Comentarios sobre la vacuna contra el herpes zóster Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de Estados Unidos publicó en mayo de 2006 las recomendaciones de uso de la vacuna de herpes zóster (ZostavaxTM, vacuna de virus vivos atenuados cepa Oka/Merck), autorizada por la FDA de EEUU indicada para la prevención de herpes zóster en personas inmunocompetentes mayores de 60 años. La vacuna de herpes zóster autorizada por la FDA es un preparado liofilizado de la misma cepa de virus vivo atenuado VVZ utilizada en la vacuna de varicela, pero con una potencia al menos 14 veces superior que la vacuna de varicela. La vacuna de zóster se recomienda a todas las personas mayores de 60 años que no tengan contraindicaciones descritas, incluyendo aquellos pacientes que ya han padecido un episodio de zóster o que refieren tener patología crónica asociada. Se administra una única dosis subcutánea en la región deltoidea. Distintos estudios epidemiológicos han concluido que ZostavaxTM induce un incremento significativo de la respuesta celular y humoral en sujetos mayores de 60 años y que proporciona a los médicos un medio seguro, bien tolerado y eficaz para reducir el riesgo de desarrollar herpes zóster y sus complicaciones en las personas. Vacuna frente a herpes zóster. Desarrollo clínico en adultos de 50 o más años de edad La vacuna contra el HZ y la NPH, es una vacuna de virus vivos atenuados varicela-zóster (cepa Oka/Merck) con más de 19.400 UFP preparados en 1 células diploides humanas y de formulación refrigerada estable. La vacuna, como se ha indicado, fue aprobada en EE.UU. por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006 (Zostavax, Merck). En Europa la vacuna está autorizada por la European Medicines Agency (EMA) e indicada para la prevenir el herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH) en personas de 50 años de edad o mayores. En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autorizó la vacuna Zostavax en junio de 2006, esperándose su comercialización en fechas próximas. Según la ficha técnica la vacuna está indicada para la prevención del herpes zóster y de la neuralgia post-herpética relacionada con el HZ para individuos de 50 años de edad o mayores, se administra vía subcutánea, preferiblemente en la región deltoidea. Se han llevado a cabo distintos estudios clínicos antes y después de su aprobación, que incluyen el estudio de la inmunogenicidad, la eficacia clínica y la seguridad. Los dos principales ensayos clínicos de eficacia y seguridad son los siguientes: 1. Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004), que incluyó 38.546 sujetos de edad igual o superior a 60 años e inmunocompetentes, distribuidos aleatoriamente en dos grupos, el grupo de intervención (n= 19.270), que recibió una dosis subcutánea de la vacuna y el grupo de control (n= 19.276), que recibió un placebo (fase pivotal III). 2. Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster – Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022), que incluyó 22.439 sujetos de edades de 50-59 años y solo una variable de eficacia clínica: la incidencia del HZ. La eficacia fue evaluada en un estudio doble ciego controlado con placebo. Los participantes fueron asignados al azar para recibir una dosis 2 de vacuna (n = 11.211) o placebo (n = 11.228) y fueron seguidos durante una mediana de 1,3 años después de la vacunación (intervalo, 0 a 2 años). La vacuna redujo significativamente el riesgo de desarrollar HZ en un 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6) (p<0,001), en comparación con el placebo. Se ha demostrado que incluso cuando no se evita el HZ, la vacuna disminuye la gravedad de la enfermedad, con una eficacia en la reducción de NPH, del 66,5% (IC 95%: 47,5-79,2) (p<0,001). La eficacia en la reducción de CdE, que refleja la incidencia, la gravedad y la duración del dolor fue del 61,1%. Un subgrupo de los participantes (7.320 vacunados y 6.950 controles) fueron seguidos desde los 3,5 a los 7 años de la aleatorización para evaluar la persistencia de la eficacia de la vacuna (STPS Short Term Persistence Study P004-05). Otro sub-estudio, actualmente en curso, evaluará la persistencia de la eficacia desde los 7 a los 10 años de la aleatorización (LTPS Long Term Persistence Study -P013) Tabla. Eficacia estimada de la vacuna frente a HZ: SPS, STPS, SPS+STPS. Periodo de tiempo de actualización (años) Eficacia de la vacuna en la reducción de la incidencia de HZ. Estimación concreta (IC 95%) Eficacia de la vacuna en la reducción de la incidencia de NPH. Estimación concreta (IC 95%) Eficacia de la vacuna en la reducción de la CdE. Estimación concreta (IC 95%) SPS Años 0,0-4,0 51,3 (44,2-57,6) 66,5 (47,5-79,2) 61,1 (51,1-69,1) SPS Años 0,0-4,0 39,6 (18,2-55,5) 60,1 (-9,8-86,7) 50,1 (14,1-71,0) SPS Años 0,0-4,0 48,7 (42,0-54,7) 64,9 (47,4-77,0) 58,6 (48,6-66,6) La seguridad de la vacuna se ha puesto de manifiesto en las bases de datos de seguridad (estudio de seguridad y tolerabilidad, en alrededor de 12.000 adultos de 60 años de edad o mayores) y en la experiencia observada en la vida real tras más de 15 millones de dosis de vacuna frente al HZ administradas en todo el mundo, desde su autorización en 2006. 