una gran capacidad de difusión, por lo
que, además de estimular neuronas adyacentes, es capaz de activar células gliales y del
sistema inmune, aumentando la síntesis de
citocinas que, a su vez, favorecerán la sensibilización central.
Todos estos fenómenos llevan a que las
neuronas de segundo orden se transformen
en hiperexcitables y expresen respuestas amplificadas, tanto a estímulos dolorosos como
normales. La sensibilización central mantiene la actividad de las neuronas nociceptivas
de segundo orden incluso tras la curación de
la lesión periférica y sin necesidad, por tanto,
de un estímulo nociceptivo.
Las lesiones de los nervios periféricos
también producen cambios en las interneuronas inhibidoras. Es importante recordar
que la actividad de las neuronas nociceptivas
de segundo orden en el asta posterior medular depende del equilibrio entre la actividad
de los aferentes primarios y la acción inhibidora de las interneuronas inhibidoras y de
las del sistema modulador descendente. Uno
de los cambios secundarios a la lesión de los
aferentes primarios es la muerte celular por
apoptosis de la interneuronas inhibidoras del
asta posterior. La apoptosis se atribuye a un
fenómeno de excitotoxicidad por hiperexcitación neuronal.26 Una activación intensa y
prolongada de las interneuronas inhibidoras
puede hacer que el cuerpo neuronal libere
una cantidad excesiva de enzimas, algunas
neurotóxicas, lo que lleva a la propia apoptosis celular. Como resultado de este proceso,
el asta posterior queda desprovista de inter-
189
neuronas inhibidoras lo que desencadena la
hiperactividad y desinhibición crónica de las
neuronas nociceptivas (Fig. 9-9).
Como se ha señalado anteriormente, las
fibras Aδ y C hacen sinapsis fundamentalmente en las láminas I y II del asta posterior.
Las fibras Aβ hacen sinapsis en láminas más
profundas (III-V). La lesión axonal de las fibras C puede conducir a su muerte celular.
Cuando esto ocurre, el espacio dedicado a
sus terminales en la lámina II es ocupado por
los terminales de las fibras Aβ que, normalmente, finalizan en las láminas próximas más
profundas.27 Esto determina que estímulos
no nociceptivos activen las neuronas nociceptivas de segundo orden, siendo éste uno
de los mecanismos que explican el fenómeno
de la alodinia (Fig. 9-10). Hay que tomar en
consideración que una de las principales causas de sufrimiento en los pacientes con dolor
neuropático, además del dolor, es la alodinia
al tacto. La alodinia al tacto no se deriva de
la sensibilización de los nociceptores, sino
del aumento de actividad de los aferentes
Aβ mecanorreceptores de bajo umbral, como
consecuencia de la sensibilización central. La
sensibilización central determina dolor como
consecuencia de la activación de los aferentes
táctiles Aβ y de su actividad ectópica espontánea. Además del crecimiento de brotes axonales de las fibras Aβ en el asta posterior, ya
(a)
MM Figura 9-9. Apoptosis de interneuronas
inhibidoras (a) consecuencia de un fenómeno de
excitotoxicidad por hiperexcitación neuronal.
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Aβ
Fibra C
(1)
MM Figura 9-10. Tras la muerte de una fibra C, el
espacio libre será colonizado por brotes axonales
de fibras Aβ(1).
comentado anteriormente, otro de los mecanismos que desencadena la alodinia se deriva
de que las fibras Aβ lesionadas o que sufren
una inflamación grave liberan distintos neuropéptidos en el asta posterior, lo que activa
las neuronas nociceptivas de segundo orden.
En estos últimos años se ha investigado
el papel de las células gliales, fundamentalmente los astrocitos y la microglía, en el dolor
neuropático, así como en otras situaciones de
dolor crónico. Previamente se consideraba
que su misión fundamental era la de servir
como células de soporte de las neuronas. Sin
embargo, cada vez se cuenta con una mayor
evidencia de que las células gliales participan
activamente en la integración de la informa-
Células gliales
ción neural, modulan la actividad sináptica y
se comunican de distintas formas con neuronas.28 Se ha demostrado que las células gliales espinales sintetizan y liberan numerosos
neurotransmisores tanto al espacio extracelular como a la sinapsis.29 Por tanto, la glía posee algunas de las mismas características que
las neuronas y están implicadas en la amplificación y cronificación del dolor neuropático
central.30 Además liberan también citocinas
proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6), que,
como se comentó previamente, desempeñan
un importante papel en el dolor neuropático
crónico, y contribuyen a la alodinia e hiperalgesia, y amplifican la sensibilización central
(Fig. 9-11).
