INFECCION POR CHROMOBACTERIUM VIOLAl,c. .... PRIMEROS

Rev. Med. Hosp. Nal. Nlnos Costa Rlca(2): 173-180, 1980
INFECCION POR CHROMOBACTERIUM VIOLAl,c. ....
PRIMEROS CASOS REPORTADOS EN COSTA RICA
y
Dra. Patricia Rivera*
Dra. Cecilia Lizano*
Chromobacterium violaceum es un bacilo gram negativo que raramente se reporta como agente etiológico en patología humana. Es un saprófito del suelo y
del agua (2, 11); se reportó como patógeno primero en animales cuando en 1904
Woolley en Filipinas lo aisló de un búfalo de agua que padecla de septicemia mortal, cit. en (16); posteriormente se le ha encontrado en otras especies animales y se
le ha señalado como el agente etiológico de brotes de septicemia mortal en monos
(7,9,17,21). En 1913 Woodward & Clark, cit. en (6) informaron del primer caso
humano y desde entonces se le ha hallado en pocas ocasiones; en la literatura hemos encontrado citas de aproximadamente 30 casos humanos (1, 4, 10, 12, 13,
14, 16, 18, 22, 23, 24). EI primer reporte en niños fue de un varón de 6 años
quien presentaba inicialmente ganglios aumentados de tamaño y lesiones difusas
en piel y posteriormente hizo una infección diseminada; fUe un caso fatal reportado en 1938 por Black & Schahann (1 L
Consideramos de interés dar a conocer los dos primeros casos en nuestro país,
en los que se comprobó la infección por esta bacteria. Se trata de dos niños referidos de otros hospitales, de edad escolar, que presentaban este cuadro infeccioso y
que fallecieron en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". También hemos creldo oportuno revisar las características para su diagnóstico bacteriológico y cl(nico.
RESUMEN DE LOS CASOS
Caso No. 1: Paciente caucásico de 6 años, masculino, peso 15 kg, talla 102 cm,
procedente del cantón -de Pérez Zeledón. Referido al Hospital Nacional de Niños
con diagnóstico de bronconeumon ía, reacción pleural y fiebre. Al ingresar al hospital, presegtó aspecto séptico, fiebre de 430 C, hepatomegalia, tos productiva y
convulsiones; el hemograma practicado en esta fecha, reveló 14.000 leucocitos/
mm 3 COn moderada desviación a la izquierda (7 % de bandas).
En el cuarto dedo de la mano derecha, el niño presentaba un absceso muy doloroso que abarcaba todo el dedo, con color azulado y necrosis; había adenopatías y
además pústulas en los otros dedos, en antebrazo y en pie derechos. El absceso
fue drenado y se obtuvo material purulento en el que se observaron bacilos Gram
*
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricense de
Segu ro Soc ¡al.
173
174 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NII'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
negativos no esporulados; el cultivo fue positivo por Chromobacterium vio/aceum
como único microorganismo; fue sensible a todos los antimicrobianos de uso común excepto a ampicilina. Se hicieron cultivos bacteriológicos de sangre, orina y
Hquido cefalorraquídeo, con resultado negativo. Se instaló antibioticoterapia. En
los 3 días siguientes los leucocitos descendieron hasta 5.000/mm3 ma[lteniendo la
misma desviación a la izquierda, la concentración de protrombina descendió de 91
a 50% y los productos de degradación del fibrinógeno aparecieron 1 :20. Se le
practicó fasiotomía descompresiva del cuarto dedo y parte dorsal de la mano, encontrándose severo compromiso tisular con necrosis. Al cuarto día se le practicó
una radiografía que mostró múltiples infiltraciones diseminadas en ambos pulmones; presentaba insuficiencia respiratoria severa, se acentuó su aspecto séptico y
apareció ictericia. Al quinto día de hospitalización hizo repetidos paros cardiorespiratorios y falleció. No se hizo autopsia.
