"La temperatura era de -44ºC y apenas podía sacarme los mitones de mis manos.Veía mis 10 dedos congelados. Volví a sentirlos sólo después de algunas horas en la carpa mientras comíamos, transformándose en 2 o 3 ampollas de aproximadamente tres centímetros en cada uno de los dedos. Por varios días, esas ampollas dolieron insoportablemente" Apsley Cherry-Garrard Expedición de Scott al Polo Sur. INTRODUCCIÓN • Ser humano: animal homeotermo • Mecanismos de pérdida de calor externos internos Mecanismo de ganancia de calor externos internos • • • • • Temperatura de equilibrio: 28ºC INTRODUCCIÓN • Ser humano: animal homeotermo • Mecanismos de pérdida de calor externos internos Mecanismo de ganancia de calor externos internos • • • • • 110 107 INTRODUCCIÓN 88 • Ser humano: animal homeotermo • Mecanismos de pérdida de calor externos internos Mecanismo de ganancia de calor externos internos • • • • • 66 44 22 5 Flujo sanguíneo en piel (ml/min/kg) 0 1 28ºC 41ºC 14ºC INTRODUCCIÓN ENFERMEDADES POR FRÍO Sistémicas: Hipotermia (hypothermia) Locales: Congelamiento (< 0ºC) (frostbite - frostnip) Pie de trinchera (0-15ºC) (trench foot) Eritema pernio (chilblains) INTRODUCCIÓN Se producen por inhabilidad o incapacidad de una persona de protegerse del ambiente frío Actividades relacionadas: deportes de montaña: ski, montañismo, carreras de aventura entrenamiento militar y guerras INTRODUCCIÓN Congelamiento: lesión o necrosis local de tejido inducida por congelación y vasocontricción secundarias a exposición ambiental severa al frío (ICD-9CM codes; 991.3) Manos y pies constituyen el 90% de los casos INTRODUCCIÓN CONGELAMIENTO Primera descripción: Baron de Larrey (Larrey 1814): no aplicar calor aplicación de calor excesivo produce gangrena mantener en frío frotando con nieve tratamiento no cambió importantemente hasta 1950s Mills inicia en 1954 recalentamiento rápido (Mills 1973) Campaña de Rusia (1812-1813): 350.000 a 25.000 soldados Congelamiento: epidemiología Escasa información sobre incidencia: Ejército finlandés 1995: 1,8‰ por año (Lehmuskallio 1995) Estudio Antártico Británico (BAS) 1986-1995: 65,5‰ por año (Sumner 1974, Cattermole 1999) Factores de riesgo identificados: temperatura ambiental antecedente de congelamientos 100% 95% 75% 50% 25% 0% cong. superf. 3% 2% hipotermia pie de trinchera Sumner 1974, Cattermole 1999 British Antarctic Survey FACTORES DE RIESGO Factores ambientales: temperatura viento humedad sensación térmica altitud: frío, hipoxia, deshidratación, ↓volumen intravascular tiempo de exposición Factores personales: acostumbramiento al frío antecedentes (Mills 1964, Knyze 1977) psicología: fatiga y apatía, OH y drogas equipo / vestimenta enfermedades Inuit FACTORES DE RIESGO Factores ambientales FACTORES DE RIESGO Enfermedades: Reacción excesiva al frío (ej.: Sd. Raynaud) Diabetes Daño vascular por trauma o infección Aterosclerosis Hipotiroidismo Hiperhidrosis Hipovolemia Deshidratación Tabaquismo (nicotina) (Lawrence 1994 y Reus 1984) Congelamiento: distribución • • • • • 60% Extremidades inferiores Extremidades superiores Cara Genitales Periné y glúteos 57% 46% 45% 30% 17% 15% Marsigny 1998 Hospital de Chamonix 80 casos por año 0% pies manos cara 75% congelamientos superficiales Congelamiento: fisiopatología Kulka 1964 Pre-congelamiento - Vasoconstricción mantenida - Temperatura de tejidos: 3-10 grados REVERSIBLE Congelamiento - Formación de cristales de hielo intra y extracelulares - Daño de tejidos IRREVERSIBLE Estasis Vascular - Daño en vasos sanguíneos - Ruptura de endotelio, extravasación y trombosis