ALAPE 2012 Recién Nacido de Bajo Peso en Latinoamérica Un Importante Problema de Salud Infantil Fernando Domínguez Dieppa MD PhD FAAP Investigador Titular y Profesor Titular de Pediatría-Neonatología Hospital “González Coro” Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Pasado Presidente de la Sociedad Cubana de Pediatría Declaración de potenciales conflictos de intereses Recién Nacido de Bajo Peso en Latinoamérica Un Importante Problema de Salud Infantil Declaro formalmente que en esta presentación no existen relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses Dr. Fernando Domínguez Dieppa Imágenes de La Habana Rumaisa Peso al nacer: 243.8 gramos Edad Gestacional: 26 semanas Lugar de nacimiento: Centro Médico Universidad de Loyola, Illinois, Chicago Fecha: Septiembre de 2004 Amillia: La más inmadura Peso al nacer: 280 g EG: 21 sem y 6 días Longitud supina: 24 cm FN: 24 de octubre de 2006 Hospital Infantil Bautista de Miami Índice de Bajo Peso al Nacer • Porcentaje de nacidos vivos por debajo de 2500 g • Buen indicador de un problema de salud pública que incluye: • Malnutrición materna a largo plazo • Mala salud materno-fetal • Atención de salud deficiente • Representa un importante mecanismo de predicción de la salud del neonato y su supervivencia Principales afecciones del prematuro • Asfixia perinatal • Hipotermia • Trastornos metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, Hiponatremia, hiperbilirrubinemia • Enfermedad de Membranas Hialinas • Hemorragia intraventricular • Persistencia del conducto arterioso • Anemia • Infecciones connatales y adquiridas Principales afecciones del hipotrófico a término • Asfixia perinatal • Síndrome de Aspiración meconial e HTTP • Hipotermia • Trastornos metabólicos: Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia • Policitemia e Hiperviscosidad • Malformaciones congénitas • Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales Datos sobre Asfixia y Bajo Peso al Nacer • En un estudio hecho en América Latina y el Caribe en 23 maternidades y que abarcó un total de 425,000 nacidos vivos se detectó lo siguiente: Bajo Peso Apgar bajo al minuto 19% Apgar bajo al 5to. minuto 7% No bajo peso 4.3% 0.7% Frecuencia de asfixia al nacer en Latinoamérica (2007) Disponible en: www.nacerlatinoamericano.org Malnutrición Materna Menor Desarrollo Fetal Programación Anormal de diversas vías Metabólicas Manifestación Temprana Aumento de la Morbimortalidad Perinatal Manifestación Tardía Aumento de la Morbimortalidad Coronaria en la Vida Adulta Godfrey KM and Barker DJP. Fetal nutrition and adult disease 2000; 71: 1344-1352 Hipótesis de los orígenes del desarrollo Plasticidad del desarrollo que ocurre en respuesta a la desnutrición durante la vida fetal y la lactancia Enfermedad coronaria, Accidente cerebro vascular, Hipertensión, Diabetes tipo 2 Síndrome metabólico Barker DJP, Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol. 2002 (31): 1235-9. Marco conceptual hipótesis de Barker Estado nutricional materno Placenta Desnutrición fetal Cambios en el metabolismo hepático Aumento LDLc y Fibrinógeno Cambios estructurales (corazón, vasos, riñón) Cambios en eje hipotálamo hipofisiario suprarenal (Hormona del crecimiento) HTA Hipertrofia Ventricular Izquierda ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cambios en páncreas y músculos Diabetes tipo 2 Bajo peso al nacer e HTA • En niños con crecimiento intrauterino restringido, la síntesis de la elastina se reduce in útero, las arterias pierden flexibilidad desde edades muy tempranas y nunca llegan a recuperarse Martyn CN and Greenwald SE. Lancet. 