Anestesia regional intravenosa liberación del torniquete en

Rev. Col. Anest. 21: 201, 1993
.
Anestesia regional intravenosa
liberación del torniquete en dos tiempos.
Dr. N. González Boscán**
Summary
Resumen
Observamos la eficacia de la anestesia regional
intravenosa, en 15 pacientes, sometidos a cirugía
ambulatoria de mano y muñeca, cuya duración no
trascendió los 90 minutos. Usamos 3 tomiquetes,
sistema que hemos empleado como base para nuestro estudio, uno más que lo referido por la literatura
sobre el tema, con la intensíón de liberar en dos
tiempos la lidocaína, dosificada a 3 mg/Kg-l ,contenida en el miembro anestesiado.
Cuando finali.zó cada intervención, se colocó el
tercer torniquete en la mitad del antebrazo por arriba
de la cura operatoria y se liberó seguidamente el
tomiquete No. 2, que permaneció aplicado desde el
minuto 30:t 2 de inicio del bloqueo, hasta finalizar la
labor del cirujano. En ningún paciente se evidenciaron trastomos neurológicos y/o cardiovasculares,
atribuibles a la lidocaína en la circulación sistémica
una vez liberados los torniquetes.
We observed the effectives of the intravenous
regional anesthesia in 15 patients submited to day
surgery of hand and wrist, which didn't last more
than 90 minutes. We used three cuff-occ1usion,
system which we have employed as the base for our
study, one more than the related on fue literature
about the theme, with intention to quittance in two
times fue ildocaine, dosificade at 3 mg/kg ,contented
in the anesthetics member.
When every intervetion had finished we placed
the third cuff-occ1usion in the middle of the forearm
above the court-plaster end it's followed releasead
fue cuff-'occ1usion number two that remained applyed
since the minute 30 +/ - 2 of on set the blockade until
finalize the job of the surgeon. In any patient were
evidence of neurologic and/ or cardiovasculaires
disorder attributable to the lidocaine infiltrated in
Gráfico
1
Creemos que la anestesia regional intravenosa
(ARI),cuando se utilizan 3 tomiquetes, es una técnica segura y eficaz, muy apropiada para la cirugía de
los miembros superiores y en los programas de
cirugía ambulatoria.
.
..
Conferencia dictada en el XXII Q(mgreso Latinoamericano
Congreso Colombiano de Anestesiologia y Reanimación.
Santafé de Bogotá.
y XX
1 - Banda de Esmarch
2 - Brazalete
neumático
3 - Banda de Esmarch
Profesor Asistente de Anestesiologia. Hospita! Universitario de
Los Andes. Mérida. Unidad Docente-Asistencia!
de Anestesiologia
201
González, N.
.
fue cuff-
los pacientes aprensivos, nerviosos o que rechazan el
método.
We belive that the intravenous regional anesthesia
(IVRA),even more, when are used three cuff-occlusion
i1's a safe and effective tecnic, very apropiate for the
surgery of fue superior members and in fue programs
of ambulatory surgery.
Su mayor inconveniente lo constituye el doble
torniquete, ya que el proximal asienta sobre una
zona no anestesiada, que se suelten durante la
operación, y hay que esperar 3 a 5 minutos para
colocar el torniquete distaI, si deseamos suprimir el
primero, que permanecerá hasta el final de la intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes
toleran el torniquete proximal unos 30 minutos.
fue systemic circulation
occlusion.
ones released
Introducción
Bien pronto, la anestesia regional intravenosa
cumplirá 100 años. Fue originalmente descrita por
August Bier (1) en 1908, quién usó procaína. El
método jamás alcanzó notoriedad en aquella época.
Consistía en inyectar una solución de procaína po;;
vía intravenosa, en una extremidad previamente
exsanquinada, entre o por debajo de dos torniquetes,
estando el proximal inflado por encima de la presión
arterial. La anestesia profunda así lograda, sirvió
para cualquier cirugía a efectuar en la extremidad
distalmente al torniquete.
El bloqueo de Bierrenace con McHolmes(2) y Be11l3)
,
en 1 963, debido al descubrimiento
de la lidocaínay
a la gran experiencia clínica con este anestésico local.
La cirugía ambulatoria
ha vuelto a poner en primer
plano a la anestesia
regional intravenosa.
Es una
técnica sencilla de practicar, la recuperación
de la
anestesia es rápida y no requiere vigilancia especial.
Además, la dosis total de lidocaína con esta técnica es
menor que al emplear las vías supraclavícular
o
axilar en el bloqueo del plexo b¡;aquial, sin el peligro
de neumotórax,
bloqueo del frénico e inyección
subaracnoidea
que pueden ocurrir con la técnica
supraclavícular
.
La anestesia de Bier, es ideal para la mayor parte
de las intervenciones
quirúrgicas que han de llevarse
a efecto en las extremidades.
