Informe Final CL-54-2010 - INSN Instituto Nacional de Salud

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN
MEDICINA HUMANA
ESPECIALIDAD
PEDIATRIA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
“HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL E HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL”
AUTOR
RENZO ÁNGEL CRUZ BACA
LIMA - PERU
ÍNDICE
1.
RESUMEN:................................................................................................................ 5
2.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7
3.
PLANEAMIENTO DE ESTUDIO ........................................................................ 8
3.1
Planteamiento del problema: Formulación ..................................................... 8
3.2
Antecedentes del problema................................................................................ 9
3.3
Marco teórico....................................................................................................... 12
3.4
Formulación del Problema ............................................................................... 29
3.5
Hipótesis .............................................................................................................. 29
3.6
Objetivos.............................................................................................................. 29
3.6.1 General....................................................................................................................29
3.6.2 Específicos ..............................................................................................................29
4.
MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................... 31

Tipo de estudio....................................................................................................... 31

Diseño de investigación ....................................................................................... 31
Universo y población a estudiar ...............................................................................31

Criterio de inclusión.............................................................................................. 31

Criterios de exclusión........................................................................................... 31

Descripción de variables ...................................................................................... 32

Tareas específicas para el logro de resultados ................................................. 34

Procesamiento de datos ........................................................................................ 35

Aspectos éticos ....................................................................................................... 35
5.
RESULTADOS ....................................................................................................... 36
6.
DISCUSION ........................................................................................................... 47
7.
CONCLUSIONES .................................................................................................. 53
8.
RECOMENDACIONES........................................................................................ 54
9.
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 55
10.
GLOSARIO ............................................................................................................. 60
11.
ANEXOS .................................................................................................................. 62
2
DEDICATORIA
A mi madre Elsa, por su apoyo incondicional, por su amor sin
límites y por su ejemplo de vida.
A mi padre Ángel, porque a pesar del paso de los años tengo la
certeza de que siempre puedo contar con su ayuda.
A Zindy, mi esposa y amiga, por su eterna paciencia y comprensión.
A mi hijo Martín, por quien siempre deseo seguir adelante.
A mi hijo Joaquín, la sonrisa más bella del mundo y mi razón de
existir.
3
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Eduardo Cavero, médico neonatólogo del Hospital Santa Rosa, mi mayor
gratitud por su generosidad al facilitarme la materia prima de esta tesis.
A la Dra. Ana Apac Ascayo, médico neonatólogo del Hospital Santa Rosa, por su
gran apoyo.
Al Dr. Edgard Delgado, médico neonatólogo del Instituto de Salud del Niño,
asesor de la tesis, gran profesional, excelente ejemplo y buen amigo.
A todos aquellos amigos que facilitaron en alguna medida el logro de este trabajo.
A todos Ustedes, muchas gracias.
4
1. RESUMEN:
INTRODUCCIÓN:
Hasta el 60% de los recién nacidos a término presentan
hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia es un factor de riesgo
neonatal que tiene probada asociación con la hipoacusia neurosensorial.
OBJETIVO:
Identificar la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial
en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia neonatal.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, se incluyen todos
los recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia sin otro factor de
riesgo conocido para hipoacusia nacidos en el Servicio de Neonatología
del Hospital Santa Rosa durante el período 2004-2011 con evaluación
audiológica mediante Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
(PEATC).
RESULTADOS:
Se estudiaron 36 pacientes. Hubo un predominio del sexo femenino
(61.1%), el peso promedio al nacer fue 3149.4 ± 558 gramos, la edad
promedio al alta fue 2.186 ± 1.99 días, la edad promedio al momento del
reingreso fue 6.46 ± 3.46, el valor promedio de bilirrubina total fue de 23.6
± 5.25. Se encontraron 5 pacientes (13,9%) con hiperbilirrubinemia
moderada, 15 pacientes (41.7%) con hiperbilirrubinemia severa, 9 casos
(25%) con hiperbilirrubinemia extrema y 5 casos (13.9%) con
hiperbilirrubinemia
fulminante.
En 16
(44.4%) se
reportó
incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de incompatibilidad fue
ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB (22.2%). Se utilizó
fototerapia en 34 (94.4%) y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes En 7
(19.4%) pacientes se practicó exanguinotransfusión. A ningún paciente se
le administró albúmina. La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién
nacidos hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de
PEATC y de 29% en el segundo control.
CONCLUSIONES:
La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién nacidos
hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de
29% en el segundo control.
PALABRAS CLAVE: HIPERBILIRRUBINEMIA, HIPOACUSIA,
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL
5
INTRODUCTION:
Up to 60% of term infants have hyperbilirubinemia. Hyperbilirubinemia
is a risk factor that has proven neonatal association with sensorineural
hearing loss.
OBJECTIVE:
Identify the prevalence and characteristics of sensorineural hearing l oss
in term infants with neonatal hyperbilirubinemia.
MATERIAL AND METHODS:
A descriptive, retrospective cross section, including all term infants with
hyperbilirubinemia without other known risk factors for hearing loss
born Neonatology Service of Santa Rosa Hospital during the period 20042011 with audiological evaluation by auditory evoked potentials
brainstem (ABR).
RESULTS:
There was a predominance of females (61.1%), the average birth weight
was 3149.4 ± 558 grams, the average age at discharge was 2186 ± 1.99
days, the average age at the time of readmission was 6.46 ± 3.46, the
average value of total bilirubin was 23.6 ± 5.25. We found 5 patients
(13.9%) with moderate hyperbilirubinemia, 15 patients (41.7%) with
severe
hyperbilirubinemia,
9
cases
(25%)
with
extreme
hyperbilirubinemia
and
5
cases
(13.9%)
with
fulminant
hyperbilirubinemia. In 16 (44.4%) reported blood incompatibility. The
most common type was ABO incompatibility with OA type 8 cases
(22.2%) and OB 8 cases (22.2%). Phototherapy was used in 34 (94.4%) and
phenobarbital in 19 (52.8%) patients in 7 (19.4%) patients underwent
exchange transfusion. No patient was given albumin. The prevalence of
hearing loss in newborns hyperbilirubinaemic was 72.2% in the first
control of ABR and 29% in the second control.
CONCLUSIONS:
The prevalence of hearing loss in newborns Hyperbilirubinaemic was
72.2% in the first control of ABR, and 29% in the second control.
KEYWORDS: HYPERBILIRUBINEMIA, HEARING LOSS,
AUDITORY EVOKED POTENTIALS BRAINSTEM
6
2. INTRODUCCIÓN
En 1847, Hervieux realizó la primera observación del efecto de la
hiperbilirrubinemia sobre el sistema nervioso central (SNC) al describir la
coloración amarillenta que se impregnaba en los núcleos del tronco cerebral
en niños afectados por enfermedad hemolítica del recién nacido. En 1903,
Schmorl etiquetó este fenómeno con el nombre de "kernicterus". Hasta la
fecha se han realizado múltiples estudios que comprueban la naturaleza
neurotóxica de la bilirrubina indirecta en especial sobre la audición. A pesar
que no hay una correlación clara entre el nivel de bilirrubina alcanzado y la
magnitud de la afectación auditiva, se va observando cada vez más a
menudo hipoacusia en recién nacidos con niveles de bilirrubinas antes
considerados “seguros”.
Los primeros 2 años de vida son únicos e
irremplazables en el desarrollo del ser humano, a la formación de células
neuronales en el cerebro le sigue una secuencia bien coordinada de
migración y diferenciación celular in útero. Desde el cuarto mes de vida la
mielinización gradual de nervios periféricos facilita la conducción nerviosa.
La estimulación auditiva se inicia in utero alcanzando su máximo pico
alrededor de los 6 meses de vida. Estudios recientes refrendan que la
estimulación auditiva temprana es la piedra fundamental para al óptimo
desarrollo del habla y el lenguaje durante el primer año de vida. Diversas
noxas pueden intervenir en este complejo proceso, entre ellas la
hiperbilirrubinemia significativa, y muy alto el precio a pagar por la
hipoacusia resultante como consecuencia de un diagnóstico tardío. En Perú
existen algunas iniciativas en implementación de medidas de detección
precoz de la hipoacusia, pero aún carecemos de un programa precoz y
articulado que permita un manejo y seguimiento oportuno en estos recién
nacidos con factores de riesgo. Esperamos que nuestro estudio contribuya
en alguna medida para la implementación de dicho programa, nuestros
niños así lo demandan.
7
3. PLANEAMIENTO DE ESTUDIO
3.1 Planteamiento del problema: Formulación
Aproximadamente el 60% de los niños nacidos a término y el 80% de los
prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida. La
ictericia o coloración amarillenta de piel y escleras suele deberse
a la
acumulación de la bilirrubina total y se manifiesta clínicamente cuando los
niveles séricos alcanzan los 5 mg/dl. La bilirrubina es producto del
catabolismo de la hemoglobina por el sistema retículo endotelial en un 75%
y por eritropoyesis ineficaz en otro 25%. La hemoglobina es transformada
primero a biliverdina en una reacción catalizada por la hem oxigenasa y
luego a bilirrubina indirecta o no conjugada por la biliverdin reductasa. La
bilirubina no conjugada es problemática dada su insolubilidad en agua y
dificultad para excretarse; a bajos niveles es considerada antioxidante pero
es neurotóxica en concentraciones elevadas. La bilirrubina no conjugada es
posteriormente captada por los hepatocitos donde es conjugada y luego
excretada en la bilis. Esta bilirrubina conjugada o directa no es neurotóxica,
pero indica la existencia de trastorno hepático importante.1
La hiperbilirrubinemia neonatal puede ser por tanto un evento transitorio
que refleja la inmadurez metabólica de todo recién nacido, dada por un
desequilibrio entre la excesiva carga de bilirrubina y una capacidad hepática
de aclaramiento de bilirrubina disminuida.
Hay considerable evidencia que demuestra el efecto tóxico de la
hiperbilirrubinemia sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) en especial con
la audición. Estudios in vitro han demostrado una serie de alteraciones
asociadas con la hiperbilirrubinemia: modificación del metabolismo
energético, lesión morfológica y funcional de membranas celulares,
8
alteración de enzimas intracelulares, inhibición de la síntesis de ADN y
alteración en la síntesis de neurotransmisores. Este proceso es generalmente
reversible si la reducción de la bilirrubina sérica es rápida. 2-4 En caso
contrario, la hiperbilirrubinemia significativa se relaciona con un espectro
de enfermedad que va desde alteraciones “leves” como trastornos
cognitivos, hipoacusia aislada o neuropatía auditiva hasta cuadros severos
de encefalopatía hiperbilirrubinémica aguda o crónica.
Debido a que la hipoacusia perinatal es de etiología multifactorial (sepsis,
medicamentos ototóxicos, prematuridad, etc.), se decidió excluir todos estos
factores y estudiar un grupo de neonatos a término con hiperbilirrubinemia
neonatal y en cuyo seguimiento se haya evaluado la audición mediante
Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC), y determinar de
esta manera la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial.
3.2 Antecedentes del problema
Clarke et al. (1978) realizaron un estudio caso control en 327 neonatos, se
encontró 6 (3.3%) neonatos con hipoacusia bilateral y en 5 (2,7%) hipoacusia
unilateral neurosensorial de alta frecuencia, al aplicársele análisis de
correlación se determinó el nivel de bilirrubina y el tiempo en incubadora
como predictores significativos de hipoacusia neurosensorial. 5
Stennert et al (1978) en
su estudio retrospectivo con 193 pretérminos,
encontró 24 (12.4%) con hipoacusia neurosensorial definitiva, sin embargo
no encontró correlación significativa con los niveles de bilirrubina sérica. 6
Abramovich (1979) demostró el nivel de bilirrubina indirecta sérica y los
períodos de apnea como predictores de hipoacusia.
9
7
Pallota (1984) estudió la relación entre hipoacusia neurosensoral y niveles de
bilirrubina moderadamente elevados (<20 mg/dl), no encontrando
diferencias significativas. 8
De Vries (1985) realizó un seguimiento de 4 años a 99 prematuros <34
semanas todos con niveles de bilirrubina sérica >14 mg/dl, se separaron en
grupos de alto y bajo riesgo perinatal encontrándose 12 casos de hipoacusia
neurosensorial, 8 de 22 casos de alto riesgo perinatal tenían peso < 1500 grs.
pero solo 2 de 43 niños de alto riesgo tenían peso > 1500 grs. (p<0.05) 9
Kuriyama (1986) utilizó la respuesta auditiva de tallo cerebral efectivamente
para evaluar los efectos neurotóxicos de la bilirrubina en el SNC. 10
Gonzáles (1986) exploró 56 niños con antecedentes de hiperbilirrubinemia
neonatal (53 recién nacidos a término y 3 recién nacidos pretérmino), un
total de 2 niños (3.5%) con pérdida auditiva y estos eran recién nacidos a
término con niveles superiores de bilirrubinemia indirecta (BI) de 15mg%. 5-7
Newman et al. (1990) efectuaron un metaanálisis en 12 centros médicos en
USA abarcando un período de 15 años incluyendo 41324 infantes con peso ≥
2500 grs. Se concluyó que los niveles de bilirrubina neonatal parecían tener
un
discreto
efecto
en Coeficiente
intelectual
(CI),
anormalidades
neurológicas definitivas e hipoacusia neurosensorial. 11
Newman y Maisels (1992) realizan una investigación sobre los efectos
tóxicos de la bilirrubinemia en recién nacidos a término y llegan a la
conclusión de que existen pruebas escasas en relación a los efectos tóxicos
de la bilirrubina a partir de su concentración. Los efectos tóxicos de la
bilirrubina son raros en los recién nacidos a término sin hemólisis. 8
10
La mayor parte de los estudios de egresados de las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN), entre ellos el de Martínez-Cruz
2
(1995),
Garza Morales y col (1997) señalan que los factores de riesgo encontrados
con mayor frecuencia en las muestras estudiadas son hiperbilirrubinemia
neonatal, asfixia al nacer, administración de fármacos ototóxicos, recién
nacidos pretérmino, recién nacidos con bajo peso al nacer y están asociados
significativamente con la frecuencia de la hipoacusia neurosensorial,
concluyendo que el daño auditivo de origen perinatal es de etiología
multifactorial en la génesis de este tipo de hipoacusia.
Ramos A. y col. (1998) realizaron un estudio sobre los efectos
neurosensoriales
secundarios
a
hiperbilirrubinemia
neonatal
(BI ≤
16.8mg/dl) en niños de 9 a 10 años con el antecedente de que fueron recién
nacidos a pretérmino y a término, y concluyeron que la hiperbilirrubinemia
(BI ≤ 16.8mg/dl) no tiene ningún efecto a mediano y largo plazo sobre el
área visual, pero si produce hipoacusia. 9
Agrawal (1998) utilizó los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
(PEATC) seriada como herramienta útil y no invasiva para detectar retardo
del neurodesarrollo secundario a hiperbilirrubinemia neonatal. 12
Oysu
(2002) realizó un estudio restrospectivo de 1032 pacientes
hipoacúsicos encontrando 67 (65%) con hiperbilirrubinemia severa, 30 de
estos con hipoacusia como factor de riesgo único para hiperbilirrubinemia.
En 26 de 30 hubo alteración en las Otoemisiones acústicas (OEA), sin
embargo en los 4 casos restantes se detectaron emisiones robustas a pesar de
potenciales evocados auditivos de tallo ausentes, por lo cual concluyen que
aunque las OEA tendrían un riesgo de subdiagnóstico de hipoacusia, los
PATC usados como único medio de screening subestimarían los casos con
afectación auditiva neuropática. 13
11
Olusanya (2006) llevó a cabo un estudio en Lagos (Nigeria) en el cual se
administró un cuestionario estructurado a 363 padres de niños sordos y a
306 padres de niños con audición normal. Después del análisis de regression
multivariada, la asfixia [OR 20.45; 95% CI 6.26, 66.85], parto difícil [OR 8.09;
95% CI 2.76, 23.68], ictericia neonatal [OR 2.45; 95% CI 1.25, 4.79] y
convulsiones neonatales [OR 2.30; 95% CI 1.09, 4.85] fueron asociadas a
hipoacusia permanente. 14
Estudios realizados en Perú como el de Pajayo (2012) en el cual incluye 30
niños con hipoacusia neurosensorial y antecedente de hiperbilirrubinemia
neonatal el cual concluye que los pacientes con hipoacusia moderada-severa
a profunda desarrollan lenguaje debido a la audición de frecuencias graves
a pesar de la gran caída en frecuencias agudas, lo que no se observa en los
pacientes control con hipoacusia neurosensorial por otra causa.15
3.3 Marco teórico
La hiperbilirrubinemia es un hallazgo común en la mayoría de los recién
nacidos prematuros y los niños a término, con un aumento de la
concentración de la bilirrubina sérica > 2mg/dl durante los primeros días de
vida.
La bilirrubina es el producto final del catabolismo del hem y producida por
la degradación de la hemoglobina. Existe en diversas formas en la sangre
pero predominantemente está unida a la albúmina sérica. En esta forma la
bilirrubina indirecta no puede atravesar la barrera hematoencefálica. La
bilirrubina indirecta libre puede ingresar en el sistema nervioso central y
resulta tóxica para las células. 10
12
Metabolismo de la bilirrubina:
La bilirrubina es un compuesto antioxidante a bajas dosis (in vitro) y
neurotóxico a dosis alta (in vivo). La mayor parte de la bilirrubina se genera
a partir del grupo hem, que está en un 80% en los eritrocitos senescentes y
en un 20% en el citocromo P450, mioglobina y otros. El factor hem por la
acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina,
produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por vía
respiratoria y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de
hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior
de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina
indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado
libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y
aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada
kilogramo de peso corporal. La estructura química de la bilirrubina contiene
subgrupos polares (con hidrógeno), que se encuentran más hacia el interior
de la molécula. Por esto la molécula de la bilirrubina inicial es
extremadamente poco hidrosoluble. Para poder circular en el plasma, debe
ir unida a albúmina. La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina
indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda
tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en presencia de factores
clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos (ácidos
grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina,
cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfas, ibuprofeno y algunas cefalosporinas),
que compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la
circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina.
La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se
desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas
13
Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las
cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el
retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la
enzima más importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el
producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o
glucuronato de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los
canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de
las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora
bacteriana, el inadecuado tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa
produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino,
incrementando la circulación entero hepática. 10-11
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal:
La hiperbilirrubinemia neonatal se puede producir por 3 mecanismos:

