Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(62-68) TRABAJOS ORIGINALES Unidades de Cuidados Intensivos Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto Aplicación del Modelo de Probabilidad de Mortalidad II adaptado (MPM II) a un grupo de pacientes en estado crítico. Dr. Fernando Fernández Reverón1, Dr. Armando Padrón Sánchez2, Dr. Andrés Quiñónez Zamora3 y Dr. Ernesto Chávez Pérez3. RESUMEN Se evaluó el comportamiento del sistema de medida de gravedad Modelo de Predicción de Mortalidad en su versión II (MPM II) en las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Se adaptó el sistema y se valoró su efectividad para la evaluación de la atención médica. Se incluyeron 251 pacientes adultos ingresados consecutivamente y se calculó la probabilidad de morir en el hospital al momento del ingreso y a las 24 horas. Se analizó la bondad de ajuste del sistema MPM II y se corrigieron sus predicciones adaptándose mediante la regresión logística, se calculó el índice de calidad asistencial (ICA). El sistema MPM II adaptado resultó ser mejor indicador de predicción al mejorar la estimación de la mortalidad esperada. Ofreció un índice de calidad asistencial de 1,30 con el MPM al momento del ingreso y de 1,36 con el MPM a las 24 horas. Los sistemas pronósticos deben adaptarse para obtener medidas de estimación reales y conclusiones más objetivas y deben ser empleados de forma periódica para evaluar la calidad asistencial de las unidades. Palabras claves: predicción, métodos; pronóstico, mortalidad; unidades de terapia intensiva. 1 Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructor. 3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva. INTRODUCCIÓN La gravedad de un paciente hospitalizado influye directamente en los resultados obtenidos y es básicamente independiente de la calidad de la atención que éste recibe.1-5 El sistema: Modelo de Predicción de Mortalidad (MPM) desarrollado por Lemeshow y Teres,1 es un modelo generado estadísticamente en su totalidad. Mediante la técnica de regresión logística múltiple sus autores seleccionaron las variables con mayor capacidad de 62 predicción de la mortalidad hospitalaria y determinaron los coeficientes de ponderación asociados a cada una de las variables seleccionadas, también efectuaron el posterior refinamiento del peso aritmético de estos coeficientes.6 La más reciente versión del Modelo de Predicción de Mortalidad II (MPM II) está basada en los datos obtenidos de 19,124 pacientes críticos de 137 hospitales de 12 países de Europa y Norteamérica7,8. Inicialmente constó de dos modelos, uno al ingreso (MPM0) y otro a las 24 horas (MPM24) luego en 19948 se desarrollaron otros dos modelos adicionales el MPM a las 48 y a las 72 horas. El MPM II0 proporciona una estimación de la mortalidad hospitalaria antes de que comience el tratamiento en la UCI y ello es útil para evaluar el rendimiento médico en ella y para estratificar los pacientes para su randomización en algún ensayo clínico. El MPM involucra 15 variables que intervienen en la ecuación de predicción de mortalidad y están agrupadas de la siguiente forma: variables fisiológicas, de diagnóstico de enfermedades crónicas, de diagnóstico de enfermedades agudas, de admisión, edad, de necesidad de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y del uso de la ventilación mecánica4, 5, 9. Salvo la edad, todos sus valores son dicotómicos; en otras palabras, los valores están presentes o ausentes. Pero los modelos si no se adaptan no siempre pueden predecir con exactitud lo que puede ocurrir, o sea pierden calibración y discriminación10-15. Adaptar el sistema MPM II para que sea un buen indicador de predicción de la mortalidad hospitalaria de nuestros pacientes en estado crítico y evaluar la efectividad de su atención clínica son los objetivos del presente trabajo. MATERIAL Y MÉTODOS Se hizo un estudio descriptivo y transversal sobre el sistema de valoración y pronóstico MPM II en 251 pacientes críticos, ingresados consecutivamente en el Servicio de Cuidados Intensivos Emergentes y Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto desde Agosto del 2001 hasta Diciembre del 2001. El MPM II se realizó según los criterios establecidos por sus autores al ingresar los pacientes y a las 24 horas de estadía en sala y se relacionó con el estado al egreso (vivo o fallecido). La prueba de bondad de ajuste se utilizó para evaluar la calibración del sistema. Se asociaron la mortalidad pronosticada y la real para tratar de establecer su valor de predicción. Se construyó la curva de COR (características operativas del receptor) para evaluar la