ihq en patología prostática
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UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA INMUNOHISTOQUIMICA EN LA PATOLOGIA DE LA PROSTATA DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO PATOLOGIA QUIRURGICA PRINCIPIOS • Integración de la historia clínica, aspecto macroscópico y microscópico • La histología con tinción rutinaria de hematoxilina-eosina es la base del diagnóstico • Sustento juicioso por inmunohistoquímica • La inmunohistoquímica no dicta el diagnóstico, solo lo hace considerablemente más objetivo • Arch Pathol Lab Med 2008; 132:1388-1396 IHQ EN CANCER DE PROSTATA • Diferenciar cáncer de próstata de simuladores benignos (biopsias por aguja) • Establecer el origen prostático de un carcinoma poco diferenciado (RTU y metástasis) • Diferenciar entre adenocarcinoma prostático poco diferenciado y carcinoma urotelial de alto grado IHQ EN CANCER DE PROSTATA • Diferenciar cáncer de próstata de simuladores benignos (biopsias por aguja) • Diagnóstico de carcinoma prostático – Combinación de características histológicas (ninguna absolutamente sensible ni específica) – Ausencia de células basales • No siempre visibles por H-E • Uso de marcadores de células basales PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA • • • Morfología: foco microscópico de proliferación acinar atípica pequeña (PAAP) 5% de todas las biopsias por aguja No es una entidad diagnóstica, es un término descriptivo Grupo pequeño de glándulas sospechosas con insuficiente atipia citológica o arquitectural para establecer un diagnóstico definitivo de cáncer ( foco atípico sospechoso pero no diagnóstico de adenocarcinoma) • • No es sinónimo de NIP de alto grado No siempre las glándulas son pequeñas • • Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:666-674 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA INCIDENCIA Y CARACTERISTICAS CLINICAS • • • • 5% (0.7 a 23%) No hay características clínicas predictivas Edad media: séptima década (40 a 95 años) Indicación clínica: elevación del APE o exámen digital rectal anormal. Nivel de APE: 6 a 8 ng/ml • CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS – NUMERO LIMITADO DE GLANDULAS – Atipia citológica en glándulas aisladas (nucleo o nucléolomegalia) – Atipia arquitectural: arreglo “rígido” de acinos pequeños sin atipias nuclear – Mucina basófila intraluminal, cristaloides o secreciones proteináceas eosinofílicas • Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:666-674 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • COMUN: – – – – – – – – • Adenocarcinoma Atrofia Hiperplasia post-atrófica Atrofia parcial Hiperplasia de células basales Adenosis (Hiperplasia adenomatosa atípica) Atipia asociada a inflamación Neoplasia intraepitelial de alto grado MENOS COMUN: – – – – – – Glándulas de Cowper Metaplasia nefrogénica Hiperplasia cribiforme de células claras Vesículas seminales / Conductos eyaculadores Paraganglios Xantoma • Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:666-674 MARCADORES DE CELULAS BASALES • Citoqueratinas de alto pero molecular – Citoqueratina 34betaE12 (CK 903), 1,5,10 y 14 – Citoqueratina 5/6 sensibilidad similar – LP34 – Proteína p63 • Filamentos citoplásmicos intermedios expresado por las células basales de la próstata (citoqueratina de alto peso molecular). Es el marcador más utilizado. Tiñe la membrana citoplasmica de las células basales lo cual es útil en la detección de focos microscópicos de adenocarcinoma. Normalmente es negativo en acinos malignos. • • • PROTEINA p63 • • • • • • • Altamente sensible y específico de células basales Homólogo al gen supresor de tumor p53 Regulación del crecimiento y desarrollo de varios epitelios, incluida la próstata (epitelio respiratorio, células mioepiteliales de glándula mamaria y bronquio, carcinoma de células basales, epitelios escamosos) Patrón nuclear Se recomienda utilizarla en conjunto con la CK34BE12 20% de adenocarcinomas prostáticos de alto grado la expresan (débilmente) Ligeramente superior a la