Incremento en la producción de bilirrubina:
o Isoinmunización (Rh, ABO u otros grupos menores)
o Defectos estructurales del hematíe (Esferocitosis, etc)
o Defectos enzimáticos del hematíe (Déficit de G6PD, etc )
o Sepsis
o Policitemia
o Extravasación sanguínea (cefalohematoma, etc)

Disminución en la eliminación de bilirrubina:
o Síndrome de Crigler-Najar (tipo 1 UGT2)
o Síndrome de Gilbert neonatal
o Síndrome de Arias syndrome (tipo II UGT)
o Hiperbilirrubinemia familiar transitoria neonatal (Síndrome de
Lucey-Driscoll): raro, por inhibidor de la UGT en la leche
materna.
14

Incremento en la circulación enterohepática:
o Prematuridad
o Desnutrición
o Hipomotilidad intestinal
o Estenosis pilórica u obstrucción intestinal
o Demora en la colonización bacteriana intestinal
Neurotoxicidad de la bilirrubina
En el recién nacido la hiperbilirrubinemia se presenta en una de las dos
formas: hiperbilirrubinemia directa e hiperbilirrubinemia indirecta, tienen
diferentes causas y potenciales complicaciones. La forma indirecta es
neurotóxica para los neonatos en determinadas concentraciones y en
diversas circunstancias. La bilirrubina directa no es neurotóxica. 11
La bilirrubina indirecta es liposoluble y puede atravesar la barrera
hematoencefálica, llega al cerebro por difusión, si se sobrepasa la capacidad
para captar bilirrubina de la albúmina y otras proteínas plasmáticas, se
aumentan los niveles plasmáticos de bilirrubina libre. También la bilirrubina
llega al cerebro cuando se produce algún deterioro en la barrera
hematoencefálica como consecuencia de asfixia, hiperosmolaridad o
acidosis.11 No se sabe la concentración sanguínea exacta por encima de la
cual la bilirrubina indirecta o libre tiene efectos tóxicos para un determinad o
niño, pero rara vez aparece ictericia nuclear (Kernicterus) en los recién
nacidos a término sanos y en ausencia de hemólisis si los niveles séricos son
inferiores a 25mg/dl.
Las neuronas ejecutan múltiples funciones y están altamente especializadas
para el procesamiento y transmisión de señales celulares. Las células de la
glía (astrocitos, microglia y oligodendrocitos) no solo tienen un rol de
15
soporte y nutritivo para las neuronas sino que también forman mielina y
juegan un papel como defensa inmunológica y contra el estrés oxidativo. La
bilirrubina indirecta a un radio molar con la albumina de 0.5,
se ha
evidenciado tóxica para todos los tipos celulares señalados, induciendo
apoptosis. También tiene un efecto inmunoestimulante sobre los astrocitos y
la microglia, favoreciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias
asociadas a daño neuronal secundario. Asimismo la bilirrubina indirecta
puede dañar los oligodendrocitos comprometiendo la biosíntesis de la
mielina y por tanto la función axonal.
La injuria neuronal ocurre cuando el nivel de bilirrubina total excede la
capacidad neuroprotectiva del neonato. La neurotoxicidad se evidencia a
nivel de ganglios basales, vías auditivas centrales y periféricas, hipocampo,
diencéfalo, núcleos subtalámicos,
núcleos pontinos y mesencefálicos
diseñados para el control respiratorio, neurohumoral y electrolítico, asi
como núcleos auditivos y oculomotores y el cerebelo, principalmente en el
vermis.
La evidencia también indica que la bilirrubina interfiere con la homeostasia
intracelular del calcio alterando la función y expresión de la kinasa II
calcio/calmodulina, disminuyendo selectivamente las proteínas de unión al
calcio en áreas bulbares específicas e incrementando el calcio en
determinadas
zonas,
sensibilizando
a
las
células
neuronales
o
desencadenando apoptosis. También se cree que la bilirrubina pueda
interferir con la cadena mitocondrial y por tanto con la producción de
energía.13-14
Aunque la asociación entre sordera neurosensorial y toxicidad por
hiperbilirrubinemia está bien documentada, no se ha determinado con
precisión la ubicación anatómica de la lesión en la vía auditiva. Estudios en
16
lactantes y ratas Jun, sugieren el compromiso de los núcleos auditivos del
tronco encefálico, en niños con sordera consecutiva a hiperbilirrubinemia
neonatal la prueba de PEATC sugirió que el daño del nervio auditivo (más
que la lesión coclear) era responsable de la mayoría de los casos de
hipoacusia 14-20 .
ESPECTRO CLÏNICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA:
Kernicterus: hallazgo patológico dado por tinción amarillenta de los
ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. 21
Encefalopatía bilirrubínica aguda (EBA): síndrome clínico caracterizado por
letargia, hipotonía, pobre scucción, hipertonía (con opistótono y retrocolli),
llanto y fiebre que eventualmente puede progresar a convulsiones y coma.
Encefalopatía bilirrubínica crónica (EBC): secuela clínica de la EBA
caracterizado por parálisis cerebral atetoide, epilepsia secundaria, trastornos
auditivos, oculares y retardo mental.22
Disfunción Neurológica inducida por bilirrubina (BIND): del inglés
“bilirubin-induced neurological dysfunction”, concepto recientemente
ampliado por Johnson y Bhutani y definido como un desorden del
procesamiento del lenguaje, del habla y de la audición así como trastornos
visuales, motores y cognitivos asociados a fallos en el control motor fino
(usualmente signos extrapiramidales), que son aparentes en niños expuestos
previamente a niveles de hiperbilirrubinemia moderada a severa de
duración variable con niveles diversos de albúmina fijada a bilirrubina y
además con una predilección genética, familiar o social. 23
17
FACTORES
DE
RIESGO
PARA
LA
APARICIÓN
DE
HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA:
Se denomina hiperbilirrubinemia severa a niveles de bilirrubina sérica total
> 20 mg/dl. La Guía de ictericia neonatal del 2004 de la Academia
Americana de Pediatría (AAP)
25-26
reconoce 2 categorías de factores de
riesgo de hiperbilirrubinemia severa, sin hacer gran distinción entre ellos:
Factores de riesgo importantes para hiperbilirrubinemia severa: Útiles
principalmente para proveer un seguimiento adecuado así como también la
necesidad de estudios clínicos y de laboratorio adicionales.

Valores de bilirrubina sérica total o bilirrubina transcutánea previos
al alta en zona de riesgo intermedio alto o alto.

Baja edad gestacional.

Lactancia materna exclusiva, principalmente asociado a pérdida de
peso excesiva.

Ictericia observada las primeras 24 horas.

Anemia hemolítica.

Hermano previo con ictericia.

Cefalohematoma.

Raza asiática.
Factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia: Utilizados
fundamentalmente
para
valorar
el
inicio
exanguinotransfusión como medida terapéutica.

Anemia hemolítica isoinmune

Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Asfixia

Sepsis
18
de
fototerapia
o

Acidosis

Albúmina sérica <3mg/dl
El consenso canadiense para hiperbilirrubinemia neonatal 21 añade a los
factores consignados previamente los siguientes:

Sexo masculino

Edad materna > 25 años

Deshidratación
Un aspecto fundamental en la prevención de la neurotoxicidad inducida por
bilirrubina es la adecuada valoración del neonato previa al alta. La AAP
2004 recomienda 2 opciones usadas individualmente o en combinación:

Determinación previa al alta de los valores de bilirrubina sérica total
o bilirrubina transcutánea.

Evaluación clínica de factores de riesgo.
Evidencia más reciente sostiene que el uso combinado de estrategias clínicas
y de laboratorio sería más efectivo en predecir casos de hiperbilirrubinemia
severa.27-28 El uso de normogramas horarios como el de Buthani incorpora
una vertiente cuantitativa a la valoración.
MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
FOTOTERAPIA: Terapia de elección para reducir los niveles de bilirrubina
en un plazo de 2-4 horas independientemente de su causa, su uso adecuado
debe realizarse en conjunto con la valoración del normograma de Buthani.
La fototerapia convierte la bilirrubina en fotoisómeros amarillos y productos
de oxidación, los cuales son menos lipofílicos que la bilirrubina y no
requieren conjugación hepática para su excreción. 31 Recientemente Buthani
19
publicó un reporte técnico sobre efectividad de la fototerapia en el cual se
consignan las siguientes recomendaciones:

Emisión de luz en el rango azul-verde con espectro de 460–490 nm

Irradiación de al menos 30 μW.cm-2 ·nm-1

Iluminación máxima de la superficie corporal

Demostración de un descenso en la concentración de bilirrubina total
durante las primeras 4 a 6 horas de exposición.
El inicio y la duración de la fototerapia dependerán del rango de bilirrubina
total según la edad del neonato y de la potencial neurotoxicidad de la
bilirrubina. Sin embargo la fototerapia se le ha visto asociada ha incremento
en el stress oxidativo y la peroxidación lipídica así como a deficiencia de
riboflavina. Reportes recientes la asocian a melanoma maligno y daños del
ADN, se requieren más estudios al respecto. 32-33
EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Procedimiento invasivo que reduce los
niveles de bilirrubina total en 1 o 2 horas, debe ser realizado solo por
personal altamente calificado y en centros especializados. Se realiza según
normograma de Buthani. Debe ser considerado también cuando hay signos
de EBA o en casos que a pesar que no sean sintomáticos los valores de
bilirrubina total sean mayores de 30 mg/dl, cuando pese a fototerapia
contínua no se consigue una disminución adecuada en los valores de
bilirrubina total (0.5 mg/dl/hora o > 2 mg/dl en 4 horas). 34 Las guías
británicas de ictericia neonatal desaconsejan descontinuar la fototerapia
múltiple,
realizar
un
intercambio
sanguíneo
único
o
asociarlo
sistemáticamente a calcio o albúmina. 35
OPCIONES FARMACOLÓGICAS:
Albúmina: Su uso previo a la exanguinotransfusión tendría la ventaja de
incrementar la bilirrubina conjugada y por lo tanto disminuir el ingreso de
20
bilirrubina no conjugada al cerebro. Sin embargo esto no se ha visto
reflejado en los estudios en cuanto a disminución de bilirrubina sérica,
duración promedio de fototerapia adjunta o en el nivel de ictericia de
rebote.35-36
Fenobarbital: Favorece la conjugación hepática de la bilirrubina. Estudios
clínicos controlados no evidencian que el uso de fenobarbital mas
fototerapia reduzca la realización de exanguinotransfusión comparados con
los controles (fototerapia sola) por lo cual no se aconseja su uso. Su efecto es
limitado en pretérminos <32 semanas y nulo antes de las primeras 12 horas
de vida. Tiene un inicio de acción muy lento y duración de acció n de 1-2
semanas. Asimismo se necesitan mas estudios para determinar su potencial
efecto adverso sobre el neurodesarrollo. 35-36
Inmunoglobulina EV: Previene la destrucción de eritrocitos sensibilizados,
se usa en casos de incompatibilidad sanguínea Rh y ABO cuando pese a la
fototerapia intensiva, los noveles de bilirrubina sérica se incrementan.
Generalmente se maneja a dosis de 0,5 g/kg en 2 horas, la cual puede
repetirse en 2 horas. Un metaanálisis reporta menor necesidad de
exanguinotransfusión en grupos en los cuales se uso inmunoglobulina EV.
El
número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de
exanginotransfusión fue de 2 para incompatibilidad Rh y de 5 para ABO. 35
HIPOACUSIA INFANTIL:
Déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición
mayor a 20 decibeles (dB) SL.
Clasificación

Según parte del oído afectada
21
o Hipoacusia de transmisión: la zona alterada es la encargada de
la transmisión de la onda sonora. La causa se sitúa en el oído
externo o medio, también las producidas por lesión de la
trompa
de
Eustaquio.
Hay
una
deficiencia
de
la
transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas
hidráulicas en el oído interno por lesiones localizadas en el
oído externo y/o en el oído medio.
o Hipoacusia neurosensorial: la alteración está en el oído interno
y/o en la vía auditiva central. Se llama también Hipoacusia de
percepción. Existe una alteración en las células sensoriales o en
las vías nerviosas que conducen el estímulo hacia el sistema
nervioso central. Cualquier sordera superior a 60 dB indica
una pérdida neurosensorial neural pura o mixta.
o Mixta: Pérdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente
neurosensorial y parcialmente conductiva.37

Según la causa:
o Hereditarias: constituyen al menos el 50% de los casos:
o Adquiridas:

Prenatales:
rubéola
Citomegalovirus,
materna,
herpes,
infección
toxoplasmosis,
por
varicela,
alcoholismo, etc.

Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia
neonatal, prematuridad, ictericia etc.

Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco,
afecciones
del
oído
interno
y
nervio
auditivo,
ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis,
tumores, etc.

Según el momento de aparición
o
Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje.
22
o
Postlocutivas: se adquieren después de haber desarrollado el
lenguaje entre los 2-5 años y son de mejor pronóstico.