1997; 350: 953-955 • Se ha encontrado una relación inversa entre el peso al nacer y la tensión arterial sistólica, niveles de acido úrico y disminución de la función endotelial Franco el al. Low birth weith and uric acid. Hypertension 2006; 48: 45-50 CSE Diabetes e HTA madre Tabaquismo materno Estado nutricional materno Alimentación Primeras etapas Crecimiento postnatal Factores ambientales Estilos de vida Datos recientes del estudio Bogalusa al realizar un seguimiento de una cohorte de adolescentes de la niñez hasta la edad adulta, reportan una asociación inversa entre el peso al nacer y la tensión arterial que se mantuvo después de controlar las variables confusoras Mzayek F et al. The association of birth weight with developmental trends in blood pressure from childhood through mid adulthood. Am J epidemiol 2007, 163.413-20 Se sabe también que a menor peso al nacimiento se asocia mayor obesidad abdominal, relacionada con insulinorresistencia y aumento de otros factores de riesgo cardiovascular Dolan MS, et al. Birth weight is inversely associated with central adipose tissue in healthy children and adolescents. Obesity (SilverSpring) 2007;15:1600–1608. Kensara OA, et al. Hertfordshire Study Group. Fetal programming of body composition: relation between birth weight and body composition measured with dual-energy X-ray absorptiometry and anthropometric methods in older Englishmen. Am J Clin Nutr 2005;82:980–987. Índice de Bajo Peso en Las Américas Mortalidad Infantil y del Menor de 5 años Área Geográfica Índice de Bajo Peso al Nacer (%) Mortalidad Infantil Mortalidad del Menor de 5 años Norte América 8,0 6,3 7,4 América Latina 8,6 15,5 17,3 México 8,5 14,1 16,8 América Central 10,9 18,9 --- Caribe Latino 7,5 17,7 --- Área Andina 8,8 17,3 19,3 Brasil 8,4 16,2 18,9 Cono Sur 6,9 11,5 12,3 Las Américas 8,5 12,4 13,6 PAHO: Health Situation in the Americas . Basic Indicators (2012) Disponible en: www.paho.org./rho Países con índice de bajo peso por encima de la media de AL Países Índice de Bajo Peso (%) Honduras 15,0 Martinica 12,9 Puerto Rico 12,4 Guyana Francesa 12,3 Guatemala 11,4 Venezuela 10,6 Guadalupe 9,4 Colombia 9,0 Panamá 8,8 El Salvador 8,7 PAHO: Health Situation in the Americas Basic Indicators (2012) Disponible en: www.paho.org./rho Países con índice de bajo peso por debajo de la media de AL Países Índice de Bajo Peso (%) Cuba 5,3 Chile 5,8 Perú 6,9 Costa Rica 7,0 Argentina 7,2 República Dominicana 7,2 Belice 8,3 Nicaragua 8,3 Uruguay 8,3 Brasil 8,4 Ecuador 8,4 México 8,5 PAHO: Health Situation in the Americas Basic Indicators (2012) Disponible en: www.paho.org./rho Aspectos fundamentales en cuidados neonatales del neonato de muy bajo peso • Atención inmediata • Ingreso en la UCIN • Acceso vascular • Cuidados de la piel • Uso profiláctico o precoz del surfactante • CPAP precoz, VMC, VAF • Prevención de la DBP • Prevención y manejo de la infección precoz y tardía • Enfoque nutricional: alimentación parenteral y enteral • Ambiente y rol de los padres CUBA Clima: Subtropical moderado, temperatura promedio de 27°C Población estimada (2010): 11 240 841 habitantes Densidad de población: 102,3 habitantes/km² El grupo etario de 0-14 años representa el 17.4% del total Tres cuartas partes de la población vive en áreas urbanas Esperanza de vida al nacer es de 77.97 años Distribución de la población según sexo y edad Cuba 2010 85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 Grupos de edad 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6 4 2 0 2 % Femenino Masculino 4 6 INDICE DE BAJO PESO CUBA 1975 - 2010 12 10 8 6 11,4 9,7 8,2 7,6 7,9 6,1 5,4 5,4 4 2 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 ( %) MORTALIDAD INFANTIL CUBA 1970 - 2010 50 45,9 45 40 35 30 25 19,6 20 15 10,7 9,4 10 7,2 6,2 4,5 5 0 1970 