__________________________________________ Nombre de la Parroquia Permiso del Adulto y Formulario de Viaje Nombre del Adulto __________________________________________________________________________________________ Dirección___________________________________________________________________________________________________ Ciudad__________________________________________ Estado ________________ Código Posta ________________________ Teléfono Primario ________________________________ Teléfono Secundario (opcional) ________________________________ Correo Electrónico___________________________________________________________________________________________ El Género: (circule una) Hombre o Mujer Talla de Camiseta (circule una) S M ** Edad del participante (circule una) 18-20 L XL 2XL 21 o más 3XL ** Para fines formativos, los Jóvenes Adultos (18-20 ) pueden participar como parte del equipo de adultos de la parroquia, pero no pueden ser contados como chaperones oficiales en la proporción de adulto / joven. DETALLES DEL EVENTO A continuación se describe brevemente la actividad: Descripción del evento: ____________________________________________________________________________ Fecha del evento: _________________________________________________________________________________ Destino del evento: _______________________________________________________________________________ Hora estimada de salida y de llegada: _______________________________________________________________ Medio de transporte hacia y desde el evento: __________________________________________________________ CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR Y LIBERACION DE RESPONSABILIDAD Entiendo que soy legalmente responsable de cualquier acción personal que tomo durante todo el tiempo que estoy en este evento. Reconozco el riesgo inherente asociado con las diversas actividades en que participare. Acepto, en mi nombre, mi herederos, sucesores, y apoderados, indemnizar, defender, y declarar inocente a _______________________________(parroquia ) y a la Diócesis Católica Romana de Dallas, sus empleados y/o voluntarios de cualquier reclamo (a menos que este haya sido causado por la Única y Total NEGLIGENCIA de la Parroquia) por enfermedad, lesión, muerte, y el costo de tratamiento médico, que surja asociado con o relacionado de alguna manera con mi participación a los diversos programas y actividades durante las días mencionados arriba. En caso que se tome alguna acción legal en contra de algún grupo para implementar alguno de los términos y condiciones estipulados en este formulario, se acuerda que el grupo que pierda el caso pagará al grupo que se imponga en él, todos los gastos de corte, honorarios razonables de abogados y gastos incurridos por el grupo que se imponga. CONSENTIMIENTO PARA TOMAR GRABACIONES AUDIO/VISUALES Y FOTOGRAFIAS En ocasiones, durante actividades patrocinadas por parroquias o la diócesis se toman grabaciones visuales, auditivas, diapositivas fotográficas y fotografías. Estas son utilizadas en boletines, sitios cibernéticos, promociones de eventos, anuncios y otros medios de comunicación impresos. Y libero al personal y voluntarios de _______________________________ (parroquia) y a la Diócesis Católica Romana de Dallas de cualquier responsabilidad relacionada con el uso de fotografía de mí o la grabación auditiva/visual parte de cualquiera de las actividades mencionadas o actividades similares. __________________________________________________________ Nombre de Contacto de Emergencia _______________________________ Número de Teléfono __________________________________________________________ Nombre de Contacto de Emergencia Adicional _______________________________ Número de Teléfono _________________________________________________________ Firma del Participante Adulto _______________________________ Fecha Last Name of Adult ____________________________ Page 1 of 2 Form updated 2/25/2014 Permiso del Adulto y Formulario de Viaje Nombre del Participante Adulto: __________________________________________________________________________ Información Médica: La siguiente información es solicitada, pero no obligatoria. Solo se usara en caso de emergencia. Compañía de Seguros: ___________________________________________________________________________________ Numero de Póliza: ___________________________ Numero de Identificación del Seguro: __________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Médico de Atención Primaria: ___________________________________________ Teléfono: __________________________ Medicamentos: Por favor indique a continuación los nombres de los medicamentos que toma de forma regular: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Reacciones alérgicas (medicamentos, alimentos, plantas, insectos, etc.) ________________________________________________ Inmunizaciones: (fecha de la ultima vacuna del tétanos/difteria) _______________________________ Otros medicamentos que el niño toma actualmente: _________________________________________________________________ Existe(n) alguna(s) discapacidad(es) o limitación(es) física(s): _________________________________________________________ ¿Este alguna otra condición médica especial de la que debamos estar enterados? _________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Last Name of Adult ____________________________ Page 2 of 2 Form updated 2/25/2014