Una situación clínica que puede derivarse de la activación de la glía tras una lesión
del nervio periférico es el «dolor en espejo».
Este tipo de dolor significa que una lesión en
un lado del cuerpo puede determinar dolor
en la misma región del otro lado, aunque
habitualmente de menor intensidad. Los estudios sobre el dolor en espejo comenzaron
hace 20 años con Rotshenker.31 Este autor
observó en animales de experimentación que,
tras la sección de un nervio motor y la posterior degeneración de la unión neuromuscular,
había claros signos de crecimiento de brotes
axonales en los músculos contralaterales intactos, acompañándose, además, de un aumento de la liberación de neurotransmisores.
Células gliales
MM Figura 9-11. Contribución de las células gliales a la alodinia e hiperalgesia y amplificando la sensibilización
central.
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Capítulo 9. Dolor neuropático crónico
MM Figura 9-12. La activación de la glía tras una
lesión del nervio periférico puede dar lugar a un
«dolor en espejo».
Posteriormente comenzó a observarse que en
situaciones de dolor en espejo se producía
una proliferación de la microglía. La hipótesis actual de esta situación clínica considera
que es secundaria a la activación de la glía y la
liberación consiguiente de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores espinales que
son capaces de activar las neuronas del asta
posterior del lado contralateral32 (Fig. 9-12).
JJ Cambios neuroplásticos
supraspinales
Las lesiones nerviosas periféricas conducen a profundos cambios neuroplásticos
supraspinales. El desarrollo de técnicas de
neuroimagen funcional, como la magnetoencefalografía, electroencefalografía de alta resolución, la tomografía por emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética funcional
(RMf), que permiten observar la activación de
las estructuras encefálicas, ha supuesto una
revolución en el estudio del dolor crónico.
Se han llevado a cabo muchos estudios con
191
técnicas de neuroimagen, principalmente en
la corteza somatosensorial y motora primaria
dada la extensión de su superficie, accesibilidad y su organización somatotópica.10 Los
cambios en el área somatosensorial implican
una reorganización anómala en la representación cortical, en el área del cuerpo virtual
correspondiente a la región corporal donde el
paciente percibe el dolor. Cabe recordar que
cualquier información sensorial, incluyendo
el dolor, se procesa finalmente en el corteza
somatosensorial primaria (S1). Esta parte del
cerebro está organizada en mapas que representan punto por punto las distintas partes del
cuerpo y su respectiva localización anatómica
en el córtex.33 Estos mapas sufren modificaciones a lo largo de la vida en respuesta a las
lesiones así como a nuevas experiencias sensoriales.
JJ Reorganización de la corteza
somatosensorial
El fenómeno de reorganización cortical en
S1 fue descrito por Ramachandran et al.34 en
pacientes amputados, en los que la estimulación de ciertas áreas de la cara podía evocar
sensaciones en el miembro superior ausente.
Así, tras la amputación de un miembro, las
zonas adyacentes al territorio que representa este miembro se expanden en ese espacio
ahora vacante en S1. También se demostró
una correlación entre reorganización cortical
y dolor de miembro fantasma.35 La reorganización de la corteza somatosensorial también
se ha estudiado gracias a intervenciones que
provocan una interrupción o modificación de
las entradas sensoriales, como los bloqueos
nerviosos o nervios que no han sido reparados quirúrgicamente. La desaferentación
secundaria a la sección de un nervio provoca
inmediatamente y de forma progresiva cambios plásticos en las áreas de representación
cortical correspondientes, así como en áreas
vecinas.10 De esta forma, una lesión nerviosa
periférica resulta en una pérdida de la actividad evocada en su correspondiente área
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