Artículo Tratamiento conservador tras fractura de clavícula: análisis

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Artículo
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Tratamiento conservador
tras fractura de clavícula:
análisis de un caso clínico
J. Fernández Carnero1
M. Martínez García2
C. Fernández de las Peñas1
1
Fisioterapeuta. Titular Interino de la
Universidad Rey Juan Carlos (URJC).
2
Fisioterapeuta. Unidad Docente
e Investigadora de Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Rehabilitación
y Medicina Física de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad
Rey Juan Carlos. Madrid.
Correspondencia:
Josué Fernández Carnero
Universidad Rey Juan Carlos
Facultad de Ciencias de la Salud
Avda. de Atenas, s/n
28922 Alcorcón. Madrid
E-mail: j.fernandez@cs.urjc.es/
cpena@cs.urjc.es
Conservative treatment after
clavicle fracture: analysis of
a clinical case
Fecha de recepción: 30/10/03
Aceptado para su publicación: 9/6/04
RESUMEN
SUMMARY
Objetivos. En el presente texto se expone un caso
clínico que sufrió una no-unión del tercio distal de la
clavícula.
Material y métodos. Se estudió un caso clínico que
sufrió una no-unión del tercio distal de la clavícula. Se
desestimó, por motivos burocráticos, la operación, por
lo que el paciente acudió a tratamiento de fisioterapia
en clínica privada. Se midió la amplitud articular del
complejo escápulo-humeral y se pasó la escala de
Constant al final del tratamiento con objeto de valorar
la funcionalidad al terminar el mismo.
Resultados. Los resultados fueron funcionalmente
aceptables según la escala de Constant después de
3 meses de tratamiento fisioterápico; sin embargo, no
se pudo realizar una comparación pre-post tratamiento.
Conclusiones. Se puede afirmar que la estabilidad del
hombro puede obtenerse con un tratamiento
fisioterápico intensivo destinado a obtener una
estabilidad musculotendinosa de todo el complejo
escapular.
Purpose. At the present paper it will be expose a case
report suffering from a non-union of distal clavicle.
Material and methods. It was analyzed a case report
suffering from a non-union of distal clavicle. Due to
burocratic procedures, it was desestimate the surgery
intervention, so the patient will seek a physical therapy
assessment at a private clinic. The outcome measures were
the shoulder range of motion and Constant scale at the
end of the treatment, with the aim to assess the
functionability of the shoulder girdle.
Results. The results of the physical therapy treatment were
functionally good, measured by the Constant scale, after
3 months of intensive treatment; however, it could not be
performed a pre-post treatment comparison.
Conclusions. It can be assumed that shoulder stability
can be obtained after an intensive proprioceptive physical
therapy treatment with the aim to obtain a
musculoskeletal stability of the scapular complex.
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análisis de un caso clínico
PALABRAS CLAVE
KEY WORD
Fractura clavícula; Tratamiento fisioterápico;
Propiocepción; Estabilidad funcional.
Clavicle fracture; Physical therapy; Proprioception;
Functional stability.
INTRODUCCIÓN
gidez y flexibilidad, se encontró que la clavícula es más
débil en el tercio medio de su estructura7.
Existen varias clasificaciones para las fracturas de clavícula:
La clavícula es un hueso que permite la unión entre el
esqueleto axial con el miembro superior a través de la articulación esterno-costo-clavicular, y que se une también
el omóplato a través de la articulación acromio-clavicular. Esta unión de la clavícula con la escápula permite la
transmisión flexible de los movimientos solicitados y
evita que el omóplato sea propulsado lejos de la caja torácica en el plano horizontal. Por ello 19 de los
54 músculos que intervienen en la estabilización del
hombro se convierten en los principales estabilizadores
en circunstancias anormales y aún más cuando el único
medio de unión con el esqueleto axial, en este caso la
clavícula, puede estar dañado.