Según intensidad: Sociedad Británica de Audiología
o Leves: 20 – 40 dB
o Moderadas: 41 – 70 dB
o Severas: 71- 95 dB
o Profundas: sobre 95 dB
Tabla 1. Etiología de la hipoacusia
CONDUCTIVAS
NEUROSENSORIALES
OIDO EXTERNO
OÍDO INTERNO
Microtia o atresia congénita
Sorderas hereditarias
Otitis externa
Virosis congénitas
Trauma
Malformaciones congénitas
Carcinoma de células escamosas Hipoxia neonatal, ictérica y prematuridad
Exostosis
Presbiacusia
Osteoma
Meningitis
Psoriasis
Tirotoxicosis
Cerumen
Cocleitis viral
OÍDO MEDIO
Drogas ototóxicas
Atresia congénita
Enfermedad de Meniere
Malformación de huesecillos
Exposición al ruido
Coleastatoma
Barotrauma
Otoesclerosis
Trauma penetrante
Perforación timpánica
Neurinoma del acústico
Trauma de hueso temporal
Meningioma
Tumor del glomus
Esclerosis múltiple
23
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA AUDITIVO:
OÍDO EXTERNO
El oído externo está formado por el pabellón auricular el cual dirige las
ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo. El otro extremo del
conducto auditivo se encuentra cubierto por la membrana timpánica o
tímpano, la cual constituye la entrada al oído medio. La función del oído
externo es la de recolectar las ondas sonoras y dirigirlas al oído medio.
Asimismo, el conducto auditivo tiene dos objetivos adicionales: protección
de las estructuras del oído medio y minimizar la distancia del oído interno
al cerebro, reduciendo el tiempo de propagación de los impulsos
nerviosos.38
OÍDO MEDIO
El oído medio está constituido por una cavidad llena de aire, dentro de la
cual se encuentran tres huesecillos, denominados martillo, yunque y estribo,
unidos entre sí en forma articulada. Uno de los extremos del martillo se
encuentra adherido al tímpano, mientras que la base del estribo está unida
mediante un anillo flexible a las paredes de la ventana oval, orificio que
constituye la vía de entrada del sonido al oído interno. Finalmente, la
cavidad del oído medio se comunica con el exterior del cuerpo a través de la
trompa de Eustaquio, la cual es un conducto que llega hasta las vías
respiratorias y que permite igualar la presión del aire a ambos lados del
tímpano.39
PROPAGACIÓN DEL SONIDO
El sonido, formado por oscilación de las moléculas del aire, es conducido a
través del conducto auditivo hasta el tímpano. Los cambios de presión en la
pared externa de la membrana timpánica, asociados a la señal sonora, hacen
que dicha membrana vibre siguiendo las oscilaciones de dicha señal. Las
vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos,
24
la cual opera como un sistema de palancas, de forma tal que la base del
estribo vibra en la ventana oval. Este huesecillo se encuentra en contacto con
uno de los fluidos contenidos en el oído interno; por lo tanto, el tímpano y la
cadena de huesecillos actúan como un mecanismo para transformar las
vibraciones del aire en vibraciones del fluido. Para lograr que la
transferencia de potencia del aire al fluido sea máxima, debe efectuarse un
acoplamiento entre la impedancia mecánica característica del aire y la del
fluido, puesto que esta última es mucho mayor que la primera. 38
OÍDO INTERNO
El oído interno representa el final de la cadena de procesamiento mecánico
del sonido, y en él se llevan a cabo tres funciones fundamentales: filtraje de
la señal sonora, transducción y generación de impulsos nerviosos. En el oído
interno se encuentra la cóclea o caracol, la cual es un conducto rígido en
forma de espiral de unos 35 mm de longitud, lleno con dos fluidos de
distinta composición.
El interior del conducto está dividido en sentido longitudinal por la
membrana basilar y la membrana de Reissner, las cuales forman tres
compartimientos o escalas. La escala vestibular y la escala timpánica
contienen un mismo fluido (perilinfa), puesto que se interconectan por una
pequeña abertura situada en el vértice del caracol, llamada helicotrema. Por
el contrario, la escala media se encuentra aislada de las otras dos escalas, y
contiene un líquido de distinta composición a la perilinfa (endolinfa).
La base del estribo, a través de la ventana oval, está en contacto con el fluido
de la escala vestibular, mientras que la escala timpánica desemboca en la
cavidad del oído medio a través de otra abertura (ventana redonda) sellada
por una membrana flexible (membrana timpánica secundaria).
Sobre la membrana basilar y en el interior de la escala media se encuentra el
órgano de Corti, el cual se extiende desde el vértice hasta la base de la cóclea
y contiene las células ciliares que actúan como transductores de señales
sonoras a impulsos nerviosos. Sobre las células ciliares se ubica la
25
membrana tectorial, dentro de la cual se alojan las prolongaciones o cilios de
las células ciliares externas. 38-39
Dependiendo de su ubicación en el órgano de Corti, se pueden distinguir
dos tipos de células ciliares: internas y externas. Existen alrededor de 3500
células ciliares internas y unas 20000 células externas. Ambos tipos de
células presentan conexiones o sinapsis con las fibras nerviosas aferentes y
eferentes, las cuales conforman el nervio auditivo. Sin embargo, la
distribución de las fibras es muy desigual: más del 90% de las fibras
aferentes inervan a las células ciliares internas, mientras que la mayoría de
las 500 fibras eferentes inervan a las células ciliares externas. 40
MECANISMO DE TRANSDUCCIÓN
El proceso de transducción o conversión de señal mecánica a electroquímica
se desarrolla en el órgano de Corti, situado sobre la membrana basilar.
Las vibraciones de la membrana basilar hacen que ésta se mueva en sentido
vertical. A su vez la membrana tectorial, ubicada sobre las células ciliares,
vibra igualmente; sin embargo, dado que los ejes de movimiento de ambas
membranas son distintos, el efecto final es el de un desplazamiento lateral
de la membrana tectorial con respecto a la membrana basilar. Como
resultado, los cilios de las células ciliares externas se "doblan" hacia un lado
u otro.38-40
CÉLULAS CILIARES Y POTENCIALES ELÉCTRICOS
La diferencia fundamental entre los dos fluidos de la cóclea, la perilinfa y la
endolinfa, radica en las distintas concentraciones de iones en los dos fluidos.
De esta manera, la endolinfa se encuentra a un potencial eléctrico
ligeramente positivo respecto a la perilinfa. Por otro lado, los movimientos
de los cilios en una dirección determinada hacen que la conductividad de la
membrana de las células ciliares aumente. Debido a las diferencias de
26
potencial existentes, los cambios en la membrana modulan una corriente
eléctrica que fluye a través de las células ciliares.
La consiguiente disminución en el potencial interno de las células internas
provoca la activación de los terminales nerviosos aferentes, generándose un
impulso nervioso que viaja hacia el cerebro. Por el contrario, cuando los
cilios se doblan en la dirección opuesta, la conductividad de la membrana
disminuye y se inhibe la generación de dichos impulsos. 38
PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPOACUSIA:
Dada la localización del daño neurológico de la bilirrubina, los programas
de cribado neonatal de la hipoacusia basados en otoemisiones acústicas
deben contemplar la posibilidad de falsos negativos. Como las otoemisiones
reflejan el estado de la función de las células ciliadas externas, un niño con
una neuropatía auditiva puede tener respuestas normales en la prueba de
otoemisiones acústicas, mientras que si se le somete a unos potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral, se encontrará que la función del
nervio auditivo no aparece o está alterada. Así, la lesión retrococlear
causada por la hiperbilirrubinemia, que deja la cóclea intacta, hace
imposible detectarla en un protocolo de cribado basado únicamente en las
otoemisiones. Para asegurar al máximo que la neuropatía auditiva sea
identificada se recomienda el uso combinado de otoemisiones acústicas
(OEA) y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) dentro
de los protocolos de cribado en los neonatos de alto riesgo. La asociación de
los PEATC a las OEA refleja el funcionamiento preneural y neural del
sistema auditivo y constituye en la actualidad la combinación de pruebas
disponibles más sensibles
El Programa de Cribado Universal Neonatal Español de la Hipoacusia
consiste en un protocolo basado en el uso combinado de OEAT y PEATC, en
27
el cual todos los niños son cribados inicialmente mediante OEAT. Aquellos
que no superan las OEAT en tres intentos sucesivos (a los 2 días del
nacimiento, a los 15 días y a los 3 meses) se les refiere para la realización de
PEATC y posterior proceso diagnóstico completo si se confirma la presencia
de hipoacusia. Los niños que presentan factores de riesgo de neuropatía
auditiva, como antecedentes familiares, hipoxia-isquemia perinatal e
hiperbilirrubinemia, son siempre estudiados mediante OEAT seguida de
PEATC con el fin de asegurar al máximo que no quede sin detectar una
hipoacusia retrococlear.3
PEATC
Se reconoce que el método más efectivo para valorar el sistema auditivo en
neonatos y lactantes es a través de PEATC. La primera descripción se
atribuye a Jewett y Willitson en 1971. 14-15
El PEATC mide la actividad del nervio auditivo hasta el encéfalo que se
excita con un estímulo acústico.
16
La reacción sucede en un período de 5-6
milisegundos después de la presentación de un estímulo acústico de alta
intensidad, y se presenta como una serie de picos grandes en las ondas.
Éstas, por lo general, son marcadas con número romanos, hay controversias
acerca del origen de cada onda, y en general se acepta que el primer
generado de cada onda es de: la Onda I; el nervio coclear, la Onda II; núcleo
coclear, la Onda III; el núcleo olivar superior, la Onda IV; el lemnisco lateral,
la Onda V; el colículo inferior y se considera que esta es la onda más robusta
a bajas intensidades de estímulos. El grado de hipoacusia se calcula
mediante la determinación del nivel de intensidad más bajo al que se
presenta la Onda V. La Onda V es la más prominente y estable, por lo cual
es un marcador fiable para el análisis de la función auditiva. Porque se ha
demostrado que aparece con intensidades de umbral auditivo. 17
28
3.4 Formulación del Problema
¿Cuál será la prevalencia y características de la hipoacusia neurosensorial en
recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia neonatal durante el
período 2004-2011 en el Servicio de Neonatología del Hospital Santa Rosa.
3.5 Hipótesis
Debido a la naturaleza descriptiva del estudio no se establece hipótesis de
investigación.
3.6 Objetivos
3.6.1

General
Identificar
la
prevalencia
y
características
de
la
hipoacusia
neurosensorial en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia
neonatal.
3.6.2

Específicos
Identificar los factores socio-demográficos en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia neonatal.

Reconocer las características perinatales en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia neonatal.

Conocer los valores máximos de bilirrubina total e indirecta alcanzados
en recién nacidos con hiperbilirrubinemia.

Establecer la presencia de incompatibilidad de grupo y/o factor en la
población estudiada.
29

Identificar la presencia de hipoacusia mediante la evaluación de la
respuesta auditiva tronco encefálico a través de los PEATC, en recién
nacidos a término que presentaron hiperbilirrubinemia.

