Manual Para Miembros Amerigroup Florida, Inc. Florida Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care Program 1-877-440-3738 www.myamerigroup.com/fl Manual del miembro de Amerigroup Programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care de Florida Región 11 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607-4173 1-877-440-3738 (TTY 711) www.myamerigroup.com/FL ¡Bienvenido a Amerigroup! Este manual del miembro le ayudará a recibir cuidado médico, apoyo en el hogar y servicios comunitarios como miembro de Amerigroup. Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP .......................................................................................1 Su nuevo programa de cuidado a largo plazo ...............................................................1 Consejos para nuevos miembros ..................................................................................1 Cómo obtener ayuda ....................................................................................................2 Equipo de manejo de caso ........................................................................................2 Encargado de caso ....................................................................................................2 Información de contacto importante ........................................................................3 Cómo conseguir un intérprete ..................................................................................4 Su manual del miembro de Amerigroup .......................................................................4 Su tarjeta de identificación ...........................................................................................4 Si tiene cobertura de Medicare .....................................................................................6 BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP ........................................6 ¿Qué está cubierto por Amerigroup?............................................................................6 Su plan de cuidado ....................................................................................................6 Segundas opiniones ..................................................................................................7 Servicios basados en el hogar y la comunidad ..........................................................7 SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP ............................................7 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP ................................................................... 12 SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP .................................................................. 13 SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ................................ 13 OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE ................................................................. 14 AUTORIZACIONES PREVIAS ......................................................................................... 14 Servicios que no requieren autorización previa ..........................................................14 ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES ..................................................... 15 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................. 15 Cuidado de la salud del comportamiento ...................................................................15 Cuidado de emergencia ..............................................................................................15 Emergencias después de horas laborales ....................................................................16 Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio ...................................16 Proveedores participantes ..........................................................................................16 Cuidado fuera de la red...............................................................................................16 Cuidado especial para miembros embarazadas ..........................................................16 Al embarazarse .......................................................................................................16 Después de tener a su bebé ....................................................................................16 ELEGIBILIDAD.............................................................................................................. 17 INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP................................................................................... 17 Inscripción: .................................................................................................................17 Inscripción abierta: .....................................................................................................17 Cancelación de inscripción: .........................................................................................18 Reingreso ....................................................................................................................18 MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP .................................................................... 19 DIRECTIVAS ANTICIPADAS O TESTAMENTOS EN VIDA ................................................. 20 INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS ................................................................ 22 Abuso y negligencia ....................................................................................................22 Fraude y abuso en Florida Medicaid .......................................................................22 Cómo informar sobre el uso indebido del programa Medicaid ...............................23 RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES .......................................................................... 23 Quejas.........................................................................................................................24 Apelaciones ................................................................................................................25 Apelaciones médicas...............................................................................................25 Apelaciones de pago ...............................................................................................30 OTRA INFORMACIÓN .................................................................................................. 31 Cuando tiene un cambio de estado.............................................................................31 Cancelación de inscripción ..........................................................................................31 Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada ................32 Confidencialidad de los registros ................................................................................33 Cómo hacer un plan de emergencia personal .............................................................33 Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer .......................33 Información adicional sobre Amerigroup ....................................................................34 RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA ..................................................................................................................... 34 Sus derechos ...............................................................................................................34 Sus responsabilidades .................................................................................................36 FORMULARIO DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE AMERIGROUP ....................................... 37 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ....................................... 38 BIENVENIDO A AMERIGROUP Su nuevo programa de cuidado a largo plazo Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que lleva cuidado de la salud y cobertura del cuidado a largo plazo a nuestros miembros inscritos. Los miembros inscritos podrían ser: 1. Alguien que elige a Amerigroup o 2. Alguien asignado a Amerigroup a través de inscripción abierta Sin embargo, usted vino a Amerigroup, estamos complacidos de ayudarle a recibir el cuidado que necesita, cuando lo necesite. Deseamos ayudarle a vivir en su casa y comunidad, o asilo de ancianos al ofrecerle: Servicios comunitarios Cobertura de cuidado en el hogar Cobertura médica Servicios de asilo de ancianos Amerigroup le ayudará a manejar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar con la ayuda de: Usted Su proveedor de cuidado primario (PCP) Su encargado de caso Su familia, cuidadores y amigos Su PCP manejará su cuidado cuando esté enfermo al obtener los análisis de laboratorio, radiografías, admisiones al hospital y cuidado de emergencia cuando lo requiera. Su encargado de caso manejará sus servicios médicos y de cuidado a largo plazo al considerar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar y brindarle los servicios que requiera. Consejos para nuevos miembros Como miembro nuevo, es importante que usted: 1. Revise su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse de que esté correcta 2. Lea todo este manual 3. Mantenga este manual en un lugar seguro 1 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Cómo obtener ayuda