La clavícula contribuye a la estabilidad de la extremidad superior en condiciones de máxima amplitud de
movilidad y en carga1. Sin embargo, según Rockwood2
la ausencia de la clavícula ocasiona una pérdida de funcionalidad, generando a su vez discapacidad y debilidad
del hombro. Las fracturas de clavícula constituyen el
5 % del total de fracturas en el adulto3,4, siendo mayor la
incidencia en hombres que en mujeres, en edades inferiores a los 30 años. Según parece, la epidemiología de
las fracturas de clavícula está en aumento debido a los
accidentes de tráfico y al aumento de la práctica deportiva, sobre todo por los deportes de contacto5,6. El mecanismo más común es una caída con el miembro superior estirado, en cuyo caso se suele producir una
fractura del tercio medio de la clavícula. Las fracturas
distales ocurren sobre todo cuando las caídas son directamente sobre el complejo articular del hombro. Stanley7 informó que el 94 % se las fracturas se producen por
un golpe directo sobre el hombro, y sólo el 6 % se debe
a una caída con el miembro superior estirado. En base a
los estudios de cortes transversales y con cálculos de riFisioterapia 2004;26(6):325-32
1. Allman8 clasificó las fracturas según su localización:
a) Grupo I o fracturas del tercio proximal.
b) Grupo II o fracturas del tercio distal.
c) Grupo III o fracturas del tercio medial.
2. Neer9,10, Pager y Breitner11 crearon una clasificación específica para las fracturas del tercio distal.
3. Actualmente la clasificación más usada es la de
Craig12. En esta clasificación se divide la clavícula en tres
partes o regiones anatómicas. En el caso de la fractura
del tercio medio, el fragmento medial se desplaza hacia
arriba y hacia atrás por la acción del músculo esternocleidomastoideo, y el fragmento distal se desplaza hacia
delante y hacia abajo por la acción del pectoral mayor y
de la gravedad. Las fracturas de tipo I y III pueden ser
identificadas por el desplazamiento y el dolor, mientras
que las de tipo II puede ser identificadas por la deformidad que el fragmento medial produce al quedar prominente, siendo visible la deformidad.
En algunas ocasiones pueden aparecer diversas complicaciones, siendo la más implicada en el caso clínico que
nos ocupa la falta de unión ósea posfractura. La mala
unión en las fracturas de los adultos puede dar lugar a un
acortamiento o una angulación de los extremos óseos. La
ausencia de unión es diagnosticada por una ausencia de
continuidad a los 4 meses post-fractura, y que además
curse con síntomas clínicos. La ausencia de unión es más
común en el tercio medio de la clavícula, ya que esta área
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análisis de un caso clínico
es la única zona que no tiene tejidos blandos que puedan insertarse para limitar el desplazamiento, siendo el
grado de desplazamiento de la fractura uno de los factores más importantes a tener en cuenta para la evolución
de la no-unión13. Varios estudios que hablan sobre las
fractura de clavícula, comentan que hay una porción de
no-uniones que no cursan con dolor y mantienen una
funcionalidad del hombro. A su vez, es raro encontrar
una situación de no-unión de una fractura diafisaria no
operada, siendo la incidencia de 0,9 a 4 %14-16.
Las faltas de unión en la clavícula de un adulto se deben
a una serie de factores predisponentes que se han descrito
reiteradamente en la bibliografía, como son: la inmovilización incorrecta17, la magnitud del traumatismo18, fracturas abiertas19 fractura reiterativa o repetitiva, ubicación
de la fractura (en el 85 % de los casos la falta de unión se
produce en las fracturas del tercio medio)20, grado de desplazamiento acentuado13 y reducción abierta primaria.
bajos de la construcción en una obra, presentaba las siguientes alteraciones:
ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL
DEL HOMBRO
La pérdida de fuerza, la incapacidad funcional, el dolor,
y la pérdida de movilidad son los síntomas que acompañan a la mayoría de las afecciones del hombro. Las escalas
de medición del hombro se pueden dividir en escalas generales, que se aplican a la totalidad de las afecciones del
hombro independientemente de su diagnóstico, y otras
escalas específicas. En este caso clínico hemos elegido la
escala de Constant21 por ser el sistema de valoración de
hombro validado en Europa, y por aparecer en la mayoría de las publicaciones de la sociedad europea de hombro
y codo. La escala consta de 100 puntos, el 65 % corresponden a datos objetivos y el 35 % para datos subjetivos.
