PSICOTERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Diana Kirszman Doctora en Psicología

PSICOTERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
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Diana Kirszman
Doctora en Psicología
Coordinadora del Programa de Formación y Entrenamiento en
Psicoterapia Familiar del centro de formación y asistencia
Ackerman-Aigle de la Fundación Aiglé.
Coordinadora de la Carrera de Especialización en Terapia
Familiar Universidad Maimónides- Aigle.
Coordinadora del Programa PAUTA (Programa de Asistencia
Unificada para Trastornos Alimentarios).
Docente de la Maestría en Psicología Cognitiva de la U.B
(Universidad de Belgrano).
Evolución histórica
Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se
remontan a diversas evoluciones de distintas escuelas
psicológicas.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis
y Aaron Beck.
Ellis (1913) fue modificando gradualmente su modelo
terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica más clásica,
pasando por otra más neofreudiana hasta llegar a su propio
modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando
el porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes
aunque podían tener una adecuada comprensión de su
conducta (insight) no la solían modificar, y se estancaban a este
nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A B C para la terapia.
En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales no
derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida
actual o los acontecimientos pasados, sino de determinadas
creencias irracionales o exigencias que el propio sujeto había
adquirido y en las que se "autoadoctrinaba". Paralelamente se
acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados
métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia
constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva"
La Psicoterapia Cognitiva es la más joven de las grandes
corrientes de psicoterapia. Surgida a lo largo de los 70, su
prestigio lo consiguió cuando probó, en un famoso estudio del
N.I.M.H. (National Insititute of Mental Health) que era capaz de
lograr excelentes resultados en el tratamiento de la depresión.
Beck, en particular fue quien desarrolló y dio respuestas muy
útiles para el abordaje terapéutico de la depresión. Observa que
en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la
estructura de las experiencias de los individuos determinan sus
sentimientos y conductas. Este concepto de Estructura Cognitiva
suele recibir otros nombre como el de " Esquema cognitivo" y en
el ámbito clínico el de "supuestos personales" (Beck, 1979).
Equivalen a las creencias irracionales según la concepción de
Ellis.
Los elementos primordiales son: en los psicopatológico, la tríada
de visiones negativas, hipótesis sobre la existencia de patrones
de vulnerabilidad, presencia de esquemas disfuncionales,
activación de mecanismos disfuncionales. En lo terapéutico,
intervenciones sobre pensamientos automáticos, confrontación
de distorsiones y reestructuración cognitiva. (FernándezAlvarez, 2000)
¿Qué es lo revolucionario en el nuevo paradigma científico
de la depresión según Beck?.
En primer lugar, se centra en el paradigma personal del
paciente. En segundo lugar, conceptualiza este paradigma en
términos de una revolución cognitiva. En este sentido el llamado
nuevo paradigma científico de la depresión sostiene que "el
paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un
estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de sí
mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen
una representación verídica de la realidad, incluso cuando a
otras personas y a él mismo cuando no está deprimido, le
parezcan inverosímiles".
Supuestos básicos del Modelo Clásico
Según el Modelo Clásico de Beck, los supuestos generales en
los que se basa la terapia cognitiva son:
1) Las ideas o creencias influyen sobre los estados afectivos (y
los modifican). Algunas son responsables en la génesis de los
trastornos psicológicos. El éxito de la terapia depende de que
puedan cambiarse esas creencias
2) El desarrollo de un trastorno se apoya en la vulnerabilidad
cognitiva a realizar sintamos depresivos que padece el individuo.
Dicha vulnerabilidad es el resultado de la operación de ciertos
esquemas o patrones de inadecuación, fracaso o pérdida.
3) Tales esquemas están representados por actitudes
disfuncionales del estilo de "si alguien a quien quiero no me
quiere, no soy nada". Los pensamientos automáticos que
favorecen la aparición de sintamos depresivos se valen de
distorsiones cognitivas.
4) Lo que produce las acciones distorsionadas es la activación
de diferentes esquemas. Existen tres tipos principales:
reglas de conducta ("siempre tengo que actuar a la perfección")
supuestos básicos ("si me equivoco, la gente no creerá mas en
mi")
creencias nucleares ("soy incompetente")
5) Cuando el individuo se topa con ciertos eventos negativos
que activan su vulnerabilidad cognitiva se desarrollan signos
negativos del sí mismo, el mundo y el futuro.
6) Como consecuencia aparece los sintamos negativos que
caracterizan la depresión
Los errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del
depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de
sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de
evidencia contraria (Beck, 1967)
Modelos alternativos
Varias modificaciones se han introducido al modelo original,
algunas de las cuales han sido sostenidas por el propio Beck.
Dichos cambios han sido parte de una evolución natural en un
modelo sometido a prueba en la practica clínica y en la
investigación. Pero también fueron el fruto de las críticas que
surgieron sobre el modelo inicial y que pueden resumirse del
siguiente modo:
Desconsiderar el peso de los factores negativos ambientales y
sobredimensionar los factores internos
La comprobación que los depresivos no distorsionan más que
los no depresivos. Sólo tienen más tendencia a hacerlo de
manera más negativa
Cuestionamientos de la hipótesis relativa del efecto de la
cognición sobre el afecto como causa unidireccional
Inconsistencia de la objetividad de la teoría y de la idea que el
terapeuta dictamine qué es lo real
Críticas respecto al acento otorgado a los procesos racionales y
concientes.
