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Capítulo 297 Fenómenos fisiológicos del aparato digestivo & e297-1
En la cavidad oral se pueden observar diversas variaciones anatómicas normales. Un frenillo lingual excesivamente corto («anquiloglosia») puede preocupar a los padres, pero es infrecuente que
interfiera con la alimentación o el habla, y generalmente no requiere
ningún tratamiento. La presencia de surcos en la superficie de la
lengua (lengua geográfica o escrotal) suele ser un hallazgo normal.
Una úvula bífida puede ser normal, aunque en ocasiones se asocia
con una hendidura submucosa del paladar blando.
La regurgitación, que se debe al reflujo gastroesofágico, se observa
con frecuencia en el primer año de vida. El retorno involuntario del
contenido gástrico a la boca o fuera de ella en general es de escaso
volumen, pero también puede ser una regurgitación más enérgica.
El volumen suele ser de alrededor de 15-30 ml, aunque en ocasiones
es mucho mayor. En la mayoría de casos es un cuadro benigno que
coloquialmente los pediatras denominan «el vomitador feliz», aunque
posiblemente hambriento. Estos episodios pueden producirse desde
ninguna hasta varias veces al día. La regurgitación se resuelve de
forma espontánea en el 80% de los niños a los 6 meses y en el
90% cuando tienen 12 meses. Si aparecen complicaciones o persiste
la regurgitación, el reflujo gastroesofágico se considera patológico,
más que una simple consecuencia del desarrollo, y en este caso está
justificada su valoración y tratamiento posterior. Las complicaciones
del reflujo gastroesofágico son problemas del desarrollo, neumopatías
(apnea o neumonía por aspiración) y la esofagitis con sus secuelas
(caps. 315 y 316).
Los lactantes y los niños pequeños pueden ser remilgados con la
comida, lo que es motivo de preocupación para sus padres. Un niño
pequeño es capaz de comer de forma insaciable o negarse a tomar
alimentos durante una comida. Los niños pequeños tienen tendencia a tomar solamente ciertos alimentos. Es preciso que los padres
valoren la ingesta de alimentos en conjunto a lo largo de varios días
y que no se preocupen por una comida concreta. El primer año de
vida y la adolescencia son períodos de crecimiento rápido; los
elevados requerimientos de nutrientes para el crecimiento pueden asociarse con un apetito voraz. La disminución del apetito
del niño pequeño y en edad preescolar suele preocupar a sus
padres, acostumbrados al mayor consumo de alimentos durante
el primer año de vida. La demostración de un crecimiento apropiado para la edad en una curva de crecimiento disipará la preocupación parental.
El número, el color y la consistencia de las heces pueden presentar grandes variaciones en el mismo lactante y entre lactantes de
la misma edad, sin que exista para ello una explicación clara. El
meconio es un líquido viscoso, estéril, que representa la primera
emisión de heces tras el parto en las primeras 48 horas de vida.
Cuando se inicia la lactancia, el meconio es sustituido por heces de
transición de color pardo-verdoso, que a menudo contienen fragmentos más sólidos; a los 4-5 días las heces son de carácter lechoso,
de color marrón-amarillento. La frecuencia de la deposición es muy
variable en los lactantes sanos, y puede oscilar entre ninguna y 7
veces al día. En los alimentados al pecho la frecuencia es mayor,
pero de menor volumen y al principio más líquida (heces de
transición), y a las 2-3 semanas la deposición es más blanda y menos
frecuente. Algunos lactantes pueden tener una deposición cada 1-2
semanas y, acto seguido, iniciar un ritmo de deposiciones más regular. El color de las heces tiene escasa importancia, excepto por
la presencia de sangre o por la ausencia de bilirrubina (blanco-
grisáceo). La presencia de materia vegetal, como guisantes o maíz,
en las heces de un niño pequeño que ya ingiere sólidos es una situación normal y sugiere una masticación deficiente, no una malabsorción. Un patrón de heces líquidas cuya frecuencia es intermitente,
conocido como diarrea del niño pequeño, se observa con frecuencia
entre el primer y tercer año de vida. Estos niños, cuyo crecimiento por
otra parte es normal, en general toman un exceso de bebidas dulces
(p. ej., refrescos, zumos). De forma característica, la emisión de estas
heces es diurna pero no nocturna. Estos niños beben demasiados
líquidos; la diarrea se resuelve al limitar el consumo de bebidas dulces
y aumentar el contenido de grasas en la alimentación.
Con frecuencia, en lactantes y niños pequeños se observa un
abdomen protuberante, en especial tras comidas copiosas. Esto se
debe a la combinación de la debilidad de la musculatura abdominal,
órganos abdominales de tamaño relativamente grande y postura
lordótica. Durante el primer año de vida es frecuente la palpación
del hígado 1-2 cm por debajo del reborde costal derecho. El hígado
sano tiene una consistencia blanda y su tamaño normal para la edad
se basa en los valores obtenidos mediante percusión. El lóbulo de
Riedel, una delgada proyección, es una variante normal del lóbulo
hepático derecho, palpable muy por debajo del reborde costal derecho. También puede ser normal palpar la punta blanda del bazo.
En los niños pequeños y delgados se puede palpar fácilmente la
columna vertebral, y cualquier estructura suprayacente puede confundirse con una masa. Es perceptible la pulsación de la aorta. En el
cuadrante inferior izquierdo se pueden palpar las heces en el colon
descendente o sigmoide.
La pérdida de sangre por el aparato digestivo siempre es patológica, pero la sangre digerida puede malinterpretarse como una
hemorragia digestiva. El lactante puede ingerir sangre de la madre
en el momento del parto o más adelante, en los niños alimentados al
pecho, si la madre presenta una hemorragia cerca del pezón. La
hemorragia de origen nasal u orofaríngeo se suele confundir con
una hemorragia digestiva (cap. 97.4). Los colorantes rojos de las
bebidas y de los alimentos sólidos pueden teñir de ese color las
heces, pero no producen un resultado positivo en la prueba para
la detección de sangre oculta.
La ictericia es frecuente en los recién nacidos, sobre todo en los
prematuros, y habitualmente se debe a la incapacidad del hígado
inmaduro para conjugar la bilirrubina, lo que causa un aumento de
la bilirrubina indirecta (cap. 96.3). El aumento persistente de los
niveles de bilirrubina indirecta en los niños alimentados al pecho
puede deberse a la ictericia inducida por la lactancia materna, que
en general es un cuadro benigno en los lactantes a término. Una
hiperbilirrubinemia directa es patológica y sugiere una hepatopatía,
aunque en los lactantes puede ser el resultado de una infección
extrahepática (infección del tracto urinario). La bilirrubina directa
debe representar el 15-20% de la bilirrubina total sérica. La hiperbilirrubinemia directa puede suceder a la hiperbilirrubinemia indirecta, ya que el hígado convierte el exceso de bilirrubina indirecta en
directa y el paso limitante de la velocidad en la excreción de bilirrubina cambia desde la glucuronidación de bilirrubina por la
excreción de bilirrubina directa en los conductos biliares. La hiperbilirrubinemia indirecta, que se observa con frecuencia en los recién
nacidos sanos, suele causar una coloración dorado-amarillenta de
la esclerótica y piel, mientras que la hiperbilirrubinemia directa
produce un tono verde-amarillento.