Reflejo de parpadeo
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Reflejo del parpadeo Blink Reflex Dr. Guillermo Meillon R3 MFYR Definición Es un reflejo protector del globo ocular Consiste en el cierre palpebral como respuesta a diversos estímulos, sensitivos, visuales o acústicos En la clínica éste se produce mediante el roce leve de la córnea o las pestañas o la percusión de la glabela. La vía aferente es el N.Trigémino La integración se da a nivel del tronco encefálico La vía eferente es mediante el nervio facial Consiste en un cese de la actividad tónica del músculo elevador del párpado Produciendo un movimiento de caída del párpado superior al mismo tiempo que comienza la actividad del músculo orbicular de los ojos Al final del parpadeo se produce la secuencia inversa Los globos oculares sufren movimientos verticales, horizontales y de torsión que dependen de la posición inicial de los mismos Definición en electromiografía Respuesta tardía Análisis Cuantitativo Son potenciales de acción muscular compuestos (PAMC) Son registrados en el músculo orbicular de los ojos en respuesta a una estimulación eléctrica en el área cutánea inervada por la rama infraorbital del N. Trigémino 3.0-8.0 mA de intensidad Factores que alteran la magnitud de las respuestas tardías - Intensidad del estímulo - Estado emocional El grado de atención, el miedo, la tensión, la realización de tareas mentales, modifican la respuesta - Cierre voluntario de los ojos (Aumenta la respuesta) - Fármacos y tóxicos Diversos fármacos neurotrópicos, así como el tabaco, pueden inhibir la respuesta Utilidad clínica del reflejo Estudiar la integridad de las vías aferentes y eferentes , incluyendo el segmento proximal del nervio facial La vía trigeminal, el núcleo espinal del trigémino, la formación reticular bulbar y el nervio facial Neuropatías trigeminales o faciales Poloneuropatías (Guillain Barré) Cuando se sospechan lesiones a nivel del troncoencéfalo, como tumores de la base del cráneo, ictus cerebrales o lesiones desmielinizantes (Miller Fisher) Técnica El paciente relajado, en posición supina Electrodos de superficie de registro se colocan sobre los músculos Orbicular inferior de los párpados bilateral Se estimula el nervio supra orbitario colocando el cátodo sobre la escotadura supraorbitaria Electrodo de referencia colocado justo lateral al canto externo La tierra se coloca sobre la mitad de la frente, barbilla o cuello Colocación de los electrodos Canal Activo Referencia Tierra Estímulo R1 Ipsilateral Orb. Ojo derecho Nasal Derecho Frente o barbilla Rama infra-supra orbitaria R2 Contralateral Orb. Ojo izquierdo Nasal izquierdo Frente o barbilla Nervio trigémino derecho R1 Ipsilateral Orb. Ojo izquierdo Nasal izquierdo Frente o barbilla Rama infra-supra orbitaria R2 Contralateral Orb. Ojo derecho Nasal derecho Frente o barbilla Nervio trigémino izquierdo Técnica Dejando pasar varios segundos entre sucesivos estímulos para evitar la habituación El nervio es fácilmente estimulado con corrientes bajas. Normalmente, no más de 15 a 25 mA se necesitan para obtener la estimulación supramáximo Para cada lado, 4-6 estímulos se obtienen en determinar la respuesta de latencia más corta el registro para Con varios trazos superpuestos, se selecciona la latencia R2 más corta Parámetros de instrumentación Sensibilidad • 50 a 200uV/div porque las amplitudes son pequeñas Filtro de frecuencias altas • 5000Hz Filtro de frecuencias bajas • 10Hz Frecuencia preferible • 1Hz Velocidad de barrido • 5 ó 10ms/div Duración del estímulo • 0.1 ms Frecuencia del estímulo Diferencia entre lado derecho e izquierdo • 5 ms por estímulo • No debe de exceder de 2.0 mA Componentes R1 La mas precoz Ipsilateral al estímulo trigeminal Latencia normal 12ms Representa el tiempo de conducción a través del nervio trigeminal, facial y su relevo pontino R2 Bilateral, Simétrica, Respuesta polisináptica Latencia normal 40ms Refleja la excitabilidad de las interneuronas y su transmisión sináptica así como el tiempo de conducción axonal R3 Bilateral Más tardía Cuya conducción aferente esta vehiculada por fibras nociceptivas trigeminales A delta y cuya integración central comparte estructuras implicadas en la generación de la respuesta R2 La diferencia entre la respuesta R2 ipsilateral (R2i) y contralateral (R2c) debe ser inferior a 6 ms Nervio Trigémino 1. Nervio Supraorbitario o supraciliar 2. Ganglio trigeminal 3. Por una vía oligosináptica va al Núcleo principal o pontino de donde parte a dos vías 4. Al núcleo mesencefálico y a una vía secundaria al núcleo del N. facial 5. La segunda vía al núcleo espinal 6. De ahí parten ipsilateral y contralateralmente donde eventualmente hacen sinapsis con el núcleo del facial Nervio Trigémino V División Sensitivo Motor