Control de síntomas: Cáncer de páncreas Dra Dulce Rodríguez. Coordinadora UFFIS Oncológica. IOCS.H.U.Sant Joan de Reus Acadèmia de Ciencies Mèdiques de Catalunya i Balears Barcelona 19 de Novembre de 2013 Cancer de páncreas Los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer de páncreas en situación de enfermedad avanzada son: 9 Sd constitucional :astenia, anorexia, pérdida de peso / caquexia. 9 Dolor moderado / severo 9 Síntomas digestivos: nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento gástrico,ascitis, dispepsia,ձmotilidad gástrica, alt. del ritmo deposicional 9 Sd depresivo 9 Fenómenos tromboembólicos 9 Purito (colestasis)... Sd. Constitucional: definiciones ¾ Anorèxia: Pérdida de apetito ¾ Astenia: Cansancio profundo ante esfuerzos suaves habituales acompañado de una sensación desagradable y anticipada de debilitat generalitzada. Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000 ¾ Caquexia: Griego: “Kakos” malo “hexis” estado Pérdida de peso involuntaria y debilitante. ⌂ Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004. Caquexia paraneoplásica: 15-40% en el diagnóstico 60-80% enfermos avanzados. ⌂ Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004. ⌂ Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000 Astenia: Prevaléncia 70-90 % 17% puede persistir años en pacientes curados Caquexia: Incidencia relativa. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Neoplasia N Gástrica 317 21% 31% 33% 85% Páncreas 111 29% 28% 26% 83% Pulmón no microcítico 590 25% 21% 15% 61% Pulmón microcítico 436 23% 20% 14% 57% 78 28% 18% 10% 56% Colon 307 26% 15% 15% 54% LNH alto grado 311 20% 12% 15% 48% Sarcomas 189 21% 11% 7% 39% Leucemia aguda no linfoblástica 129 27% 8% 4% 39% Mama 289 22% 8% 6% 36% LNH bajo grado 290 14% 8% 10% 32% Próstata 1-5% 5-10% >10% Total Factores etiológicos de la caquexia: La infiltración tumoral :órganos que intervienen en la deglución y la digestión. Factores sistémicos: Relación tumor – huesped (citokinas,TNF,IL.....) Sut .caquectizantes liberadas por el tumor Hormonas... Caquexia Supone: • • • • ↓ De la calidad de vida Pérdida de la integridad corporal ↓ Autoestima Frustración de paciente y cuidador Cáncer páncreas N=20 Cáncer de páncreas avanzado Criterios de caquexia al diagnóstico 85% Reducción percentual de peso rápidamente progresiva: Previo a diagnóstico: 3 meses: 5 meses: 15% 20% 25% Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KCH. Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer 75: 106 109, 1997. Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexia Basada: Evaluación : • • • • Estado evolutivo de la neoplasia y supervivència estimada Complejo simptomático del paciente multidimensional Evaluación nutricional básica Estado funcional actual, previo a los cambios nutricionales y expectativas potenciales despues de la intervenció terapéutica. Definición de objetivos: • • Realistas Razonables Objetivos realistas Enfermedad inicial y avanzada: Mejorar expectativas de supervivencia. Mejorar tolerancia y cumplimiento de los tratamientos antineoplasicos. Mejorar el estado funcional. Control de síntomes y confort. Enfermedad terminal: Control de síntomas y confort. Dimensionar de forma realista las expectativas de mejora funcional. Promocionar la adaptación a síntomas persistentes. Estrategia de tratamiento anorexia /caquexia Consejo y soporte nutricional Tratamiento farmacológico • • • Síntomas digestivos presentes Síntomas asociados (multidimensional) Tto especifico Evaluación nutricional Escalas de valoración. Valoración subjectiva global generada por el paciente.VSG-GP • • • • • • Detsky, Hospital General de Toronto, 1987. Riesgo de malnutrición Combinación de parámetros simptomáticos, exploración y bioquímicos. Alta sensibilidat y especificidad. Mayor que los valores antropométricos y bioquímicos aislados Poca variabilidad entre observadores. Clasifica en tres grupos de riesgo: ⌂A: Buen estado nutricional ⌂B: Malnutrición moderada ⌂C: Malnutricion grave Detsky modificada B C < 5% 5-10% > 10% Alimentación Normal Deterioro moderado Deterioro grave Impedimentos ingesta No Moderado Grave Deterioro activitat No Modeado Grave < 65 > 65 > 65 Úlceras de decúbito No No Si Fiebre / Corticoides No Moderada Elevada Trat. antineoplásico Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Perdida adiposa No Moderada Elevada Perdida muscular No Moderada Elevada Edemas / ascitis No Moderados Importantes Albúmina > 3,5 3.0-3.5 < 3.0 Prealbúmina > 18 15-18 <15 Peso Edad A Evaluación nutricional NPT/ soporte enteral 9 Solo está indicado: pacientes peri-cirugía transplantados (QT altas dosis) RT cabeza y cuello (mucositis...) McGeerAJ ,Detsky AS et al.Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemoterapy:a meta-analysis Nutrition 1990,6:233 Nutrición parenteral???enteral intensiva??? 9 9 9 9 9 La NPT no aumenta la supervivencia global No mejora la toxicidad QT Aumenta el crecimiento tumoral (modelos animales) No mejora la calidad de vida de pacientes con cáncer avanzado Aumentan las infecciones locales Hoda D. Et alShould patients with advanced, incurable cancersever be sent home with Total parenteral nutrition?Cancer2005;103 Estrategia de tratamiento:FÁRMACOS Tratamiento de la anorexia Acetato de megestrol Medroxiacetato de progesterona Cannabinoides Neutralización de cambios metabolicos Melatonina Somatostatina Esteroides anabolitantes (nandrolona) Ciproheptadina Agonistas β adrenèrgicos (clembuterol) Corticoides Àcidos grasos polisaturados ω3 (EPA) Procinéticos (metoclopramida) Talidomida Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexia FÁRMACOS Metoclopramida. Antiemético, procinético. Control de náusea crónica y reducción de saciedad precoz Estudios descriptivos observacionales han demostrado aumento discreto del apetito y de la ingesta de alimentos. Dosis de 30-120mg/día Corticoides. Acción desconocida(bloqueo citoquinas inflamatorias de fase aguda) Ensayos clínicos: • • Mejoran el apetito ,ingesta, peso y estado funcional Efectividad no superior a 4 semanas Dosis:Prednisona: 0.5-1 mg / Kg peso • Dexametasona: 4-12 mg / dia ⌂Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. Eur J Cancer Clin Oncol 25: 1823–1829, 1989. Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia Progestágenos. Acetato de megestrol. Acción inhibidora de Citoquinas (IL 1, IL 6, TNFα) Duración del efecto antianorexígeno 8-12 semanas Ensayos clínicos múltiples y metanálisis -26 ensayos clínicos randomizados doble ciego controlados -Más de 3000 enfermos con evaluación controlada. ⌂Maltoni. Annals of Oncology 12: 290-300, 2001 ⌂Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004 Tractamiento farmacológico:Progestágenos Resultado de metanálisis: • Dosis: • • • Acetato de megestrol es el único fármaco aprovado oficialmente para la indicación de caquéxia-anoréxia paraneoplásica. Efecto dosis dependiente Dosis superiores a 800 mg /dia no mejoran la eficacia Dosis inicial: 160-480 mg/dia. Eficacia: • Mejora el apetito,la ingesta, peso y calidad de vida (no aumento muscular, retención hídrica) Progestágenos/ Efectos secundarios potenciales Acetato de megestrol. • • • Impotencia en el hombre Edemas en EEII Fenómenos tromboembólicos (TVP, Embolia pulmonar, etc) muy poco frecuentes Metanàlisis: • No diferencias significativas con placebo en impotencia y fenómenos tromboembólicos • Diferencia estadísticamente significativa en edemas de EEII ⌂ ⌂ Maltoni. Annals of Oncology 12: 290-300, 2001 Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004 Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia AINES • Inhibición de prostaglandinas y posible de citoquinas • Ensayos clínicos con ibuprofeno e indometacina • Aumento de peso, especialmente al asociarlo con progestágenos ⌂ McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KCH, O’Gorman P, Wright CE, McArdle CS. A prospective randomised study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight loss. Br J Cancer 79: 495–500, 1999 Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia Agonistas β adrenérgicos (clembuterol) • • • Estudios en animales de experimentación Aumenta la masa muscular No disponemos de ensayos clínicos en cáncer Cannabinoides • • Estudiado fundamentalmente en HIV Ensayos en cáncer: Aumento del apetito, no reducció de la pérdida de peso Wadleigh R, Spaulding GM, Lumbersky B. Donabinol enhancement of appetite and ancer patients. Proc Am Soc Oncol 9: 331, 1990. Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia Talidomida • • Inhibición de TNF α Mejora del peso y estabilización de la pérdida de masa muscular ⌂ Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, Duncan HD, Johns T, GogginPM. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomisedplacebo controlled trial. Gut 54: 540–545, 2005. Acidos grasos polisaturados ω3 (EPA) • Ensayos clínicos contradictorios: Aumento de peso y de masa muscular, no de la grasa corporal.No superior a megestrol Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW, van Geenen R,Roy A, Gouma DJ, Giacosa A, Van Gossum A, Bauer J, Barber MD, Aaronson NK, Voss AC, Tisdale MJ. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement of loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 52: 1479–1486, 2003. Astenia Presente en el 90% de los pacientes con cáncer avanzado Precisa un manejo integral -Tto farmacológico: Corticoides : dexametasona 4-8 mg/dia 14d Psicoestimulantes: Metilfenidato 5-30mg/dia(contraindicado en angor,HTA severa,ansiedad) -Dieta energética:helados,frutos secos... -Ejercicio suave / movilizaciones.... -Priorización del gasto de energía / agenda -Educación sanitaria; familia / paciente ,adaptación al síntoma (menos de un 20% de control) Reduction of cancer –related fatigue with dexamethasone:J Clin Oncol 31:3076-3082 CONCLUSIONES:Manejo astenia/anorexia/caquexia El síndrome caquexia-anorexia-astenia és un complejo cuadro sistémico multifactorial La estrategia de tratamiento debe basarse: Evaluación detallada Control de síntomas asociados reversibles Consejo nutricional Tratamiento farmacològico específico Educacion sanitaria Dolor pancreático 9 80% Pacientes con cáncer de páncreas desarrollan dolor moderado /severo(todos los estadios) 9 Ejemplo de dolor visceral abdominal 9 Difícil de manejar con analgesia convencional Dolor pancreático Características del dolor: Difícil de localizar y de describir (epigastrio, HCD...) dolor abdominal alto irradiado a modo de un cinturón anterior Asociado a disconfort (plenitud abdominal, nauseas) Es frecuente el dolor en el hombro/escápula (n.frénico) Dolor territorio D10-L2 Dolor fosa lumbar derecha Dolor en el cáncer de páncreas ¾ ¾ ¾ ¾ El tratamiento basal del dolor debe seguir la escala analgésica de la OMS ,sin entretenimientos. Las características del dolor nos ayudaran a decidir el tipo de coanalgésicos que deberemos utilizar. Es importante hacer un diagnostico etiológico adecuado del dolor , optimizaremos el manejo. No existe un opioide que ofrezca mejor analgesia que otro en el dolor pancreático.Se suelen necesitar dosis altas. Dolor en el cáncer de páncreas Coanalgésicos útiles suelen ser: ¾ AINES (salicilatos) ¾ metamizol ¾ corticoides ¾ enzimas pancreáticos ¾ Coanalg. dolor neuropático (pregabalina/gabapentina) . Es frecuente que se precisen técnicas espécíficas como RT o bloqueos nerviosos, incluso analgesia espinal. Dolor en el cáncer de páncreas Una estrategia adecuada de manejo del dolor severo que no cede con un segundo escalón podría ser: 9 9 9 9 9 Morfina 10mg /4h,hasta titular dosis, vo Medicación rescate: morfina 10mg sp Ibuprofeno 600mg/8h, vo Dexametasona 8mg/dia, vo Valorar bloqueo plexo celiaco. Dolor en el cáncer de páncreas Otro posible esquema de tto: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Oxycodona 5mg/4h hasta titular , vo Medicación de rescate: oxicodona rápida 5mg sp Metamizol 2casp / 8h Dexametasona 4mg (1-1-0) Valorar RT local Valorar bloqueo plexo celiaco Cáncer de páncreas y fenómenos tromboembólicos Etiología: - Estado de hipercoagulación. Activación plaquetas / factores procoagulantes. como factores tisulares y trombina. - Crecimiento de tumor , compresión vascular y angiogénesis. Las manifestaciones clínicas de enfermedad tromboembólica en el cáncer pancreático incluyen : 1.TVP. 2. TEP 3. CID 4. trombosis portal 5. Tromboembolismo arterial 6. Sd de Trousseau.24% ADK páncreas Tratamiento fenómenos tromboembólicos ¾ Dependerá de: IK, situación de la enfermedad,comorbilidades, localización de la isquemia y gravedad. ¾ Anticoagulantes: Heparina intravenona, seguido de perfusión continua. ¾ Vasodilatadores. ¾ Tto quirúrgico:revascularización percutanea ¾ La isquemia arterial aguda se asocia en 30% a pérdida de la extremidad y a un 20% de mortalidad hospitalaria. Depresión 9 El 50% de los pacientes oncológicos presentan algún trastorno psiquiátrico a lo largo de la enfermedad, el más frecuente es el trastorno adaptativo con ánimo depresivo. 