Determinar el requerimiento de fototerapia y/o exanguinotransfusión,
transfusión de hemoderivados, uso de fenobarbital y uso de albúmina
como medida terapéutica en neonatos con hiperbilirrubinemia neonatal.
30
4. MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio:
Observacional

Diseño de investigación:
Descriptivo, Retrospectivo de corte Transversal.

Universo y población a estudiar:
El universo de estudio serán todos los recién nacidos a término con
hiperbilirrubinemia durante el período 2004-2011 en el Servicio de
Neonatología del Hospital Santa Rosa o referidos de otros hospitales, con
resultados de PEATC.


Criterio de inclusión

Recién nacidos con hiperbilirrubinemia > 10 mg/dl

Recién nacidos a término con edad gestacional entre 37-40 semanas
Criterios de exclusión

Sepsis neonatal

Uso de medicamentos ototóxicos.

Malformaciones craneofaciales o sospecha de Síndrome de Down

Madres con Diabetes o Hipotiroidismo.

Antecedentes familiares de hipoacusia.

Necesidad de Ventilación Mecánica
31

Descripción de variables
Nombre de variable
Definición Conceptual
Sexo
Condición orgánica que distingue
al macho de la hembra.
Definición
Operacional
Género del sujeto
de estudio
Nivel de
medición
Masculino
Escala
Nominal
Femenino
Patología durante el
Embarazo
Enfermedades maternas ocurrida
durante el período de gestación
Enfermedades
durante el
embarazo
Controles prenatales
Control prenatal es el conjunto de
acciones y procedimientos
sistemáticos y periódicos,
destinados a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de los
factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y
perinatal
Nosocomio donde se produjo el
parto
Hospital de
nacimiento
Nominal
Número de
controles prenatales
Infección
urinaria
Vulvovaginitis
Condilomatosis
Vulvar
Amenaza de
parto
pretérmino
Otros
N° de
controles
Hospital de
nacimiento
Hospital Santa
Rosa
Nominal
Escala
Hospital
Vitarte
Hospital
Puente Piedra
C.S. Magdalena
Clínica
particular
Edad gestacional
Número de semanas luego de la
concepción que transcurren hasta el
momento del nacimiento
Número de
semanas luego de la
concepción que
transcurren hasta el
momento del
nacimiento.
Tipo de parto
Vía por donde se produce el
nacimiento del producto
Condición médica que motivó la
cesárea
Vía del parto
Peso al nacer
Peso expresado en gramos al
momento del nacimiento
Talla al nacer
Talla al nacimiento expresada en
centímetros
Perímetro cefálico al
nacer
Perímetro cefálico al nacer
expresado en centímetros.
Apgar1
Puntuación del test de Apgar al
minuto del nacimiento
Apgar 5
Puntuación del test de Apgar a los
5 minutos del nacimiento
Edad de alta
Edad donde se produce el alta
hospitalaria.
Peso expresado en
gramos al momento
del nacimiento
Talla al nacimiento
expresada en
centímetros
Perímetro cefálico
al nacer expresado
en centímetros
Puntuación del test
de Apgar al minuto
del nacimiento
Puntuación del test
de Apgar a los 5
minutos del
nacimiento
Edad en días del
recién nacido
cuando se dio el
Razón de cesárea
32
Razón de la cesárea
Semanas
Escala
Vaginal
Cesárea
Cesárea previa
Gemelar
Incompatibilid
ad
cefalopélvica
Prolongado
Podálico
Condilomatosis
Gramos
Nominal
Centímetros
Escala
Centímetros
Escala
1-10
Escala
1-10
Escala
Días
Escala
Nominal
Escala
Reingresos
Edad de reingreso
Bilirrubina total
Bilirrubina Indirecta
Máxima bilirrubina
total
Nuevo ingreso hospitalario
producido luego del alta
hospitalaria.
Edad del recién nacido al momento
del reingreso.
Producto de degradación del anillo
porfirínico de la hemoglobina.
Producto de degradación del anillo
porfirínico de la hemoglobina
unida a albúmina
Nivel máximo de bilirrubina total
obtenido durante toda la estancia
hospitalaria,
egreso hospitalario
N° de veces que
reingreso al
hospital
Edad en días del
recién nacido
cuando se produce
el 1 er reingreso
Valor de bilirrubina
total obtenida,
Valor de bilirrubina
indirecta obtenido
N° veces
Escala
Días
Escala
mg/dl
Escala
mg/dl
Escala
Máximo valor de
bilirrubina total
obtenido,
mg/dl
Escala
Máxima bilirrubina
Indirecta
Nivel máximo de bilirrubina
indirecta obtenido durante toda la
estancia hospitalaria,
Valor máximo de
bilirrubina indirecta
obtenida, expresada
en mg/dl
mg/dl
Escala
Severidad de la
hiperbilirrubinemia
Medida de severidad de la
hiperbilirrubinemia usado por el
“ Pennsylvania Center for
Kernicterus”
Severidad de la
hiperbilirrubinemia
según clasificación
vigente.23
Muy bajo
Bajo
Moderado
Severo
Extremo
Fulminante
Nominal
Edad de
hiperbilirrubinemia
Edad en días cuando acude al
centro hospitalario por ictericia.
Incompatibilidad
sanguínea
Afección inmunológica
autoinmunitaria en la cual la vida
del hematíe está acortada como
resultado de la acción
de anticuerpos maternos que
pasaron a través de la placenta y
que son específicos contra
antígenos de origen paterno
presentes en las células rojas del
recién nacido
Subclasificación de
incompatibilidad sanguínea según
sistemas ABO o RH
Edad en días
cuando acude al
centro hospitalario
por ictericia.
Incompatibilidad
sanguínea de grupo
ABO : madre O e
hijo A, b o AB o
factor Rh: madre Rh
– e hijo Rh +
referidos en la
historia clínica
Tipo de
incompatibilidad
Hipoacusia
Deficiencia debida a la pérdida o
alteración de la función anatómica
y/o fisiológica del sistema auditivo
que provoca una discapacidad para
oír
Tipo de
incompatibilidad
sanguínea
Umbrales de
audición mayor
a 20 decibeles
tomados por
Potenciales
Evocados de tallo
cerebral (PEATC)
PEATC 1
Acrónimo de Potenciales auditivos
de tallo cerebral, prueba del campo
de la audiología que mide la
actividad del nervio auditivo hasta
el encéfalo que se excita con un
estímulo acústico Primer cribaje.
Primer informe del
registro de
Potenciales
auditivos de tallo
cerebral tomado en
el recién nacido.
PEATC 2
Acrónimo de Potenciales auditivos
de tallo cerebral, prueba del campo
de la audiología que mide la
actividad del nervio auditivo hasta
el encéfalo que se excita con un
estímulo acústico segundo cribaje.
Segundo informe
del registro de
Potenciales
auditivos de tallo
cerebral tomado en
el recién nacido.
Uso de Fenobarbital
Empleo de la benzodiacepina
Uso de fenobarbital
33
Escala
Días
Si
Nominal
No
OA
OB
RH
Si
Nominal
Nominal
No
Normal
Ausentes
Coclear
bilateral
Coclear
derecho
Coclear
izquierdo
Normal
Ausentes
Coclear
bilateral
Coclear
derecho
Coclear
izquierdo
Si
Ordinal
Ordinal
Nominal
fenobarbital como inductor
enzimático en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal.
como inductor
enzimático
Dosis de fenobarbital
Dosis empleada de fenobarbital
como inductor enzimático.
Mg/kg/día
Escala
Transfusión sanguínea
Restitución de sangre o de alguno
de sus componentes por productos
similares de origen humano
obtenidos y conservados mediante
procedimientos apropiados.
Uso de Albúmina endovenosa
como parte del tratamiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal
basado en su propiedad de unión a
la bilirrubina.
Número de días de permanencia
hospitalaria desde el nacimiento
hasta el alta
Dosis de
fenobarbital
consignada en la
historia clínica
dividida entre el
peso del día.
Uso de transfusión
de sangre o
hemoderivados
Si
Nominal
Requerimiento de
uso de Albúmina
endovenosa
Si
Necesidad de uso de
albúmina
Días de hospitalizaCión
Fototerapia
Procedimiento mediante el cual a
través de la administración de
radiaciones lumínicas directamente
a la piel dan lugar a
fotoisomerización de la bilirrubina,
con formación de fotobilirrubina o
lumibilirrubina hidrosoluble.
Días de Fototerapia
Exanguinotransfusión

Número de días de uso de
Fototerapia
Medida terapéutica que permite
eliminar por medio del intercambio
de sangre del neonato el 85-90% de
los hematíes sensibilizados,
hemolizados o predispuestos a
serlo.
Número de días de
permanencia
hospitalaria desde
el nacimiento hasta
el alta
Uso de Fototerapia
durante su estancia
hospitalaria
No
No
Nominal
No
Días
Escala
Si
Nominal
No
Número de días de
uso de Fototerapia
Uso de exanguinotransfusión
Días
Escala
Sí
Nominal
No
Tareas específicas para el logro de resultados:

Solicitud de permiso a la Jefatura del Servicio de Neonatología del
Hospital General Santa Rosa para la recolección de datos, una vez que el
proyecto de investigación haya sido aprobado por la Oficina de
Capacitación y Docencia del IESN y su equivalente en el hospital en
mención.

Recolección de la lista de sujetos de estudio a partir del registro de
recién nacidos del Servicio de Neonatología del Hospital General Santa Rosa
con evaluación audiológica a través de PEATC.

Búsqueda en archivo de las historias clínicas seleccionadas .

Depuración de las historias clínicas de estudio de acuerdo a los
criterios de inclusión y exclusión.

Llenado de las fichas de recolección de datos.
34

Vaciado de los datos en programa Microsoft Excel 2007 y análisis de
sus resultados en el Programa SPSS versión 20.