Oftálmica (V1) Lagrimal Frontal Supratroclear Supraorbitario Nervio para el seno frontal Nasociliar Ciliares largos y cortos Infratroclear Etmoidal Anterior Nasal Interno Nasal externo Posterior Rama meníngea Maxilar (V2) Cigomática Cigomaticotemporal Cigomaticofacial Infraorbitario Rama nasal externa Labio superior Nervios alveolares super. Pteriogopalatino Ramas orbítales Nervios palatinos mayor y menor. Ramas nasales posterosuperiores Faríngeo Mandibular (V3) Bucal Auriculotemporal Facial* Auricular anterior Orificio auditivo externo Nervio articular (para la A.T.M.) Temporal superficial Lingual Alveolar inferior Dental Incisivo Mentoniano Rama meníngea (Para la fosa craneana media y anterior) Pterigoideo Medio Nervio tensor del velo del paladar Nervio tensor del tímpano Maseterino Temporal profundo Pterigoideo externo Nervio para el milohioideo Nervio para el fascículo anterior del diagstrico Vía aferente: mediada por la 1er división del trigémino (V1) en rama supraorbitaria oftálmica que hace sinapsis en el núcleo principal sensorial del V par (VM) en la protuberancia y en el núcleo del tracto espinal del V par (VS) en la médula. Vía eferente: por el nervio facial a través de los m. orbiculares de los ojos. La estimulación del nervio supraorbitario ipsilateral es vía aferente a lo largo del V par tanto para el núcleo sensorial primario (puente medio) y núcleo del tracto espinal (en la protuberancia inferior y medula) en el tronco cerebral. Respuesta R1 Ipsilateral Se da un estímulo sensitivo a nivel del nervio Trigémino (normalmente en su entrada en la primera rama o supraorbitaria, en el arco supraciliar El nervio Trigémino conduce esta sensación hasta los núcleos sensitivos del Trigémino, que se encuentran en la protuberancia del troncoencéfalo Este núcleo sensitivo del Trigémino se conecta con el núcleo motor del nervio Facial del mismo lado a nivel de la protuberancia El núcleo del nervio Facial estimula el nervio Facial, y se produce una contracción del párpado del mismo lado Respuestas R1 Ipsilateral y R2 Contralateral Se estimula el nervio Trigémino El estímulo llega a la protuberancia, y se dirige por debajo de esta hasta el nucleo espinal del trigémino. A este nivel el impulso desciende El impulso vuelve a ascender a través del núcleo sensitivo del nervio Trigémino, desde el bulbo hacia la protuberancia, cruzando hacia el núcleo del otro lado, es decir, de forma bilateral La latencia R2 es una medida de tiempo de conducción a lo largo de las fibras más rápidas de la vía aferente del nervio trigémino ipsilateral al núcleo del tracto espinal de V, a través de múltiples sinapsis en la médula lateral y protuberancia y a ambos núcleos del nervio facial ipsilateral y contralateral, ya lo largo de las vías eferentes de los nervios faciales bilateral Ambos núcleos protuberanciales sensitivos del nervio Trigémino conectan con los núcleos motores del nervio Facial Los núcleos del nervio Facial estimulan el nervio Facial, y se produce una contracción del párpado en ambos lados Nervio facial VII Núcleo en el puente Inerva los músculos de la expresión facial, 2/3 lengua, oido externo, paladar blando y de manera parasimpática las glándulas lagrimal y salival 2 porciones, intracranial (por el canal facial, laberinto, tímpano y mastoides) y extracranial (foramen estilomastoideo) Parótida – ramas temporal y cervicofacial Valores de referencia Valores de referencia normal en adultos (Kimura 1975) R1 Ipsilateral (ms) R2 Ipsilateral (ms) R2 Contralater al (ms) 10.45 +/0.84 30.5 +/- 3.4 30.05 +/- 4.4 Latencia (ms) Amplitud (mV) R1 I 10.6+/-0.8;<13.1 0.38+/-0.23 R2 I 31.3+/-3.33;<41.0 10.6+/-0.8;<13.1 R2 C 31.6+/-3.78;<43.0 10.6+/-0.8;<13.1 L/R R1 1.2 L/R: S; R2 5.0 L/L:R; R2 8.0 R/D 2.6 -4.6 La diferencia interlado R1 es <1.2 ms La diferencia entre las latencias R2 ipsilateral: 5 ms. La diferencia entre las latencias R2 contralateral debe ser 8 ms. Patrón de lesión aferente Lesión en puente con afectación de la conexión directa trigémino-facial Lesión en el núcleo trigeminal Lesión que afecta al núcleo trigeminal y formación reticular lateral del bulbo Lado afectado: R1, presente R2 ausente R2c ausente Lado sano: R1 y R2 normales por que si pasa el estímulo R2c ausentes Lesión eferente Lado afecto Lado sano Lesión R1 R2i R2c R1 R2i R2c 1 Lesión trigeminal Retrasada o ausente Retrsada o ausente Retrasada o ausente Normales Normales Normales 2 Lesión pontina Retrasada o ausente Normal Normal Normales Normales Normales 3 Núcleo espinal del Normal Anormal Anormal Normales Normales Normales 4 Formación reticular Normal Anormal Anormal Normales Normales Anormal 5 Núcleo o nervio Anormal Anormal Normal Normales normales Anormal (afecta conexión directa trigéminofacial) trigémino bulbar facial 1 2 5 3 4