Los apartados están divididos en dolor, movilidad activa,
fuerza cuantificada en 25 puntos con 2,27 puntos por kg,
y función valorada en un total de 20 puntos (tabla 1).
MATERIAL Y MÉTODOS. CASO CLÍNICO
PRESENTADO
Paciente que tras sufrir una caída desde 5 metros de altura, el día 25 de Junio de 2001, mientras realizaba tra23
– Fracturas costales de 8 costillas desde la segunda a
la novena.
– Fracturas de escápula izquierda.
– Fractura del tercio medio de la clavícula izquierda.
– Neumotorax.
Posteriormente al traumatismo permanece en la unidad de cuidados intensivos durante 19 días en estado
de inconsciencia. Fue tratado de las alteraciones que involucraban a la caja torácica y a los pulmones, sin embargo, no se tuvo en consideración la inmovilización de
la fractura clavicular, debido a la presencia del neumotorax. El 6 de septiembre del mismo año comienza la rehabilitación por orden del traumatólogo pero sólo de la
mano y codo por presentar una rigidez articular muy
acentuada. El día 15 de Octubre de 2001 comienza la
recuperación en un centro privado.
Valoración fisioterápica inicial
– Actitud asimétrica de las cinturas escápulas con los
hombros ligeramente adelantados (figs. 1 y 2).
– El dolor se presenta severo cuando se intenta realizar
de forma pasiva o activa los movimientos del hombro lesionado.
– Limitada la movilidad activa y pasiva en flexión, extensión, adución, abducción y rotaciones externa e interna del hombro izquierdo.
– Limitada la flexión activa y pasiva de la articulaciones interfalangicas de todos los dedos de la mano izquierda.
– Limitada la movilidad de la escápula del lado homolateral a la lesión.
– Limitación de la movilidad de la rotación del tronco
sobre todo hacia el lado izquierdo.
– Dolor a la palpación de las apófisis espinosas de dorsales altas, del músculo deltoides, trapecio, romboides y
pectoral mayor, así como del esternocleidomastoideo del
lado izquierdo.
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Tabla 1. Escala de Constant 21
Dolor (15 puntos)
Puntuación
Rotación externa
Puntuación
Ninguno
15
Mano detrás de la cabeza, codo adelantado
2
Ligero
10
Mano detrás de la cabeza, codo retrasado
2
Medio
5
Mano sobre la cabeza, codo adelantado
2
Intenso
0
Mano sobre la cabeza, codo retrasado
2
Movilidad corriente (20 puntos)
Rotación interna
(mano homolateral tocando con su cara dorsal)
Puntuación
Puntuación
Trabajo pleno rendimiento
4
Muslo
0
Deporte sin limitación
4
Glúteo
2
Sueño normal
2
Región lumbosacra
4
Talle
6
Amplitud de movimiento indoloro
Talle
2
T12
8
Ap. xifoides
4
T7
10
Cuello
6
Tocar cabeza
8
Encima de la cabeza
10
Movilidad activa (40 puntos)
Puntuación
Abducción
0° a 30°
30° a 60°
60° a 90°
90° a 120°
120° a 150°
150° a 180°
0
2
4
6
8
10
Fexión
0° a 30°
30° a 60°
60° a 90°
90° a 120°
120° a 150°
150° a 180°
0
2
4
6
8
10
Potencia (25 puntos)
2,27 puntos por kg de peso elevado y con un máximo de 11 kg
Resultados globales
Excelentes:
Buenos:
Medios:
Malos:
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80 puntos o más
65-79 puntos
50-64 puntos
Menos de 50 puntos
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Fig. 1. Observación anterior de la deformidad de la clavícula.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas de clavícula debe comenzar al día siguiente de la lesión y tendrá una duración de
2 a 3 meses, siempre en función de la evolución del paciente. Las pautas recomendadas a seguir son las siguientes:
1. 1.ª Semana:
a)
b)
c)
d)
e)
No coger peso.
No hacer fortalecimiento muscular.
Ejercicios con codo y mano.