Actualmente han surgido nuevos modelos de psicoterapia
cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a
los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos
modelos se denominan "Constructivistas" a diferencia de
los "Racionalistas".
Básicamente, se diferencian de los anteriores en varios
aspectos:
según Mahoney y Gabriel (1987), no se puede concebir una
"realidad" objetiva independiente del sujeto , además no se
puede afirmar siempre la primacía de la cognición sobre la
emoción o la acción y por último sostienen que la terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de corrección de
cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de la
propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Algunas de
las líneas terapéuticas destacadas en este movimiento se
encuentran: la "Terapia Cognitivo evolutiva" de Mahoney
(1991), la "Terapia Cognitiva Estructural" de Guidano y Liotti
(1985) y la "Terapia Cognitiva Narrativa" de Gonsalvez (1992).
Distorsiones cognitivas.
Las personas depresivas son proclives a distorsiones en el
procesamiento de la información. Mantienen sus creencias en la
validez de sus conceptos negativos, aun cuando se encuentren
evidencias contrarias (Beck, 1976, 1979).
Las distorsiones cognitivas que se presentan con mayor
frecuencia y que están en la base de las creencias o supuestos
disfuncionales son:
1) Abstracción selectiva - hábito de relevar diferencialmente la
importancia de los sucesos, dándole prioridad a los negativos
por sobre los positivos2) Generalización – tendencia a sacar conclusiones generales
de un hecho singular, generalmente un hecho negativo
3) Inferencia arbitraria - tendencia a sacar conclusiones sin
considerar la evidencia externa 4) Magnificación y minimización –tendencia a exagerar la
importancia o la frecuencia de los hechos negativos al mismo
tiempo que subestiman o devalúan la importancia o la frecuencia
de los hechos positivos
5) Personalización - tendencia a ver los hechos como si fueran
personalmente dirigidos y la ausencia de evidencia sustentable6) Pensamiento absolutista – tendencia a pensar
polarizadamente: todo / nada , bueno / malo etc.Estas maneras de distorsionar dificultan las posibilidades de
verse beneficiado por experiencias positivas o por la corrección
de las percepciones. Su pensamiento esta dominado por
esquemas negativos que organizan las cogniciones que
contienen las creencias nucleares y las suposiciones
subyacentes que generan los sesgos en el procesamiento de la
información.
Estos esquemas se activan frente a eventos negativos o se
mantienen en silencio, salvo en las formas crónicamente
perturbadas donde la activación de estos esquemas es continua.
Psicoterapia cognitiva: qué y cómo
La terapia cognitiva postula que la posibilidad de reconocer y
examinar las creencias negativas de los pacientes y las
tendencias en la forma de procesar la información puede reducir
su malestar y volverlos más efectivos para afrontar los desafíos
de la vida.
Diciéndolo simplemente, los pensamientos influyen sobre los
sentimientos y la conducta, y cambiando los pensamientos
cambiarán los sentimientos y las conductas.
El rol mas importante del terapeuta será ayudar a sus pacientes
a usar técnicas para identificar y examinar sus pensamientos y
modificar así creencias y conductas disfuncionales.
Las metas finales del terapeuta son que los pacientes puedan
usar estos pensamientos de manera independiente.
Estas habilidades son importantes no sólo para reducir síntomas
sino también para reducir la frecuencia de la recurrencia.
La terapia es conducida de manera estructurada y colaborativa,
para lograr sus objetivos a través de tres acciones: explorar,
examinar y experimentar que ayudarán al paciente en su
proceso de modificar pensamientos negativos o disfuncionales
por otros mas adaptativos o funcionales.
El primer paso consiste entonces en explorar sus creencias o
dicho de otro modo su sistema de significados personales.
El segundo paso consiste en examinar esas creencias o
significados personales intentando buscar nuevas
interpretaciones, perspectivas que la flexibilicen.
El tercer paso o experimentación que implica el testeo de validez
de las creencias disfuncionales se usa para desafiar estas
creencias.
Estos pasos no necesariamente son lineales sino que pueden
usarse aleatoriamente según convenga.
Sintetizando, un programa de Terapia Cognitiva contempla:
Procedimientos simples y breves
Revertir las ideas erróneas y reemplazarlas por otras mas
realistas
Participación de un terapeuta activo
Inclusión de tareas intercesión
Evaluación sistemática
La terapia cognitiva se puede aplicar a una variedad de
trastornos como la depresión, para cuyo tratamiento se diseño
originariamente (Beck, 1979) pero también, como es bien
sabido, se aplica con adaptaciones posteriores, a otros
trastornos tales como trastornos de ansiedad, trastornos de
personalidad, trastornos alimentarios, etc.
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Este artículo fue publicado en el nº 80 de Perspectivas
Sistémicas, Marzo/ Abril del 2004