IRREVERSIBLE Isquémica - Trombosis, isquemia y necrosis IRREVERSIBLE Descongelamiento - Vasoconstricción momentánea - Restauración del flujo sanguíneo capilar - Circulación de microémbolos - Isquemia y necrosis IRREVERSIBLE Estas etapas pueden solaparse (Kulka 1961) El daño tisular se produce tanto en el congelamiento como en el descongelamiento Congelamiento: fisiopatología • Daño en piel (Keatinge y Cannon 1960): congelamiento a -0,53ºC daño depende de tiempo de exposición daño agudo: leve: eritema por días moderado: ampollas severo: necrosis daño crónico: hiperqueratosis y atrofia de fibras elásticas atrofia de folículos pilosos uñas gruesas y quebradizas • • • • • • • • • • Congelamiento: fisiopatología - Daño en nervios (Peyronnard 1977, Nukada 1981, McCauley 1995): Nervios con menor diámetro y con mielina son más vulnerables Daño en huesos y articulaciones (Hunter 1952, McKendry 1981): Tejido óseo y cartílago son más sensibles al frío que piel Daño en músculos (Lewis y Moen 1952, Kayser 1993): Músculos más superficiales y en zonas de exposición son más vulnerables Daño en vasos sanguíneos (Zacarian 1985, Heggers 1990): Vasoconstricción mantenida inicial Alteraciones primarias (desde 1 hora)(Zacarian 1970, Rabb 1974, Marzella 1989) Congelamiento: fisiopatología Estrés oxidativo: Estudio en líquido de ampollas (Robson 1988, Bulkley 1983): alto contenido de PGF2α y TXA2 similitudes en con lesiones de quemaduras Estudio con inhibidores de derivados de ác. araquidónico (TXA2) Modelo animal (Raine 1980) Confirmación clínica: ibuprofeno (Heggers 1987) Congelamiento: fisiopatología Congelamiento: presentación clínica y clasificación Clasificación de Cauchy (2001) para congelamientos en porción distal de extremidades: 4 grados: 1º a 4º Variables: extensión de lesiones post recalentamiento (día 0) características ampollas (día 2) cintigrafía (día 2) Pronóstico: amputación nivel de amputación pronóstico funcional Congelamiento: presentación clínica y clasificación Lesiones Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Post recalentamiento sin lesión inicial día 0 lesión inicial en falange lesión inicial en distal falange media (y proximal) lesión inicial en carpo/tarso Ampollas día 2 ausencia ampollas claras ampollas hemorrágicas en dedos ampollas hemorrágicas en carpo/tarso Cintigrama día 2 inútil hipocaptación sin captación en falanges sin captación en carpo/tarso Fotografía Algoritmo Congelamiento: presentación clínica y clasificación Lesiones Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Post recalentamiento sin lesión inicial día 0 lesión inicial en falange lesión inicial en distal falange media (y proximal) lesión inicial en carpo/tarso Ampollas día 2 ausencia ampollas claras ampollas hemorrágicas en dedos ampollas hemorrágicas en carpo/tarso Cintigrama día 2 inútil hipocaptación sin captación en falanges sin captación en carpo/tarso Fotografía Algoritmo Congelamiento: presentación clínica y clasificación Lesiones Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Post recalentamiento sin lesión inicial día 0 lesión inicial en falange lesión inicial en distal falange media (y proximal) lesión inicial en carpo/tarso Ampollas día 2 ausencia ampollas claras ampollas hemorrágicas en dedos ampollas hemorrágicas en carpo/tarso Cintigrama día 2 inútil hipocaptación sin captación en falanges sin captación en carpo/tarso Fotografía Algoritmo Congelamiento: presentación clínica y clasificación Lesiones Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Post recalentamiento sin lesión inicial día 0 lesión inicial en