PREVAC.COM.AR DOCUMENTO DE DIFUSION DE SEGURIDAD AEREA INFORME FINAL INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN INFORMACIÓN REGISTRAL ID PREVAC.COM 19880926 FUENTE JIAAC FECHA Y HORA 26 de septiembre de 2006 – 11:30 Hora local argentina. LUGAR Aeropuerto Ciudad Ushuaia AERONAVE Boeing 737 287C – c/n 20964 MATRICULA LV-LIU PROPIETARIO Aerolíneas Argentinas TIPO OPERACIÓN Transporte aéreo regular de pasajeros. OPERADOR Aerolíneas Argentinas. ID. ORIG. N/D DESIG. Nº VUELO AR648 PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag2/7 PARTE I - INFORMACION GENERAL Clasificación: Grave Víctimas Tripulación Pasajeros Total Muertos 0 0 0 Heridos 4 9 13 Ilesos 2 47 49 Desconocido 0 0 0 Total 6 56 62 Fecha: 26 de Septiembre de 1988, 11:30 hora local argentina. Lugar: Aeropuerto Ciudad de Ushuaia - Tierra del Fuego Aeronave: Boeing B 737 - 287 C - Nº de serie 20964 - LV LIU Propietario: Aerolíneas Argentinas Tripulación: Comandante: Licencia TLA. habilitación psicofisiológica vigente. habilitado para el tipo de aeronave. 7000 horas totales de experiencia de vuelo, de las cuales 1500 horas son en este tipo de aeronave. Copiloto: Licencia TLA. Habilitación psicofisiológica vigente. Habilitado para el tipo de aeronave. Total general de 4800 horas de vuelo de las cuales 3000 lo eran en el tipo de aeronave accidentada. Tipo de Vuelo: Transporte aéreo regular de cabotaje – pasajeros. PARTE II – INVESTIGACION Registrador de Datos de Vuelo y Registrador de Voces de Cabina RDV: Flight Data Recorder modelo FA 542, numero de serie 1841 y numero de parte 101035-1800, 4000-015. RVC: Collins modelo 642C-1 numero de parte 522.40570022, Nº de serie 3717. Sus lecturas facilitaron la investigación de las causas del accidente. Información Meteorológica: Información meteorológica de USU para despacho: USU 12 2 200/24 25 P/Vista 4SC 1000 3 AC 998 07/01 Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag3/7 USU 13 2 180/24 25 P/Vista 3 SC 1200 Información del Servicio Meteorológico: QAM 14:00 UTC 330/10 30 3 SC 1200 2 CU 1500 9/-1 998.4 QAM 15:00 UTC VAR/15 30 3 SC 1200 2 CU 1500 9/-2 998.6 Información Mecánica: Avión Boeing 737-287 C. Nº de serie 20964, matrícula LV LIU con certificado de aeronavegabilidad Nº 4935 en vigencia. 2 turbinas Pratt and Whitney JT8-D9 Nº de serie (1) P-674561-B, y (2) P-674414-B de 14500 lb de empuje cada una. Reseña del Vuelo: Originado en el Aeroparque Jorge Newbery de la ciudad de Buenos Aires como AR 648 con destino a la ciudad de Ushuaia y escalas en Bahía Blanca y Río Grande. A las 11:20 (hora local) el AR-648 llama a la TWR de Ushuaia dando posición sobre Fagnano con nivel 120, solicitando abandonar dicho nivel, contestando el control de Ushuaia que "descienda para 8000 pies proa al VOR sin demora, el viento de los 230 grados 12 nudos la pista en uso 16, la visibilidad es de 30 km. hay 3/8 de SC a 1200 metros, 2 de CU 1500, la temperatura de 9 grados, el QNH 998,4 vuelva en la vertical del VOR para carta uno o al a vista. El AR648 comunica alcanzando 8000 a 11 millas y en VMC, diciendo que va a continuar el descenso en VMC. El control da el comprendido y le informa al AR648 que el viento está rotando constantemente, manifestando que desde la cabecera 16 hasta aproximadamente lateral torre, está variable de los 280 a los 330 grados con una intensidad de 8 nudos, y desde la torre a la cabecera 34 está de acuerdo a la manga y al desplazamiento del agua, de los 230 grados y la intensidad alcanza aparentemente hasta unos 20 a 25 nudos. Desde la cabecera 16 hasta lateral torre hay 315 metros de pista, y desde lateral torre a cabecera 34, 1285 metros. Con la información meteorológica disponible el comandante del AR648 decide hacer primero una aproximación para 16, y ver sobre la ciudad qué pasa, quedando atento el control a la confirmación del AR648 de la pista a utilizar. Posteriormente a este contacto, la TWR transmite al AR648 que por anemómetro el viento es de los 330 grados con 12 nudos y que llame en final de 16. Instantes después da la nueva condición de viento indicada por anemómetro, de los 360 grados y con 20 nudos, mientras que la manga a mitad de la pista está indicando la dirección de los 300 grados. Con este informe el comandante del AR648 decide utilizar la cabecera de pista 34, dando la TWR el comprendido e indicando además que quede atento a posible cortante con viento de los 210, 230 en final de 34. Operaciones de Aerolíneas Argentinas le recomienda al AR648, precaución con la cortante de cabecera 34, y durante la maniobra de aterrizaje, el mismo registro indica la siguiente conversación en la cabina de mando. "40, ponele 40 de flap, 150 nudos la velocidad, 140 nudos de velocidad, 400 pies, 140 nudos de velocidad, alerta, alerta, alerta, alerta, 140 nudos, escape, escape" (voz del copiloto) a lo que el comandante contesta "no, no". La aeronave realiza un primer contacto con la pista a las 11:36:40:2 con una fuerza de 1,89 g probablemente como resultante