Caso NO 2: Paciente masculino, caucásico, de 8 años de edad, peso 20 kg, talla
125 cm, procedente del cantón de San Carlos, Alajuela. A su ingreso al Hospital
presentaba aspecto séptico, slndrome de insuficiencia respiratoria, dolor abdominal, diarrea, hepatomegália, ictericia y un absceso en zona inguinal derecha. El
leucograma el día de su ingreso al hospital, reveló 12.300 leucocitos/mm3 , con
acentuada desviación a la izquierda (66% de bandas); las plaquetas estaban en
85.200/mm 3 . Al siguiente día de su hospitalización se le drenó el absceso; Se obtuvo un material purulento en el cual se observaron bacilos Gram negativos y se
aisló únicamente Chromobacterium vio/aceum. Los cultivos de sangre, líquido
cefalorraquídeo, orina y heces dieron resultado negativo. En la radiografía de
tórax se observaron múltiples focos de infiltración en ambos pulmones. Todo el
tiempo se mantuvo con antibioticoterapia. Presentó sangrado digestivo alto, una
concentración de protrombina de 37 % , un tiempo parcial de tromboplastina de
64 segundos y productos de degradación de fibrinógeno 1 :20. El nitrógeno urei·
co subió de 42 a 57 mg/dl y la creatinina de 1,5 a 4,4 mg/dl; empeoró su aspecto
séptico y al tercer día de hospitalización hizo paro cardiorespiratorio y falleció.
No se hizo autopsia.
DISCUSION
El aislamiento del agente etiológico de esta infección se puede realizar en cualquier laboratorio CQn recursos corrientes ya que para su cultivo se usan medios y
métodos tradicionales. Sin embargo cabe señalar que su clasificación debe realizarse COn recursos suficientes para una agrupación correcta de la bacteria y se puede obtener una buena orientación en textos especlficos (24, 26).
En los frotis que hicimos de las muestras obtenidas de los abscesos, se observaban bacilos Gram negativos, no esporulados. Se hicieron siembras en medios de
agar eosina azul de metileno de Levine y agar sangre; en este último crecieron colonias que a las 24 horas medían 1 mm de diámetro, lisas, convexas, de borde liso,
hemoHticas, de color morado. Este color lo produce la violeceína, pigmento que
se observa sólo en presencia de oxígeno y es más abundante en cultivos primarios
(2, 6). Este pigmento tiene propiedades antibióticas, es soluble en e13nol pero no
en agua o cloroformo por lo que forma un anillo violeta cuando el microorganis-
Rivera PatrIcia & Cecilia Llzano: CH ROMOBACTERIUM
175
mo crece en medios Ifquidos (16L
Es m6til, crece bien en agar Mac Conkey yagar Levine pero débilmente en medios selectivos para Salmonell~-Shigella. La temperatura óptima para su crecimiento es de 250 C pero crece a 37°C y no lo hace a 4 0 C. Utiliza el citrato de Simmons;
ciertas cepas aisladas de lesiones en animales son critrato negativo y no pigmentadas (2). La prueba de rojo de metilo, urea e indol son negativas pero algunas cepas no pigmentadas son indol positivo; Voges-Proskager positivo, licúa la gelatina,
fermenta la glucosa, la sacarosa y la levulosa, la reacción en el medio de triple
azClcar hierro (TSI) es alcalina sobre ácido, produce B·lactamasa. Cuadro 1.
(3,5, 8, 18, 19,20, 22, 24, 26).
Las pruebas de sensibilidad a los antibi6ticos demuestran que la bacteria es
sensible a los antibióticos de uso común en el tratamiento de infecciones producidas por Gram neaativos. En nuestro estudio esto se comprobó con excepción de
la ampicilina. Esa alta sensibilidad in vitro podría indicar que las cepas provienen
del suelo y que cuando atacan al hombre no han sufrido ningún tipo de selección
inducido por el uso de antibióticos.
La literatura reporta casos de varios continentes por lo que sabemos que su
distribución es universal. En nuestro pals estamos reportando un caso de la región
atlántico norte y otro de la región pacffico sur de lo que se puede deducir que su
distribución aquf como saprófito del suelo y del agua, podría ser amplia. Tenemos informaciÓn verbal de que en Centroamérica ha sido encontrado un caso, en
Honduras (15).
La infección por C. violaceum puede presentarse como una forma aguda o con
evolución crónica; generalmente se inicia con abscesos localizados en la puerta de
entrada, usualmente de muy lenta evolución; el perIodo de incubación puede ser
desde 15 d(as hasta varios meses y evoluciona hacia la septicemia y abscesos diseminados en drterentes partes del cuerpo con una letalidad muy alta (25). En la
literatura se citan casos fatales agudos y también de evolución hasta de 15 meses
(14). El microorganismo también puede entrar vfa tracto gastrointestinal y se le
ha asociado con diarrea (10). Se ha aislado de osteomielitis (25), de esputo en casos de pneumonfa (14), de lIquido cefalorraquídeo en casos que han presentado
meningitis y también se le ha recuperado en hemocultivos de pacientes con sepsis
desarrollada después de manipulación del tracto urinario como cateterización, cistoscopfa o tratamiento quirúrgico génito urinario. En estos casos se supone que
el Chromobacterium está presente como saprof ítico en la reguón vulvar y se transforma en patógeno, al menos en parte, por el uso intenso de antimicrobianos en
las infecciones de vfas urinarias ya que las cepas que se han aislado en estas situaciones son altamente resistentes a antimicrobianos de uso común en esa patologla (6).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con aquellas entidades causantes de absceso hepático y epidemiológica mente debe diferenciarse de Pseudomonas pseudomaN que presentan un patrón de infección primaria y diseminación semejante al
de C. violaceium.