Elaboración del Informe Final y presentación a las oficinas de
capacitación y docencia del INSN, Hospital General Santa Rosa y a la
Unidad de Post Grado de la UNMSM

Procesamiento de datos
Se utilizará el programa Excel 2007 y SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versión 20 para el procesamiento de los datos. Se analizarán las
diversas variables a través de medidas para estudios descriptivos:
frecuencias, porcentajes, promedios y desviaciones estándar, se construirá
tablas simples y de doble entrada, gráficos circulares y de barras.
 Aspectos éticos
Todos los procedimientos del presente estudio tratan de preservar la
integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigación, de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas
clínicas
y
de
ética
en investigación biomédica.
confidencialidad de los datos obtenidos.
35
Se
garantiza la
5. RESULTADOS:
Durante el período de Octubre del 2004 hasta Julio del 2011 se obtuvieron 52
pacientes con resultados de PEATC, se excluyeron 17 pacientes: en 5 casos no se
encontró la historia clínica en archivo, 3 no tenían datos completos, 8 no
cumplieron criterios de inclusión (7 prematuros y 1 con sepsis que recibió
medicamentos potencialmente ototóxicos) y 1 se excluyó por antecedentes
familiares de sordera (madre sordomuda).
Encontramos 14 pacientes del sexo masculino (38.9%) y 22 del sexo femenino
(61.1%). Gráfico 1.
GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE RECIÉN NACIDOS CON
HIPERBILIRRUBUNEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
36
No se reportaron antecedentes patológicos prenatales maternos en 25 (69.4%)
pacientes, 7 madres (19.4) tuvieron infección del tracto urinario (ITU), 2 madres
(5.6%) con vulvovaginitis, 1 (2.8%) con amenaza de parto pretérmino y 1 (2.8%)
con condilomatosis vulvar. Gráfico 2.
GRÁFICO 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PRENATALES EN
MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIAHOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
Las madres tuvieron en promedio 4.94 ± 2.29 controles prenatales
La vía de elección del parto fue vaginal 23 (63.9%) de los casos y cesárea electiva
13 (36.1%). Gráfico 3.
37
GRÁFICO 3. TIPO DE PARTO EN MADRES DE RECIÉN NACIDOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
Los motivos de cesárea fueron: cesárea previa 4 (11.1%) casos, gemelar 4 (11.1%)
casos, presentación podálica 2 (5.6%) casos, incompatibilidad céfalo-pélvica 1
(2.8%) caso, embarazo en vías de prolongación 1 (2.8%) y condilomatosis vulvar
1 (2.8%). Gráfico 4.
38
GRÁFICO 4. MOTIVO DE CESÁREA EN MADRES DE RECIÉN NACIDOS
CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
Los partos se produjeron en el Hospital Santa Rosa en 30 casos (83.3%) y los 6
restantes fueron transferidos de otras instituciones: 2 (5.6%) del Centro de Salud
“Magdalena”, 1 (2.8%) del Hospital de Vitarte, 1 (2.8%) del Hospital de San
Juan de Lurigancho, 1 (2.8%) del Hospital de Puente Piedra y 1 (2.8%) de una
clínica privada. Gráfico 5.
39
GRÁFICO 5. HOSPITAL DE PROCEDENCIA DE MADRES DE RECIÉN
NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011
Se obtuvo una valoración de Apgar al minuto de 8.54 ± 0.817 y a los 5 minutos
de 8.97 ± 1.71. Solo en 1 caso se obtuvo una valoración de <6 al minuto con
posterior recuperación rápida.
El peso promedio al nacer fue 3149.4 ± 558 gramos. La talla promedio al nacer
fue 48.4 ± 2.58 centímetros. El perímetro cefálico promedio al nacimiento fue
34.3± 3.82 centímetros. Tabla 1
40
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS BASALES DE RECIÉN NACIDOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
SEXO
MASCULINO
Media
N
FEMENINO
Desv.
Media
N
típ.
PESO AL NACER
Total
Desv.
Media
N
típ.
Desv.
típ.
3254,86
14
413,1
3082,36
22
633,3
3149,44
36
557,948
TALLA AL NACER
49,25
12
1,7
47,90
20
2,9
48,41
32
2,576
PC AL NACER
35,36
11
5,7
33,65
20
2,3
34,26
31
3,829
EDAD AL ALTA
1,857
14
1,8
2,405
21
2,1
2,186
35
1,9929
6,55
11
2,5
6,41
17
4,0
6,46
28
3,459
1,08
12
,3
1,18
17
,4
1,14
29
,351
25,8000
14
5,2
22,2000
22
4,9
23,6000
36
5,25890
24,8629
14
5,1
21,3895
22
4,9
22,7403
36
5,21757
25,8000
14
5,2
22,8964
22
5,5
24,0256
36
5,47958
24,8629
14
5,1
21,9050
22
5,2
23,0553
36
5,30437
EDAD AL
REINGRESO
NUMERO DE
REINGRESOS
BILIRRUBINA
TOTAL
BILIRRUBINA
INDIRECTA
MAXIMA
BILIRRUBINA
TOTAL
MAXIMA
BILIRRUBINA
INDIRECTA
Fuente: Historias Clínicas
La edad promedio al alta fue de 2.186±1.99 días. Se encontraron 29 (80.6%) de
pacientes que reingresaron incluyendo a los referidos, todos ellos por
hiperbilirrubinemia, 2 con deshidratación hipernatrémica concomitante. La
edad promedio al momento del reingreso fue 6.46 ± 3.46. Cuatro pacientes
(11.1%) reingresaron hasta en 2 oportunidades.
El valor promedio de bilirrubina total fue de 23.6 ± 5.25 y el promedio de
bilirrubina indirecta fue 22.74 ± 5.22. El valor máximo de bilirrubina directa fue
en promedio de 24.03 ± 5.48 y de bilirrubina indirecta fue de 23.06 ± 5.30. En
41
cuanto al grado se severidad de la hiperbilirrubinemia encontramos 5 pacientes
(13,9%) con riesgo moderado, 15 pacientes (41.7%) con riesgo severo, 9 casos
(25%) con riesgo extremo y 5 casos (13.9%) con riesgo fulminante. Gráfico 6.
GRÁFICO 6. GRADO DE SEVERIDAD DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN
RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA
ROSA 2004-2011
En 16 (44.4%) se reportó incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de
incompatibilidad fue ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB (22.2%).
En 1 caso de reportó incompatibilidad OA y además Rh (2.8%). Gráfico 7.
42
GRÁFICO 7. TIPO DE INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA EN RECIÉN
NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011
Se utilizó fototerapia en 34 (94.4%) permaneciendo en ella en promedio por 2.18
± 1.44 días y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes, la dosis promedio de
fenobarbital usada fue de 5.14 mg/kg/dosis, a 2 (5.6%) se les administró
hemoderivados (paquete globular) ambos por anemia hemolítica. En 7 (19.4%)
pacientes se practicó exanguinotransfusión como medida terapéutica. A ningún
paciente se le administró albúmina.
43
TABLA 2. MEDIDAS TERAPÉUTICAS EMPLEADAS EN RECIÉN
NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 20042011
SI
%
NO
%
FOTOTERAPIA
34 94.4
2
5.6
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
7
19.4
29
80.6
FENOBARBITAL
19 52.8
17
47.2
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
2
5.6
34
94.4
ALBÚMINA
0
0
36
100
La edad promedio cuando se realizó la primera prueba de PEATC fue de 41.85 ±
41.85 días y la segunda PEATC a los 202 ± 59.3 días. Se detectó hipoacusia en 26
pacientes (72.2%) durante su primer PEATC. Gráfico 8
GRÁFICO 8. PRESENCIA DE HIPOACUSIA EN PRIMER PEATC EN
RECIÉN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA
ROSA 2004-2011
44
Se hallaron 13 casos (36%) con afectación coclear bilateral, 7 casos (19.4%) con
afectación coclear izquierda, 3 casos (8.3%) con afectación coclear derecha y 3
(8.3%) casos con potenciales ausentes. Gráfico 9.
GRÁFICO 9. RESULTADO DE PRIMER PEATC EN RECIÉN NACIDOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
45
Solo 7 pacientes (19.4%) se realizaron la segunda PEATC de los cuales en 2 casos
(5.6%) se mantuvo la hipoacusia, en un paciente paso de coclear bilateral a
coclear derecha y en el otro paciente de bilateral a coclear izquierda. Los 5
pacientes restantes (80.6%) tuvieron resultados de PEATC normales. Gráfico 10.
GRÁFICO 10. RESULTADO DE SEGUNDO PEATC EN RECIÉN NACIDOS
CON HIPERBILIRRUBINEMIA- HOSPITAL SANTA ROSA 2004-2011
46
La tasa de prevalencia de hipoacusia en recién nacidos hiperbilirrubinémicos
fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de 29% en el segundo control.
6. DISCUSION:
47
La hiperbilirrubinemia es uno de los diagnósticos más comunes en
neonatología afectando al 60% de neonatos a término y hasta 80% de
pretérminos, tiene una naturaleza multifactorial y aunque ha sido
considerada generalmente como benigna, tiene un efecto nocivo en el
neurodesarrollo especialmente con la audición. 35 Dentro de los lineamientos
de política sectorial del Ministerio de Salud para la década 2002-2012 se
encuentra la prevención de la enfermedad como su principal objetivo 44 , sin
embargo no se ha implementado un programa integral de detección precoz
de la hipoacusia. El objetivo de un programa de detección precoz de
hipoacusia es brindarles a estos niños la oportunidad de maximizar sus
competencias lingüísticas en los campos de comunicación, cognición, lectura
y desarrollo social y emocional.
Típicamente se encuentra al sexo masculino como más propenso a
desarrollar hiperbilirrubinemia siendo inclusive considerado como factor de
riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, sin embargo en nuestra serie
encontramos un claro predominio del sexo femenino (61%); debemos
señalar que en las grandes cohortes americanas que incluían más de 50 000
neonatos no se encontró al sexo masculino como factor predictor de
hiperbilirrubinemia.
41
En nuestro medio, Moscoso estudió la incidencia de
hiperbilirrubinemia en 3581 recién nacidos, reportando un predominio no
significativo del sexo masculino. 45
Los niveles de bilirrubina total fueron más elevados que otras series