1980 1990 1995 2000 2005 2010 Tasa X 1000 NV PROGRAMA NACIONAL PARA LA REDUCCION DEL BAJO PESO Actividades específicas antes del nacimiento Disminuir el embarazo en la adolescencia Promover una buena nutrición a la gestante Atención especial para la mujer con abortos previos y antecedentes de recién nacidos con bajo peso PROGRAMA NACIONAL PARA LA REDUCCION DEL BAJO PESO • Detección precoz del embarazo de alto riesgo para evitar el CIUR y el parto prematuro • Enseñar a la gestante los síntomas del inicio del trabajo de parto prematuro para poder tratarla oportunamente • Aumentar el conocimiento del personal de salud en los diferentes niveles del sistema para la prevención del bajo peso PROGRAMA NACIONAL PARA LA REDUCCION DEL BAJO PESO • Promover la ayuda familiar y social a las gestantes de alto riesgo • Incrementar el nivel educacional en todo lo relacionado con el bajo peso al nacer en la población, a través del médico y la enfermera de la familia y de algunas ONG ATENCION NEONATAL • Aplicación de las guías nacionales para la reanimación, diagnóstico y tratamiento de las afecciones del neonato de bajo peso • Al nacimiento el neonatólogo realiza los cuidados de rutina o la reanimación en los bajo peso • La evaluación inicial determina el nivel de atención que requiere el neonato ATENCION NEONATAL • Se ha contado con asesoría de expertos en el área de salud neonatal para el diseño progresivo de las estrategias en los últimos 30 años • Se organizan periódicamente cursos de actualización y encuentros académicos como parte de la superación continuada de médicos especialistas y enfermeros con la participación de profesores nacionales y extranjeros que incluyen la temática del neonato de bajo peso ATENCION NEONATAL • Revisión y discusión de casos graves y fallecidos. Clasificación de defunciones evaluando resultados de necropsia • Implementación de acciones según causas básicas de muerte que comprende la distribución de los recursos indispensables Indice de Bajo Peso Cuba 1989-1999 AÑOS I.B.P. 1989 7.3 1990 7.6 1991 7.8 1992 8.6 1993 9 1994 8.9 1995 7.9 1996 7.3 1997 6.9 1998 6.7 1999 6.5 Índice de bajo peso por provincias (Según residencia de la madre) Año 2011 Provincia (%) Pinar del Río 4,7 Artemisa 5,1 La Habana 5,1 Mayabeque 5,2 Matanzas 5,6 Cienfuegos 4,9 Villa Clara 4,5 Sancti Spíritus 4,9 Ciego de Ávila 5,0 Camagüey 4,9 Las Tunas 5,3 Holguín 5,2 Granma 5,3 Santiago de Cuba 6,6 Guantánamo 5,6 Cuba 5.3 Expectativas para el futuro • Cuidados médicos del neonato de bajo peso se basarán en una combinación compleja de: • Un mayor conocimiento de la fisiología del desarrollo • Empleo de intervenciones basada en la mejor evidencia • Experiencia clínica • Se irán haciendo más similares los enfoques integrales (médicos y éticos) en las UCINs Expectativas para el futuro • Las investigaciones integrales sobre la evolución postneonatal permitirán identificar las mejores intervenciones a aplicar en el periodo perinatal • Se facilitarán las técnicas de intervención oportuna a los sobrevivientes con desviaciones de la normalidad para ayudarlos en su recuperación Retos para el futuro en la lucha por la reducción el bajo peso al nacer en AL • Realizar investigaciones multicéntricas nacionales y por áreas geográficas para identificar factores causales, lo que permitirá elaborar estrategias para su prevención desde antes del inicio de la gestación • Aplicar procesos que garanticen un oportuno manejo del embarazo de riesgo para evitar el CIUR y la prematuridad • Desarrollar de conjunto protocolos de intervención neonatal integral y para su seguimiento posterior NADA HAY MÁS IMPORTANTE QUE UN NIÑO Lema de la Sociedad Cubana de Pediatría (fundada en 1928)