CK 34betaE12 – Más resistente a la fijación – Especímenes de RTU AUSENCIA DE CELULAS BASALES EN GLANDULAS MORFOLOGICAMENTE ATIPICAS – Antígenos sensibles a la fijación (sobrefijación) – Acinos benignos en la periferia no tienen células basales (ME) – Positividad discontinua a células basales • • • • • • • Hiperplasia post-atrófica Adenosis NIP de alto grado Carcinoma pseudohiperplásico Carcinoma de células espumosas Carcinoma atrófico Cambios post-radiación Marcadores de células basales: riesgo de FALSOS NEGATIVOS Paner GP y col. Arch Pathol Lab Med 2008;132:1388‐ 1396 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUENA MARCADORES DE CELULAS BASALES • •Glándulas obviamente benignas pueden tener ausencia total de tinción • Negatividad variable – Atrofia, adenosis, hiperplasia post-atrófica, PIN alto grado • Glándulas completamente negativas – Adenoma nefrogénico • Precaución: – Glándulas benignas atrapadas –“Cancerizacion” y crecimiento intraductal – Carcinomas de alto grado y metastásicos pueden ser ocasionalmente positivos Am J Surg Pathol 27:1128-1133, 2003 Histopathology 2005;47:1-16 Am J Surg Pathol 2004;28:1224‐1229 ADENOMA NEFROGENICO • Es una condición benigna que semeja un adenocarcinoma prostatico cuando ocurre en la uretra prostática y se extiende hacia el estroma. • La morfología puede ser con patrón infiltrativo, ausencia de células basales, atipia citológica y nucleolo prominente. • La P504S se puede expresar fuerte o moderadamente luminal o subluminal en un patrón circunferencial. • Complementar inmunomarcación con Antígeno Prostatico Específico (PSA) el cual no se ha detectado su expresión en series de casos de AN. • Am J Surg Pathol 2004; 28: 1224‐1229 MARCADORES DE CELULAS BASALES • Carcinoma positivo a células basales (1 a 2%) – Glándulas benignas atrapadas – Cancerización de glándulas benignas – Patrón de crecimiento intraductal – Carcinoma ductal de la próstata – Carcinoma prostático de alto grado (metastásico) – Yan XJ y cols. Am J Saurg Pathol 1999; 23:147-152 – Oliai BR y col.Am J Surg Pathol 2002;26:1151-1160 AMARC/p504S •aDNA sustraída de las células prostáticas, involucrada en el metabolismo de los ácidos grasos •Tinción específica de células malignas sobre-expresada en carcinoma prostático • Tinción diferencial de glándulas prostáticas malignas (positivas) y benignas (Negativas) •Patrón circunferencial luminal o subluminal o tinción citoplásmica granular difusa •No es absolutamente sensible ni específica •Siempre utilizarla con marcadores de CB •No útil para distinguir carcinoma prostático del no prostático RACEMASA (P504s) • Se expresa en el citoplasma, de manera uniforme y con gran intensidad de un 97 al 100%. • Disminuye su intensidad en algunas variantes: atrófico, de células espumosas y patrón pseudohiperplásico. • 10 al 15% de hiperplasia adenomatosa positiva. • TINCION POSITIVA NO ES SINOONIMO DE MALIGNIDAD AMACR/P504S RACEMASA-IHQ • •Positividad débil, focal y no circunferencial •BENIGNOS – Glándulas benignas, atrofia, hiperplasia post-atrófica •PREMALIGNOS – Adenosis y NIP de alto grado •MALIGNOS –Carcinoma urotelial –Carcinoma de colon –RACEMASA POSITIVA EN GLANDULAS ATIPICAS •Solo si es fuerte y circunferencial •Significativamente más fuerte que las glándulas benignas •Positividad en carcinoma prostático (hasta el 90%), depende de la fijación y el procesamiento Am J Surg Pathol 28:239-243, 2004 Histopathology 2005 34BE12 P504S A C B D INDICACIONES DE IHQ EN BX POR AGUJA • Proliferación acinar atipica pequeña (PAAP) – Adenocarcinoma – Adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica) – Atrofia –Neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN) • Proliferación acinar atípica grande – Patrón atrófico – Patrón pseudohiperplásico – Células espumosas •Estado post-tratamiento –Verificar cáncer residual •Otros –Carcinoma de células basales/Adenoideo quístico –Proliferación de células claras –Proliferación de células pequeñas –Células en anillo de sello COCKTELES DE ANTICUERPOS • Muchas veces el foco sospechoso no aparece