Una vez que se ha manrtestado la septicemia el pronóstico es muy reservado ya
que no se reporta ningún caso de sepsis que haya sobrevivido. Aun cuando nuestros casos presentaban cUnica evidente de cuadro séptico, no aislamos la bacteria
de los cultivos de sangre, de orina ni de liquido cefalorraqu(deo; se hizo uno de
176 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DENIK/OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
cada uno de esos cultivos en el período de 5 y de 3 días de hospitalizaci6n de
nuestros 2 casos. En la literatura se reporta repetidamente este fenómeno en formas diseminadas especialmente cuando han recibido tratamiento antimicrobiano.
Patterson et al. (14) por ejemplo, refieren que en 1 caso fatal s610 aislaron la bacter ia en 6 de 20 hemocultivos tomados en un per lodo de 20 días y que fueron negativas varias orinas y líquidos cefalorraquídeos.
Para hacer diagnóstico clínico temprano habría que poner atenci6n a abscesos
que se han formado en piel lesionada.
Inicialmente no hay manifestaciones cUnicas importantes por lo que el enfermo
busca atención médica muy tardíamente lo cual explica la alta letalidad a pesar
de la sensibilidad in vitro de la bacteria a los antimicrobianos. En nuestros dos casos los padres refirieron no conocer el tiempo exacto de evolución pero si aseguraron que fue de varios meses y que no consideraron necesario buscar atención médica para los abscesos hasta que los niños'tuvieron mucho dolor fiebre alta y
decaimiento.
Como a nuestros casos no se les hizo autopsia, no tuvimos la oportunidad de
recuperar la bacteria pos-mortem; en la literatura hay repetidas citas de su aislamiento en diferentes 6rganos y tejidos en material de autopsia.
I
RESUMEN
Se presentan los 2 primeros casos en Costa Rica, que vienen a sumarse a unos
30 reportados en la literatura, con infección por Chromobaeterium violaeeum. La
bacteria se aisló de ganglios; ambos casos presentaban el cuadro clínico característico de la forma diseminada de la enfermedad y buscaron atención médica tardíamente. Se llama la atención sobre la necesidad de hacer diagnóstico temprano, especialmente en ganglios que se desarrollan en piel lesionada ya que la forma diseminada de la infección tiene muy alta letalidad.
Se revisan las caracter isticas bacteriológicas haciendo énfasis en que el asila·
miento se puede realizar en medios de cultivo tradicionales pero que debe ponerse
especial atención en la clasificación.
Se hace referencia a la alta sensibilidad in vitro de la bacteria a los antibióticos
de uso común en el tratamiento de infecciones por Gram negativos y que a pesar
de eso la letalidad es muy alta por cuanto hay muy pocas manifestaciones clínicas
al inicio de la enfermedad y se bJlsca atenci6n médica tardíamente.
SUMMARV
We report the 2 first cases in Costa Rica, wich are added to about 30 cases
reported in the literature, with Chromobaeterium violaceium infection. We
isolated this bacteria from limph nodes; both cases had the characteristic clinical
picture of the disseminated form and they 'ook for medica' attention very late.
We cal! the attention about the necesity of an early diagnosis, specially in limph
nodes in the first stage of the disease because the disseminated form has a very
high letality.
We made a review of some bacteriological aspects with emphasis on the isolation
and clasification. We pointed out the high in vitro sensitivity af tltis bacteria to
Rivera Patricia & Cecllia Lizano: CH ROMOBACTERIUM
177
the antibiotics commonly used in the treatment af Gram negative rods infections;
even that, the letaiity is very high because the absence af clinical manifestation5
in the early 5tage of the infeetion and the late medica! attention.
CUADRO 1
Algunas caracter fsticas bioqu fmicas de C. violaceum
Sustrato
Reacción
Indol*
Rojo de metilo
Voges Proskager
+
Citrato de Si mmons **
+
Urea
+
Cata lasa
Gelatina
+
Sacarosa
+
Levulosa
+
Produce ácido de glucosa,
lactosa, maltosa y manitol
No produce gas de lactosa,
maltosa y manitol (poco de glucosa)
* Ciertas cepas no pigmentadas son indol positivo
** Ciertas cepas aisladas de lesiones en
rnamfferos son citrato negativo
178 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
BIBLlOGRAFIA
1. Black, M. & J. Shahan
Bacillus violaceus infection in a human being
JAMA 110: 1270,1938.
