fr w t ñ . - ss T E i l A ! ffiffi Para contenidos con cobertura proporcional SuNRI-I-IANCE cubiertos:Hurto, Incendio,Rayo,Explosiónde Calderaso Aparatos Riesgos VendaTornadoso Huracanes, de Gasde UsoDoméstico, a Vapor,Explosión SE,C;UROS Humo, Incendio de Terceros, vales,Caídade Arboles,lmpactode Vehículos Peaton¿l Sarandi 620, Tel: (598 2)9170505-, Royal & SunAlliance: Edifkio y Dañospor Huelgay DañosMaliciosos, Urlguay CP I 1000. [,4ontev¡deo, F¿x:nt.150, por Tumultoo AlborotosPopulares, 7 1i2 Av.t D Roosevelt lf, P¿rada delEste: Punta taída de Aeronavesy/o suspartes.El seguropropuestono entraráen vigen- Sucursal 1 04 Loc002,Te.:(59842)494822/F aC,x.rPe2x 0t 1 0 0 (598 de RoyalSunAlliance. Sucursal Te./F¿xt 72)361 55,C.P60000 F0r d¿1148, Pausandú: cia hastaseraprobadopor la Gerenciade Suscripción 73)39512, C.P50000 Te.:(598 Av Bandengues298, Sucural Salto: Muy lmportante - f,,,,-^)i r m a d ac o n a c l a r a c i ódne f i r m a y f e c h ad e p o r i a v o i s í r v a s ceo m p l e t a rl a p r e s e n t ep r o p u e s t ae, n l e t r ad e i m p r e n t ad e b i d a m e n t e parte integrante de la póliza una vez formará presente propuesta, la cual firmada. Usted debeiá conse*ar una copia de la y cubiertos.Laspreguntasrealizadasen no que eventos los riesgos póliza detallará es el documento la 5olo y emitida. u."pi"¿" p a r a n u e s t r od e p a r t a m e n t o de suscripción. l a p r e s e n t ep r o p u e s t as, o n d e v i t a l i m p o r t a n c i a Solicitante (1) Nombre: 2d'Apellido: 1 " ' .A p e l l i d o : R U Co C . l (2) RazónSocialde la EmPresa: T i t u l a rd e l a P ó l i z a I n d i c a rs i e s n u m e r a l : (1)I (2)I Teléfono: Direcciónde cobro: Fax: Se solicitavigenciaPor: U b i c a c i ó nd e l R i e s g o C o n t e n i d og r a l . S u m aa s e g u r a d a : $ / U $ S lndique I lo que corresponda: Total Seguroa valor:L-JReposición Pn a r c i a l R e p o s i c i ó n U s oI n t e r n o I n f o r m eC l e a r i n g 1. SU VIVIENDA a . ¿ E so c u p a d as o l a m e n t ep o r U s t e d . ? (Por "Usted" entendemosUsted,su cÓnyuge, h i j o s ,p a d r e sy d e m á sf a m i l i a r e sq u e n o r m a l m e n t ev i v e nc o n U d . ) E n c a s on e g a t i v o ,¿ e ss u v i v i e n d a arrendadaa terceros? ¿ C u á le s s u o c u P a c i Ó n ? b . ¿ E su t i l i z a d ap a r a c u a l q u i e ra c t i v i d a d c o m e r c i aol P r o f e s i o n a l ? E n c a s oa f i r m a t i v od e t a l l a r : c.¿ -oE su n a v i v i e n d ad e f i n e s d e s e m a n a vacaciones? d . ¿ E s t ád e s h a b i t a d ad u r a n t e m á s d e 3 0 d í a sc o n t i n u o se n e l a ñ o ? 5 i e s a s í ,i n d i q u ec u á n t o sd í a se n e l a ñ o . Sí nn N" de Orden Bl o c k Sí No trn trn f . ¿ T i e n ep a r e d e sd e l a d r i l l o ,p i e d r au h o r m i g ó n ? n g . ¿ T i e n et e c h o d e : i) tejalplanchada,o losasde hormigóno cemento? fibrocemento,tejaslmadera? ii) hierrogalvanizado, ! i i i )c u a l q u i eor t r o m a t e r i a l ? E n c a s oa f i r m a t i v oe n i i ) Y i i i ) ,d e t a l l a rs e g u r i d a d e s : n ! n n i) alarma de maderamachimbrada ii) cielorraso iii) reja iv) otros i . ¿ E s t áu b i c a d aa l l a d o d e c u a l q u i e rc u e r p o