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Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra
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C A P Í TU L O 20 • OBSTETRICIA
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Capítulo 20 - Obstetricia
Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra
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INFECCIÓN PERINATAL POR STREPTOCOCO GRUPO B:
LA PERSPECTIVA DEL OBSTETRA
Dr. Jorge Hasbun H.
Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Chile
ecosonica@gmail.com
INTRODUCCIÓN
En la década de los años 70 la infección por
Streptococo Grupo B (SGB) emergió como la principal
causa infecciosa de mortalidad y morbilidad neonatales
en EE.UU., con cifras de letalidad cercanas al 50%,
indicadores que eran escasamente modificables por
el manejo neonatal. Posteriormente en los 80, el uso
de antibióticos administrados durante el trabajo de
parto en mujeres portadoras de SGB, demostró que
podía prevenir la transmisión de la enfermedad al
recién nacido.
En nuestro medio hay comunicaciones aisladas
del problema y es conveniente su revisión y difusión,
con énfasis en la responsabilidad antenatal del
obstetra ya que el diagnóstico y manejo en el período
neonatal ha sido insuficiente y tardío para modificar
las consecuencias de la enfermedad.
ACOG y CDC (1996) y AAP (1997) establecieron
estrategias de consenso y recomendaciones para
profilaxis intraparto luego progresivamente mejoradas y
representan el standard de cuidado actual. Los criterios
terapéuticos que se exponen han sido reproducidos
de los informes de sus grupos de trabajo.
Los objetivos docentes del capítulo son conocer
los fundamentos para la pesquisa del SGB, precisar
la obtención de muestras apropiadas para cultivo,
seleccionar adecuadamente pacientes para profilaxis
de infección neonatal y la elección apropiada de
antimicrobianos para profilaxis. Además estos objetivos
son los elementos básicos para desarrollar programas
institucionales de manejo.
Bacteriología: es un coco gram (+) que adopta forma
de cadenas, pertenece al Grupo B de la clasificación de
Lancefield y se denomina Streptococcus Agalactiae.
Sus serotipos son el I, II, III, x y R . Su estructura
molecular se observa en la figura 1.
Tiene mejor crecimiento en medios selectivos
enriquecidos con gentamicina y ácido nalidíxico, para
evitar el desarrollo de otros gérmenes, maximizando
así su identificación y aislamiento.
Figura 1. Logotipo utilizado por todas las organizaciones
dedicadas a la prevención de la infección por SGB.
Es sensible a penicilina, ampicilina, cefalexina,
clindamicina, eritromicina y vancomicina.
Consecuencias clínicas: el obstetra debe tener
una visión global de la infección por SGB a través de
sus consecuencias clínicas. 1. Neonatales: es la causa
más frecuente de sepsis neonatal, con 7.500 casos
por año en EE.UU., 20-25% de letalidad, 30-50%
de meningitis y 50% de daño residual. La infección
neonatal tiene dos formas: a) enfermedad de inicio
temprano en la primera semana de vida que son la
mayoría de los casos y b) la infección de inicio tardío
en niños con más de siete días siendo más frecuentes
en los primeros tres meses y acumulando a esa edad
los casos de meningitis. 2. Maternas: infección
urinaria 2-4%, corioamnionitis, rotura prematura de
membranas y sepsis. No se han comunicado casos de
muerte materna.
Epidemiología: existe un reservorio natural
gastrointestinal desde el cual se coloniza la vagina. Es
infrecuente en la niñez, más común en la adolescencia
más tardía, aun en mujeres sexualmente inactivas, pero
el germen tiene transmisión sexual. Aproximadamente
del 5 al 25% de las embarazadas están colonizadas y
son portadoras del SGB en vagina o recto.
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La colonización puede ser de tres tipos: crónica,
transitoria e intermitente, siendo la crónica de
mayor riesgo, probablemente relacionada a mayor
susceptibilidad inmunológica; las otras formas de
colonización son importantes en el embarazo actual,
pero pueden no repetirse en el embarazo siguiente, lo
que tiene importancia en el manejo.