reportadas; en un estudio español 3 donde se cribaron 21590 neonatos se
encontraron 109 con hiperbilirrubinemia como único o principal factor de
riesgo, el valor máximo de bilirrubina total sérica promedio fue de 18,21 ±
2,98 vs 23.6 ± 5.25.
La severidad de la hiperbilirrubinemia se correlaciona en cierta medida con
las secuelas encontradas principalmente hipoacusia y parálisis cerebral
48
atetoide. En nuestro estudio encontramos 15 pacientes (41.7%) con
hiperbilirrubinemia severa (>25mg/dl). Estudios epidemiológicos en
Estados Unidos reportan incidencias de hiperbilirrubinemias severas de 0.16
% y fulminante (>30mg/dl) de 0.032%, aproximadamente 1 en 10000 casos. 42
Asimismo una cohorte británica e irlandesa 43 seguida por 2 años informa
una incidencia de hiperbilirrubinemia severa (>30mg/dl) de 7.1/100 000
nacidos vivos (95% CI 5.8-8.6). Keren 27 estudió 823 neonatos a término y casi
a término, encontrando una prevalencia de hiperbilirrubinemia significativa
de 6 %. Gonçalvez et al. 46 realizó un estudio de validación con 483 neonatos
> 35 semanas hallando una prevalencia de hiperbilirrubinemia neonatal de
11%, esta diferencia de prevalencias con el estudió de Keren se atribuye al
predominio de raza blanca en el primer estudio. Esta amplia diferencia en
cuanto a severidad, reportada en la literatura internacional probablemente
se vea motivada por la falta de un grupo control en nuestro estudio, que
llevó a la inclusión de pacientes exclusivamente con resultados de screening
auditivo y por tanto con mayores niveles de bilirrubina total.
La incompatibilidad sanguínea de grupo ABO o factor RH es reconocida
como factor de riesgo mayor para desarrollar hiperbilirrubinemia severa.
25
En nuestro estudio se encontró un prevalencia de incompatibilidad
sanguínea 44.4% principalmente del tipo ABO, cifras algo menores se
reportan en cohortes británicas 43 (38%). No se reportaron en las historias
clínicas
otras
causas
de
hemolisis
como
déficit
de
G-6-P-D o
hemoglobinopatías estructurales.
La fototerapia se ha venido utilizando en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal desde la década de los 60. En la actualidad se
considera que su implementación en las unidades neonatales ha disminuido
drásticamente la necesidad de exanguinotransfusión, especialmente en
neonatos de muy bajo peso al nacer47 En nuestra serie la fototerapia fue
49
utilizada en más del 94 % de niños pero en promedio menos tiempo que
otras series reportadas. El estudio español 3 informa promedios de uso de
fototerapia de 3.87 ± 1.6 días vs 2.18±1.44 días en nuestra serie. Diversos
reportes enfatizan la importancia de la duración de la fototerapia. Un
estudio demostró que el 36% de pretérminos <1500 gramos a los cuales se
les suspendió la fototerapia, requirieron exanguinotransfusión 48 . En otro
estudio se evidencia que de 833 neonatos sometidos a fototerapia, solo 2
(0,24%) requirieron exanguinotransfusión.49
La exanguinotansfusión fue introducida a finales de 1940 para disminuir la
mortalidad por anemia hemolítica secundaria a incompatibilidad sanguínea
y prevenir el kernicterus en los neonatos sobrevivientes. 50 Aunque es un
procedimiento cada vez más raro en países desarrollados, dada su elevada
morbilidad,
aún
es
utilizado
con
relativa
frecuencia
en
países
subdesarrollados como el nuestro. Masels et al. 31 reportaron que en el
período 1988-2007 no se realizó ninguna exanguinotransfusión en la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales del William Beaumont Hospital. Por
otra parte, en un estudio canadiense con picos de bilirrubina total similar al
nuestro se informa 22.1% de exanguinotransfusiones. 51 En nuestro estudio
se
realizaron
7
exanguinotransfusiones
en
36
pacientes
(19.4%).
Especulamos que este aparente exceso de intervencionismo se atribuye más
que todo al uso de equipos subóptimos de fototerapia, a la demora en el
reconocimiento de niveles elevados de bilirrubina, al alta hospitalaria
precoz, muchas veces motivada por la alta demanda de pacientes, y
asimismo al inadecuado seguimiento y retardo en la referencia en el nivel
primario que permitió niveles mayores de bilirrubina al ingreso.
Dada la tendencia en las últimas décadas al alta hospitalaria precoz en
neonatología,
los
índices
de
50
readmisión
se
han
incrementado
significativamente.
Encontramos una tasa elevada de readmisión
hospitalaria del 80.6%, cifras similares se encuentran en estudios americanos
y canadienses.51
La oportuna detección de la hiperbilirrubinemia previa al alta, permitiría
prevalencias menores de hiperbilirrubinemias severas y por tanto reduciría
los costos hospitalarios derivados del reingreso y la necesidad de
procedimientos riesgosos como la exanguinotransfusión. La serie del
“Canadian
Paediatric
Surveillance
Program” 51
reporta
71.7%
de
readmisiones, la mayoría de ellas dentro de los primeros 5 días. En nuestro
estudio se evidenció 80.6% de reingresos, con 4 pacientes (11.1%) que
reingresaron en una segunda oportunidad. Recientemente Maisels y
Bhutani, presentaron 3 algoritmos para el manejo y seguimiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal basados en la edad gestacional, la presencia de
factores de riesgo y el valor de bilirrubina total o transcutánea previas al
alta26 cuya adecuada implementación en nuestro medio permitiría menor
número de reingresos y menores casos de hiperbilirrubinemias severas.
El fenobarbital ha sido usado desde la década de 1960 como tratamiento
farmacológico coadyuvante de la hiperbilirrubinemia neonatal dada sus
propiedades de inducción enzimática hepática 52 . Aunque un reciente metaanálisis Cochrane demuestra su utilidad en prematuros de muy bajo peso al
nacer53 , su uso en neonatos a término se ha visto cuestionado. En nuestro
estudio se administró fenobarbital a 19 pacientes (52.8%). Se requieren
estudios prospectivos en nuestro medio que evalúen el efecto en el
neurodesarrollo derivado del uso de fenobarbital en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia.
El uso de albúmina endovenosa previo a la exanguinotransfusión
teóricamente disminuiría la toxicidad de la bilirrubina, sin embargo
diversos meta-análisis no han demostrado que su uso permita mayores
51
reducciones en los niveles de bilirrubina sérica o menor duración de
fototerapia.35 En nuestro estudio no se reporta uso de albúmina previo a
ninguna de los 7 procedimientos de exanguinotransfusión efectuados.
Encontramos hipoacusia en 72,2% de los casos durante su primer PEATC
siendo la afectación coclear bilateral (36%) la forma más común. Solo a 7
pacientes de los 36 estudiados se les realizó una segunda determinación de
PEATC. La hipoacusia se mantuvo en la segunda PEATC en 29% de los
casos. Diversos autores han documentado esta aparente reversibilidad de la
hipoacusia. La estimulación auditiva se inicia in utero alcanzando su
máximo pico alrededor de los 6 meses de vida con un máximo de desarrollo
durante los primeros 3 meses. Estudios recientes demuestran que la
estimulación auditiva temprana es la piedra fundamental para al óptimo
desarrollo del habla y el lenguaje durante el primer año de vida. Sin
embargo hay una amplia ventana de oportunidades para el desarrollo
cognitivo y psicosocial que se extiende hasta la niñez temprana.
En nuestro estudio no se pudo realizar un adecuado seguimiento de los
pacientes dada su naturaleza retrospectiva, pero se comprobó en las
historias clínicas que en 2 de los 7 pacientes que regresaron para PEATC se
mantuvo la hipoacusia, representando un importante 29%, en un caso
recibiendo tratamiento de rehabilitación hasta los 7 meses de vida y el otro
con diagnóstico de dislalia.
Los datos presentados en este estudio podrían representar tan solo la punta
del iceberg de un problema de mayor envergadura. Se debe alertar a los
médicos de atención primaria y a los pediatras ambulatorios que esta
aparente mejoría en los umbrales de audición no eliminan la necesidad de
un monitoreo continuo y sistemático del lenguaje durante la edad escolar a
todo niño con antecedente de hiperbilirrubinemia significativa.
52
Nuestro estudio demuestra la importancia de una adecuada valoración a
todo recién nacido con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa previa al
alta hospitalaria, basada en algoritmos ya establecidos a partir de la edad
gestacional, la presencia de factores de riesgo y el valor de bilirrubina total o
transcutánea,
a
fin
de
disminuir
la
tasa
de
readmisión
por
hiperbilirrubinemia, los costos hospitalarios derivados y las consecuencias
neurológicas a largo plazo. También evidenciamos una alta prevalencia de
hipoacusia en los controles audiológicos posteriores así como un pobre
seguimiento en estos recién nacidos de riesgo.
Nuestro estudio corrobora también la necesidad de implementar en nuestro
país un programa de detección temprana y seguimiento oportuno de
hipoacusia en todo recién nacido con factores de riesgo establecidos ,
mediante un screening auditivo con PEATC y OEA antes del primer mes de
vida, resultado que debe ser validado antes de los 3 meses a través de una
evaluación auditiva más exhaustiva, a fin de en caso se confirme la
presencia de hipoacusia se puedan realizar las intervenciones apropiadas
para un mejoría en el desarrollo del lenguaje y habilidades cognitivas,
sociales y afectivas.
7. CONCLUSIONES:
53