Es más útil para operaciones en los brazos, pero también puede emplearse
en las piernas, y sin necesidad de hospitalizar a los
pacientes.
La anestesia regional intravenosa, engloba hasta
las estructuras más profundas, permitiendo la realización de cirugías de gran envergadura, que no
pueden ser practicadas con otro tipo de bloqueo
local, en pacientes en los que no es conveniente la
anestesia general. Ella tampoco está excenta de peligros, los trastornos vasculares y las neuropatías
periféricas contraindican el empleo del torniquete.
por el riesgo de lesionar estas estructuras, también la
alergia conocida a la lidocaína, el bloqueo cardíaco,
202
Presentamos un estudio por observación, en pacientes a quienes se les colocó un tercer torniquete
al finalizar la intervención, por debajo del codo, para
liberar a la circulación general la lidocaína en dos
tiempos.
Material y Métodos
Practicamos nuestras observaciones en un grupo
de 15 pacientes (12 hombres y 3 mujeres). sometidos
a anestesia regional intravenosa, en miembros superiores, con una edad y peso promedios de 32 años
(límites 15-65) y 63 Kg, respectivamente.
El equipo consistía en: 1 inyectadora de 20 mI, 1
banda elástica (de Esmarch), 2 catéteres plásticos
No. 18y22, respectivamente y 1torniquete neumático.
Los pacientes no fueron premedicados. Se les
informó sobre la técnica anestésica y se obtuvo su
consentimiento verbal para recibir el bloqueo de
Bier. Prevíamente se canalizó una vena periférica a
nivel radial (venacefálica), o en lafosaantecubital del
paciente con catéter No. 18, en el otro brazo, y se
infundió solución de Lactato-Ringer a 60 gotas/
minuto. Ya en quirófano se aplicó a nivel tibial el
brazalete del Dinamap , para monitoreo indirecto de
la tensión arterial registrada a intervalos de 3 minutos, y estetoscopio precordial para auscultación continua de la dinámica cardíaca. Luego se procedió a
insertar otro catéter No. 22 en una vena del dorso de
la mano del brazo a operar (en dos casos se tomó una
vena en la muñeca), se verificó su permeabilidad y
luego de fijarla bien, se verticalizó el miembro durante cinco minutos para reducir su contenido sanguíneo; se completó la exsanguinación con una venda
elástica (de Esmarch) , enrrollándola en espiral desde
los dedos hasta la raíz del miembro donde se fijó,
realizando con ella misma una asa. Entre el codo y el
borde distal de la banda elástica se colocó una venda
de algodón y un manguito neumático de llenado
automático (segundo torniquete), fijado previamente
a 300 mmHg. de presión (no se infló en dos pacientes
.
pecto a los valores basales previos. Tampoco pudimos apreciar reacciones adversas atribuidas a la
lidocaína intravenosa. Cumplimos a medias con las
viejas recomendaciones de que no retirar el torniquete inmediatamente después de haber terminado la
operación por la colocación del tercer tomiquete y,
hacerlo poco a poco, de mantener por lo menos 30
minutos el segundo tomiquete luego de la inyección
intravenosa de la lidocaina(7).
cuya cirugía duró menos de 20 minutos). Presión
exigida por los cirujanos para mantener exsangüe el
campo operatorio.
Se inyectó la dosis calculada de lidocaína al 1%
(10), 3mg/Kg-l, en un volumen de 20 mI (un paciente
recibió 24 ml), llenándose parcialmente los trayectos
venosos. Se quitó el catéter plástico y se presionó
sobre el sitio de la punción para evitar la formación
de un hematoma. El período de latencia fue de 5 a 15
minutos en promedio. La anestesia obtenida cubrió
toda el área distal al primer tomiquete y duró todo el
tiempo que la extremidad estuvo aislada de la circulación general.
Discusión
Independientemente del tipo de cirugía, discriminadas en la figura 2, la eficacidad de la técnica fue
catalogada como excelente (paciente, cirujano y
anestesiólogo). Todos los pacientes estaban agrupados en la clasificación AS.A 1.
En tanto se instalaba el bloqueo anestésico, se
procedió a la asepsia y colocación de campos estéri->
les y pruebas de ausencia de sensibilidad mediante
una pinza dentada, procediendo de inmediato al
inicio de la operación. Hacia los 30 minutos de
aplicado el primer tomiquete, e intolerancia al mismo
manifestada por el paciente, se procedió a inflar el
segundo torniquete (neumático) y retirar el primero.