La transmisión vertical de la madre al feto, que
puede ocurrir al inicio del trabajo de parto con la
rotura de las membranas, sea espontánea o artificial,
precoz o prematura.
Se considera colonización más importante (heavy)
o “gran portadora” a dos condiciones: la madre que
tiene SGB en orina y la madre que tiene cultivo positivo
directo en placa sin medio selectivo enriquecido, ya
que ambas condiciones se han asociado con el mayor
riesgo de infección neonatal temprana.
El mecanismo para la infección fetal intrauterina
es por difusión ascendente desde la vagina de una
madre colonizada asintomática. La aspiración de
líquido amniótico infectado puede llevar a sepsis o
muerte fetal o a neumonía o sepsis neonatal.
Puede ocurrir contaminación fetal en el descenso
y en el período expulsivo, quedando el neonato
colonizado en piel o mucosas, sin infección clínica
actual, pero con riesgo de infección tardía.
Ya que la colonización materna es del período
antenatal y la transmisión vertical con infección
fetal ocurre en el período intraparto, el inicio de la
enfermedad es antes del nacimiento y por lo tanto es
un problema obstétrico.
Cultivo del SGB: la colonización materna puede
identificarse con seguridad por los cultivos dependiendo
de la oportunidad del estudio, el sitio anatómico y del
método microbiológico utilizado.
Se recomienda la toma de muestra entre semanas
35 a 37 ya que aumenta la sensibilidad y especificidad
en la detección de las pacientes que están colonizadas
en el momento del parto.
La muestra, tomada con tórula y sin utilizar
espéculo, es vaginal (en tercio externo) y rectal (a
través del esfínter anal) lo que tiene mejor resultado
que la muestra cervical o sólo vaginal. Ambas muestras
pueden colocarse en un único medio de cultivo,
para reducir costos, ya que el sitio anatómico del
aislamiento no tiene importancia en el manejo. Si bien
el procedimiento lo realiza habitualmente personal
de salud, se ha demostrado resultados similares en
pacientes ambulatorias adecuadamente instruidas que
pueden tomarse su propia muestra.
La muestra, adecuadamente identificada, es
dispuesta en medio de transporte apropiado que puede
Capítulo 20 - Obstetricia
mantener la viabilidad del SGB hasta cuatro días a
temperatura ambiente o en refrigeración.
Debido a la presencia de variados gérmenes en
vagina y recto, ha resultado mejor el uso de un medio
de cultivo enriquecido con gentamicina 8ug por ml,
o ac nalidíxico 15 ug por ml o bien con colistin 10
ug por ml y ac nalidíxico 15 ug por ml, existiendo
preparados comerciales disponibles. (El uso de placas
de agar simples en madres portadoras tiene 50% de
falso negativo).
La incubación se mantiene por 18 a 24 horas a
35-37 grados en ambiente o 5% de CO2 y se hacen
subcultivos en agar-sangre.
La identificación puede ser difícil y el bacteriólogo
detecta una zona de betahemólisis, coco gram (+),
catalasa negativa pudiendo requerir reincubación y
reinspección.
En pacientes alérgicas a la penicilina el obstetra
debe solicitar estudio de sensibilidad a clindamicinaeritomicina en la muestra obtenida.
Se ha planteado la posibilidad de usar pruebas
de diagnóstico rápido del SGB cuyas ventajas serían
evitar la pesquisa antenatal universal y tendría utilidad
en pacientes sin control prenatal o en poblaciones con
baja cobertura. Las condiciones requeridas serían
sensibilidad y especificidad validadas y comparables
al cultivo y además tener resultados operacionales.
Sus desventajas serían una latencia en el inicio
del tratamiento y una pérdida de oportunidad de la
pesquisa universal.
En todo caso, el desarrollo eventual de nuevas
técnicas para diagnóstico rápido, cuando disponibles,
deberían ser integradas a las actuales estrategias de
pesquisa y manejo.