La tasa de prevalencia de hipoacusia neurosensorial en recién nacidos
hiperbilirrubinémicos fue de 72.2% en el primer control de PEATC, y de
29% en el segundo control.

La edad promedio cuando se realizó la primera prueba de PEATC fue de
41.85 ± 41.85 días y la segunda PEATC a los 202 ± 59.3 días.

Reingresaron por hiperbilirrubinemia un total de 29 (80.6%) pacientes.

Se encontraron 5 pacientes (13,9%) con hiperbilirrubinemia moderada, 15
pacientes (41.7%) con hiperbilirrubinemia severa, 9 casos (25%) con
hiperbilirrubinemia extrema y 5 casos (13.9%) con hiperbilirrubinemia
fulminante.

En 16 (44.4%) se reportó incompatibilidad sanguínea. El tipo más común de
incompatibilidad fue ABO, con 8 casos de tipo OA (22.2%) y 8 casos OB
(22.2%).

Se utilizó fototerapia en 34 (94.4%) y fenobarbital en 19 (52.8%) pacientes En
7 (19.4%) pacientes se practicó exanguinotransfusión. A ningún paciente se
le administró albúmina.
8. RECOMENDACIONES
54

Implementación de un programa nacional de detección precoz y
seguimiento de hipoacusia, en todo recién nacido con factores de
riesgo a través de PEATC y OEA.

Sistematización en la evaluación previa al alta hospitalaria de todo
recién nacido de un protocolo que combine la evaluación clínica de
factores de riesgo de hiperbilirrubinemia severa más medición de
bilirrubina total o transcutánea para predecir más eficazmente el
riesgo de hiperbilirrubinemia significativa.

Seguimiento oportuno y sistemático en el primer nivel de atención a
todo recién nacido, en especial a aquellos con factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia significativa.

