AL ALBA E.S.E. EL SUEÑO EN LA INFANCIA I. INTRODUCCIÓN Cuando hablamos de sueño infantil nos referimos al período diurno o nocturno durante el cual los niños descansan, asimilan y organizan lo visto y aprendido, maduran física y psíquicamente, e inician y ejercitan su independencia del mundo exterior y de sus padres, por un tiempo que es variable, según su edad y conducta. El sueño consta de dos fases: El sueño REM Sueño de movimientos oculares rápidos (REM, siglas en inglés): es la fase activa del sueño, en la que el cerebro permanece activo. Y también la más corta. El sueño NO REM Sueño NO REM. Es la fase tranquila y profunda del sueño. Y también la más larga. Etapas del sueño El sueño del bebé está dividido en cuatro etapas que se van profundizando progresivamente. Cada una dura cerca de 90 minutos y siempre obedecen a un mismo orden: sueño REM (más liviano y corto) y el sueño NO REM (más profundo y largo). Todos los bebés transitan por ciclos de sueño superficial y profundo durante una misma noche. Conforme el bebé va creciendo, lo normal es que los sueños REM vayan disminuyendo y que los NO REM vayan aumentando. A la edad de 4 meses, por ejemplo, el bebé consigue dormir 3 o 4 horas seguidas. Durante los 90 minutos de sueño profundo acompañado en los extremos por el sueño liviano, el bebé experimenta un estado de semialerta. En estos momentos es cuando el bebé está propenso a despertarse. Pero, minutos después, entrará en la fase más profunda completando su descanso nocturno de casi 8 horas. Periodos de vigilia y descanso Es muy importante respetar esos intervalos sin interrumpirlos para que se conviertan en una costumbre. Pretender que el niño concilie el sueño es una tarea difícil y constituye un verdadero desafío. Pero si se respeta su ritmo, todo será más fácil. Un recién nacido, por ejemplo, ya tiene un modo propio de dormir y de despertarse. Los padres deben crear el clima apropiado para que el bebé establezca su propio ritmo de sueño. Si al despertarse el bebé no encuentra una respuesta inmediata, se verá obligado a encontrar su propia rutina para seguir durmiendo. 2 II. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Algunas alteraciones (enuresis) son más frecuentes en los niños, otras se observan en todas las edades pero durante la infancia tienen una presentación, causa, significado o tratamiento diferente. Las alteraciones del ciclo vigilia / sueño más frecuentes en la infancia son: DISOMNIAS Insomnio Infantil DIFICULTAD PARA MANTENERSE DORMIDO Conductas anómalas durante el sueño Hipersomnia Alteraciones respiratorias durante el sueño Trastornos del ritmo vigilia-sueño Narcolepsia Por sus características diferenciales en la edad pediátrica hablaremos únicamente entre las disomnias del insomnio infantil y los trastornos del ritmo vigilia-sueño y entre las dificultades para mantenerse dormido de las conductas anómalas con una referencia sucinta a las alteraciones respiratorias. Disomnias: 1. Problemas en el momento de acostarse. Problemas para mantener el sueño. La presencia o ausencia de la figura del cuidador/a a la que " acoplarse" va a jugar un papel importante en la activación de los sistemas de miedo y exploración del niño. El buen desarrollo de este acoplamiento hace al niño menos susceptible al miedo y a la angustia de separación y abandono. Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuentes entre los 2 y los 5-6 años; su paradigma en el insomnio por hábitos incorrectos. Están condicionados por tres factores: - Condiciones exteriores defectuosas: ritual, ruido, luz, cohabitación... - Presión externa inadecuada: rigidez excesiva, oposición... - Estado de ansiedad. - Las manifestaciones clínicas son diversas: - Oposición a acostarse: grita, se levanta... - Rituales al acostarse: frecuentes entre 4-6 años. - Fobia a acostarse: Aparece hacia los 2-3 años. Exige la luz encendida, la mano... - Insomnio auténtico: Típico en preadolescente-adolescente. 3 2. Alteraciones en el ritmo circadiano El control del ritmo vigilia/sueño por el reloj biológico se debe establecer entre las 6 semanas y los 3 meses de vida. El desarrollo de un ciclo estable dependerá después de la interacción biológica del niño con el medio ambiente. Son trastornos debidos a un defecto de sincronización del ritmo. En ellos, el periodo largo de sueño se localiza mal dentro del ciclo circadiano: * Patrones irregulares de sueño/vigilia: Son comportamientos de sueño/vigilia desorganizados y variables. Los periodos de sueño no tienen un volumen adecuado, el sueño es interrumpido frecuentemente, no existe un ritmo claro vigilia/sueño y sin embargo, el sueño total es el adecuado para su edad. Son frecuentes los problemas de comportamiento. * S. de Adelanto de Fase: el ritmo circadiano está a avanzado con respecto al horario habitual, se puede