Prevención: se han utilizado dos estrategias exitosas
para prevenir la infección neonatal precoz por SGB
con el tratamiento antibiótico materno:
a) La detección de factores de riesgo y su tratamiento:
parto de pretérmino menor a 37 semanas, fiebre
materna de 38 grados o más, rotura de membranas
de 18 horas o más; cuya presencia se asocia con
colonización materna e infección neonatal de
inicio temprano.
b) La pesquisa universal de SGB con cultivo vaginal
a todas las embarazadas entre semanas 35-37 y
tratamiento de aquéllas con cultivo positivo.
Con ambas estrategias, el tratamiento antibiótico
materno, según los datos observacionales iniciales,
reduce significativamente la infección de inicio
temprano, pero estudios más recientes han demostrado
una mayor eficacia del tratamiento con la pesquisa
Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra
universal (hasta 50% más efectiva) ya que detecta
las madres colonizadas que no presentan factores de
riesgo y que quedarían, con esa estrategia, excluidas
del tratamiento.
Dadas las dif icultades y limitaciones de
implementación universal de las estrategias descritas
se ha logrado consenso en la decisión del tratamiento
antibiótico individual reconociendo las circunstancias
propias de cada caso y que se asocian con infección
neonatal temprana.
Tratamiento
¿A quiénes tratar?
Aplicando las evidencias bacteriológicas y
epidemiológicas se identifican y se indica tratamiento,
a todas las pacientes que están en una de las cuatro
situaciones clínicas posibles, todas con asociación
estrecha a infección neonatal temprana:
1. Todas las embarazadas con SGB aislado en orina
(no requieren cultivo vaginal) al inicio del parto.
2. Toda embarazada con antecedente de neonato
con infección por SGB en embarazo anterior (no
requieren cultivo ), al inicio del parto.
3. Todas las embarazadas con cultivo (+) e identificadas
como portadoras, al inicio del parto.
4. Toda embarazada (aun sin cultivo o resultado
no conocido) que presenta un factor de riesgo:
edad gestacional menor de 37 semanas, rotura de
membranas de 18 horas o más y fiebre materna de
38 grados o más.
¿Cómo tratar?
La administración endovenosa de antibióticos es
la única vía recomendada para la profilaxis intraparto
por la mayor concentración intraamniótica lograda,
utilizando penicilina G o ampicilina. Siendo ambas
eficaces, la penicilina es de elección ya que tiene un
espectro más estrecho de actividad lo que disminuye
la infección materna por hongos, las sobreinfecciones
neonatales y tiene un menor efecto en la selección de
cepas resistentes. La ampicilina es de uso alternativo.
Iams (1995) propuso penicilina para profilaxis y
ampicilina para amnionitis, recomendación incorporada
posteriormente por CDC.
No se ha comunicado hasta ahora la aparición de
resistencia, pero la preocupación por la emergencia
de SGB resistente y el aumento de otras infecciones
neonatales graves por patógenos, hacen necesaria
la vigilancia continua de la profilaxis. El esquema
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recomendado es:
• Penicilina G 5 millones de unidades IV en bolo,
luego 2.5 millones IV/c 4 horas hasta el parto o
• Ampicilina 2 gr IV en bolo, luego 1 gr IV c/4
horas hasta el parto.
¿Cómo tratar a la paciente alérgica?
La reacción anafiláctica con la profilaxis del SGB
es muy infrecuente comunicándose sólo algunos casos
aislados no fatales y se considera que esta morbilidad
es sobrepasada con creces por la gran reducción en la
incidencia de la infección materna y neonatal.
Debido a una progresiva resistencia a clindamicina–
eritromicina y a que la eficacia de las terapias alternativas
a penicilina no ha sido evaluada en ensayos controlados,
se ha recomendado precisar el riesgo de anafilaxis y
luego seleccionar la terapia.