Con la seguridad casi absoluta de que los tomiquetes no se soltarían durante la operación (9), y así
ocurrió, asumimos que el 100% de la lidocaína
inyectada se encontraba contenida en el miembro
aislado de la circulación general, por medio de los
tomiquetes. La liberación de la lidocaína en el brazo
tratado es bifásica; tiene, según B. Fitzgerald (4), en
1.976, una primera fase rápida donde ingresa a la
circulación general un 30% de la dosis inicial, seguida por un lavado sucesivo del resto, de manera que,
aún a los 30 minutos de suprimir los manguitos,
pueden persistir en el brazo hasta un 50% de la
lidocaína. Con la liberación del torniquete en dos
tiempos, usando un tercero, la cantidad de lidocaína
que ingresa a la circulación general, liberado aproximadamente la mitad del brazo, sería de un 15% del
total inicial suministrado. De manera que, la cantidad del anestésico que ingresaría a la circulación
sistémica, dividida en dos con la colocación del
tercer tomiquete, sería, con mucho, la mitad del
Finalizada la intervención y colocada la cura respectiva, se instaló el tercer tomiquete en la mitad del
antebrazo, liberando el segundo tomiquete (neumático). Se trasladó el paciente ala sala de recuperación
anestésica y luego de diez minutos se suprimió el
tercer torniquete, 50 minutos más tarde y previa evaluación de posibles efectos residuales de la lidocaina,
el paciente fue dado de alta.
Resultados
La figura 1muestra la duración de la anestesia en
cada uno de los 15 pacientes. Ni la presión ni la
frecuencia cardíaca de los pacientes sufrió alteraciones apreciables durante el procedimiento, con resFIGURA
1
Anestesia regional intravenosa
Duración de la Cirugía
80
e
go
c.
E
G)
¡:
70
60
50
40
30
20
10
o
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I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Paderies
203
.
González, N.
FIGURA 2
4
111
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't:I
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o
Injerto
Cutáneo
Luadones
Tenoplatia
Tunel
Carpiano
Enf. de
Dupuytren
Tipos de Cirugías
clásico bolo endovenoso recomendado por Gianell
(5), en el tratamiento de las arritmias ventriculares. .; Conclusiones
Deducimos, en consecuencia que la cantidad de
La anestesia regional intravenosa,
es una técnica
lidocaína que entra a la circulación está por debajo
de 0.5 mg/Kg-l. en los dos tiempos. Habitualmente
de anestesia locorregional segura y sencilla de ejeusamos 1 a 1.5mg/Kg-len boloviaintravenosapara
cutar. útil en intervenciones
del miembro superior
minimizar la agresión del tubo endotraqueal y no que no exceden los 90 minutos de duración (7), cuya
finalización está asegurada sin complicaciones
apaapreciamos la aparición de algunos de los cuatro
rentes, liberando los tomiquetes
en dos tiempos.
signos clásicos de toxicidad por Udocaína: somnolencia o excitación, bradicardia, hipotensión o
15 pacientes constituyen una muestra pequeña,
anormalidades electrocardiográficas.
pero las observaciones fueron más o menos similaNo tenemos la intensión de discutir sobre el sitio
de acción de la lidocaína en la técnica estudiada, ello
continúa siendo controversial,
aceptamos tres sitios
probables:
1) Terminaciones
nerviosas
sensitivas
periféricas;
2) la placa neuromuscular;
y 3) los
troncos nerviosos. Muchos investigadores
(7,8) señalan que la mayor acción ocurre en los troncos
nerviosos
y secundariamente
en la unión
neuromuscular.
La concentración arterial (plasmática) de lidocaína
después una inyección intravenosa
de 3 mg/Kg-l a
los 10 y 20 minutos de aplicación del tomiquete,
según Raj P. (7), es inferior a 6 t-tg/ml (Figura lll),
rango efectivo habitual
de niveles hemáticos
de
lidocaína, por encima de los cuales aparecen signos
tóxicos. En ocasiones se presentan manifestaciones
tóxicas con menores concentraciones
séricas (5),
posiblemente
debidas a la acumulación
de sus productos de biotransformación
hepática.
Lovesio C. (5), nos dice que después de una dosis
única, los niveles sanguíneos declinan rápidamente
durante la fase inicial, o alía, de distribución, con
una vida media de 8 a 10 minutos. La fase beta,
representa la etapa de eliminación del organismo y
tiene una vida media de aproximadamente
108
minutos.
204
FIGURA 3
10
LV. lidocaine 3 mg / Kg
.
8
.
3minIVInfusión,
0"',,0
10min
ó... - -6 20 min TORNIQUETE
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Tomada de RqjPPEN: Libro de Anestesia
Churchill Livingstone, 1985, pp217
20
Regional
30
New York;
.
res, uniformes, existiendo muy poca variación entre
una observación y otra.
Recomendamos la anestesia regional intravenosa con
tres torniquetes y su liberación en dos tiempos en intervenciones de losbrazos, como una técnica segura y eficaz.
Anestesia regional intravenosa
Usamos la lidocaína como agente anestésico local, a razón de 3 mg/Kg-l. Otros autores, también,
recomiendan la bupivacaína (6)dosificada a 1.5 mg/
Kg-l. Nosotros no tenemos experiencia, y no nos
atrevemos, por ahora, conociendo la cardiotoxicidad
de este agente anestésico local por vía intravenosa.
c.
--
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205