Equipo de manejo de caso Amerigroup trabaja con United HomeCare para ofrecerle cuidado de manejo de casos. Usted tendrá un encargado de caso de United HomeCare si vive en su hogar o en un entorno de base comunitaria. Tendrá un encargado de caso de Amerigroup si vive en un centro de enfermería. Ambos equipos de manejo de caso trabajan juntos para ayudarlo. Su encargado de caso conversará con usted, su cuidador y su proveedor sobre los servicios que usted necesita. Su equipo de manejo de caso puede ayudarle con: Encontrar auxiliares de cuidado personal y amas de casa Coordinar con hospitales y agencias de salud en el hogar Obtener suministros y equipos médicos Encontrar centros de vida asistida y asilos de ancianos Obtener transporte para sus citas Hacer un plan de respaldo para posibles interrupciones en el servicio Encargado de caso Su encargado de caso trabajará con usted para elaborar un plan de cuidado basado en sus necesidades personales. Su plan de cuidado examinará sus: Necesidades de salud Entorno del hogar Apoyo de la familia y amigos Cuando cambian sus necesidades, su encargado de caso examinará qué ha cambiado y hará los cambios a su plan de cuidado. Cuándo llamar a su encargado de caso Llame a su encargado de caso cuando usted: Es admitido a un hospital Planifica mudarse Se va para un hospicio Tiene cambios en sus necesidades de cuidado de la salud 2 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Su encargado de caso puede ayudarlo a: Coordinar todos los servicios en su plan de cuidado Asegurarse de que todavía puede usar sus beneficios Manejar su cuidado Un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información importante. Llame a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) para obtener: Respuestas a preguntas sobre beneficios – Pregunte a su equipo de manejo de caso Respuestas a preguntas médicas de día o de noche – Pregunte por la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Un paquete de bienvenida – Pregunte por Servicios al Miembro Actualización a su información personal – Pregunte por Servicios al Miembro Su equipo de manejo de caso está disponible de 8:30 a.m. a 5 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. También puede acceder en línea al www.myamerigroup.com/FL para obtener más información. Información de contacto importante Servicios Emergencias 24-hour Nurse HelpLine Agency for Health Care Administration (AHCA) Beneficiary Assistance Program Buscador de Salud de Centros de la Agency for Health Care Administration (AHCA) Aging and Disability Resource Center (Centro de recursos para ancianos y discapacitados) Condados Miami-Dade y Monroe Oficina de Medicaid para los condados Miami-Dade y Monroe Alliance for Aging para los condados Miami-Dade y Monroe DentaQuest El Centro de llamadas automatizado de información y para clientes ACCESS del Department of Children and Families (DCF) Department of Elder Affair's Florida Affordable Assisted Living Elder Helpline Información sobre inscripción y cancelación de inscripción eyeQuest Información de contacto 911 1-877-440-3738 1-850-412-4502 www.floridahealthfinder.gov 305-670-6500 1-800-953-0555 305-670-6500 1-866-516-0957 (TTY 711) 1-866-762-2237 elderaffairs.state.fl.us/faal 1-800-963-5337 1-877-711-3662 1-866-516-0957 (TTY 711) 3 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Cómo conseguir un intérprete ¿Necesita ayuda para entender sus materiales del miembro? Podemos ayudar con muchos idiomas. Llame a su equipo de manejo de caso si requiere los servicios de un intérprete. Todos los materiales del miembro también están disponibles en: Inglés Español Letras grandes Braille Cinta de audio No hay cargos para estos materiales. ¿Necesita ayuda para conversar con su proveedor? Podemos proporcionar a alguien que puede ayudarle a conversar con su proveedor. No hay cargo para este servicio. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su chequeo. O puede decirle a su proveedor que necesita un intérprete antes de acudir a su chequeo. El proveedor también puede conseguirle un intérprete sin costo alguno para usted. Su manual del miembro de Amerigroup Este manual tiene información sobre cómo obtener: Cuidado médico Apoyo en el hogar Servicios comunitarios Ayuda adicional para el miembro Su manual del miembro también viene en: Una versión en letras grandes Una versión de audio Una versión Braille Su tarjeta de identificación Cada miembro de Medicaid recibirá una tarjeta de identificación (ID) de Medicaid. Esta tarjeta no es para servicios cubiertos por Amerigroup. Para más información sobre la tarjeta de Medicaid, llame a su oficina local de Medicaid. En los condados Miami-Dade y Monroe, llame a la línea gratuita al 1-800-953-0555. 4 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Como miembro de Amerigroup, también recibirá una tarjeta de identificación. Lleve con usted esta tarjeta, su tarjeta de identificación de Medicaid y su tarjeta de Medicare en todo momento. Su tarjeta de identificación de Amerigroup le indica a los proveedores y hospitales que: Usted es miembro de Amerigroup Cuándo se convirtió en miembro de Amerigroup Amerigroup pagará por sus beneficios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Long-Term Care Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Medicaid y Long-Term Care Su tarjeta de identificación también lista muchos números telefónicos importantes incluyendo: Manejo de caso Servicios dentales Servicios al Miembro Servicios de la vista 5 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711). Le enviaremos una nueva. Si tiene cobertura de Medicare El programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care no es un programa de Medicare. Para ser miembro de este programa, usted necesita cumplir ciertos criterios: Clínicamente Financieramente Si usted está en el programa de Medicare de pago por servicios, recibirá servicios cubiertos por Medicare de: Proveedores Hospitales Otros proveedores que participan del programa Medicare Si usted es miembro de una HMO de Medicare, obtendrá servicios de Medicare siguiendo las reglas de ese programa. Los miembros de Medicare obtienen cobertura de medicamentos recetados bajo el Beneficio de medicamentos recetados de Medicare (Part D). BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP ¿Qué está cubierto por Amerigroup? Su plan de cuidado Los servicios de base comunitaria y del hogar son parte de su plan de cuidado. El equipo de manejo de caso elabora el plan de cuidado basado en: Una revisión Hablar con usted, su cuidador o su familia Información adicional Su plan de cuidado reúne los servicios en el entorno: Menos restrictivo Más apropiado y Económico 6 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Usted está en libertad de escoger los proveedores que le gustaría ver, de nuestro grupo de proveedores. Algunas veces, su encargado de caso puede eliminar ciertos proveedores de los que usted escoge puesto que esos proveedores pueden no tener lo que usted necesita. Algunas razones por la cual no podría escoger cierto proveedor podría ser debido a que él o ella no tiene la: • Experiencia • Licencias • Disponibilidad apropiadas Su plan de cuidado tiene metas y servicios para satisfacer sus necesidades sociales y de salud. Para realizar el pago de los servicios cubiertos, Amerigroup debe autorizar (aprobar) los servicios. Usted seguirá teniendo servicios cubiertos de Medicare o Medicaid. Amerigroup pagará por los deducible y coseguro de Medicare siguiendo las reglas de Medicaid para los servicios cubiertos de cuidado a largo plazo. Amerigroup no es responsable por los servicios de cuidado que no son de largo plazo en este programa de cuidado a largo plazo. Muchos servicios de cuidado que no son a largo plazo son pagados a través del programa de Medicare o Medicaid. Segundas opiniones Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio del plan de cuidado. Llame a su encargado de caso para consultar sobre una segunda opinión. Los servicios de su plan de cuidado serán examinados nuevamente. No tiene costo para usted. Servicios basados en el hogar y la comunidad El pago de los siguientes servicios está cubierto por Amerigroup cuando se necesita para su salud y bienestar, no para el de su familia o cuidador. No hay costo compartido para miembros. SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP Amerigroup paga por servicios que son: Necesarios por motivos médicos por el plan de cuidado del miembro No son duplicados de otro servicio del proveedor y sean: - Individualizados, específicos, y el mismo como daños, síntomas o hallazgos confirmados de enfermedad o lesión bajo cuidado y no más de las necesidades del miembro - No sean experimentales o investigativos - Reflexivos del nivel de servicios que pueden ser suministrados en forma segura y para los cuales no esté disponible un tratamiento que no sea igualmente eficaz y más conservador o menos costoso - Suministrados en una forma que no sean principalmente para la conveniencia del miembro, del cuidador del miembro o el proveedor 7 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Incluso si su proveedor recetó, recomendó o aprobó cuidados, bienes o servicios médicos o aliados, eso no significa que esos cuidados, bienes o servicios sean necesarios por motivos médicos o un servicio cubierto Su plan de cuidado listará los servicios que usted necesita para cumplir ciertas metas. También examinará sus necesidades de servicio de salud y servicio