Las pacientes con antecedente de alergia a penicilina
con alto riesgo de anafilaxis son aquellas que han
presentado signos de hipersensibilidad inmediata
con angioedema, rush generalizado, hipotensión, o
aquéllas con historia de asma o que usan bloqueadores
beta-adrenérgicos.
En este grupo especial se justifica el estudio de
sensibilidad a clinda-eritro para decidir su indicación,
quedando la vancomicina restringida sólo a los casos
de resistencia a clinda-eritro ya que hay preocupación
por la comunicación de resistencia emergente a la
vancomicina en microorganismos gram positivo
(Enterococcus y Estaphylococcus aureus).
En las pacientes alérgicas a penicilina consideradas
sin alto riesgo (reacciones menores) se recomienda
cefazolina que tiene como ventajas un espectro
estrecho y a que se obtienen altas concentraciones
intraamnióticas. El esquema recomendado es:
1. Sin riesgo alto de anafilaxis: Cefazolina 2 gr IV
dosis inicial, luego 1gr IV cada 8 horas hasta el
parto.
2. Con riesgo alto de anafilaxis:
SGB sensible a Clinda-Eritro: Clindamicina 900
mgr IV cada 8 horas hasta el parto o Eritromicina
500 mgr IV cada 6 horas hasta el parto.
SGB resistente a Clinda-Eritro: Vancomicina 1gr
IV c/ 8 horas hasta el parto.
¿Cómo tratar en amenaza de parto prematuro?
Un problema clínico frecuente para el obstetra
es el manejo de la profilaxis en la amenaza de parto
prematuro antes de la semana 37, ya que la edad
gestacional es un factor de riesgo, pero el momento del
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parto no es predecible con seguridad y así la profilaxis
debe usarse en un escenario cambiante.
No hay evidencias que apoyen una conducta
determinada, pero el uso de antibióticos en el embarazo
se asocia con problemas neonatales como enterocolitis
necrotizante y mayor requerimiento de oxígeno, sin
beneficio demostrado sobre el parto prematuro o la
rotura de membranas, por lo que el obstetra debe aplicar
este principio más general, utilizando antibióticos
en forma restringida a los casos en que el riesgo de
prematurez es significativo.
En esta situación clínica variable se identifican
cuatro escenarios posibles precisando las conductas
más apropiadas en cada caso:
1. Sin cultivo previo:
Cultivar - Tocólisis - Iniciar Profilaxis Cultivo negativo: suspender Profilaxis.
2. Cultivo previo (+):
Tocólisis y Profilaxis durante Tocólisis
Repetir Profilaxis en el Parto.
3. Cultivo previo (-): Tocólisis y no hacer
Profilaxis.
4. Congenital defects, Congenital defects, Congenital
defect Congenital defects, Tocólisis exitosa en
madres con cultivo (+): el período exitoso de
tocólisis y la latencia esperada al parto pueden
orientar a conducta.
* Menor de cuatro semanas desde tocólisis:
- Tratamiento discrecional
- Repetir Profilaxis intraparto.
* Mayor de cuatro semanas desde tocólisis:
- Repetir cultivo
- Manejo según resultado.
¿Qué embarazadas no requieren tratamiento?
Es importante evitar el uso impropio de antibióticos
por el riesgo de estimular resistencia microbiana, de
sobreinfecciones, de complicaciones secundarias en la
madre y en el neonato, considerando además el mayor
costo. Por eso identificamos algunas situaciones en
que el tratamiento no es necesario.
En la indicación de operación cesárea electiva,
sin trabajo de parto y con membranas íntegras, el
riesgo de una invasión intraamniótica por SGB es
extremadamente bajo y los riesgos materno-fetales por
recibir antibióticos pueden sobrepasar sus beneficios,
por lo que en esta situación se ha consensuado no
recomendar el tratamiento, independiente del estado
de colonización materno.