discriminación del sistema utilizándose el área bajo esta curva. Se emplearon el nivel de significación (p< 0,05). La efectividad de la atención médica se calculó mediante el cociente entre defunciones observadas y esperadas, al que se le denominó Índice de Calidad Asistencial (ICA). Para la adaptación del modelo, la variable resultado, es también la mortalidad hospitalaria, pero para obtener mejoras de las capacidades de calibración y discriminación, solo se consideró, como una variable independiente la ecuación: logit (In(p/(1-p)) de la probabilidad de morir (p) obtenido a partir del modelo MPM original. La discriminación del modelo adaptado es exactamente la misma que ya que el logit es una función monótona y creciente de la probabilidad de morir. Se realizó una corrección de la probabilidad de morir mediante una trasformación lineal del logit. El cálculo de la probabilidad del MPM24 adaptado se realizó mediante la fórmula: logit (MPM II adaptado)= ∑ v1 63 + vn x logit (MPM II). En el presente estudio se adaptó el sistema MPM II con el fin de obtener la estimación de la mortalidad. RESULTADOS Fueron estudiados 251 pacientes, con una edad media de 58,97 años (DE = 21,23) la muestra fue de 157 hombres (62 %) y 94 mujeres (38 %). Se produjeron 55 defunciones (21,09 %) de los pacientes que permanecieron ingresados en la UCI más de 24 horas. En la tabla # 1 se puede observar el ICA, calculado según los índices de gravedad, el MPM0 y el MPM24. La mortalidad observada fue superior a la esperada en un 13 % según el MPM0 y en un 11% según el MPM24. Los intervalos de confianza de confianza del ICA muestran que las diferencias son estadísticamente significativas. En la tabla # 2 se pueden observar los coeficientes de la trasformación lineal del logit de los modelos originales que permiten obtener los índices adaptados. Tal como muestra la prueba de Hosmer - Lemeshow en la tabla # 3 la bondad de ajuste mejoró considerablemente para el índice MPM0 y aún más para el MPM24. La tabla # 4 muestra una comparación en cuanto al ICA de 17 unidades de terapia intensiva donde se aprecia la variabilidad del indicador. Tabla # 1. Comparación de la mortalidad observada y esperada aplicando los modelos de probabilidad de mortalidad adaptados, MPM II, a los pacientes del estudio Índice de Mortalidad Mortalidad Intervalo de medida de observada esperada ICA confianza (95%) gravedad MPM II0 55/251(21,09%) 42/251(16,70%) 1,30 0,98 -1,90 MPM24 41/249(16,46%) 30/249(12,04%) 1,36 1,23 -3,78 o o Resultado indicado en n de pacientes fallecidos/n de pacientes estudiados (tanto por cientos). ICA: índice de calidad asistencial (se calcula dividiendo las defunciones observadas entre las esperadas según el sistema). Tabla # 2. Valor β de los modelos MPM IIo y MPMII24 adaptados a los pacientes del estudio Variables β MPM IIo (n=251) Constante 0,23145 logit (MPM IIo) 0,89767 MPM II24 (n=249) Constante logit (MPM IIo) 0,78213 0.43567 64 Tabla # 3. Supervivientes y defunciones observadas y esperadas según el índice MPM II0 y MPM II24 (adaptados) expresados en porcentajes de riesgo MPM0 MPM24 Ĉ = 12,9 (p = 0,410) Ĉ = 9,9 (p = 0,010) Probabilidad supervivientes defunciones supervivientes defunciones de morir (%) Obs. Esp. Obs. Esp. Obs. Esp. Obs. Esp. ≤50 42 4,6 2 1,0 41 41,5 1 1,0 >50-55 33 34,5 2 1,0 33 34,5 1 1,0 >55-60 23 25,8 2 1.0 29 28,8 2 1.0 >60-65 20 21,9 2 4,7 24 24,7 2 3,6 >65-70 24 19,8 3 8,2 21 19,8 3 6,3 >70-75 18 16,3 5 9,6 17 23,3 5 7,1 >75-80 16 13,8 7 2,8 11 10,8 5 9,8 >80-85 12 10,8 9 11,6 9 7,8 6 7,6 >85-90 5 3,4 9 16,1 8 3,4 7 9,1 >90-95 3 3,9 14 12,4 3 6,8 9 10,4 Ĉ = estadística de Hosmer - Lemeshow Tabla # 4. Comparación de la mortalidad observada y esperada aplicando el MPM II0 y el MPMII24 adaptados a los pacientes de Cataluña y Baleares MPM0 UCI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TOTAL Mortalidad observada 34 20 21 54 10 5 13 28 10 20 7 26 10 16 37 20 10 341 Mortalidad Esperada 31,0 17,8 22,8 48,8 20,1 7,2 13,5 25,6 13,2 21,6 9,5 25,8 19,2 9,3 28,1 18,9 8,6 341 ICA Intervalo de confianza (95%) 1,10 1,13 0,92 1,11 0,50 0,70 0,96 1,09 0,76 0,92 0,74 1,01 0,52 1,72 1.32 1,06 1,16 1 0,84-1,35 0,82-1,43 0,62-1,22 0,89-1,32 0,17-0,83 0,08-1,32 0,61-1,31 0,80-1,39 0,34-1,18 0,64-1,21 0,32-1,15 0,74-1,28 0,18-0,86 1,23-2,22 1,07-1,56 0,73-1,39 0,72-1,61 0,92-1,08 ICA Intervalo de confianza (95%) MPM24 UCI Mortalidad observada Mortalidad Esperada 65 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TOTAL 31 20 21 55 10 5 12 25 10 20 7 26 10 16 37 17 10 332 29,2 21,8 24,6 52,3 19,1 6,0 10,8 24,0 13,6 17,6 8,3 25,0 15,1 9,8 28,3 16,5 9,9 332 1,06 0,92 0,85 1,05 0,52 