MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT: 830.077.444 - 9 1. NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS CÓDIGO: ADOPTADO POR: ACTA DEL GRUPO OPERATIVO SEGURIDAD DEL PACIENTE PSSPR435 ACTUALIZADO: 27/07/10 VERSIÓN 1 PÁGINA 1 de 5 IDENTIFICACIÓN PROCESO : PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SUBPROCESO: N/A PROCEDIMIENTO: NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS CÓDIGO : PSSPR435 2. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Favorecer un entorno de atención segura mediante la notificación y gestión de los incidentes y/o eventos adversos determinando su frecuencia e impacto para generar acciones correctivas, preventivas y/o de mejora que disminuyan su ocurrencia. 3. BASE LEGAL Ley 100 de 1993, numeral 9 del artículo 153 Ley 1122 del 2007 mediante la cual se efectúan modificaciones a la ley 100 de 1993 ley que regula los aspectos propios del sistema de seguridad social en Colombia Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en salud Resolución 1043 de 2006 por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud, para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención, estándar No.9 de Seguimiento a riesgos Resolución 1446 de 2006 Sistema de Información para la Calidad Resolución 1445 de 2006 Sistema Único de Acreditación. Resolución 2679 de 2007 Comité Sectorial de Calidad y Seguridad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 4. BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el SOGC. Ministerio de la Protección Social. Diciembre de 2007 Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección Social; Noviembre de 2008. Norma Técnica Sectorial en salud 001: Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en atención en salud” Marzo 4 de 2010 Formato de notificación y gestión de incidentes y/o eventos adversos, código PSSPR435 Base de datos del Sistema de Información del Programa de Seguridad del paciente. Formato de Acciones Correctivas y/o Preventivas Formato de Plan de Mejoramiento Actas de visita Listado de eventos adversos Metodología para el análisis y evaluación de eventos adversos. 5. RIESGOS No identificación del incidente y/o evento adverso Falta de notificación del incidente y/o evento adverso Mala calidad en la notificación de un evento adverso Falta de gestión ante la evidencia de un evento adverso Pérdida de la información Diligenciamiento incompleto del formato de Notificación de incidentes y eventos adversos. No gestión y análisis de los casos notificados de incidentes y eventos adversos. 6. MEDIDAS Y POLÍTICAS DE SEGURIDAD Y AUTOCONTROL Elaboró: Grupo operativo seguridad del paciente Revisó: Dr. Daniel Blanco Santamaría Asesoró: Ing. Liliana Ríos Aprobó: Jorge Bernal Conde Cargo: Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E ) Cargo: PROFESIONAL SIG Cargo: Gerente MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT: 830.077.444 - 9 NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS CÓDIGO: ADOPTADO POR: ACTA DEL GRUPO OPERATIVO SEGURIDAD DEL PACIENTE PSSPR435 ACTUALIZADO: 27/07/10 VERSIÓN 1 PÁGINA 2 de 5 Capacitación sobre Identificación y notificación de incidentes y eventos adversos Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato para la notificación. Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato de acciones correctivas y/o preventivos Seguimiento a las acciones correctivas implementadas Rondas de Seguridad Sesiones breves Actualización permanente de la base de datos Realizar back up de los archivos existentes para mantener trazabilidad de los mismos 7. GLOSARIO* SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. EVENTO ADVERSO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida FALLA ACTIVA: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. FALLA LATENTE: Fallas en los sistemas de soporte ATENCION SEGURA: Es una atención en Salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de acuerdo al proceso de atención. * Fuente: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección Social; Noviembre de 2008 y Paquetes Instruccionales Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” - La seguridad del paciente y la atención segura. Versión 1.0 Elaboró: Grupo operativo seguridad del paciente Revisó: Dr. Daniel Blanco Santamaría Asesoró: Ing. Liliana Ríos Aprobó: Jorge Bernal Conde Cargo: Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E ) Cargo: PROFESIONAL SIG Cargo: Gerente MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT: 830.077.444 - 9 No PHVA NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS QUE INICIO 1 2 3 4 H H V H CUANDO DONDE Al momento de la ocurrencia En el sitio de ocurrencia Funcionario o colaborador del punto de atención Al momento de la ocurrencia del hecho En el sitio de ocurrencia Funcionario o colaborador del punto de atención Una vez diligenciado ADOPTADO POR: ACTUALIZADO: 27/07/10 ACTA DEL GRUPO OPERATIVO SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN 1 PÁGINA 3 de 5 PARA QUE COMO Para realizar la notificación Verificando el suceso presentado frente al listado de eventos adversos institucional Identifique el incidente o evento adverso de acuerdo con el listado. Diligencie formato de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos Entregue el formato al referente de urgencias (CAMIs) o al líder SIG (Punto de Atención) Envíe el formato a la oficina de Sistemas Integrados de Gestión Sede Administrativa Analice la información contenida en los formatos de notificación de cada punto de atención y/o CAMIs 5 QUIEN Funcionario o colaborador del punto de atención CÓDIGO: PSSPR435 H A Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente Cargo: Reportar de manera Enviando el formato original inmediata la ocurrencia del diligenciado, copia de la historia incidente o evento adverso clínica por medio del (correo interno del Hospital) en sobre sellado y marcado con el destinatario (oficina de Sistemas Integrados de Gestión Sede Administrativa) y el remitente y analizando la Grupo operativo Mensualmente en Oficina de SIG ó Identificar y clasificar el caso Revisando la reunión del Subgerencia de notificado en evento información contenida en el formato de Seguridad