de una cortante de viento, a aproximadamente a Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag4/7 140 nudos (debió haber sido 128 nudos de acuerdo a la componente de viento [Vref(Wo)= 118 Kts => Vref (W20)=(Vw x 0,5)+Vref (Wo)]), 390 después de la cabecera 34, elevándose nuevamente, con un segundo toque 95 metros más adelante, y uno definitivo aproximadamente 1060 metros de la cabecera 34. Se aplicaron frenos e inversor de empuje. No se aplicaron spoilers. A último momento se intenta desviar la trayectoria de la aeronave para no caer en la bahía, hecho que resulta imposible debido a la velocidad de desplazamiento. La aeronave supera los límites de la pista y cae a la bahía que tiene un desnivel de 4 o 5 metros con la superficie de la calle de aterrizaje, luego de pasar una zona al costado de la cabecera 16 de profundas grietas y piedras de considerable tamaño. Desde la cabecera 16 al barranco de la bahía hay aproximadamente 70 metros y el avión se detuvo finalmente unos 40 metros dentro de la bahía. Al pasar deslizando y en un ángulo de 45 grados sobre un terreno de profundas grietas del lado izquierdo de la pista 34, a la altura de la cabecera 16, y posteriormente caer a la bahía, se desprendieron el tren de aterrizaje, ambos motores y se quebró el fuselaje en dos lugares. PARTE III – CONCLUSIONES Conclusión: 1. El comandante conocía las características de la pista de Ushuaia, y las limitaciones de esta para absorber errores de pilotaje. 2. Sobrepasada la cabecera 34 tenía una velocidad de 145 nudos, superior en 17 a la Vref para sus condiciones de aterrizaje que le indicaba 128 nudos. 3. El primer bote de la aeronave se produce con una velocidad de 140 nudos, 12 sobre la Vref. (equivalente 72 m/seg). 4. Un segundo bote también con exceso de 9 nudos, a 137 de indicada. 5. El copiloto sugiere hacer escape, contestando negativamente el comandante. 6. Se apoya definitivamente el avión luego de sobrevolar 1060 metros en la pista y manteniendo una velocidad aproximada de 122 nudos (62 m/seg). 7. Luego del segundo bote, con la aeronave en el aire y suficiente velocidad, tenía condiciones seguras para abortar el aterrizaje y efectuar una nueva aproximación. 8. El piloto en su declaración dice que, a su criterio, al dar motor, teniendo en cuenta el retardo y desigualdad en la aceleración de los motores, hubiera complicado la situación. 9. Se omitió extender los frenos de aire que hubiesen incrementado la eficiencia del frenado de las ruedas. 10. En los últimos 150 metros se intentó desviar el avión a la izquierda de la pista para no llegar a la bahía, pero la velocidad que todavía tenía no permitió modificar la trayectoria. Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag5/7 11. La última velocidad registrada indica 100 nudos, con la que aproximadamente superó el lateral de cabecera 16. 12. Las condiciones del terreno próximo y lateral a la cabecera 16 si bien no fueron origen del accidente, contribuyeron en gran medida a la destrucción de la aeronave. 13. Los servicios de salvamento del aeropuerto actuaron con máxima eficiencia y rapidez. 14. Se trata de un accidente originado por factor operacional, debido a la suma de los aspectos señalados precedentemente. Causas: Exceder los límites de la pista, con destrucción de la aeronave, al intentar un aterrizaje con toque largo y exceso de velocidad, y no utilizar parte de los sistemas disponibles para el frenado. PARTE IV – RECOMENDACIONES El informe original publicado no consigna ninguna recomandación. (¹) ILUSTRACIONES ADICIONALES Fig. 1 – Imagen de la aeronave poco después del accidente. Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag6/7 Fig. 2 – Diagrama de la evolución de la aeronave en pista y del accidente. Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar PrevAc.Com.Ar Argentina INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg) ID# 19880926 Pag7/7 Notas PrevAc.Com.Ar (¹) Nuevamente la entidad investigadora nos sorprende con una investigación de la que resultan 14 observaciones, en un accidente del que resulta una aeronave dañada más allá de la reparación posible, 13 heridos de 62 personas (20% del total), y ninguna recomendación. Tal como ya hemos destacado en otras observaciones, resulta una práctica evidente de la Junta Investigadora de Accidentes de Aviación el no hacer públicas las recomendaciones emergentes de los informes. Si este fuera el caso, resulta poco explicable cuáles serían los motivos de su ocultamiento. Como siempre destacamos, las recomendaciones precisamente sirven para difundir potenciales formas de evitar posibles futuros accidentes similares. La conclusión por sí sola no basta para la mejora en general. De hecho, todas las recomendaciones de seguridad emitidas por la JIAAC deberían ser de acceso público, aún sin necesidad de buscar un informe de accidente de aviación. Tal como lo son las recomendaciones de seguridad de la NTSB. Fecha Fuente Transcripción 26/09/1988 JIAAC PrevAc.Com.Ar