0,83 1,11 1,04 0,73 1,13 0,85 1,04 0,66 1,63 1,31 1,03 1,01 1 0,81-1,31 0,67-1,16 0,59-1,12 0,86-1,24 0,20-0,84 0,16-1,50 0,69-1,53 0,74-1,34 0,37-1,10 0,80-1,46 0,39-1,20 0,78-1,30 0,27-1,06 1,17-2,02 1,06-1,55 0,67-1,38 0,64-1,39 0,92-1,08 UCI: unidad de cuidados intensivos, ICA: índice de calidad asistencial. DISCUSIÓN El sistema MPM II (MPM0 y MPM24) contiene un número reducido de variables, las que están definidas con precisión y la mayoría son de uso habitual en el seguimiento de los pacientes críticos. Además el sistema MPM II es el único, en la actualidad, que permite obtener una estimación de la probabilidad de morir en el momento del ingreso a diferencia del APACHE II14, 15 ó del SAPS10, los que hacen la evaluación al cabo de las 24 horas del ingreso. Actualmente se han desarrollado los modelos MPM48 y MPM72 que permiten mejorar la estimación de los pacientes que continúan en la UCI en los periodos mencionados. Los modelos pronósticos evalúan la calidad de la asistencia, requieren disponer de indicadores válidos, comparables, fáciles de elaborar y que obtenidos habitualmente, para que su uso pueda ser generalizado7, 9. Estos índices permiten obtener una estimación de la mortalidad esperada teniendo en cuenta la gravedad de los pacientes atendidos10-12. El cociente entre las defunciones observadas y esperadas, es un indicador de la calidad asistencial en la medida que permite comparar los resultados obtenidos en cada UCI con un estándar formulado a partir del comportamiento esperable de una UCI teórica, estimado en base a la experiencia de un grupo de UCI semejantes. El objetivo de esta comparación es alertar sobre posibles problemas de calidad asistencial y evaluar el impacto que puedan tener los cambios en las estrategias asistenciales. Tal como debiera hacerse con cualquier instrumento de medida, antes de utilizar los índices de gravedad en un ámbito concreto, es necesario comprobar que son válidos y fiables14, 15. Esto requiere la evaluación de su calibración y discriminación. En el presente trabajo, con el MPM II adaptado, que ofreció mediciones más certeras que el original, se encontraron diferencias entre la mortalidad observada y la esperada, lo que se aprecia en la tabla # 1 (13 y 11 más en la observada que en la esperada en el MPM0 y el MPM24 respectivamente). Esto determinó un ICA de 1,30 para el primer caso y de 1,36 para el segundo. En la tabla 4 se muestra un estudio multicéntrico en 17 unidades de terapia intensiva de Cataluña y las Baleares en España. La aplicación del MPM II adaptado a sus 66 condiciones, también evidenció diferencias entre la mortalidad observada y la esperada, en algunas instituciones participantes. Los autores consideran que a partir de estos resultados no se debe estimar que hubo deficiencias en la calidad asistencial en dichas unidades y recomiendan estudios posteriores con el mismo modelo.10 Hallazgos similares han sido registrados en otros trabajos.12-15 Las probabilidades de morir estimadas con el MPM II solo tienen en cuenta la gravedad de los pacientes y no otros muchos factores que pueden estar relacionados con el resultado de la atención médica, como por ejemplo, las diferencias tecnológicas, de recursos humanos, organizativos o la distribución de los diagnósticos de los pacientes. Sin embargo, cuando el ICA sea indicativo de exceso de mortalidad no esperada, debe constituir una alerta sobre problemas de calidad asistencial. CONCLUSIONES La aplicación periódica de este sistema pronostico en las unidades de atención al paciente grave permitirá realizar comparaciones y explicar la mortalidad observada. El objetivo de esta comparación nos ayudará a detectar algunos de los factores que influyen en la calidad de la asistencia médica y a evaluar el impacto que puedan tener los cambios en la estrategia asistencial.14,15 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Teres D, Lemeshow S, Haris D. Mortality prediction model (MPM) for ICU patients. Probl Crit Care 1989; 3(7):585-590. 2. Glance LG, Osler TM, Dick A. Rating the quality of intensive care units: is it a function of the intensive care unit scoring system? Crit Care Med. 2002 Sep;30(9):2145-2146. 3. Lemeshow S. Mortality probability model (MPM II) based on an international cohort of ICUS patients. JAMA 1993; 270(20):2478-86. 4. Arabi Y, Venkatesh S, Haddad S, Al Shimemeri A, Al Malik S. A prospective study of prolonged stay in the intensive care unit: predictors and impact on resource utilization. Int J Qual Health Care 2002 Oct;14(5):403-410. 5. Lemeshow, S, Teres, D, Klar, J, et al. 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