RESONANCIA MAGNETICA DINAMICA DEL PISO PELVIANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dr.Guillermo Rosato La videodefecatografia ha sido el estándar habitual de estudio de las disfunciones del piso pelviano .Agregando contraste al colon sigmoide, intestino delgado, vejiga y/o vagina es posible cuantificar y comprender mas acabadamente la participación de estos órganos en las patologías del piso pelviano. En las disfunciones del piso pelviano participa generalmente mas de un órgano, por ello la evaluación de todo el piso pelviano en forma simultanea es aconsejable . La resonancia magnética dinámica del piso pelviano (RMNDPP) es un procedimiento que permite la evaluación de los tres compartimentos ( anterior, medio y posterior) en forma simultanea sin radiación ionizante . Este estudio dinámico fue introducido por Lienemann 10 en 1977. El desarrollo tecnológico ha hecho posible la adquisición rápida de imágenes de alta resolución que facilita el estudio dinámico (efecto cine) de los tejidos blandos, músculos y órganos de toda la pelvis permitiendo la visualización de defectos subclínicos como p.ej. enterocele y sigmoideocele con prolapso de un compartimiento sobre otro. La RMNDPP posee una sensibilidad del 100% para el diagnostico de cistoceles ,87% para enteroceles y 76% para los rectoceles, con una especificidad entre el 50% al 100% para los distintos compartimientos11. Figura 47 Anatomia Ut Visión Axial (Pelvis Femenina) Vision Sagital (Pelvis Femenina) Ref.:U Uretra,V Vagina , R Recto, P M.Puborrectal,Ut Utero TECNICA Se procede al llenado del recto con 120-180cc de gel de ecografía para contrastarlo con el paciente en posición decúbito lateral en la camilla del resonador. Posteriormente es ubicado en decúbito supino con las piernas ligeramente flexionadas y sobreelevadas. Las imágenes son adquiridas mediante un resonador 1.5Tesla GE® de alta velocidad. Se adquieren imágenes axiales en reposo y pujo y luego medio sagitales con efecto cine con la siguiente secuencia: reposo, contrayendo el piso de la pelvis, reposo, pujo, reposo. Se selecciona una imagen estática del reposo, de la contracción del piso pelviano y del pujo para realizar el trazado de las líneas para la medición del ángulo ano rectal y descenso del piso pelviano, como también para la evaluación de patología cuya evidencia se hará mas notoria durante el pujo. Evaluación estática de las imágenes En los cortes mediosagitales estáticos se procede al trazado de las siguientes líneas: Linea PCL : desde el borde inferior del pubis a la unión entre la primera y segunda pieza sacra. Linea H : desde el borde inferior del pubis al borde posterior del músculo puborrectal. Linea PD : linea perpendicular entre la línea H y la PCH. Esta referencia permite evaluar el descenso del piso pelviano. El piso pelviano normal durante el reposo deberá mostrar la porcion superior de la uretra,la vejiga,la porción superior de la vagina , el útero (si estuvira presente) el recto el colon sigmoide , el intestino delgado y la grasa mesentérica por encima de la linea H, y el descenso de piso pelviano no debe superar los 2cm. (Figura 48) Figura 48 Ref: P Pubis, B Vejiga,U Utero,V Vagina,R Recto,C Coxis Figura 49 a-f CORTES SAGITALES NORMALES DE RMNDPP a Angulo Ano Rectal en Reposo c Angulo Ano Rectal en Contracción Contracción e Angulo Ano Rectal en Pujo b Descenso Piso Pelviano en Reposo d Descenso Piso Pelviano en f Descenso Piso Pelviano en Pujo Figura 50 a-b CORTES AXIALES NORMALES DE RMNDPP a b Reposo Pujo Ref: R Recto, PR M.Puborrectal,OI M.Obturador Interno IMAGENES PATOLOGICAS 12 13 Figura 51 Rectocele anterior + Cistocele Reposo Pujo Figura 52 Enterocele + Cistocele Reposo Pujo Figura 53 Enterocele + Epiplocele + Rectocele anterior Figura 54 Prolapso Rectal Reposo Pujo Figura 55 Mioma uterino que provoca Síndrome de Obstruccion de Tracto de Salida Corte sagital Corte axial Figura 56 Cistocele + rectocele lateral derecho (visto em cortes axiales - flecha) BIBLIOGRAFIA 1 Pannu H K., Kaufman H S., . Cundiff W .G, Genadry R, Bluemke A.,Fishman E.K. Dynamic MR Imaging of Pelvic Organ Prolapse: Spectrum of Abnormalities.RadioGraphics; 20:1567–1582.2000 2 Barbaric Z. L, Marumoto A. K., Raz S.Magnetic Resonance Imaging of the Perineum and Pelvic FloorTopics in Magnetic Resonance Imaging 12(2): 83–92.2001 3 K. Singh, W. M. N. Reid, L. A. Berge. Magnetic Resonance Imaging of Normal Levator Ani Anatomy and Function Obstet Gynecol 2002;99:433– 8. 4 Goh V, Halligan S, Kaplan G,Healy J C,Bartram C I.Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor in Asymptomatic Subjects.AJR;174:661–666.2000 5 Stroker J,Rociu E,Wiersma TG,Lameris JS.Imaging of anorectal disease.British Journal of Surgery,87:10-27.2000 6 Busse R.F.,. Riederer S.J,. Fletcher J.G,. Bharucha A.E.Interactive Imaging of the Pelvic Floor with MR Fluoroscopy. Proc. Intl. Sot. Mag. Reson. Med. 8 (2000) 7 Gearhart S L,Pannu H K, Cundiff G W, Buller J L,. Bluemke D A,Kaufman H S.Perineal Descent and Levator Ani Hernia: A Dynamic Magnetic Resonante Imaging Study . Dis Colon Rectum; 47: 1298–1304.2004 8 Fielding J R. Practical MR Imaging of Female PelvisFloor Weakness.RadioGraphics; 22:295–304.2002 9 Roos J E., Weishaupt D, Wildermuth S, Willmann J K, Marincek B, Hilfiker P R. Experience of 4 Years with Open MR Defecography:Pictorial Review of Anorectal Anatomy and Disease. RadioGraphics; 22:817–832.2002 10 Lienemann, A: European Radiology 7, 1309-1317 (1997) 11 Pannu H Magnetic Resonante Imaging of Pelvis Orgen Prolapse.Abdominal Imaging.2002.27:660-673 12 Roos J E., Weishaupt D, Wildermuth S, Willmann J K, Marincek B, Hilfiker P R. Experience of 4 Years with Open MR Defecography:Pictorial Review of Anorectal Anatomy and Disease. RadioGraphics; 22:817–832.2002 13 Rosato G. David G Jagelman MD Memorial Lecture. Current Status of Pelvic Floor Imaging .17th. Annual International Colorectal Symposium .Cleveland Clinic Florida.2006