Isométricos a partir del 4.º día tras la fractura.
Hombro en rotación interna y aducción.
2. 2.ª Semana:
a) Se inician movimientos de péndulo si el paciente
lo tolera.
b) Isométricos de mano, codo y deltoides.
Fig. 2. Observación posterior del paciente.
4. De la 6.ª a la 8.ª semana:
a) Se puede realizar (bajo confirmación radiológica)
la cinesiterapia activa-asistida y los ejercicios resistidos
de hombro.
Nuestro paciente inició el tratamiento en el centro
privado 4 meses después de sufrir la lesión y fue tratado
durante 3 meses. El tratamiento fisioterápico aplicado en
este caso clínico fue el siguiente:
1. Terapia manual mediante técnicas de movilización de la escápula en sentido cráneo-caudal y en el sentido de la abducción del eje espinal (fig. 3).
2. Técnicas de movilización de la columna dorsal y
dorso-lumbar.
3. Técnicas para los tejidos blandos mediante masaje,
estiramientos, compresión isquémica y técnica neuromuscular, en los músculos previamente evaluados.
4. Técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva en cadena cinética abierta y cerrada (figs. 4 y 5).
3. De la 4.ª a la 6.ª semana:
a) e limita la abducción y las rotaciones pero se permite una amplitud de 80°.
b) Se puede iniciar ejercicios del músculo deltoides y
rotadores externos.
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Evolución de la movilidad durante el tratamiento
(figs. 6 y 7)
La escala de Constant21 se pasó exclusivamente al final
del tratamiento, ya que el objetivo del trabajo fue deFisioterapia 2004;26(6):325-32
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análisis de un caso clínico
paciente no pasa necesariamente por la cirugía, sino
que mediante la aplicación de un tratamiento fisioterápico correcto, el paciente puede realizar las actividades
laborales a las que se dedicaba antes del suceso, sin necesidad de pasar por un tratamiento que, a parte de ser
más cruento, no ha sido considerado oportuno por los
especialistas.
CONCLUSIONES
Fig. 3. Movilización de la articulación omoserrática.
mostrar si tras la finalización del protocolo de fisioterapia, el paciente presentaba una funcionalidad adecuada
en el hombro lesionado. El resultado obtenido al final
del tratamiento fue de 76 puntos, puntuación que equivale a una buena funcionalidad del miembro superior,
sin tener que recurrir para ello a la cirugía (tratamiento
de elección que aparece en la mayoría de las publicaciones para la falta de unión tras una fractura clavicular).
En este caso ha quedado patente que la recuperación del
Fig. 4. Diagonales de Kabat.
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Tras este pequeño repaso de la funcionalidad del complejo escapulohumeral podemos vislumbrar la importancia que tiene la clavícula para los movimientos del
hombro y la incapacidad que produce en el miembro
superior cuando su anatomía se ve interrumpida, aunque en algunas circunstancias, como la que aquí nos
ocupa, la ausencia de unión de este hueso no ha impedido conseguir una funcionalidad suficiente en el miembro superior del paciente.
En el caso clínico presentado no se han respetado los
tiempos ni las formas correctas de inmovilización, provocando una falta de unión entre los dos extremos de la
clavícula, iniciándose así la recuperación funcional. El
tratamiento fisioterápico comenzó con al menos 3 meses
de retraso, y no por la presencia de otras complicaciones sino por una falta de agilidad burocrática y/o de información de otros profesionales a la hora de la deriva-
Fig. 5. Ejercicios propioceptivos con balón.
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Fig. 6. Movilidad activa al incicio del tratamiento.
Fig. 7. Movilidad activa a los 3 meses de tratamiento.
ción del paciente (éste es otro de los tantos casos que se
retrasan en derivar por falta de información de cuándo
comenzar la recuperación).
Por tanto, podemos considerar que el tratamiento fisioterápico ha permitido una recuperación funcional en
este caso clínico de fractura de clavícula con falta de
unión. Sin embargo, necesitamos estudios con una mayor muestra de pacientes con objeto de poder sacar conclusiones más acertadas referentes a este tipo de tratamiento.
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