social. Usted y su encargado de caso escogerán estas metas personales. Amerigroup y también su encargado de caso deben aprobar los servicios cubiertos. Estos servicios serán parte de su plan de cuidado. Su encargado de caso también ayudará a crear un plan de respaldo para ayudar a asegurar que no tenga interrupciones en sus servicios. Si usted cree que debe obtener más o diferentes servicios, llame a nuestro equipo de manejo de casos. Podemos tener otro miembro del equipo para que examine su plan de cuidado, sin costo para usted. SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA Cuidado no médico, supervisión y socialización Servicios de cuidado de acompañante para adultos Ayuda o supervisión de tareas tales como preparación de comidas, lavandería y compras Eventos sociales y de salud en un programa en el día Cuidado de la salud de en un centro adultos durante el día Las comidas están incluidas cuando el miembro está en el centro durante la hora de la comida Servicios de cuidado Servicios tales como cuidado personal, ayuda en el asistido hogar, supervisión de medicamentos y eventos sociales para ayudar al miembro en un centro de vida asistida No se incluyen los costos de alojamiento y comida como parte del centro de vida asistida; estos se basan en el ingreso del miembro; al miembro también se le puede pedir que pague una cantidad adicional para los servicios de vida asistida, según lo determinó el Florida Department of Children and Families (DCF) Es posible que sea necesario que el miembro o familia del miembro pague costos adicionales si el costo del centro es mayor que la cantidad dada del miembro y la cantidad de pago del plan Servicios en centro de Servicios las 24 horas que abarcan cuidado personal, vida asistida oficios domésticos, oficios y supervisión de medicación proporcionados para miembros que residen en un entorno parecido al hogar en un centro de vida asistida 8 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de cuidado de asistente Manejo del comportamiento Coordinación de cuidado/manejo de caso Servicios de capacitación de cuidadores Servicios de adaptación para accesibilidad en el hogar LÍMITES DE COBERTURA Los costos de alojamiento y comida no son parte del centro de vida asistida; estos costos se basan en los ingresos del miembro; el miembro también puede tener que pagar más para servicios de vida asistida, según el Florida Department of Children and Families (DCF) Los miembros o la familia del miembro pueden tener que pagar ciertos costos si los costos del centro son más que el monto determinado del miembro y el monto de pago del plan Cuidado práctico para satisfacer las necesidades de un miembro discapacitado físicamente y estable médicamente Los servicios de apoyo ayudan a reemplazar la ausencia, pérdida, reducción o daño de la función física o mental Proporciona servicios de cuidado de la salud del comportamiento para necesidades de salud mental o abuso de sustancias Ayuda al miembro para obtener servicios médicos, sociales y educativos Desarrolla un plan de cuidado personal Maneja, combina y supervisa continuamente los servicios Visita el hogar del miembro para conversar sobre sus necesidades Ayuda a encontrar transporte Ayuda a mantener elegibilidad financiera Capacitación y orientación para cuidadores que dan ayuda gratuita, capacitación y compañía para el miembro Capacita a los cuidadores sobre los pasos del tratamiento y uso del equipo Cambios físicos al hogar del miembro que necesita su plan de cuidado Necesarios para ayudar a asegurar la salud, bienestar y seguridad, o que permitan al miembro tener una mayor libertad en el hogar y sin los que el miembro necesitaría estar en un asilo de ancianos 9 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 SERVICIOS CUBIERTOS Comidas entregadas en el hogar LÍMITES DE COBERTURA Comidas entregadas en el hogar para miembros que necesitan ayuda para comprar o preparar comidas Suplementos nutritivos para miembros con una necesidad médica Servicios de ama de casa Ayuda en el hogar tal como la preparación de comidas y el cuidado de rutina del hogar Una ama de casa capacitada Incluye servicios domésticos y control de plagas Servicios de hospicio Servicios de cuidados terminales ofrecidos a miembros que escogen un hospicio Enfermería intermitente Visitas de salud en el hogar por una enfermera y especializada certificada o enfermera práctica autorizada Los servicios podrían incluir monitoreo del estado de salud Equipos y suministros Pañales, guantes desechables y otros suministros médicos médicos consumibles Equipos médicos duraderos y no duraderos necesarios para las limitaciones funcionales El servicio incluye equipos médicos duraderos bajo el plan estatal Llame a su encargado de caso para obtener ayuda para usar este beneficio. Administración de Ayuda con la autoadministración de medicamentos medicamentos Puede ser dada por un auxiliar o asistente de salud en el hogar Manejo de medicamentos Revisión de todos los medicamentos, artículos recetados y de venta libre Realizado por una enfermera autorizada Disponible para miembros que los requieren según Centro de enfermería estándares de necesidad por razones médicas El servicio es cubierto por la cantidad que no es cubierta por Medicare El Florida DCF decidirá el costo que debe pagar al centro de enfermería para cubrir parte de su cuidado Cuando es ubicado en un centro de enfermería los servicios de exención del cuidado a largo plazo de base comunitaria y del hogar ya no están disponibles para el miembro, excepto por el manejo de caso 10 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de evaluación nutricional/reducción de riesgos LÍMITES DE COBERTURA Revisión nutricional y ayuda dada a cuidadores y miembros Enseñar a los miembros cómo comprar y tomar decisiones sanas Terapia ocupacional: ayuda para devolver, mejorar o Servicios de terapia mantener el movimiento reducido con el plan para ocupacional, física, aumentar o mantener la habilidad del miembro para respiratoria y del habla hacer tareas necesarias para vivir en forma segura para personas menores en el hogar cuando es decidido mediante una de 21 años de edad revisión cuidadosa Terapia física: ayuda para devolver, mantener o mantener el movimiento reducido cuando es decidido mediante una revisión cuidadosa para ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Terapia respiratoria: tratamiento de respiración o funciones pulmonares, supervisión y tratamiento relacionado con la disfunción pulmonar Terapia del habla: revisión y ayuda para evitar una disfunción motora oral cuando se decide mediante una revisión cuidadosa ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Ayuda en el hogar para bañarse, vestirse, comer, Cuidado personal higiene personal y otras actividades Ayuda con tareas de limpieza ligera, hacer la cama y comidas (no incluye el costo de la comida) Dispositivo electrónico para miembros en alto riesgo Sistemas personales de de necesitar un asilo de ancianos para obtener ayuda respuesta de emergencia durante una emergencia (PERS) Para miembros que viven solos la mayor parte del día que de otra manera necesitarían más supervisión Dados a un miembro por un período de tiempo Servicios de cuidado limitado cuando no hay disponible un cuidador de relevo o necesita alivio No reemplaza el cuidado dado por una enfermera certificada, una enfermera práctica autorizada o un terapeuta Debe darse en el hogar o lugar de residencia, centro de enfermería o centro de vida asistida Servicio de transporte que no es de emergencia Servicios de transporte incluye viajes hacia y desde servicios ofrecidos para chequeos médicos por Amerigroup 11 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Amerigroup también tiene servicios que solo pueden usar nuestros miembros de SMMC LTC. Le ofrecemos estos servicios para ayudarle a mantenerse saludable y agradecerle por ser miembro de Amerigroup. Estos servicios adicionales son llamados servicios ampliados. SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Servicios de 24-hour Nurse HelpLine Reservas de cama en centro de vida asistida Minutos de teléfono celular Servicios dentales Artículos de venta libre (OTC) LÍMITES DE COBERTURA Los miembros y cuidadores tienen acceso de línea gratuita las 24 horas a enfermeras certificadas para responder preguntas médicas Amerigroup hará un pago por reserva de cama por hasta 21 días para miembros en un centro de vida asistida u hogar de cuidado familiar para adultos de la red Hasta 250 minutos adicionales de por vida para miembros elegibles para el programa de teléfono celular de SafeLink* Incisión y drenaje de absceso necesario por motivos médicos Exámenes diagnósticos que no sean de emergencia Serie completa de radiografías (un juego cada dos años) Limpieza dental (una cada seis meses) Instrucción sobre higiene oral apropiada (una cada seis meses) Extracciones simples que no sean de emergencia (cuatro por año) Extracciones quirúrgicas que no sean de emergencia (dos por año) Descuento de 25 por ciento de los cargos regulares por otros servicios dentales Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. $15 por mes para ciertos artículos OTC tales como: - Ciertas vitaminas - Analgésicos - Medicamentos para alergias 12 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Subsidio de transición LÍMITES DE COBERTURA Hasta $2,500 por miembro para ayudar a pagar por el costo de mudarse a un centro diferente: - Depósitos de garantía y