Sin embargo, las madres que anticipadamente
tienen indicación de cesárea electiva deben igualmente
Capítulo 20 - Obstetricia
ir a cultivo vaginal en semanas 35-37, ya que puede
iniciarse el trabajo de parto o romperse las membranas
antes de la fecha planificada de intervención.
En todo caso la colonización vaginal por SGB
no es indicación de cesárea y ésta tampoco debe
considerarse una alternativa a la profilaxis antibiótica
en la prevención de la infección.
Otras situaciones en que no es necesario el
tratamiento es el antecedente de cultivo (+) en embarazo
anterior y (-) en embarazo actual ya que pudo tratarse
de colonización transitoria o intermitente.
Dado que la evidencia sugiere que la predicción
de colonización en el parto es alta cuando el cultivo
se toma en las cinco semanas previas, si éste es
negativo y el parto ocurre dentro del período, la
madre no requiere tratamiento independiente de las
otras condiciones.
Casos Misceláneos: existen casos clínicos
complejos que tienen un reconocido mayor riesgo
de prematurez y presuntamente también un mayor
riesgo de infección neonatal por SGB: 1. Historia de
partos prematuros en II y III trimestre. 2. Embarazo
múltiple. 3. Cerclaje in situ. 4. Metrorragia del II y III
trimestre. En estos casos el obstetra debe enfatizar
la oportunidad del cultivo, utilizar adecuadamente
las técnicas de predicción de prematurez, indicar el
tratamiento antibiótico con cultivo positivo según
estime y repetir la profilaxis en el parto.
Tratamiento neonatal después de la profilaxis
materna: siendo muchas las madres colonizadas son
pocos los neonatos enfermos y esta característica de
la infección depende de: la edad gestacional (son más
susceptibles los menos maduros), de la duración de
la exposición según el tiempo de membranas rotas,
del tamaño del inósculo y de la respuesta inmune
materno-fetal.
Cuando el neonato presenta signos y síntomas de
infección se procede con evaluación completa que
incluye diagnóstico por imágenes, procedimientos
invasivos (cultivo de líquido céfalo-raquídeo) y se
indica tratamiento antibiótico empírico en espera de
resultados.
Si no hay síntomas y la edad gestacional es menor
de 35 semanas también se procede con evaluación
diagnóstica completa y tratamiento empírico.
Si no hay síntomas y la edad gestacional es mayor
de 35 semanas la duración del tratamiento materno
antes del parto determina la conducta: si tiene más
de cuatro horas se observa 48 horas sin evaluación
especial ni tratamiento. Si el tratamiento materno tiene
menos de cuatro horas antes del parto se evalúa en
forma limitada con recuento de blancos-hemocultivos
Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra
y se observa 48 horas.
La razón de este criterio es la evidencia de que con
la administración intraparto de penicilina o ampicilina
por cuatro o más horas se reducen significativamente
tanto la transmisión vertical del SGB como el riesgo
de infección neonatal temprana por SGB.
Perspectivas: en áreas de hospitales de EE.UU que
han establecido la política de prevención, la evaluación
ha demostrado un descenso notable del orden del 65%
en la incidencia de la infección neonatal precoz para
un período de cinco años, en cambio la infección
tardía ha permanecido estable (0.2 por 1.000 nacidos
vivos), pero ésta, que probablemente depende de otros
factores, no es un objetivo de la prevención.
La expectativa actual en los grupos de estudio
está focalizada en obtener avances en las pruebas de
diagnóstico rápido, en la generación de vacunas, en
la vigilancia epidemiológica y en el monitoreo de la
profilaxis.
La figura 2 reproduce el logotipo que utilizan
todas las instituciones que asociadamente dedican
sus esfuerzos a prevenir la infección por SGB.
Figura 2. Estructura molecular descrita del SGB.
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Obstetricians and Gynecologist,
Committee on Obstetric Practice. Prevention of earlyonset group B streptococcal disease in newborns.
Washington DC.: American College of Obstetricians
and Gynecologist, 1996.
2. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal
disease: a public health perspective. MMWR 1996;
(RR-7): 1-24.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on
fetus and newborn. Revised guidelines for prevention
of early-onset group B streptococcal (GBS) disease.
Pediatrics 1997; 99: 489-96.
4. CDC. Laboratory practices for prenatal group B
streptococcal screening and reporting. 1997-1998.
MMWR 1999; 48: 426-8.
5. CDC. Adoption of perinatal group B streptococcal
261
disease prevention recommendations by prenatal-care
providers.1998. MMWR 2000; 49: 228-32.
6. CDC. Hospital-based policies for prevention of perinatal
group B streptococcal disease. United States, 1999.
MMWR 2000; 49: 936-40.
7. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal
disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR 2002;
51:1-22.
8. Mercer BM, Taylor MC, Fricke JL, Balsesky VS,
Sibai BM. The accuracy and patient preference for
self-collected group B streptococcus cultures. AJOG
1995; 173: 1.325-8.
9. Davies HD, Adair CF, Low DE, Sauve RS, Mc Geer
A. Physician's prevention practices and incidence of
neonatal grup B streptococcal disease in 2 Canadian
regions. CMAJ 2001; 164: 479-85.
10. Davis RJ, Hasselquist MB, Cardenas V et al. Introduction
of the new Center for Disease Control and Prevention
group B streptococcal prevention guideline at a large
West Coast health maintenance organization. AJOG
2001; 184: 603-10.
11. Gibson GJ, Christensen F, Bekes K, Silva L, Qualls
CR. Prevention of group B streptococcus early-onset
neonatal sepsis: comparison of the Centers for Disease
Control and Prevention screening-based protocol to a
risk-based protocol in infants at greater than 37 weeks
gestation. J Perinatol 2000; 20: 491-5.
12. Schuchar A, Zywicki S, Dinsmoor MJ et al. Risk factors
and opportunities for prevention of early-onset neonatal
sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics
2000; 105: 21-6.
13. Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Intrapartum
antibiotic prophylaxis increase the incidence of gramnegative neonatal sepsis. Infect Dis Obstet Gynecol
1999; 7: 210-13.
14. Dunn AB, Blonquist J, Khouzami V. Anaphylaxis
in labor secondary to prophylaxis against group B
streptococcus: a case report. J Reprod Med 1999; 44:
381- 4.
15. Silverman NS, Morgan M, Nichols WS. Antibiotic
resistance patterns of group B streptococcus in antenatal
genital cultures. J Rprod Med 2000; 45: 979-82.
16. Bland ML, Vermillion ST, Soper DE, Austin M.
Antibiotic resistance patterns of group B streptococci
in late third–trimester rectovaginal cultures. Ajog 2001;
184: 1.125-6.
17. Pearlman MD, Pierso CL, Faix RC. Frequent resistance
of clinical group B streptococci isolates to clyndamicin
and erythromicin. OBGYN 1998; 92: 258-61.
18. Mercer BM, Carr TL, Beazley DD, Crouse DT, Sibai
BM. Antibiotic use in pregnancy and drug-resistant
infant sepsis. AJOG 1999; 181: 816-21.
19. Hager WD, Schuchar A, Gibbs R, Dweer R, Mead P,
Larsen JW. Prevention of perinatal group B streptococcal
infection: current controversies. OBGYN 2000; 96:
141-5.
20. Bergeron MG, Kc D, Menard C et al. Rapid detection
262
on group B streptococci in pregnant women at delivery.
NEJM 2000; 343: 175-9.
21. Schrag SJ, Whitney CG, Schuchar A. Neonatal group
B streptococcal disease: how infection control teams
can contribute to prevention efforts. Infect Control
Capítulo 20 - Obstetricia
Hosp Epidemiol 2000; 21: 473-83.
22.Baker CJ, Paoletti LC, Rench MA et al. Use of capsular
polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine for
tipo II group B streptococcus in healthy women. J
Infect Dis 2000; 182: 1.129-38.