del Grupo operativo de Servicios adverso o incidente y de Notificación de Incidentes y paciente en la Seguridad del consolidar la información en eventos adversos de los casos atención en salud paciente en la base de datos allegados de los puntos de atención en salud atención; clasificando si son eventos adversos o incidentes y decidiendo quienes ameritan el proceso de investigación de acuerdo con la metodología establecida en el Hospital. Referente de urgencias y/o líder SIG Una vez revisado Notificar la ocurrencia del Diligenciando completamente y con incidente o evento adverso y letra clara el formato de Notificación dejar soporte como de Incidentes y Eventos Adversos evidencia de las acciones (Código PSSFO435) de acuerdo tomadas en el momento con el instructivo de diligenciamiento (código PSSIN435). En la oficina o Revisar el correcto Realizando la revisión del consultorio del diligenciamiento del formato diligenciamiento del formato el cual referente y/o líder por parte del líder SIG y debe ser legible, claro y completo; SIG dejar soporte de la firmándolo como soporte de la ocurrencia del evento o revisión. incidente adverso. Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E ) En la oficina de Sistemas Integrados de Gestión Asesoró: Ing. Liliana Ríos Cargo: Profesional SGC Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Gerente MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT: 830.077.444 - 9 No PHVA NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS QUE QUIEN A 6 7 8 9 H H H H Realice la investigación de campo de los casos definidos Formule Acciones Preventivas y/o Acciones Correctivas Consolide e ingrese la información a la base de datos Envíe la información consolidada sobre eventos adversos a la oficina de planeación Retroalimente al punto de atención que reportó el evento y /o incidente 10 CUANDO DONDE CÓDIGO: PSSPR435 ADOPTADO POR: ACTUALIZADO: 27/07/10 ACTA DEL GRUPO OPERATIVO SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN 1 PÁGINA 4 de 5 PARA QUE COMO Representantes 30 días calendario Punto de atención Contar con herramientas Aplicando la metodología de después de donde ocurrió el que permitan identificar los análisis de causas que favorecieron del grupo reportado el evento suceso factores asociados al evento la ocurrencia del evento. operativo de seguridad del paciente Grupo operativo Mensualmente en la reunión del de Seguridad del Grupo operativo de paciente en la Seguridad del atención en salud paciente en la y líder del atención en salud proceso Mensualmente Referente de Seguridad del Paciente del Grupo de apoyo técnico de Calidad Una vez Referente de consolidada la Seguridad del información Paciente del mensualmente Grupo de apoyo técnico de Calidad Grupo operativo de Seguridad del paciente en la atención en salud Mensualmente Oficina de Sistemas integrados de Gestión ó Subgerencia de Servicios Oficina de Sistemas Integrados de Gestión Plantear las acciones a tomar en cada caso Diligenciando el formato de Acciones Correctivas y/o Preventivas código ESCFO050 y notificando por escrito al líder del proceso para su implementación. Actualizar la base de datos y Ingresando la información a la base mantener la confidencialidad de datos establecida. y trazabilidad de los eventos adversos o incidentes ocurridos Oficina de Sistemas Integrados de Gestión Mantener trazabilidad de la ocurrencia de eventos adversos o incidentes para reportar a entes externos. Enviando vía e-mail la información mensual a la oficina de Planeación dentro de los primeros cinco (5) días hábiles del mes. Punto de atención Informar sobre la lección aprendida del caso analizado Informándole al punto de atención responsable de la notificación del incidente y/o evento adverso, las acciones inseguras detectadas, las barreras de seguridad y las acciones de mejora a implementar. A B Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente Cargo: Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E ) Asesoró: Ing. Liliana Ríos Cargo: Profesional SGC Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Gerente MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT: 830.077.444 - 9 No 11 12 PHVA H A NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS ACTUALIZADO: 27/07/10 ACTA DEL GRUPO OPERATIVO SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN 1 PÁGINA 5 de 5 QUIEN CUANDO B Referente de Seguridad del paciente del grupo de apoyo técnico de calidad Bimensualmente Donde sesione el Realizar el seguimiento a la comité gestión de los eventos adversos identificados durante el periodo. Gestión pública y autocontrol Semestralmente En el punto de Hacer seguimiento al Realizando las atención donde se cumplimiento de la acciones correspondientes. definieron las definidas acciones de mejora Gestión pública y autocontrol Semestralmente En la oficina de Determinar la adherencia al Realizando seguimiento en cuanto Gestión Pública y procedimiento en cuanto a al cumplimiento y gestión de las Autocontrol análisis y gestión de eventos notificaciones de incidentes y adversos eventos adversos. Realice y entregue informe a Comité de Control Interno y Calidad sobre gestión de eventos adversos Realice seguimiento a las acciones de mejora definidas DONDE PARA QUE COMO Consolidando la información referente a notificaciones realizadas, eventos adversos identificados y la gestión de cada uno durante el periodo analizado igualmente el informe del avance de la implementación de las acciones de mejora definidas. auditorías V Realice acciones de mejora 14 ADOPTADO POR: QUE Evalué las actividades del procedimiento 13 CÓDIGO: PSSPR435 A Grupo operativo Una vez Oficina de Lograr el mejoramiento Realizando una evaluación de los de Seguridad del detectadas las Subgerencia de continuo del Procedimiento resultados obtenidos en el paciente en la oportunidades de Servicios de Salud desarrollo del procedimiento. atención en salud mejora y/o Sistemas Integrados de Gestión. FIN Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente Cargo: Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E ) Asesoró: Ing. Liliana Ríos Cargo: Profesional SGC Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Gerente