servicios públicos - Mobiliario para el hogar - Costos de mudanza para miembros en un centro de enfermería financiado por Medicaid Un beneficio por miembro de por vida Debe ser usado dentro de 365 días de la transición Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. Exámenes de los ojos necesarios por Servicios de la vista motivos médicos Un par de anteojos por año si son necesarios por motivos médicos - Un par de marcos de anteojos necesarios por motivos médicos - Una vez cada dos años - Después de usar el beneficio de Medicaid de un par de marcos una vez cada dos años Un par de lentes de contacto por año si son necesarios por motivos médicos Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. *SafeLink Wireless® es un servicio respaldado por Lifeline. Lifeline es un programa gubernamental de beneficios. Solo aquellas personas que califican pueden inscribirse en Lifeline. No puede ser transferido. Está limitado a uno por hogar. Tal vez deba mostrar prueba de ingresos o de que participa en el programa para inscribirse. SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP Si Amerigroup decide no ofrecer, pagar, o dar cobertura para una asesoría o servicio de referido debido a una objeción en base a fundamentos morales o religiosos, Amerigroup tiene el deber de informarle la decisión de no ofrecer, pagar o dar cobertura de estos servicios en un plazo de 30 días antes del inicio de la política de no pagar por cualquier servicio basado en esta decisión. Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a su encargado de caso. SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup. Si piensa que necesita estos servicios, llame a su encargado de caso. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor. 13 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Servicios médicos Los reclamos por servicios médicos cubiertos son pagados por Amerigroup hasta la cantidad: No cubierta por Medicare u Otro seguro y No pagados por Medicaid bajo las reglas de costo compartido de Medicare del programa de Medicaid OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE El programa de Opción de dirección del participante (PDO) es una forma en la que el miembro de cuidado en el hogar podría obtener parte de los servicios que él o ella necesita de cuidado en el hogar. Ofrece muchas opciones y control sobre quien da cuidado en el hogar y cómo se da el cuidado al miembro. Los servicios son: Servicios de cuidado de acompañante para adultos Cuidado de asistente Servicios de tareas domésticas Enfermería intermitente y especializada Servicios de cuidado personal Los miembros contratan personas que les den estos servicios. Su encargado de caso decidirá si este es el mejor programa para usted. AUTORIZACIONES PREVIAS Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación) previa. Su plan de cuidado tendrá todos los servicios que usted y su encargado de caso decidan y en su plan de cuidado se registrará una autorización. NOTA: Para la mayoría de los servicios, llame a su encargado de caso, no a su proveedor, para obtener autorización (aprobación) para los servicios. Por ejemplo, si necesita servicios de salud en el hogar o cuidados diurnos de adultos, llame a su encargado de caso para examinar sus necesidades y para aprobar los servicios. Servicios que no requieren autorización previa Estos servicios no necesitan aprobación previa: Servicios de emergencia Servicios de postestabilización Servicios de cuidado urgente Servicios dentales y de la vista (Llame a los números de línea gratuita que están en su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup para obtener ayuda con estos beneficios). 14 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Su directorio de proveedores lista los proveedores que están en la red de Amerigroup. Su encargado de caso puede ayudarle a escoger proveedores y manejar su cuidado. También puede acceder en línea a www.myamerigroup.com/FL para buscar proveedores en línea. Si necesita ayuda para escoger proveedores u obtener servicios, llame a su encargado de caso. ¿Es usted miembro de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare? Si es así, siga las reglas de ese plan para servicios cubiertos por Medicare. TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la salud del comportamiento La vida puede ser dura. Hay momentos cuando usted o un miembro de la familia puede sentirse deprimido o ansioso, o usted puede experimentar presiones maritales, familiares o de crianza de los hijos. Y algunas veces el abuso de alcohol o drogas es una preocupación. Cuando el día a día sea difícil de enfrentar, a menudo es de ayuda hablar con alguna persona. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor, terapeuta o consejero. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen: Peligro para uno y otros Tanto daño que la persona no puede manejar la vida diaria Daño que probablemente causará muerte o lesión grave Medicare y Medicaid de pago por servicios paga por el cuidado de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Llame a su encargado de caso si necesita ayuda para cuidado de salud del comportamiento. Cuidado de emergencia Si tiene una emergencia médica, vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Llame al 911. Muestre todas sus tarjetas de seguro y la tarjeta de identificación de Amerigroup si es posible. Usted no necesita sus tarjetas de identificación ni autorización (aprobación) previa para obtener cuidado de emergencia. Dígale a su encargado de caso tan pronto sea posible. Por ayuda para comunicarse con su encargado de caso después de horas laborales, llame a la línea gratuita de nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-877-440-3738 (TTY 711). 15 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Emergencias después de horas laborales Si tiene una emergencia después de horas laborales, tiene el derecho de usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia. Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio ¿Necesita cuidado que no sea de emergencia pero está fuera del área de servicio? Debe llamar a su encargado de caso antes de recibir el cuidado. Los servicios de base comunitaria y en el hogar no son pagados fuera del área de servicio. Proveedores participantes Amerigroup no pagará por cuidado de proveedores no autorizados (aprobados) por Amerigroup, excepto para cuidado de emergencia y cuidado necesitado con urgencia. Cuidado fuera de la red Amerigroup desea que usted reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, no tenemos un proveedor en nuestra red que pueda brindarle sus servicios cubiertos. De suceder esto, pagaremos por los servicios fuera de la red. Amerigroup debe aprobar este cuidado antes de que usted reciba los servicios. Es importante que obtenga aprobación previa para estos servicios. Amerigroup pagará por el cuidado que aprobamos pero es posible que usted tenga que pagar por el cuidado que no aprobamos. Cuidado especial para miembros embarazadas Al embarazarse Si cree que está embarazada, llame inmediatamente a su proveedor de cuidado primario (PCP) o al proveedor de obstetricia y/o ginecología (OB-GYN). Llame a su encargado de caso y a su asistente social del Department of Children and Families (DCF) cuando sepa que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba beneficios de cuidado de la salud cuando nazca. Después de tener a su bebé Una vez haya tenido a su bebé, llame a su encargado de caso y a su asistente social del DCF. 16 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ELEGIBILIDAD Usted puede ser miembro de Amerigroup si: Tiene 18 años de edad en adelante Vive en el área de servicio de Amerigroup Cumple los requisitos clínicos de elegibilidad para cuidado en un centro de enfermería; por ejemplo necesita ayuda con actividades del diario vivir tales como bañarse, vestirse, comer o caminar, o tiene una afección crónica que requiera servicios de enfermería Cumple los requisitos de elegibilidad financiera de Medicaid o esté pendiente de Medicaid (esperando saber si es elegible financieramente para Medicaid)* *Opción pendiente de Medicaid: Usted puede ingresar a Amerigroup mientras espera saber si es elegible financieramente para Medicaid. Si no es elegible financieramente para Medicaid, su inscripción en Amerigroup será cancelada. Deberá pagar por los servicios que recibió como miembro de Amerigroup pendiente de Medicaid. INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP Inscripción: Si usted es un inscrito obligatorio al que se le exige inscribirse en un plan, una vez esté inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los primeros 120 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Después de 120 días, si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan por los próximos ocho meses. Esto se llama “lock-in”. Inscripción abierta: Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, será asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año puede cambiar de plan de cuidado administrado durante su periodo de inscripción de 60 días. 17 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Cancelación de inscripción: Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el periodo inicial de 120 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguientes son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado: 1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS. 2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado. 3. El inscrito es excluido de inscripción. 