3 Se han realizado estudios de seguridad e inmunogenicidad en sujetos de diferentes edades, con diferentes afecciones medicas subyacentes (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), en personas con antecedente de HZ, en personas seronegativas para el VVZ , enfermos con tratamiento crónico con corticosteroides, así como estudios para valorar la administración concomitante de la vacuna frente a HZ (Zostavax®) con la vacuna inactivada frente a gripe y la vacuna frente a neumococo 23-valente. La respuesta inmunitaria humoral frente al VVZ no se reduce con la administración concomitante de las vacunas frente a HZ y antigripal inactivada, lo que permite su uso simultáneo en caso necesario, pero no se aconseja el uso simultáneo de la vacuna frente a HZ y la vacuna frente a neumococo polisacárida 23v, porque puede verse disminuida la respuesta inmunógena frente al VVZ. La vacuna frente a HZ es bien tolerada y los acontecimientos adversos más comunes informados (observados en más de 1 de cada 10 pacientes) son reacciones en el lugar de la inyección (eritema, dolor/sensibilidad, inflamación y prurito) y dolor de cabeza. La vacuna está contraindicada en las embarazadas, en los enfermos con tuberculosis activa no tratada y con inmunodeficiencia primaria y adquirida. En cuanto a la persistencia de la eficacia de la vacuna y la necesidad de dosis de refuerzo a los diez o más años de la primera, son aspectos que están siendo evaluados. Las conclusiones de los ensayos clínicos STPS (Short-Term Persistence Study) y del LTPS (Long-Term Persistence Study) no han establecido claramente la duración de la protección de la vacunal. Una dosis de refuerzo, administrada 10 años después de la primera dosis, podría resultar tan inmunógena como la primera dosis a la misma edad (70 años o más), pero es necesario que la dosis de refuerzo se someta a una mayor evaluación y, de momento, no hay indicación ni recomendación para ella. 4 Estrategias posibles de vacunación en Salud Pública El HZ y la NPH se asocian con una considerable carga para los enfermos, los sistemas sanitarios y la sociedad. En muchos casos, esta realidad no está valorada suficientemente. En la actualidad, los tratamientos existentes para el HZ y la NPH son limitados y se carece de prevención contra la enfermedad, por lo que la vacuna frente a HZ puede ayudar a cubrir esta necesidad. Las recomendaciones de los distintos organismos oficiales en Europa respecto a la vacunación por HZ son dispares: • Reino Unido. El Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) del Department of Health (DOH) recomienda la vacuna para personas entre 70 y 79 años. Está financiada públicamente desde 2010. • Francia. El Haut Conseil de la Santé Publique (HCPH) recomienda la vacuna desde 2013, para personas entre 65-74 años y para mayores de 74 a 79 años de edad, durante el primer año de implantación del programa de vacunación. • Alemania. El Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission Vacunación de (SIKO; Sajonia) Comité de recomienda la vacuna desde el 2010, para mayores de 50 años. Sin financiación pública. • Austria. El Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates (Consejo de la Salud) recomienda la vacuna desde 2007 para mayores de 50 años. Sin financiación pública. • Suecia. El TLV la recomienda desde 2011 para mayores de 50 años. Con financiación pública desde 2012. • Grecia. La Comisión Nacional de Vacunación recomienda la vacuna desde diciembre de 2011 en mayores de 60 años, pero se considera 5 necesaria sólo para grupos de alto riesgo y no tendrá financiación pública, salvo para estos grupos. Desde un punto de vista de salud pública, la vacunación es más rentable en grupos de edad más avanzada y se podría proponer su inclusión en calendario del adulto, para determinados grupo de riesgo (personas que vayan a pasar por periodos de inmunosupresión, por ejemplo enfermos que vayan a ser sometidos a quimioterapia, a tratamiento con biológicos, inmunomoduladores, corticoides a altas dosis; ancianos frágiles…) Nota: para más información sobre este tema, ver en esta página web de AMYS “Jornada herpes zóster: vieja enfermedad, nueva vacuna” celebrada el 12.02.2015 6