Se requieren estudios prospectivos en nuestro medio que validen los
hallazgos encontrados.
9. BIBLIOGRAFIA
55
1. Clarós P et al. Hipoacusia neurosensorial por hiperbilirrubinemia neonatal.
Acta Otorri nolaringol Esp 2003; 54: 393-398
2. Martínez-Cruz CF, Poblano A, Conde-Reyes MP. Cognitive performance of
school children with unilateral sensorineural hearing loss.Arch Med Res. 2009
Jul;40(5):374-9. Epub 2009 Jun 26.
3. Núñez-Batalla F, Carro-Fernández P, Antuña-León ME, González-Trelles T.
Incidence of hypoacusia secondary to hyperbilirubinaemia in a universal
neonatal auditory screening programme based on otoacoustic emissions and
evoked auditory potentials Acta Otorrinolaringol Esp 2008. 59(3):108-13.
4. Dolphin WF. Auditory neuropathy and configured hearing loss: the case for
two-stage screening. Hearing Review. 2004;3:28-32.
5. Clarke BR, Conry RF. Hearing impairment in children of low birthweight. J
Aud Res. 1978 Oct;18(4):277-91.
6. Stennert E, Schulte FJ, Vollrath M, Brunner E, Frauenrath C. The etiology of
neurosensory hearing defects in preterm infants. Arch Otorhinolaryngol. 1978
Oct 31;221(3):171-82.
7. Abramovich SJ, Gregory S, Slemick M, Stewart A. Hearing loss in very low
birthweight infants treated with neonatal intensive care. Arch Dis Child. 1979
Jun;54(6):421-6.
8. Pallotta R, Minervino M, Sabatino G, Nardini P, Elicio MR. [Long-term effects
of neonatal medium-degree hyperbilirubinemia on brainstem evoked
potentials]. Pediatr Med Chir. 1984 Mar-Apr;6(2):273-5
9. De Vries LS, Lary S, Dubowitz LM. Relationship of serum bilirubin levels to
ototoxicity and deafness in high-risk low-birth-weight infants. Pediatrics. 1985
Sep;76(3):351-4.
10. Kuriyama M, Konishi Y, Mikawa H. The effect of neonatal hyperbilirubinemia
on the auditory brainstem response. Brain Dev. 1986;8(3):240-5.
11. Newman TB, Klebanoff MA. Neonatal hyperbilirubinemia and long-term
outcome: another look at the Collaborative Perinatal Project. Pediatrics. 1993
Nov;92(5):651-7
56
12. Shapiro SM, Nakamura H. Bilirubin and the auditory system. J Perinatol. 2001;
Suppl 1:S52-5.
13. Hansen TW. Mechanisms of bilirubin toxicity: clinical implications. Clin
Perinatol 2002;29:765-78.
14. Watchko JF. Kernicterus and the molecular mechanisms of bilirubin induced
CNS injury in newborns. Neuromolecular Med 2006;8: 513-29.
15. PAJAYA Revilla, Jessica Elvira. Desarrollo del lenguaje expresivo en pacientes
con
hipoacusia
neurosensorial
moderada-severa
a
profunda
por
hiperbilirrubinemia neonatal en el Instituto Nacional de Rehabilitación entre
los años 1999 y 2008. Trabajo de Investigación (Especialista en Medicina de
Rehabilitación). Lima, Perú: Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Facultad de Medicina Humana, Escuela de Post-Grado, 2010. 46 h.
16. Shaia WT, Shapiro SM, Spencer RF. The jaundiced gunn rat model of auditory
neuropathy/dissynchrony. Laryngoscope. 2005;115:2167-73.
17. Wong V, Chen WX, Wong KY. Short- and long-term outcome of severe
neonatal nonhemolytic hyperbilirubinemia. J Child Neurol. 2006;21:309-15
18. Garay-Mendoza D, Murillo-Hernández M. Hipoacusia neonatal secundaria a
hiperbilirrubinemia. Rev Mex Pediatr 2007; 74(3); 106-108
19. Shapiro S. Bilirubin Toxicity in the Developing Nervous System. Pediatric
Neurology 2003. 29(5): 410-421
20. Pedaudiologic findings after severe neonatal hyperbilirubinemia. Nickisch A,
Massinger C, Ertl-Wagner B, von Voss H. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009
Feb;266(2):207-12.
21. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in
term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation) Paediatr
Child Health Vol 12 Suppl B May/June 2007
22. Hansen TW. Mechanisms of bilirubin toxicity: Clinical implications. Clin
Perinatol 2002;29:765-778
23. Johnson L, Bhutani VK. The Clinical Syndrome of Bilirubin-Induced Neurologic
Dysfunction. Semin Perinatol 2011; 35:101-113
57
24. Brites D. Bilirubin Injury to Neurons and Glial Cells: New Players, Novel
Targets, and Newer Insights. Semin Perinatol 35:114-120 2011
25. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation [published correction appears in Pediatrics. 2004;114(4):1138].
Pediatrics. 2004;114(1):297–316
26. Maisels et al. Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 Weeks’ Gestation:
An Update with Clarifications. Pediatrics 2009; 124 (4):1193-1198
27. Keren R, Luan X, Friedman S, Saddlemire S, Cnaan A, Bhutani V. A comparison
of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal
hyperbilirubinemia in term and near-term infants. Pediatrics. 2008;121(1).
28. Eggert L, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen R. The effect of instituting a
prehospital-dischargenewborn bilirubin screening program in an 18-hospital
health system. Pediatrics. 2006;117(5).
29. Agrawal VK, Shukla R, Misra PK, Kapoor RK, Malik GK. Brainstem auditory
evoked response in newborns with hyperbilirubinemia. Indian Pediatr. 1998
Jun;35(6):513-8
30. Oysu C, Aslan I, Ulubil A, Baserer N. Incidence of cochlear involvement in
hyperbilirubinemic deafness. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002
Nov;111(11):1021-5
31. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med
2008;358:920-8.
32. Bauer J, Büttner P, Luther H, Wiecker TS, Möhrle M, Garbe C. Blue light
phototherapy of neonatal jaundice does not increase the risk for melanocytic
nevus development. Arch Dermatol. 2004;140(4):493–494
33. Tatli MM, Minnet C, Kocyigit A, Karadag A. Phototherapy increases DNA
damage
in lymphocytes
of hyperbilirubinemic neonates. Mutat Res.
2008;654(1):93–95
58
34. Vinod K. Bhutani, Lois Johnson. The Jaundiced Newborn in the Emergency
Department: Prevention of Kernicterus. Clin Ped Emerg Med 2008;9:149-159
35. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. National
Institute for Health and Clinical Excellence. Neonatal Jaundice 2010.
36. Dennery P Pharmacological interventions for the treatment of neonatal
jaundice. Semin Neonatol 2002; 7:111–119
37. Guía Clínica Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro. Santiago:
Minsal, 2009
38. Ganong, W. F.: Fisiología médica, El Manual Moderno, México, 1988, 11ª
edición.
39. Stuart JR. Implementation and measurement with respect to human auditory
capabilities. Proceedings of the AES UK Conference on DSP, pp. 45-61, 1992.
40. Evans E. Basic physiology of the hearing mechanism. Proceedings of the 12th
International AES Conference, 11-21, Junio 1993.
41. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM et al. Prediction and prevention of extreme
neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization.
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2000; 154:(11)1140-7.
42. Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al. Kernicterus: epidemiological
strategies for its prevention through systems-based approaches. J Perinatol
2004;24:650-62.
43. Manning D, Todd P, Maxwell M, Platt MJ. Prospective surveillance study of
severe hyperbilirubinaemia in the newborn in the UK and Ireland. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:342–346
44. Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 - 2012 y Principios
Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 Julio 2006. MINISTERIO DE SALUD 2002, LIMA, PERÚ
45. Moscoso A, Córdova T, Ríos F. Incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal en el
Servicio de Pediatría-Neonatología del Hospital Zona N§ 1 - I.P.S.S.- Chimbote.
Diagnóstico (Perú)1987;20(2):42-47
59
46. Gonçalves A, et al. Prospective Validation of a Novel Strategy for Assessing
Risk of Significant Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2011;127;e126-e131;
47. Bhutani VK. Phototherapy to Prevent Severe Neonatal Hyperbilirubinemia in
the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2011;128;e1046;
48. Keenan WJ, Novak KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Morbidity and
mortality associated with exchange transfusion. Pediatrics 1985;75:417-21
49. O’Shea TM, Dillard RG, Klinepeter KD, Goldstein DJ. Serum bilirubin levels,
intracranial hemorrhage, and the risk of developmental problems in very low
birth weight neonates. Pediatrics 1992;90:888- 92.
50. Srinivas Murki, Praveen Kumar. Blood Exchange Transfusion for Infants with
Severe Neonatal Hyperbilirubinemia. Semin Perinatol 2011;35:175-184
51. Sgro M, Campbell D, Shah V. Incidence and causes of severe neonatal
hyperbilirubinemia in Canada. CMAJ 2006;175(6):587-90
52. Schwartz H, Haberman B, Ruddy R. Hyperbilirubinemia: Current Guidelines
and Emerging Therapies. Pediatr Emer Care 2011;27: 884-889
53. Chawla D, Parmar V. Phenobarbitone for prevention and treatment of
unconjugated hyperbilirubinemia in preterm neonates: a systematic review and
meta-analysis. Indian Pediatr. 2010 May;47(5):401-7.
10. GLOSARIO

ALBÚMINA: Proteína encontrada en la sangre.
60

APGAR: Test aplicado al nacimiento que valora el estado del recién nacido.

BILIRRUBINA: Producto final de la degradación de la hemoglobina.

BILIRUBINA DIRECTA: Bilirrubina unida a albúmina

BILIRRUBINA INDIRECTA: Bilirrubina no unida a albúmina, condición
que le permite atravesar la barrera hematoencefálica.

DISFUNCIÓN
NEUROLÓGICA
INDUCIDA
POR
BILIRRUBINA:
desorden del procesamiento del lenguaje, del habla y de la audición así
como trastornos visuales, motores y cognitivos asociados a fallos en el
control motor fino.

ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA AGUDA (EBA): síndrome clínico
caracterizado por letargia, hipotonía, pobre succión, hipertonía (con
opistótono y retrocolli), llanto y fiebre que eventualmente puede progresar a
convulsiones y coma.

ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA CRÓNICA (EBC): secuela clínica de
la EBA caracterizado por parálisis cerebral atetoide, epilepsia secundaria,
trastornos auditivos, oculares y retardo mental.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Reemplazo de la sangre del recién nacido
por sangre de donante.

KERNICTERUS: hallazgo patológico dado por tinción amarillenta de los
ganglios basales y núcleos del tallo cerebral.

HIPERBILIRRUBINEMIA: Niveles elevados para la edad gestacional de
bilirrubina en sangre.

HIPOACUSIA: Baja audición.

ICTERICIA: Coloración amarillenta de las escleras producidas por la
acumulación de bilirrubina en piel y mucosas.

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA: Afección inmunológica en la cual la
vida del hematíe está acortada como resultado de la acción de anticuerpos
maternos que pasaron a través de la placenta y que son específicos contra
antígenos de origen paterno presentes en los hematíes del recién nacido.
61

FENOBARBITAL: Fármaco anticonvulsivante usado en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal por su propiedad como inductor enzimático.

FOTOTERAPIA:
Procedimiento
mediante el cual a través de la
administración de radiaciones lumínicas directamente a la piel dan lugar a
fotoisomerización de la bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o
lumibilirrubina hidrosoluble.

NEUROTOXICIDAD: Daño del tejido nervioso por exposición a sustancias
naturales o artificiales llamadas neurotoxinas.
11. ANEXOS
62
63
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