considerar como el tipo matutino al extremo. Se encuentra avanzada la totalidad de la estructura del día y no únicamente el sueño. En niños es extremadamente raro * S. de Retraso de Fase: Sería el caso contrario: el niño vespertino llevado al extremo. Se produce por la falta de capacidad para avanzar en sistema circadiano en respuesta a los sincronizadores externos. La polisomnografía revela una estructura normal de sueño. Carkskadon y cols encontraron que la tendencia del adolescente a retrasar la fase de sueño puede tener soporte biológico y no únicamente social. En adolescentes su frecuencia es del 7 % aproximadamente. La mitad de los adultos que padecen este síndrome lo comenzaron en la infancia o adolescencia, por ello la importancia de su reconocimiento y tratamiento en la edad pediátrica. Entre los niños que lo padecen son más frecuentes (o son diagnosticadas con más frecuencia) las alteraciones de la personalidad y las alteraciones escolar por el absentismo que provocan, los retraso y la somnolencia diurna Dificultad para mantenerse dormido: 1. Conductas anómalas durante el sueño: Las parasomnias eran consideradas como meras curiosidades, pero desde el incremento del uso de la polisomnografía se reconoce que representan una variedad de 4 alteraciones del desarrollo específicas, diagnosticables y tratables. Se debe distinguir entre parasomnias primarias y parasomnias secundarias asociadas a morbilidad orgánica. En este grupo de conductas patológicas durante el sueño se incluyen: Angustias nocturnas: * Terror nocturno: * Sueño de angustia (pesadillas): * Despertar ansioso: Sonambulismo: Suelen ser varones entre los 7 y los 12 años con antecedentes familiares en el 80 % de los casos. Cuando uno de los progenitores lo es, su probabilidad es seis veces mayor. Al día siguiente no recuerdan nada. Se suelen dar en la fase más profunda , en la primera mitad de la noche. En las adolescentes se ha descrito una parasomnia relacionada con el periodo menstrual: la presencia de terrores nocturnos y sonambulismo agitado las 4 noches que preceden a la menstruación. Rítmias del sueño: Presentes en el 4 % de los niños. Ocurren a mitad de noche y se repiten 3-4 veces en la misma noche. Tienen un ritmo regular de alrededor de un golpe por segundo: Giran la cabeza, balanceo de una pierna..... Incluso pueden llegar a mover la cama o la cuna. La consulta en muchas ocasiones se produce por el ruido que generan. Desaparecen generalmente de forma espontanea a partir de los 3-4 años. Las que persisten más allá de los 6 años deben ser estudiadas pues se pueden asociar a patología física y/o psíquica. Enuresis nocturna: Epilepsia nocturna: Fenómenos estáticos: La presencia de posiciones peculiares durante el sueño son frecuentes en el niño y forman parte del desarrollo normal. Sin embargo determinadas posiciones, la imposibilidad de cambiar pasivamente estas posiciones o su persistencia más allá de una determinada edad pueden ser los síntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varían con la maduración del niño y, en algunas ocasiones, pasan de una posición a la opuesta. Entre las posturas que pudieran predecir futuros problemas destacamos: Posición hipertónica o "de preparado": El niño, en posición prona, presiona su cabeza y sus brazos contra la cabecera de su cama con un aumento del tono muscular. Cabeza colgando: El niño mantiene su cabeza fuera de la cama colgando. 5 Posición arqueada Posición de muerto: Es la contraria a la anterior, todos los músculos del cuerpo están relajados, incluso los movimientos respiratorios son difíciles de observar .Generalmente es estadio 2 y se observa en niños que posteriormente desarrollan enuresis, movimientos rítmicos de la cabeza o crisis de apneas del sueño. Brazos estirados: Extiende los brazos hacia arriba mientras duerme en decúbito supino. Dormir con los ojos abiertos: Es muy frecuente. Aparece en estadios 2 y 3. No se observa en las siestas ni en sueño REM. Puede ser uno de los síntomas precoces de alteraciones neurológicas aunque en la mayoría de los casos su pronóstico es favorable. Dormir en la cama paterna: Su hallazgo se asocia significativamente a problemas del sueño en un 24% de los niños de 2-4 años que duermen al menos una vez por semana en la cama paterna. Se puede asociar a alteraciones familiares tales como depresión materna, ambivalencia materna respecto al niño, enfermedad o accidente en la familia o excesiva ausencia materna durante el día amen de exacerbar la psicopatología del niño, contribuir a perpetuar las dificultades matrimoniales. Puede reflejar inseguridad o psicopatologia parental, interferir con progresiva independencia del niño, establecer un hábito difícil de romper y asociarse a dificultades del sueño (En los lactantes que duermen con sus padres se aprecia un