4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario. 5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado. 6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado administrado. “Relación activa” se define como haber recibido servicios del proveedor en el plazo de seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción. 7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó la agencia. 8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias en el plan de cuidado administrado, tal como se especifica en 42 CFR 438.702(a)(3). 10.El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado administrado, o el PCP del inscrito ha determinado que recibir los servicios por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario. 11.El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio que busca el inscrito. 12. El inscrito perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad. 13.Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo, pero sin limitarse a: calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los inscritos; o inscripción fraudulenta. Reingreso Si pierde su capacidad para estar en Medicaid y la recupera dentro de 60 días, será reasignado a Amerigroup. Hable con su encargado de caso para más información. 18 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP Para continuar satisfaciendo sus necesidades, Amerigroup también ofrece estos servicios: Una revisión de seguridad de su hogar y maneras para evitar caídas Educación de enfermedades sobre cómo manejar sus síntomas e identificar sus riesgos Educación sobre directivas anticipadas y final de la vida Revisión de la violencia doméstica y referidos a agencias comunitarias Su encargado de caso puede ayudarle con estos servicios. Eventos comunitarios Amerigroup patrocina eventos comunitarios y ferias de salud en su área. Muchos eventos ofrecen consejos sobre salud en un entorno divertido. Son un excelente momento para aprender algo nuevo. Amerigroup puede responder sus preguntas en el evento. Recursos contra la violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica puede tener un impacto sobre su familia y usted. Si piensa que es víctima de abuso, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP) o al encargado de caso. Él o ella puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Para su seguridad: Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea la sección llamada Cuidado de emergencia para más información. Tenga un plan para ir a un lugar seguro (la casa de un amigo o pariente). Empaque un bolso pequeño; déselo a un amigo para que se lo guarde. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame gratuitamente a la línea gratuita de la National Domestic Violence Hotline al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224). 19 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 DIRECTIVAS ANTICIPADAS O TESTAMENTOS EN VIDA Lo siguiente explica las leyes de Florida sobre directivas anticipadas o testamentos en vida. Según las leyes de Florida (ver la NOTA a continuación), todo adulto tiene derecho a tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento médico. La ley permite que se cumplan sus derechos y deseos personales incluso si usted está demasiado enfermo para tomar usted mismo las decisiones. Usted tiene el derecho, bajo ciertas condiciones, de decidir si toma o rechaza el tratamiento médico. Esto incluye si se continúan los tratamientos médicos y otras medidas que continuarían su vida artificialmente. Estos derechos pueden ser escritos por usted en un testamento en vida. Se incluyen sus deseos personales sobre un tratamiento que prolongue la vida en caso de problemas de salud médicos especiales y serios. También puede escoger a otra persona, o suplente, quien puede decidir por usted si usted no puede. Este suplente puede trabajar para usted por un corto tiempo. Él o ella no hará esto después de la duración de una enfermedad que amenaza o no amenaza su vida. Los límites para el poder del suplente de tomar decisiones por usted pueden ser compartidos. ¿Tiene reclamos de incumplimiento sobre su directiva anticipada? Llame al Florida Department of Elder Affairs al 850-414-2000 (TTY 850-414-2001). Para más información acerca de reglas sobre directivas anticipadas en Florida, estos sitios web pueden ser de ayuda: www.floridabar.org www.agingwithdignity.org www.aarp.org Los sitios de Internet y la información y materiales en estos sitios no son de o están manejados por Amerigroup. Amerigroup está listando estos enlaces para ayudarlo. Visitar estos sitios externos es a su propio riesgo. Su encargado de caso sabe sobre las directivas anticipadas. Los encargados de caso de Amerigroup han tenido una capacitación especial en directivas anticipadas. Él o ella puede conversar con usted sobre las opciones a su disposición. 20 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Testamento en vida Un testamento en vida les dice a sus proveedores y familia sus deseos si no hay esperanzas para su recuperación. El testamento en vida también se usa cuando no puede tomar sus propias decisiones. Por ejemplo, ¿deberá usarse una máquina de respiración para mantenerlo vivo si usted estuviese en coma después de un accidente de carro? Poder notarial duradero para cuidado de la salud Un poder notarial duradero para cuidado de la salud es una declaración donde usted designa a otra persona para que tome decisiones médicas por usted en caso de que no pueda tomarlas usted mismo. Esta persona deberá ser alguien en quien usted confía para tomar decisiones de salud como lo haría usted. Generalmente es un pariente o un amigo cercano. ¿Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para cuidado de la salud? Son diferentes y se usan para diferentes cosas; ambos son buenos. Estos documentos ayudan a su familia y sus proveedores a tomar decisiones sobre su cuidado de salud cuando usted no puede. Puede usar una o ambas de estas formas para proveer el curso para su cuidado médico. Puede combinarlos en una sola declaración. Esto: Escogería la persona para tomar las decisiones médicas por usted y Le diría a esa persona sus deseos si no existe la esperanza de su recuperación Puede cambiar de idea o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios deben ser escritos, firmados y con la fecha puesta. También puede hacer cambios al decirle a alguien sobre ellos. La única vez en que una directiva anticipada puede ser usada es cuando usted está mentalmente discapacitado o no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud. Una vez usted puede tomar decisiones nuevamente: La directiva anticipada ya no está en uso Estará en espera si está discapacitado nuevamente y no puede tomar decisiones NOTA: El fundamento legal para este derecho puede encontrarse en los Estatutos de Florida: Ley de procedimiento para prolongar la vida, Capítulo 765; Ley de suplente de cuidado de la salud, Capítulo 745; Sección de poder notarial duradero 709.08; y Tutoría designada por la corte, Capítulo 744; y en la decisión de la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional de privacidad, Tutoría de Estelle Browning, 1990. Amerigroup no puede proveer asesoría legal. Si tiene alguna pregunta con respecto a esto, consulte a un asesor legal. 21 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS ¿Tiene usted preguntas sobre sus beneficios o desea sugerir formas para mejorar sus servicios? Llame a su encargado de caso a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro también puede ayudarlo. Llame a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Llame a la línea gratuita del Statewide Consumer Call Center al 1-888-419-3456 si desea: Presentar un reclamo sobre un centro de cuidado de la salud Denunciar un fraude de Medicaid Obtener información sobre la Agency for Health Care Administration o Solicitar un folleto Abuso y negligencia El abuso y negligencia de ancianos puede denunciarse a la Statewide Elder Abuse Hotline al 1-800-96ABUSE (1-800-962-2873). Fraude y abuso en Florida Medicaid Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso en Florida Medicaid, llame a la línea gratuita de la Consumer Complaint Hotline al 1-888-419-3456 o complete un Formulario de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, el cual está disponible en línea en https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx. Si denuncia una sospecha de fraude y la misma resulta en una multa, penalización o confiscación de propiedad de un doctor u otro proveedor de cuidado de la salud, usted puede ser elegible para un premio a través del Attorney General’s Fraud Rewards Program; llame a la línea gratuita 1-866-966-7226 o 850-414-3990. El premio puede ser de hasta 25 por ciento del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Estatutos de Florida, Sección 409.9203). Puede hablar con la Oficina del Fiscal General acerca de mantener su identidad confidencial (privada) y protegida. 