9 El 5-8 % desarrollan depresión mayor J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30 Depresión El cáncer de páncreas esta asociado a una elevada incidencia de síntomas depresivos, aunque muy variable según las series. 45-50 % al diagnóstico 60-65% todos los estadios 10% en cáncer de colon Massie MJ.Prevalence of depresision in patients with cancer.J Nati cancer Inst Monogr 2004;32:57-71 Depresión Manejo optimo: Psicoterápia de soporte , técnicas cognitivo-conductuales y medicación antidepresiva. ¾ Si historia previa de depresión utilizar fármaco previo eficaz. ¾ Los ISRS son los antidepresivos de elección. ¾ Si no existe contraindicación (psicosis,angor /IAM HTA grave) el metilfenidato puede ser un fármaco muy útil. Dosis entre 10-30mg/día. Mejora performance cognitivo,astenia y dolor ¾ Consejos :salir de casa ,tomar el sol ,alimentos estimulantes (chocolate,vit C,té,ginseng,infusiones de hipérico.....) J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30 Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas: Nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento gástrico,ascitis, dispepsia,ձmotilidad gástrica, alt. del ritmo deposicional.... CONSEJOS GENERALES 9 Los proquinéticos serán el fármaco de elección,la metoclopamida puede administrarse a dosis altas 30-120mg.via oral,sc,ev. 9 Valorar asociar corticoides 9 Drenage ascitis/cateteres abdominales 9 Fraccionar la dieta 9 Evitar comidas flatulentas, exceso de fibra,bebidas gaseosas... 9 Tto postural adecuado (cama en 45º ) 9 Ropa adecuada Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas En situación de nauseas persistentes o vómitos asociados a: -suboclusión / oclusión mecánica -hiperperistaltismo -no respuesta o intolerancia a proquinéticos Los fármacos a tener en cuenta son: Haloperidol dosis:2,5-5 mg sc/ 8h Ondansetron 4-8mg/12h sc ,films dispersables,com dispersables oral. Obstrucción de la via biliar Debemos considerar ,el IK del paciente y la situación de la enfermedad neoplásica. El drenage de la via biliar ofrece: -aumento de supervivencia -mejora de la calidad de vida Ideal stent endoscópico (menor yatrogenia) Obstrucción de la via biliar: prurito Manejo del prurito por colestasis mecanismo desconocido,mediado por histamina sust.P, PG Tratamiento tópico: 9 Frío 9 hidratantes cutáneos (avena,aceite de rosa de mosqueta) 9 Astringentes (calamina) 9 Cremas esteroides, anestésicas 9 Cremas con ADT(doxepina) Fármacos: fenobarbital, cimetidina,resincolestiramina, metil testosterona, antihistamínicos (hidroxycina, ciproheptadina) rifampicina. Cuidar? Objetivo del cuidado aliviar las necesidades esenciales individuales de cada paciente, adaptadas a su situación. La continuidad asistencial es una de las necesidades a respetar: El paciente no pasa paliativos................. El equipo de paliativos se suma a su equipo de onco, primaria, para optimizar su calidad de vida Junts arriben més lluny!!!! Moltes gràcies per la vostra atenció COMO TRABAJAMOS LAS NECESIDADES HERRAMIENTAS •Trabajo multidisciplinar •Comunicación/Coordinaci ón entre equipos asistenc. •Control de síntomas •Soporte social •Soporte psicológico •Soporte espiritual Atención paliativa integral 9 9 9 9 9 9 9 9 Soporte clínico intensivo a las situaciones de crisis, complejas Control de síntomas adecuado Comunicación y counselling Ética clínica en la toma de decisions Planificación anticipada de los cuidados Cuidados Contínuos / Continuidad asistencial Accesibilidad Atención coordinada de todos los nivels asistenciales