d e a g u a t a l c o m o e l m a r ,u n l a g o o u n c a n a l ? nn tr n n n j. ¿Existed n e n t r o d e l m i s m op r e d i o o t r a sc o n s t r u c c i o n e s ? ¡ n k . ¿ D e s e a na s e g u r a rl o s b i e n e sa l l í d e p o s i t a d o s ? techos Construcciónde paredes: tr tr tr tr n tr trtr n n n n tr tr n h . ¿ S ee n c u e n t r al a v i v i e n d ae n b u e n a s c o n d i c i o n eds e m a n t e n i m i e n t o ? ! ¿ E s t áp r o t e g i d ap o r u n a a l a r m ac o n t r a l a d r o n e s ?[ n i ) ¿ T i e n em a n t e n i m i e n t o ? i i ) F i r m ai n s t a l a d o r a iii) ¿PoseeresPuestaa emPresa? tr No tr Aberturasexteriores: D e f e n s a sd e l a m i s m a . S u m aA s e g u r a d am á x i m ae n e s t el o c a l : 2. DETALLEDE BIENESASEGURIIDOS informativas y parafacilitarla estimación (Estas Eldetallede valoresproporcionadeltotal a asegurar. cifrassonsolamente no implicaaceptación por partede la Compañía). de losmismos dospor el Asegurado Mobiliario R o p ad e c a b a l l e r o A r t s .e l é c t r i c o d s e l i m p i e z ay c o c i n a Ropa de dama A r t í c u l o sd e j a r d í n R o p ad e n i ñ o M á q u i n a sd e f o t o s y c i n e Ropa de cama, mantelería,etc Herramientas C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e Bi c i c l e t a s V a r i o s( A l i m e n t o sb, e b i d a s ) s e il u m i n a c i ó n A r t í c u l o se l é c t r i c o d J o y a s( e n c o f r e )s e g ú nl i s t a d oa d j u n t o A l f o m b r a s ,m o q u e t e s c, o r t i n a s L o z a ,c r i s t a l e r í ac,u b i e r t o s E q u i p o sd e a u d i o T e l e v i s oyr v i d e o SUB-TOTAL PoRPERlTo. a . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra U $ S2 5 0 )N O R E Q U I E RTEA S A C I Ó N P O RP E R I T O . ) O NT A S A C I O N b . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra l 1 Q o /doe l c a p i t a la s e g u r a d oC c . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra U $ 5 1 . 0 0 0 )C O NT A S A C I ó NP O RP E R I T O . VALOR b c VALOR VALOR r l 3 % d e l v a l o ra s e g u r a d oI .n c l u i rt a m b i é nl o s n e l o so b j e t o sf á c i l m e n t et r a n s p o r t a b l ecso n v a l o ri n d i v i d u asl u p e r i o a d. Relaciód ao s ,s e a nc o m u n e se n u n a c a s ah a b i t a c i ó ne s t a b l e c i e n dvoa l o r e si n d i v i d u a l eesn l a r e l a c i ó n : o b j e t o sq, u e p o r s u sc a r a c t e r í s t i c n e . R e l a c i ó nd e l o s o b j e t o sa m p a r a d o sa V A L O RD E R E P O S I C I O N Si f] N o t-l ¿ D e s e aa s e g u r a rl a r o p a a v a l o r r e p o s i c i ó n ? p r e n d a s y p i e l e s d e D e t a l l a r : c u e r o ? C u a n d o e l v a l o r i n d i v i d u a sl u p e r el o s U $ S2 . 0 0 0s e d e b e r áp r e s e n t a rl a ¿Existen c o r r e s p o n d i e n ttea s a c i ó n . 3 . Tipo de aberturas Puertas (Exteriores) l d e n t i fi c a c i o n Tipo de puerta C e r r a d u r ad e puerta Protecciónde puena C e r r a d u r ad e protección 1 2 ? 