reducción en el estadio 3-4 y un incremento en el estadio 1-2). Estos niños estadísticamente se muestran más cansados, se despiertan más veces durante la noche y tienen más problemas a la hora de ir a la cama. 2. Alteraciones respiratorias durante el sueño: Entre los niños de 4-5 años un 0.7 % presentan alteraciones respiratorias significativas durante el sueño. Estas alteraciones son semejantes a las presentes en los adultos pero con algunas diferencias entre las que destacan: La etiología no está marcada por la obesidad y sí por las alteraciones otorrinolaringológicas . La mayoría de los sucesos respiratorios ( apneas ) en lactantes y niños no terminan en despertares ( sólo lo hacen en un 39% en lactantes y en un 8 % en niños ) y son todavía menos frecuentes estos despertares en las apneas centrales . 6 En los niños con asma, la función pulmonar y el sueño están íntimamente relacionados. Un índice alto de gravedad asmática está asociado a una pobre calidad del sueño; estos niños tienen una mayor actividad durante el sueño y un porcentaje menor de sueño tranquilo así como una mayor sensación de cansancio al levantarse (incluso en niños bien controlados clínicamente): existe una relación significativa entre los parámetros de sueño medidos por actigrafía y el peak flow matutino y vespertino, a menor peak flow menor calidad de sueño. III. EVALUACIÓN DEL INSOMNIO 7 IV. CONSEJOS PARA PADRES Para muchos niños en edad escolar, el sueño puede ser tan difícil de conciliar como para los adultos. Las actividades escolares, tareas y tiempo de esparcimiento con familia y amigos pueden resultar en agendas recargadas. Si le agregamos el estímulo de medios electrónicos como televisión, computadoras y video juegos, podemos llegar a las razones del déficit de descanso en niños. Los niños en edad escolar necesitan entre 10 y 12 horas de sueño. Los padres deben reforzar horarios de ir a dormir fijos, organizar rutinas antes de dormir y estar atentos a signos de fatiga en sus hijos. Es especialmente importante para los niños en edad escolar que obtengan el descanso suficiente. Por un lado, la falta de descanso adecuado puede reducir la capacidad del sistema inmune de defenderse de las infecciones, y como bien sabemos, los niños en la escuela están expuestos a enfermedades como gripes por contagios. La falta de sueño en niños también se ha relacionado con problemas de salud desde obesidad hasta cambios de humor, así como problemas cognitivos al poder impactar en la capacidad del niño de concentrarse, prestar atención en la escuela y aprender. Signos de falta de descanso en niños Si piensas que tu hijo no está durmiendo lo suficiente, observa estos signos de falta de descanso: Dificultad en despertarse por las mañanas Conducta irritable Se muestra extremadamente sensible y susceptible Hiperactividad Dificultad en concentrarse en la escuela Dificultad en mantenerse despierto durante el día Si observas estos signos en tu hijo, intenta establecer buenas rutinas nocturnas de antes de dormir y hábitos de sueño saludables para ayudar a tu hijo a obtener el descanso que necesita para estar mejor tanto en casa como en la escuela. Consejos Dedique algo de tiempo para hablar con su hijo sobre su día. Su niño puede darle trabajo a la hora de ir a la cama. Porque simplemente necesita compartir más tiempo con usted. Puede querer consultarlo, compartir su día y recibir su afecto. 8 Ofrezca opciones. Negarse a ir a la cama es una forma muy eficaz que usa su hijo para imponerse. Y en eso no podemos ser flexibles: debe ir a la cama. Sin embargo, puede ofrecerle otras opciones. Pregunte qué libro quiere que le lean, si quiere una bebida antes de ir a la cama, o alguna otra opción dentro de la rutina. Seguir una rutina antes de acostarse. Haga una rutina para su niño: ir al baño, cepillarse los dientes, cuéntele un cuento antes de ir dormir, y dele un beso de las buenas noches. También incluya en la rutina cosas razonables que él le solicite: por ejemplo, mirara la luna, dar un sorbo de agua, etc. Dele un poco de tiempo antes de anunciarle que es hora de comenzar la rutina de cada noche (“Sophie, cinco minutos antes de la hora del baño”, por ejemplo). Enlaces de interés: - MAMÁ ¿PARA QUÉ SIRVE DORMIR? http://www.guiainfantil.com/blog/991/mamapara-que-sirve-dormir.html Webgrafía: - EL SUEÑO INFANTIL: http://www.guiainfantil.com/sueno/indice.htm - ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL NIÑO: ENFOQUE DESDE LA ASISTENCIA PRIMARIA http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/son-1.html ¿TU HIJO DESCANSA LOS SUFICIENTE?: http://www.entrepadres.com/2011-0331/14338/los-ninos-y-el-sueno-%C2%BFtu-hijo-descansa-lo-suficiente/ BATALLAS PARA IR A DORMIR: http://www.entrepadres.com/2009-0909/3230/%C2%BFque-se-puede-hacer-con-las-batallas-para-ir-a-dormir/ - 9