22 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Cómo informar sobre el uso indebido del programa Medicaid ¿Conoce usted sobre alguien que esté haciendo uso indebido del programa Medicaid a través de fraude, abuso o pago excesivo? Para informar sobre proveedores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos de Medicaid, escriba o llame a Amerigroup: Corporate Investigations Department Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 (TTY 711) Usted puede enviar por correo electrónico sospechas de fraude y abuso al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup. La dirección de correo electrónico es corpinvest@amerigroup.com. También puede informar sobre fraude y abuso en línea en www.myamerigroup.com. En el mismo encontrará vínculos para fraude y abuso. Haga clic en estos vínculos para informar sobre un posible problema. La información que nos proporcione es enviada directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a la dirección de correo electrónico mencionada anteriormente. Esta dirección de correo electrónico es revisada todos los días laborales RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan reclamos, quejas y apelaciones. Un reclamo es cuando no está satisfecho sobre sus servicios o cuidado. Su encargado de caso trabajará con usted para corregir el problema dentro de un día laboral. Una queja es cuando usted no está satisfecho acerca de algo más que no sean sus beneficios. Una queja podría ser acerca de la conducta de un proveedor o acerca de información que usted debió recibir, pero no fue así. Una apelación es cuando usted siente que debería estar obteniendo un servicio cubierto y no es así, o ese servicio ha sido interrumpido. Si tiene alguna pregunta o duda sobre su cuidado o cobertura, llame a su encargado de caso a la línea gratuita 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m. hora local. 23 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Quejas Tengo una inquietud y deseo reportarla Amerigroup tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una inquietud que sea fácil de resolver y pueda ser tramitada en un plazo de 24 horas, su encargado de caso puede ayudarle. Si su inquietud no puede ser tramitada en un plazo de 24 horas y debe ser revisada por nuestro coordinador de quejas, la misma será anotada y dirigida al coordinador de quejas. ¿Cómo le informo mi inquietud a Amerigroup? Una queja o un reclamo deben ser presentados oralmente o por escrito en un plazo de un año después del evento. Para presentar una queja o un reclamo, puede: 1. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) 2. Escríbanos a: Grievance Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 1000 Tampa, FL 33607-4173 Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de queja. Esta persona puede ser: Un familiar Un amigo Su proveedor Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja y llene un formulario de Solicitud para designar un representante personal. Si no entiende por qué no pagamos por un servicio que usted desea, pídanos que le enviemos más información. Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudar. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Si desea hablar con el coordinador de quejas para dar más información, infórmelo a Servicios al Miembro cuando presente el reclamo o inclúyalo en su carta. 24 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Una vez que Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales, informándole la fecha en que recibimos la queja. ¿Qué pasa después? El coordinador de quejas revisará su inquietud. Si se necesita más información o ha pedido hablar con el coordinador, el coordinador lo llamará. Si tiene más información que darnos, puede traérnosla en persona o enviarla por correo a: Grievance Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 1000 Tampa, FL 33607-4173 Las inquietudes médicas son examinadas por personal médico. Amerigroup le informará la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su queja. Apelaciones Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que Amerigroup no cubra el pago, parcial o total, del cuidado recomendado por su proveedor. En ese caso, usted (o su proveedor con su permiso por escrito) pueden apelar la decisión. Una apelación médica es cuando usted pide a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su proveedor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la carta en la que se le informa que no pagaríamos por un servicio. Amerigroup tampoco le recriminará a usted o a su proveedor por ayudarlo a presentar una apelación o por presentar una apelación en su nombre. Amerigroup dijo que no pagará por el cuidado que necesito. ¿Qué puedo hacer sobre esto? Usted o alguien que le ayuda puede presentar una apelación. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Puede pedir una apelación acelerada (apurada), si usted o su proveedor piensan que necesita los servicios por una emergencia o enfermedad que amenaza su vida. Si la cobertura del servicio que usted pidió ha sido denegada, limitada, reducida, suspendida o terminada, debe pedir una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de la carta en que le dijimos que no pagaríamos por el servicio. 25 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de apelación. Esta persona puede ser: Un familiar Un amigo Su proveedor Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de apelación y llene un formulario de Solicitud para designar un representante personal. Si no entiende por qué no pagaremos por un servicio que usted desea, pídanos que le enviemos más información. Quiero presentar una apelación. ¿Cómo lo hago? Una apelación puede ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibe la notificación de acción. A excepción del caso en que se necesita una decisión acelerada (apurada), una notificación oral debe ser seguida por una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la notificación oral. La fecha de la notificación oral será la fecha en que recibimos la notificación. Hay dos formas de presentar una apelación: 1. Escríbanos y pida una apelación. Envíe su solicitud a: Apelaciones médicas Amerigroup P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 2. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) y pida la apelación. ¿Qué más debo saber? Cuando recibamos su carta, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. 26 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Podrá hablar con el doctor que examina su caso para obtener más información. Podemos hacer arreglos para que se reúna o hable con esta persona. O puede enviárnosla por correo. Envíe su carta a: Medical Appeals Amerigroup P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 ¿Desea una copia gratuita de los lineamientos, registros u otra información usada para tomar esta decisión? Póngase en contacto con nosotros en la dirección de arriba. Le informaremos la decisión en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si reducimos la cobertura de un servicio que está recibiendo ahora mismo y desea seguir recibiendo el servicio durante su apelación, puede llamarnos para solicitarlo. Debe llamar en un plazo de 10 días calendario desde la fecha de la carta que le enviaron por correo y que dice que no pagaremos por el servicio. Si tiene más información que darnos, tráigala o envíela a: Medical Appeals Amerigroup P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 Además, puede ver sus registros médicos y la información sobre esta decisión antes y durante el proceso de apelación. El marco de tiempo para una apelación puede ser extendido hasta por 14 días calendario si: 1. Usted pide una extensión 2. Amerigroup encuentra que se necesita información adicional y el retraso es en su interés Si el marco de tiempo es extendido de otra forma que a solicitud suya, Amerigroup le notificará por escrito en un plazo de cinco días laborales de cuando se toma la decisión. Si tiene una necesidad especial, le daremos ayuda adicional para presentar su apelación. ¿Necesita ayuda adicional? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 27 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ¿A dónde envío mi carta? Envíe toda la información médica y las apelaciones de necesidad médica a: Medical Appeals Amerigroup P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 ¿Qué puedo hacer si Amerigroup aun así no pagará? Usted (o su proveedor o representante legal en su nombre con su consentimiento por escrito) tiene derecho a pedir una audiencia imparcial del estado. No tiene que presentar una apelación antes de solicitar una audiencia imparcial. Si desea solicitar una audiencia imparcial, debe hacerlo a más tardar en 90 días calendario después de recibir la carta que dice que no pagaremos por un servicio. La Oficina de Audiencias de Apelación no es parte de Amerigroup. Ellos examinan las apelaciones de miembros de Medicaid que viven en Florida. Si se pone en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales, les daremos información sobre su caso, incluyendo la información que usted nos ha dado. Tiene derecho a pedir el recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente. Para obtener más información, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711). ¿Cómo me pongo en contacto con el estado para una audiencia imparcial del estado? Puede ponerse en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales en cualquier momento durante el proceso de apelación de Amerigroup en: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings 1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 255 Tallahassee, FL 32399-0700 Teléfono: 850-488-1429 Fax: 850-487-0662 Correo electrónico: Appeal_Hearings@dcf.state.fl.us Web: www.myflfamilies.com/about-us/office-inspector-general/investigationreports/appeal-hearings 28 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ¿Cómo pido una revisión externa de la apelación? Después de recibir una decisión final de parte de Amerigroup, llame o escriba al Subscriber Assistance Program (SAP): Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program 2727 Mahan Drive Bldg. 3, MS #45 Tallahassee, FL 32308 Línea gratuita: 1-888-419-3456 Local: 850-412-4502 Antes de presentar la solicitud al SAP, debe finalizar el proceso de apelación de Amerigroup. Debe pedir la apelación al SAP en un plazo de un año después de recibir la carta con la decisión final de Amerigroup. El SAP no manejará una apelación que ya haya sido analizada en una audiencia imparcial de Medicaid. El SAP finalizará su revisión y tomará una decisión. ¿Qué puedo hacer si pienso que necesito una apelación urgente o acelerada? Puede pedir una apelación urgente o acelerada (apurada) si piensa que el marco de tiempo para un proceso estándar de apelación podría causar serios daños a su: Vida o Salud o Capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima También puede pedir una apelación acelerada (apurada) llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Debemos responderle en un plazo de tres días laborales (72 horas) después de que recibimos la solicitud de apelación, ya sea que la apelación haya sido oral o por escrito. En caso que se niegue la solicitud para tener una apelación acelerada, será cambiada al marco de tiempo para una resolución estándar. Se le informará en un plazo de tres días laborales (72 horas). Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 29 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Apelaciones de pago Si recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga por ese servicio, es posible que reciba una notificación de Amerigroup denominada Explicación de beneficios (EOB). Esta no es una factura. La EOB le informará: La fecha en que recibió el servicio El tipo de servicio y El motivo por el que no podemos pagar por el servicio El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirá una notificación denominada Explicación de pago (EOP). En caso de que le llegue una EOB, no tiene que hacer nada, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión. ¿Cómo mantengo mis beneficios durante un proceso de queja, apelación o audiencia imparcial de Medicaid? Para mantener sus beneficios: Su apelación debe ser acerca de terminar, detener o reducir tratamiento que ha sido aprobado previamente Su tiempo de autorización (aprobación) no debe haber expirado Sus servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado Usted debe presentar su apelación en un plazo de 10 días laborales a partir de la fecha de la notificación de acción, o en el plazo de 10 días laborales después de la fecha efectiva pretendida de la acción, la que sea posterior Debe pedir una extensión de beneficios Si continuamos dando sus beneficios durante el proceso de audiencia, los beneficios continuarán hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: 1. Pasen diez días laborales desde cuando le enviamos la notificación de acción o la notificación de resolución de una solicitud verbal o 15 días calendario de una solicitud escrita (enviada por correo) desde la fecha de la decisión adversa del plan; y usted no haya pedido una audiencia imparcial de Medicaid con continuación de beneficios hasta que se tome una decisión de la audiencia imparcial de Medicaid 2. Que se tome la decisión de una audiencia imparcial de Medicaid y la misma no sea a su favor 3. La autorización expire (finalice) o se cumplan los límites autorizados de servicio 4. Usted retire su apelación 30 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Los servicios continuarán durante la apelación de una autorización negada. Si usted pierde la audiencia, tendrá que pagar todos los costos que sucedieron durante la revisión. Amerigroup puede pedirle el costo de los servicios que le fueron dados durante este proceso. ¿Qué pasa si la audiencia imparcial de Medicaid decide que yo estaba en lo correcto? Amerigroup aprobará y pagará por servicios lo más pronto posible. Pagaremos por los servicios que fueron revisados durante la audiencia. Haremos esto: De acuerdo con políticas y reglas estatales Si los servicios fueron dados mientras la audiencia estaba en proceso Si la decisión final revierte (cambia) nuestra decisión OTRA INFORMACIÓN Cuando tiene un cambio de estado Contáctese con su encargado de caso si usted: Cambia su dirección o número telefónico Obtiene otra cobertura de cuidado de la salud, incluyendo los programas gubernamentales Es admitido a un hospital o asilo de ancianos Ingresa a un hospicio Cancelación de inscripción Inscrito voluntario Si usted es un inscrito voluntario y no ha sido impactado por inscripción abierta, puede pedir la cancelación de inscripción del estado por cualquier motivo. La cancelación de inscripción no sucede inmediatamente. Inscrito obligatorio Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el periodo inicial de 90 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguientes son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado: 1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS. 2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado. 3. El inscrito es excluido de inscripción. 31 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario. 5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado. 6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado administrado. Relación activa se define como haber recibido servicios del proveedor en el plazo de seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción. 7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó la agencia. 8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones inmediatas en el plan de cuidado administrado tal como se especifica en el 43CFR 438.702 (a)(3). 10. El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado administrado, o el proveedor de cuidado primario (PCP) del inscrito ha determinado que recibir los servicios por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario. 11. El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio que busca el inscrito. 12. El inscrito perdió una inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad, definida como 60 días o menos para los inscritos de LTC y 180 días para los inscritos de MMA. 13. Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo, pero sin limitarse a calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los inscritos; o inscripción fraudulenta. Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Algunos de estos están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada si usted: Tiene un comportamiento perturbador o abusivo Continúa sin seguir un plan propuesto de cuidado Pierde elegibilidad para Medicaid Se muda fuera del área de servicio aprobada 32 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Confidencialidad de los registros Los registros del miembro serán manejados como información privada. Los proveedores que ofrecen cuidado a los miembros podrán obtener información del miembro para proporcionar cuidado de la salud. Si le preguntan, Amerigroup debe compartir los registros del miembro con el Department of Elder Affairs (DOEA) y la Agency for Health Care Administration (AHCA). Cómo hacer un plan de emergencia personal Su salud y bienestar son importantes para nosotros en todo momento, especialmente durante un desastre o emergencia. Es importante para usted y su familia estar preparado cuando ocurra lo peor. Para estar preparado, Amerigroup sugiere que haga un plan para desastres/emergencias. Su plan personal para desastres/emergencias deberá tener: Donde están ubicados los refugios locales Cómo manejar las necesidades médicas especiales Cómo usar el registro de necesidades especiales Dónde encontrar información sobre evacuación Dónde encontrar información de emergencia para personas con discapacidades y para los cuidadores Para más información sobre cómo hacer un plan personal para emergencias, visite en línea el sitio web de Florida Disaster en at www.floridadisaster.org. Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Siempre estamos buscando formas para mejorar. Cada año elegimos ciertas cosas para revisar: Verificamos cómo lo estamos haciendo en distintas áreas de servicio Podemos verificar cómo lo están haciendo nuestros proveedores Queremos saber si usted está contento con el cuidado y servicio que recibe También puede proveer comentarios o sugerencias acerca de: Cómo lo estamos haciendo Cómo podemos mejorar nuestros servicios ¿Quiere saber sobre nuestra calificación de calidad? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Puede preguntarles sobre cuán contentos están nuestros miembros con Amerigroup. 33 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Información adicional sobre Amerigroup La siguiente información también está disponible para Amerigroup: Proceso de autorización o referido para los servicios Proceso usado para determinar si los servicios son necesarios por motivos médicos Programa de aseguramiento de la calidad Medición de satisfacción de los miembros Proceso de acreditación Programa de beneficios de medicamentos recetados Divulgación y confidencialidad de registros médicos Mediciones y comparaciones con otros planes de salud en ciertas áreas de servicio ¿Desea información sobre cómo está organizada Amerigroup y ejecuta los planes de incentivo para médicos? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA Las leyes de Florida exigen que: Su proveedor o centro de cuidado de la salud sepa su derechos mientras obtiene cuidado médico Usted respete el derecho del proveedor o centro de cuidado de la salud para esperar cierto comportamiento de parte de los pacientes Puede solicitarle a su proveedor o consultorio de cuidado de la salud una copia de la ley completa. Sus derechos Como paciente, usted tiene el derecho a: Ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio a su dignidad individual y con protección de su necesidad de privacidad Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de forma apropiada para la condición y capacidad de entender de los inscritos Participar en decisiones con respecto a su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usada como medida de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza 34 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que sean enmendados o corregidos según lo especificado por 45 CFR. 164.524 y 164.526 Una respuesta rápida y razonable a sus preguntas y solicitudes Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable por su cuidado Saber qué servicios de apoyo tiene disponible el paciente, incluyendo si hay disponible un intérprete, si usted no habla inglés Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta Recibir información del proveedor de cuidado de la salud, con respecto al diagnóstico, curso de tratamiento planeado, alternativas, riesgos y pronóstico Rechazar cualquier tratamiento, excepto según lo que de otro modo estipule la ley Recibir, a petición, información completa y consejería necesaria sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su cuidado Saber, a petición y antes del tratamiento, si el proveedor o centro de cuidado de la salud aceptan la tarifa de asignación de Medicare Recibir, a petición y antes del tratamiento, un estimado razonable de los cargos por cuidado médico Recibir una copia de una factura razonable detallada clara y entendible y, a petición, que le expliquen los cargos Recibir tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, origen nacional, religión, discapacidad física o fuente de pago Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y a dar su consentimiento o rechazo a participar en dicha investigación experimental Manejo confidencial de los registros médicos y, excepto cuando lo exija la ley, se le da la oportunidad para aprobar o rechazar su divulgación Presentar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, según lo establecen las leyes de Florida, mediante el procedimiento de quejas ante el proveedor o centro de cuidado de la salud que le prestó el servicio o ante la agencia certificadora estatal apropiada Solicitar y recibir una copia de su plan de cuidado y hacer que lo corrijan Recibir servicios basados en la comunidad y el hogar en un entorno parecido al hogar y participar en su comunidad sin importar su tipo de alojamiento Recibir, a petición, una descripción detallada de lo siguiente: − El proceso de autorización o referido de Amerigroup para los servicios cubiertos − El proceso de Amerigroup usado para determinar si los servicios son necesarios por motivos médicos − El programa de aseguramiento de la calidad de Amerigroup − El proceso de acreditación de Amerigroup − Las políticas y procedimientos de Amerigroup para el programa de beneficios de medicamentos recetados − Políticas y procedimientos de Amerigroup para sus registros médicos − Datos agregados de satisfacción del inscrito de Amerigroup 35 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Decidir usar sus derechos no cambiará la forma que Amerigroup, nuestros proveedores o el estado lo cuida a usted. Sus responsabilidades Como paciente, usted tiene la responsabilidad de: Suministrar a su proveedor de cuidado de la salud, a su leal saber y entender, información precisa y completa sobre reclamos presentes, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud Informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud Informar a su proveedor de cuidado de la salud si usted entiende un curso de acción recomendado o considerado y qué se espera de usted Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de cuidado de la salud Cumplir las citas y, cuando no pueda por algún motivo, informar al proveedor o centro de cuidado de la salud Entender sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud Garantizar que las obligaciones financieras de su cuidado de la salud sean satisfechas lo más pronto posible Seguir las reglas y regulaciones del centro de cuidado de la salud que afectan el cuidado y la conducta del paciente Pagar la responsabilidad requerida del paciente a un centro según lo determine el Department of Children and Families (DCF); vea Servicios de vida asistida en servicios cubiertos Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Amerigroup. Para obtener más información, llame a su encargado de caso a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m. hora del Este. 36 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 FORMULARIO DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE AMERIGROUP En caso de que su nombre, dirección, condado o número telefónico haya cambiado, llene este Formulario de cambio de dirección de Amerigroup. Devuélvanoslo por correo en el sobre con porte pagado. También debe informar estos cambios al Department of Children and Family Services (DCF). Estas son diversas formas de decirle al DCF sobre estos cambios: 1. Llamar a la línea gratuita al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-995-8771), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. 2. Acceder a la Internet para bajar el Formulario de informe de cambio del DCF (ID de formulario: 243) en www.dcf.state.fl.us/DCFForms. a. Envíe por correo el formulario a su oficina local del DCF; puede encontrar las oficinas locales en línea en www.myflfamilies.com/contact-us. b. Envíe por fax el formulario a la línea gratuita 1-866-886-4342. 3. Crear una cuenta en línea en https://myaccessaccount.dcf.state.fl.us/Login.aspx; actualice su información en www.myflfamilies.com. Si recibe beneficios a través de Medicare, debe informar su cambio de dirección a la oficina de la Social Security Administration. Usted puede: 1. Llamar al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este 2. Visitar su oficina local del Seguro Social; encuentre una oficina local en https://secure.ssa.gov/ICON/main Nombre: Dirección física: Ciudad: Código postal: Estado: Condado (requerido): Número telefónico: Firma: Fecha: 37 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación. Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura. Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella – Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas 38 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación: Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información. Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se hagan daño Con otros que ayudan o pagan por su cuidado – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted. Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro. 39 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI: Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes Para denunciar abuso y negligencia Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo Para contestar documentos legales Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre y causa de muerte Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigación Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo ¿Cuáles son sus derechos? Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud. Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta. Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud. Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro. Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí. Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico. Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros. 40 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 ¿Qué tenemos que hacer? La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación. Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad. Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación. Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro. Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos. Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes. Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada. Podemos ponernos en contacto con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación. ¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. ¿Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Social Services. No pasará nada malo si usted reclama. Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 404-562-7881 41 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16 Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx. Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su: – Salud – Hábitos – Pasatiempos Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación. Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no. Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI. Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI. Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Revisado el 1 de mayo de 2015 We can translate this into another language at no cost. Call Member Services toll free at 1-800 600-4441 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time. Podemos traducir esta información a otro idioma sin costo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 42 FL-MHB-0041-15 Rev. 12.15 FL MHB SPN 01.16