falange lesión inicial en distal falange media (y proximal) lesión inicial en carpo/tarso Ampollas día 2 ausencia ampollas claras ampollas hemorrágicas en dedos ampollas hemorrágicas en carpo/tarso Cintigrama día 2 inútil hipocaptación sin captación en falanges sin captación en carpo/tarso Fotografía Algoritmo GRADO 1 Sin amputación Sin secuelas GRADO 2 Amputación de tejidos blandos Con secuelas en uñas GRADO 2 Amputación de tejidos blandos Con secuelas en uñas GRADO 2 Amputación de tejidos blandos Con secuelas en uñas GRADO 3 Amputación ósea de dedos Con secuelas funcionales GRADO 3 Amputación ósea de dedos Con secuelas funcionales GRADO 4 Amputación extensa con comorbilidad Con secuelas funcionales Amputación según marcación Congelamiento: Clasificación • 100% Nivel de amputación (Cauchy): 100% 100% 100% 100% 98% 98% 83% 75% 60% 67% 50% 39% 31% 23% 25% 0% 1% tarso/carpo metatarso/metacarpo falange proximal 4º grado falange media 3er grado Pies Manos Pies y manos 1% falange distal 2º grado Clasificación en Terreno SUPERFICIAL (GRADOS 1 y 2) PROFUNDO (GRADOS 3 y 4) Compromiso Piel y tejido subcutáneo Piel, tejido subcutáneo, músculo, hueso, tendones Clínica Piel Blanquecina y flexible Blanquecina o gris-violácea, endurecida Evolución post recalentamiento: - Piel blanda. Eritematosa, azulada o violácea. - Ampollas a las 24-48 hrs. Contenido seroso a serohemático. Es importante observar bordes. - Descamación de piel días siguientes. - Eventualmente abscesos y/o necrosis - Recuperación en 2 a 3 meses Evolución post recalentamiento: - Piel dura. Color azulado, violáceo o negro. -Ampollas a las semanas siguientes. Contenido: hemático antiguo. - Pueden presentarse abscesos, necrosis profunda y/o momificación con pérdida de tejido. - Recuperación en meses Sensibilidad Anestesia. Parestesias post-recalentamiento. Anestesia. Puede ser permanente. Pronóstico En general bueno Probable amputación Tratamiento: Lesión Superficial Flora 1985, Mills y Rau 1983 Descartar y tratar hipotermia, deshidratación y factores desencadenanates Protección del frío: - secado - abrigo Recalentamiento bajo ciertas condiciones: - sin posibilidad de recongelamiento - centro asistencial a más de 6 horas - lugar y materiales adecuados: - campamento o refugio y recipiente con agua a 40-42ºC x 60 min. NO recalentar con fuente de calor externo Protección posterior de zona congelada NUNCA frotar, golpear o sacudir zonas congeladas Tratamiento: Lesión Profunda Flora 1985, Mills y Rau 1983 Descartar y tratar hipotermia, deshidratación y factores desencadenanates Protección del frío: - secado - abrigo NO RECALENTAR EN TERRENO NUNCA frotar, golpear o sacudir zonas congeladas Tratamiento: Continuación adaptado de McCauley et al Ampollas - Puncionar las ampollas claras en Grados 1 y 2 - No manipular ampollas sero-hemáticas en Grados 3 y 4 Tratamiento tópico con Aloe Vera cada 6 horas Analgesia y antiinflamación: Ibuprofeno 400 mg cada 12 horas Antiagregación: Aspirina 325 mg/día Cubrir, inmovilizar y elevar la extremidad afectada Tomar fotografías diarias NO FUMAR CONSERVAR HIGIENE Congelamiento: Manejo Intrahospitalario Fotografía Lesiones Grado 1 Tratamiento - Manejo ambulatorio - Aspirina y vasodilatador v.o. por 1 semana Pronóstico Recuperación Grado 2 Grado 3 Grado 4 - Hospitalización por 2 días - Aspirina y vasodilatador v.o. por 3 semanas - Evaluar cintigrama óseo día 2 - Curaciones - Hospitalización por 8 días - Aspirina y vasodilatador e.v. por 8 días - Cintigrama óseo día 2 - Evaluar amputación ósea día 30 - Hospitalización en unidad de cuidados