en los cortes para la IHQ •Desteñir la H-E y proceder a la inmunotinción • Utilizar solo un corte •Hacer cortes a intervalos desde el principio Arch Pathol Lab Med 2008; 132:1388‐1396 Arch Pathol Lab Med 2008; 132:1388‐1396 Arch Pathol Lab Med, Vol 132, Sep 2008 TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA EN EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA DE LA PROSTATA INMUNOTINCIONES UTILIDAD Marcadores de células basales CK34betaE12 Citoqueratina 5/6 Proteína p63 Cocktel de células basales Proliferación benigna contra maligna Ausencia de capa de células basales es el criterio para definir carcinoma prostático invasor Marcadores asociados a carcinoma prostático AMACR/ p504S Proliferación benigna contra maligna Expresión positiva favorece transformación neoplásica Cocktel de Anticuerpos AMACR/p63/34betaE12 AMACR/p63/CK5/6 AMACR/p63 Proliferación benigna contra maligna Ausencia de marcadores asociados a células basales/presencia de marcadores asociados a carcinoma de próstata, favorece carcinoma de la próstata Línea epitelial CK AE1/AE3 Identificación de células sutilmente infiltrantes en estados post‐tratamiento; en el diagnóstico diferencial de carcinoma vs. proceso no epitelial o malignidad Marcadores específicos de línea prostática APE FAEP Origen prostático vs. Ni prostático, por ejemplo glándulas de Cowper, remanentes mesonéfricos, adenoma nefrogénico, vesícula seminal PROLIFERACION GLANDULAR ATIPICA Diagnóstico Diferencial Marcadores de Células Basales AMACR Glándulas benignas (atrofia, hiperplasia post‐ atrófica) + ‐ Carcinoma prostático ‐ + Adenosis (Hiperplasia adenomatosa atípica) +/‐ ‐/+ Hiperplasia de células basales + ‐ Paner GP y cols. Arch Pathol Lab Med PROLIFERACIONES DE CELULAS GRANDES Diagnóstico Diferencial Patrón cribiforme de adenocarcinoma (Gleason 3, 4 y 5) Marcadores de células basales AMACR ‐ + Adenocarcinoma ductal ‐/+ + NIP de alto grado +/ +/‐ Carcinoma con crecimiento intraductal + + SIMULADORES BENIGNOS DE CANCER PROSTATICO Diagnóstico diferencial Vesículas seminales/conductos eyaculadores APE/FAP Marcadores CB AMACR ‐/++ + ‐/++ Glándulas de Cowper ‐ ‐/+ ‐ Remanentes mesonéfricos ‐ ‐/+ ‐ ‐/+ ‐/+ +/‐ Adenoma mesonéfrico PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUENA (ASAP) • Confirmar un foco como maligno • Confirmar benignidad en un foco sugestivo de benigno • Patrones poco usuales • Insistir en controles internos y externos apropiados • TODAS LAS GLANDULAS DEL FOCO DEBEN DE SER NEGATIVAS USO UNICO DE MARCADORES DE CELULAS BASALES • Diagnóstico de adenocarcinoma basado en una inmunotinción negativa • Se requieren controles positivos internos y externos satisfactorios • Uso de controles negativos • El foco sospechoso debe de ser identificado por hematoxilina-eosina • Hacer dos cortes en la misma laminilla de inmunohistoquímica » Paner GP y cols. Arch Pathol Lab Med 2008;32:1388-1396 USO UNICO DE MARCADORES DE CELULAS BASALES • Falsos negativos en simuladores benignos • Falsos positivos en adenocarcinoma – – – – – – Glándulas obviamente benignas (5-23%) Adenosis (50%) Atrofia glandular (23%) Hiperplasia post-atrófica (23%) Adenoma nefrogénico (75%) Hiperplasia de remanentes nefrogénicos (66%) MARCORES DE IHQ AMACR • Expresión en 75 a 95% de los carcinomas prostáticos • Monoclonal (p505S) y policlonal (pAMACR): marginal y clínicamente insignificante • Interpretación: – Positiva: circunferencial, fuerte, citoplásmica, granular – Glándulas malignas notablemente más intensas que las benignas – UTILIZARLA CON MARCADORES DE CELULAS BASALES – En presencia de mucho fondo, NO INTERPRETAR AMACR Positivo: no siempre es cáncer Negativo: no siempre es benigno 5 a 25% de carcinomas prostáticos son negativos Positiva en proliferaciones premalignas – NIP de alto grado(56 a 100%) – Adenosis (18%) – Adenoma nefrogénico (35 a 78%) – Carcinoma atrófico (4%) – Glándulas atípicas benignas (2 a 36%) • Tumores malignos extraprostáticos – Urotelial – Colónico • • • • S‐100 P504S p63 IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA • PAAP es la indicación más frecuente de IHQ en biopsias por aguja • No es un término diagnóstico sino descriptivo • No todos los PAAP son para IHQ • Los resultados de IHQ influirán en el diagnóstico? • No hacer la IHQ prospectivamente – Solo cuando se piensa obtener evidencia adicional para cáncer – NIP de alto grado no requiere IHQ • GLANDULAS BENIGNAS NUNCA SON SIMULTANEAMENTE POSITIVAS PARA AMACR Y NEGATIVAS A CELULAS BASALES IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA • LA INMUNOHISTOQUIMICA DEBE SER INTERPRETADA EN EL CONTEXTO DE LOS HALLAZGOS HISTOMORFOLOGICOS, RADIOLOGICOS Y CLINICOS ¿NIP DE ALTO GRADO? ¿CANCER? MCB POSITIVO NEGATIVO NIP DE ALTO GRADO NIP DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER MCB + ADENOSIS MCB ‐ AMACR + FAVORECE CANCER MCB ‐ AMACR ‐ PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER MCB ¿ADENOSIS? ¿CANCER? AMACR Varman y cols. Histopathol 2005; 47:1‐16 MCB + BENIGNO O NIP DE ALTO GRADO MCB ‐ AMACR + NIP DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER MCB PROLIFERACION ACINAR ATIPICA SOE MCB ‐ AMACR ‐ BENIGNO PIN DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER PSA ‐ COMPATIBLE CON ADENOMA NEFROGENICO PSA + MCB + BENIGNO PSA + MCB ‐ BENIGNO O CANCER DE PROSTATA * AMACR PSA ¿ADENOMA NEFROGENICO? MCB Varman y cols. Histopathol 2005; 47:1‐16 AMACR MARCORES DE IHQ EN CANCER PROSTATICO • • • • • • • • PSA (Antígeno Prostático Específico) PAP (Fosfatasa ácida prostática) Citoqueratina 34BE12 Proteína P63 RACEMASA (P504s) Citoqueratina 8/18 Citoqueratina 7 Citoqueratina 20 – Histopathology 2005;47:1-16 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO • Es una glicoproteína de 34kD que contiene 237 aminoácidos. • Se produce exclusivamente en células epiteliales de próstata (precaución). • Tejido prostático normal o hiperplásico. • Se expresa con intensidad uniforme en la porción apical del epitelio glandular o de las células secretoras. • Tinción menos intensa o negativa en poco diferenciados • Muy útil en tejidos extraprostáticos (!) ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO NO NEOPLASICOS Vejiga urinaria: cistitis quística glandularis Glándulas periuretrales y perianales Remanentes del uraco Glándulas de Cowper Vesículas Seminales NEOPLASICOS Mama: carcinoma Neoplasias de glándulas salivales Vejiga urinaria: adenocarcinoma Adenocarcinoma de glándulas de Skenne Colon: adenocarcinoma Páncreas: carcinoma de células acinares FOSFATASA ACIDA PROSTATICA • Es un marcado que ha sido utilizado por muchos años para marcar tejido prostatico normal, hiperplásico o neoplásico. • En tejido prostático normal o hiperplásico la tinción es uniforme y en la porción apical del epitelio glandular = adenocarcinoma bien diferenciado. CK 8/18 CK 7 y 20 APE CK 8/18 APE FOSFATASA ACIDA PROSTATICA NO NEOPLASICOS Vejiga urinaria: cistitis quística glandularis Glándulas periuretrales y perianales Vesículas seminales NEOPLASICOS Tumor carcinoide Páncreas: tumor de células de los islotes Mama: carcinoma Neoplasias de glándulas salivales Vejiga urinaria: adenocarcinoma Adenocarcinoma de glándulas de Skenne Colon: adenocarcinoma Páncreas: carcinoma de células acinares DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR IHQ ENTRE CARCINOMA PROSTATICO Y UROTELIAL Anticuerpo Carcinoma prostático Carcinoma Urotelial Antígeno prostático específico +/‐ ‐ Fosfatasa ácida prostática +/‐ ‐ ‐ +/‐ Citoqueratina 34betaE12 ‐/+ +/‐ Proteína p63 o CK 5/6 ‐/+ +/‐ Uroplaquina III ‐ +/‐ Citoqueratina 7 ‐/+ + Citoqueratina 20 ‐/+ + Proteína p53 ‐ +/‐ Racemasa p504S + + Trombomodulina Hameed O y cols. Sem Diag Pathol 2005;22:88‐104 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE VARIOS ADENOCARCINOMAS REGIONALES Anticuerpo Colónico Urotelial + ‐ + + CK 7 ‐/+ ‐ + ‐ CK20 ‐/+ + + ‐ CDX‐2 ‐ + +/‐ Villina ‐ + + AMACR + + + CK 8/18 Próstatico Vesículas seminales + Hameed O y cols. Sem Diag Pathol 2005;22:88‐ 104 CK 7 CK 20 Villina CDX‐ CK 8/18 CK 20 CDX‐2 APE CK 7 CK 20 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