4 Ventanas l d e n t i fi c a c i o n C e r r a d u r ad e p r o t e c c i ó n Protección de vidriera 1 3 4 5 6 7 Banderolas Dimensiones aproximadas l d e n t i fi c a c i o n Altura desde p i s oi n t e r i o r . Alturadesde p i s oe x t e r i o r Claraboyas o lucernarios D i m e n s i o n easp r o x i m a d a s Altura aproximada Códigos a utilizar Tipos de puerta MaderaM H¡erroH A l u m i n i oA V i d r i oV MaderayvidrioM+V HierroyvidrioH+V AluminioyvidrioA+V Otro (especificar) Cerraduras ComúnC TipoYaleTY Llavecilíndrica tipo Papaiz TP DoblepaletaDP Candado CAN PernoconchavetaP + Ch Pasador Pas Travesaño Trav. Otro (especificar) Protecciones Rejafija RF RejaMóvilRM Cortinade enrollar - De maderaCE-M Cortinade enrollar - De plástico CE-PVC Postigos exterioresP EXT. Postigos interiores P lNT. Otro (especificar) ldentificación: Esimportanteanotaralgunapal a b r ao u e D e r m r t ian d i v i d u a l i z a r Ej.:principal, al frenla abertura. te; al fondo;lateral;en PB;a patio interior;en depósito;a azotea.etc. 4. Con respecto a las secciones de cobertura que Ud. está eligiendo y a cualquier persona gue normalmente resida con Ud. en su domicilio actual o en otra parte, Sí Fecha No fl n a . ¿ H as u f r i d oa l g u n av e z a l g ú n s i n i e s t r o ? A c o n s e c u e n c idae : ¿ C u á n t a vs e c e s ? ¿ E s t a b aa s e g u r a d o ? Compañía l m p o r t e d e l a sp é r d i d a sF n n .......1......./....... b . ¿ L eh a s i d o d e c l i n a d o c, a n c e l a d oo c o n d i c i o n a d o algúnseguro? ¡ P o rq u é ? D e t a l l a r Sí No ¡¡ c. ¿Poseeotros seguros? Compañía r i e m b r od e s u f a m i l i a d . ¿ U d .o c u a l q u i e m q u e v i v e c o n U d . h a s i d o a l-g u n av e z c b n d e n a d oo o r u n d e l i t o ? 5 i U d . h a m a r c a d oc u a l q u i e r ad e l o sc a s i l l e r o ns , i n d i q u ea c o n t i n u a c i ó nm a y o r e sd e t a l l e s . ¡ n ntr 5. FORMA DE PAGO ! oeoito Directo I Tarjetade crédito ! eagoen oficinas I Eancario Depósito I Cobrador ! noitau C a n t i d a dd e c u o t a s : Q u e d ac o n v e n i d oq u e e l p a g o d e l a 1 uc u o t a s e e f e c t u a r ád e n t r o d e l o s 3 0 d í a ss i g u i e n t e sa l a f e c h ad e e m i s i ó nd e l d o c u n n c a s od e s i n i e s t r o . m e n t o . E l i n c u m p l i m i e n t od e e s t ac o n d i c i ó nh a r á p e r d e ra l A s e g u r a d ot o d o d e r e c h oa r e c l a m a c i ó e 6. RETICENCIA DEL ASEGURADO: (MUY IMPORTANTE) L a sf a l s a sd e c l a r a c i o n eys r e t i c e n c i ai m p u t a b l ea d o l o o m e r a n e g l i g e n c i ae n q u e i n c u r r ae l A s e g u r a d oa l f o r m u l a r l a s o l i c i t u d o d u r a n t e l a v i g e n c i ad e l a p ó l i z a ,q u e i n d u z c a ne n e r r o r a l A s e g u r a d o sr o b r el a c a l i f i c a c i ó yn / o d e t e r m i n a c i ó nd e l o s r i e s g o sh a c e nn u l o e l s e g u r o ,p e r d i é n d o s e l d e r e c h oa l a i n d e m n i z a c i ó yn q u e d a n d ol a s p r i m a sa b e n e f i c i od e l a C o m p a ñ í a Deseocontratarun segurocontra los riesgosdetalladosen estasolicitud,en lascondicionesusualesde esaCompañíay de acuerdo con los detallesmencionadosen la presentesolicitud,tomando nota que de ser aceptadoel mismoentraráen vigenciaa las 16 hs.del día siguientede presentado.Estesegurose renovaráautomáticamentea la fecha de vencimiento. Corredor C . l .o R U C Fecha No