intensivos - Aspirina y vasodilatador e.v. por 8 días - Cintigrama óseo día 2 - Evaluar uso de antibióticos - En caso de sepsis evaluar necesidad de amputación día 3 Recuperación con secuelas moderadas Amputación ósea de dedos con secuela funcional Amputación ósea de miembros con compromiso sistémico Congelamiento en extremidades día 0 Recalentamiento rápido (38ºC) + aspirina (250 mg vo) + vasodilatador (blufomedil 400 mg ev) Clasificación de lesión inicial según extensión Fotografía Lesiones Grado 1 Tratamiento - Manejo ambulatorio - Aspirina y vasodilatador v.o. por 1 semana Pronóstico Recuperación Grado 2 Grado 3 Grado 4 - Hospitalización por 2 días - Aspirina y vasodilatador v.o. por 3 semanas - Evaluar cintigrama óseo día 2 - Curaciones - Hospitalización por 8 días - Aspirina y vasodilatador e.v. por 8 días - Cintigrama óseo día 2 - Evaluar amputación ósea día 30 - Hospitalización en unidad de cuidados intensivos - Aspirina y vasodilatador e.v. por 8 días - Cintigrama óseo día 2 - Evaluar uso de antibióticos - En caso de sepsis evaluar necesidad de amputación día 3 Recuperación con secuelas moderadas Amputación ósea de dedos con secuela funcional Amputación ósea de miembros con compromiso sistémico Congelamiento: Tratamiento Amputación: se recomienda evaluar después de 90 días de observación exceptuando indicación previa por complicaciones amputaciones prematuras son causa frecuente de morbilidad en caso necesario, se recomienda el cierre con flaps de piel más que injertos se recomienda el movimiento activo precoz de dedos y ortejos no amputados para su rápida recuperación complicaciones observadas en los muñones son infección y úlceras. Congelamiento: Tratamiento Tratamientos coadyuvantes: Oxígeno hiperbárico (OHB) Trombolíticos (Flora 1985) Anticoagulantes Vasodilatadores Cámara de oxígeno hiperbárico Biofeedback (Kappes y Mills 1984) Congelamiento: Tratamiento Tratamientos coadyuvantes: Oxígeno hiperbárico (OHB) Trombolíticos (Flora 1985) Anticoagulantes Vasodilatadores Biofeedback (Kappes y Mills 1984) Congelamiento profundo (grado 3 Cauchy) Congelamiento: Tratamiento Tratamientos coadyuvantes: Oxígeno hiperbárico (OHB) Trombolíticos (Flora 1985) Anticoagulantes Vasodilatadores: reserpina y blufomedil Biofeedback (Kappes y Mills 1984) Congelamiento: Tratamiento Nuevas drogas: Efecto positivo: Iloprost: metabolito estable de PCI2 (Groechenig 1994) Crema de Aloe Vera + Ibuprofeno: inhiben efecto de tromboxano sintetasa (Marsigny 1998) Efecto poco claro: Pegorgoteína: producto de la conjugación de enzima superóxido dismutasa con polietilenglicol. Disminuye radicales libres. (Muelleman 1997) Congelamiento: Prevención Una buena hidratación, alimentación y equipo son fundamentales para la prevención Evitar exposición mantenida al frío Equipo de abrigo Extremidades secas Sistema de cordadas en grupos numerosos Tratar ante la aparición de síntomas precoces Nunca abandonar un herido o alguien afectado por la EAM Congelamiento: Secuelas Piel: Fisuras y úlceras Carcinoma de células escamosas (Rossis 1982) Vasos sanguíneos: vasoespasmo exagerado y persistente frente a estímulo de frío Nervios: analgesia-hipoestesia / parestesia-disestesia / causalgia: meses a años (Suri 1978, Kumar 1982) parálisis vasomotora anhidrosis temprana / hiperhidrosis tardía Tejido muscular: fibrosis Insuficiencia renal por rabdomiolisis Epífisis: deformidades por daño directo de cartílago y/o de vasos (McKendry 1981) Congelamiento: secuelas Deformidades en dedos de niña de 12 años por congelamientos a los 2 años de edad mirarrazavald@gmail.com