2. Carpe, W.
Variation in pigmentationand morphology of colonies of gelatinous strains of
Chromobacterium species from soil
J. Bacteriol. 66: 470, 1953.
3. Corpe, W.
Accumulation of indole compound in cultures of Chromobacterium
violaceum.
Nature 190: 190, 1961.
4. Dauphinais, R. & G. Robben
Fatal infection due to Chromobacterium violaceum
Amer. J. Clin. Pathol. 50: 592, 1968.
S. De Moss, R. & M. Happel
Nutritional requirernents of Chromobacterium violaceum
J. Bacteriol. 77: 137,1959.
6. Editorials and Comments: Infection due to Chromobacteria
JAMA Jan 5, pago 56, 1952.
7. Edure M., M. Harold & J. Chang
Chromobacterium violaceum: Infection in a nonhuman primate
Lab. Anim. Sei. 26: 807, 1976.
8. Farrar W., E. Is & N. O'Del!
B-iactamase activity in Chromobacterium violaceum
J. Infect. Dis. 134: 290, 1976.
9. Groves, G., M. Strauss, 1. Abbas & E. Danies
Natural infection of gibbons with a bacterium producing violet pigment
(Chromobacterium víolaceum J.
J. Infect. Dis. 120: 60S, 1969.
10. Johnson, W., A. Di-Salvo & R. Stever
Fatll Chromobacterium violaceum septicemia
Amer. J. Clin. Pathol. 56: 400, 1971.
Rivera Patricia & Cecilia Lizano: CHROMOBACTERIUM
179
11. Keeble, J. & T. Cross
An improved medium for the enumeration of Chromobacterium in soil and
water
J. Appl. Bacterio!. 43: 325, 1977.
12. Morbidity & Mortality Weekly Report.
Multiple abscesses and death due to Chromobacterium violaceum
Vol. 23 Nov. 9, 1974.
13. Ognibene, A. & E. Thomas
Fatal infection due to Chromobacterium violaceum in Vietnam
Amer. J. Clin. Pathol. 54: 607, 1970.
14. Patterson, R., G. Banister & V. Knight
Chromobacterial infection in man; case re port.
Arch. Int. Med. 90: 79, 1952.
15. Pujol, M.
Comunicación personal.
16. Schattenberg, H. & W. Harris
A definite and unique occurrence of rapidly fatal infections caused by
Bacillus violaceus manilae
JAMA 117: 2069, 1946.
17. Sippel, W., G. Medina & M. Atavocl
Outbreak of disease in animals associated with Chromobacterium violaceum
J. Amer. Veto Med. 124: 467,1954.
18. Sivendra, R., S. Lo & K. Lim
Carbohydrate fermentation, KIA and TSI agar reactions of Chromobacteríum
violaceum
Amer. J. Clin. Pathol. 64: 421, 1975.
19. Sneath, P.
Cultural and biochemical characteristics of the genus Chromobacterium.
J. Gen. Microbio!. 15: 70, 1956.
20. Sneath, P.
Genus Chromobacterium, Bergonzini, 1881.
Bergey's Manual of Determinative Bacteriology, 8th Ed.
WilIiams and Wilkins Co. Baltimore, p. 354, 1974.
21, Sneath, P. & P. Buckland
The serology and pathogenicity of the genus Chromobacterium
J. Gen. Microbiol. 20: 414, 1959.
180 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DENIKlOS DR. CARLOS sAENZ HERRERA
22. Snell. J. & S. Japage
Carbon source utilization tests as and aid to the classification of non
fermenting gram negative bacteria
J. Gen. Microbio!. 74: 9, 1973.
23. Soule, M.
A Study of two 5train5 of B. violaceum isolated from human being
Amer. J. Pathol. 15: 592, 1939.
24. Topley W. & G. Wilson
Principies of Bacteriology and Immurtíty. 3rd Ed.
Williams & Wilkins Co. Baltimore, 1946.
25. Tucker, R., W. Winter & D. Wilson
Osteomyelitis associated with Chromobacterium violaceum sepsis.
A case report
J. Bone Joint Surg. 61: 949, 1979.
26. Wilson, G. & A. Miler
Chromobacterium, Flavobacterium, and Achromabacterium. En:
Principies of Bacteriology and Immunity
5th Ed. Vol. l. Wifliams and Wilkins Company. Baltimore, p. 780, 1964.